Insulinización Transitoria en DM-2

1er Curso Práctico Avanzado en Diabetes Situaciones Terapéuticas: Insulinizaciones Transitorias. Juan Francisco Merino Torres Servicio de Endocrinología y Nutrición Unidad de Referencia para la Atención al Paciente Diabético. Hospital Universitario LA FE Valencia, 4-5 de junio de 2010 Insulinización Transitoria en DM-2 1er Curso Práctico Avanzado en Diabetes. Valencia, 4-5 de junio de 2.010

Insulinización Transitoria en DM-2 1er Curso Práctico Avanzado en Diabetes. Valencia, 4-5 de junio de 2.010 Hiperglucemia y proceso intercurrente La hiperglucemia se asocia a un aumento del daño neuronal secundario a la isquemia cerebral. La hiperglucemia aumenta la agregación plaquetar y trombosis. La hiperglucemia aumenta los niveles de citoquinas y moléculas inflamatorias. Neutrófilos e hiperglucemia: se inhibe la adherencia, quimiotaxis, fagocitosis y extravasación. La insulina disminuye los niveles de ácidos grasos libres. Diabetes Care. 2004;27:553-591, Diabetes 1989;38:1031-5, Diabetes Care 2001;24:1634-9

Barreras para el adecuado control glucémico del paciente con proceso intercurrente Infección, fiebre, estrés, glucocorticoides, cirugía, Pacientes inapetentes. Los antidiabéticos orales no siempre son recomendables. Inzucchi SE. Management of hyperglycemia in the hospital setting. N Engl J Med 2006; 355: 1903-11.

Deterioro de la Célula-β 100 Función Cel-Beta (%) 75 IHC 50 25 PPG DM2 Fase 1 DM2 DM 2 Fase 2 Fase 3 0-12 -10-6 -2 0 2 6 10 14 monoterapia asociación Años desde el diagnóstico Lebovitz H.E. Insulin secretagogues: old and new. Diabetes Reviews, 1999; 7, 3: 139-153. UK Prospective Diabetes Study Group 16. Overview of 6 year s therapy of type 2 diabetes: a progressive disease. Diabetes. 1999 ; 44 :837-853.

Indicaciones de la insulinización transitoria Contraindicación de los hipoglucemiantes orales Superar la toxicidad de la glucosa Alcanzar inicialmente un control glucémico en pacientes con una diabetes grave Descompensación aguda imprevisible por procesos intercurrentes Descompensación aguda presumible (hospitalización, cirugía, tratamiento con corticoides, etc.) Ejemplo de cómo no tratar la diabetes: Pautas móviles

La curva en forma de U Pinto DS et al. J Am Coll Cardiol 2005; 46: 178. Insulinización Transitoria en DM-2 1er Curso Práctico Avanzado en Diabetes. Valencia, 4-5 de junio de 2.010

Resumen de la Historia Clínica Mujer de 63 años ingresada en M. I. por descompensación hiperglucémica tras haber comenzado un tratamiento esteroideo (prednisona 30 mg en dosis oral matutina) al ser diagnosticada de paniculitis mesentérica. 18 días de ingreso hospitalario. Es dada de alta y pasa a control domiciliario con el siguiente tratamiento: Insulina Glargina: 22 UI a las 9 horas Insulina Lispro 16 20 8 UI Prednisona oral matutina 15 mg Simvastatina 20 mg/día, Ezetimiba 10 mg/día, Irbesartán 300 mg/día, Hidroclorotiazida 12,5 mg/día, Sintrom según pauta, Omeprazol 20 mg/día, y Almagato 500 mg después de las comidas No ha recibido ningún tipo de educación diabetológica. Antecedentes Personales Hiperlipemia mixta tratada con Simvastatina 20 mg/día y Ezetimiba 10 mg/día Hipertensión tratada con Irbesartán 300 mg/día Diabetes tipo 2 de 9 años de evolución sin complicaciones crónicas, en tratamiento con Metformina 2.550 mg/día + Glimepirida 4 mg/día + vildagliptina 100 mg/día

Datos previos a su diagnóstico de Paniculitis mesentérica Peso: 73 kg Talla: 159 cm TA: 128/80 mmhg IC: 94 cm Exploración clínica normal salvo varices en MMII Analítica. Datos que destacaban: Cr: 1,2 mg/dl GB: 159 mg/dl, HbA1c: 7,3% Ac úrico 5,2 mg/dl Col-total: 201 mg/dl, TG: 137 mg/dl, Col-HDL: 57 mg/dl Microalbuminuria negativa Realizaba 1 perfil glucémico de 3 puntos una vez a la semana Corticoterapia y diabetes Los corticoides producen: Insulinorresistencia: reducción de la captación de glucosa por parte del músculo Inhibición de la secreción de la insulina, lo que condiciona sobre todo hiperglucemia posprandial Los corticoides de larga duración: hiperglucemia las 24 h Los de acción intermedia en dosis matutina: se caracterizan por ausencia o mínima elevación de la glucemia en ayunas GB normales o mínimamente elevadas exagerado de las GLU posprandiales

! "!" #$! % # $! # & $ ' % 16,00% 14,00% 12,00% 10,00% 8,00% 6,00% 4,00% 2,00% 0,00% 1,7% 3,0% 16,0% Normoglucemia DM conocida Hiperglucemia de novo Umpierrez GE et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87(3):978-82.

Insulinización Transitoria en DM-2 1er Curso Práctico Avanzado en Diabetes. Valencia, 4-5 de junio de 2.010 Algoritmo de consenso para el inicio y ajuste de tratamiento (ADA-EASD 2006) Dieta/Ejercicio + Metformina (Reforzar en cada visita) No HbA1c 7% Si* Añadir Insulina Basal (Más efectivo) Añadir Sulfonilurea (Mas barato ) Añadir Glitazona (No hipoglucemias) No HbA1c 7% Si* No HbA1c 7% Si* No HbA1c 7% Si* Intensificar insulina Añadir Glitazona Añadir insulina basal Añadir Sulfonilurea No HbA1c 7% Si* No HbA1c 7% Si* Añadir insulina basal o intensificarla Nathan DM et al. Diabetes Care. 2006;29:1963-1972. Nathan DM et al. Diabetologia. 2006; 49: 1711-1721. Intensificar Insulina + Metformina +/-Glitazona Mediar la HbA1c cada 3 meses hasta <7% y luego al menos cada 6 meses.. Aunque pueden utilizarse 3 agentes, es preferible iniciar e intensificar la terapia con insulina por su efectividad y coste..

Nivel 1 Nivel 2 No Algoritmo de tratamiento DM2 ADA / EASD 2009 Hb A1c 7% Diagnóstico Intervención sobre estilo de vida + Metformina Si Añadir insulina basal Terapias validadas Añadir sulfonilurea Lo más barato Hb A1c 7% Añadir Pioglitazona Añadir agonistas GLP-1 Terapias menos validadas Si MF + Pioglit + SU MF + Insulina basal Nivel 3 Insulina en terapia intensiva + metformina 1.- Intervención estilo de vida (comida saludable, control de peso, actividad física) 2.- Metformina (control glucémico, eventos CV) No Hipoglucemias, no aumento de peso 3.- Segundo fármaco (control glucémico) $ $&' + "( +. / + 2 1 +( 5.6! " # % % "( %)*,#%) *,,- $+,- 0 1 * 0 1 * 3( 4 3 7* Nauck, EASD 2008

Algoritmo de tratamiento de la DM2. GEDAPS 2009. Dieta + ejercicio A1c>7% Criterios mayores de Insulinización Hiperglucemia severa Cetosis Pérdida de peso Embarazo Metformina A1c>7% Añadir Sulfonilurea o glitazona, o glinida, o inhibidor DPP-4, o inhibidor α-glucosidasas A1c>7% Añadir insulina, o tercer fármaco oral, o agonista GLP-1 A1c>7% Insulina en monoterapia (dos o más inyecciones) A1c>7% Metformina + insulina (dos o más inyecciones) El objetivo A1c <7% corresponde a un intervalo de normalidad de 4-6%. Para otros valores de normalidad el objetivo debe calcularse (media + 4DE) Se debe individualizar según características del paciente. Insulinización: Cómo y Cuándo HbA1c > 7,0 Pese a dieta y dosis máximas m de fármacos f orales (Excepto expectativa de vida corta y asintomático) tico) Buena reserva de secreción de insulina En fases más avanzadas y una vez calculados requerimientos Pacientes tratados con mezclas o necesidad de flexibilidad horaria 1 Insulina BASAL nocturna + ADOs Dos mezclas fijas Desayuno-Cena Múltiples inyecciones diarias IDF 2005. Global Guideline for Type 2 Diabetes

Insulinización Transitoria en DM-2 1er Curso Práctico Avanzado en Diabetes. Valencia, 4-5 de junio de 2.010 Vademécum de insulinas. Enero 2010.

Curvas de duración de las Insulinas 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Horas Análogos de acción ultra-rápida (Aspart, Gulisina, Lispro) 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Horas Insulina Humana de acción rápida (Actrapid, regular) 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Horas Insulina de acción intermedia (NPH) 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Horas 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Horas Insulina de acción prolongada (NPL) Análogos de acción prolongada (Insulina glargina/detemir) #$! % " $ ()*+&,- $. / 01

Objetivos de control Qué tratamiento diabetológico le hubiera parecido el más correcto cuando le pautaron los 30 mg/día de Prednisona?

Qué tratamiento diabetológico le hubiera parecido el más correcto cuando le pautaron los 30 mg/día de Prednisona? Peso: 73 kg Metformina 2550 mg/día Glimepirida 4 mg/día Vildagliptina 100 mg/día 0,5-0,6 UI/Kg = 35-42 UI/día Mantener sólo Metformina 1-0-1 Mix50 Mix50 Insulina basal 0,2 0,25 0,1 NovoMix 50: 14 18 0 Detemir: 0 0 7 Ajustar Mezclas según controles glucémicos

Insulinización hospitalaria: basal-bolus con correcciones Insulina Basal Insulina basal necesaria en periodos interprandiales Glargina (Lantus ), Detemir (Levemi ) Insulina Prandial o Bolus Generalmente administrada antes de las comidas Lispro (Humalog ), Aspart (Novorapid ), Glulisina (Apidra ) Corrección o Suplementos de Insulina Insulina indicada para corregir la hiperglucemia que ocurre antes de las comidas o entre comidas Se administra además de la pauta habitual Cuando se precisa en cena, usar bajas dosis para evitar hipoglucemias nocturnas Útil en pacientes con nutrición enteral continua o NPT añadida a una pauta de insulina basal Correcciones en la Dosis de Insulina Durante el Ingreso!! "! ""# "! ""# $! ""# #! "" $! ""! "" %! $$# #! $$# %! $$#! &$#! &$# '! &$# "!

&' ( )(" 2&) %. 2& ( %. 3 ) ( 45# 5 &% Una vez en su domicilio, el tratamiento del hospital: le parece la pauta de insulina más indicada? - Insulina Glargina: 22 UI a las 9 horas - Insulina Lispro 16 20 8 UI - Prednisona oral matutina 15 mg

- Insulina Glargina: 22 UI a las 9 horas - Insulina Lispro 16 20 8 UI - Prednisona oral matutina 15 mg Total: 66 UI/día Peso actual: 70 kg Mix 50: 21 25 0 UI/kg 0,3 0,35 0 Mix 25: 0 0 14 UI/kg 0 0 0,2 Total: 60 UI/día + MF 1 0-1 Cómo haría el ajuste de dosis si le van bajando los corticoides? Glucocorticoides de acción intermedia (dosis/día) o de larga duración (1 dosis/día) Dosis corticoides Paso a monodosis matutina de corticoides de acción intermedia Todas las dosis de insulina 20-30% Las dosis nocturna de insulina 20-30% (diabetes previa) Eliminar la dosis nocturna (diabetes esteroidea) Pastor VC et al. Av Diabetol 2008; 24(3):165-174

Cómo haría el ajuste de dosis si le van bajando los corticoides? La dosis/pauta de insulina se modifica: Monodosis matutina o 2 dosis NPH/NPL/bifásica Insulina de la mañana 20-30% Múltiples dosis de insulina o bomba s.c. insulina Insulina rápida preingesta Desayuno 10-20% Comida 30% Cena 20% Pastor VC et al. Av Diabetol 2008; 24(3):165-174 Se replantearía pasar de nuevo a los antidiabéticos orales cuando le retiren los corticoides? Diabetes previa Control aceptable: reinstaurar la pauta previa Mal control aceptable: ajustar la pauta Diabetes esteroidea Retirar la insulina Pastor VC et al. Av Diabetol 2008; 24(3):165-174

Se replantearía pasar de nuevo a los antidiabéticos orales cuando le retiren los corticoides? Metformina 1700 mg/día Glimepirida 4 mg/día Vildagliptina 100 mg/día HbA1c: 7,3% (previa) Añadir Insulina nocturna Detemir: 0 0 10 Ajustar según controles glucémicos Insulinización Transitoria en DM-2 1er Curso Práctico Avanzado en Diabetes. Valencia, 4-5 de junio de 2.010

Conclusiones La hiperglucemia en el contexto de un proceso intercurrente debe ser adecuadamente valorada y tratada. La insulinización transitoria es con frecuencia necesaria en el contexto de un proceso intercurrente. Las pautas de insulinización se deben adaptar a las peculiaridades del paciente y grado de descompensación.