Pedro C. Ruiz Artacho Médico Adjunto Servicio Urgencias

PUNTOS CANDENTES! Introducción: justificación de la profilaxis en pacientes médicos.! Eficacia y recomendaciones de la profilaxis! Cumplimiento de las recomendaciones! Duración de la terapia: profilaxis extendida! Nuevos anticoagulantes orales! Conclusiones

JUSTIFICACION PROFILAXIS! ELEVADA PREVALENCIA DE ETEV: 3 5 % de la población.! Importantes consecuencias:! MORTALIDAD: 3ª causa tras CI y ACV. 1ª causa prevenible. Mortalidad muy precoz. 150.000-200.000 muertes/año en EEUU.! MORBILIDAD: HTP 1-5% Sd. Postflebítico (33%) Recidiva (20-25%) a los 5 años Hemorragia (5-8% en los primeros 6 meses)! Falta fiabilidad de la clínica y métodos de screening.! Eficacia demostrada de la profilaxis.

FACTORES DE RIESGO ETEV! FACTORES DE RIESGO ELEVADO (OR>10)! CIRUGIA GENERAL MAYOR, ORTOPEDICA! TRAUMATISMO (MAYOR O DE MMII)! LESION MEDULAR AGUDA! FACTORES DE RIESGO MODERADO (OR 2-9)! EPISODIO PREVIO DE ETEV! CANCER Y TTO (QMT,RT,HORMONAL)! ANTICONCEPTIVOS ORALES, THS! MODULADORES SELECTIVOS DE RECEPTORES DE ESTROGENOS! ENFERMEDAD MEDICA AGUDA! INMOVILIDAD! PARESIA/PLEJIA DE MMII TRAS ACVA! INSUFICIENCIA CARDIACA O RESPIRATORIA! CATETERIZACION VENOSA CENTRAL! TROMBOFILIA HEREDADA O ADQUIRIDA! SINDROME NEFROTICO! PERIODO POSTPARTO! CIRUGIA ARTROSCOPICA DE RODILLA! TRANSTORNOS MIELOPROLIFERATIVOS! HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA NOCTURNA! FACTORES DE RIESGO BAJO (OR<2)! EMBARAZO! OBESIDAD! TABAQUISMO! VENAS VARICOSAS! CIRUGIA LAPAROSCOPICA! VIAJES PROLONADOS>6HORAS

Profilaxis en cirugía

Profilaxis extendida en cirugía! La profilaxis prolongada es eficaz y segura en cirugía ortopédica mayor y en cirugía oncológica y abdominal.! Las guías internacionales recomiendan prolongar la profilaxis tras el alta hospitalaria.! Ortopédica: 5 semanas.! Oncológica: 4 semanas.! Abdominal: 2-4 semanas.! Y en los pacientes médicos?

PROFILAXIS EN PACIENTES MEDICOS! Tendencia progresiva (10-26% de pacientes médicos en riesgo SIN profilaxis)! Hasta el 72% de los episodios de ETEV! 80% de las EP fatales! Pacientes MÉDICOS VS QUIRÚRGICOS:!! EP y TVP proximal! " Profilaxis (25-50% Vs 70%)!! Hemorragias

3 grandes ensayos clínicos de profilaxis en pacientes médicos ingresados MEDENOX: enoxaparina 20 ó 40 mg/día vs. placebo (MM Samama et al, NEJM 341; 1999: 793-800) PREVENT: dalteparina 5000 IU/día vs. placebo (A Leizorovicz et al, Circulation 2004;110: 874-879) ARTEMIS: fondaparinux 2.5 mg/día vs. placebo (A Cohen et al, BMJ 2006;332;325-329)

PROFILAXIS DE LA ETV: PACIENTES MÉDICOS

CRITERIOS DE INCLUSION " Edad superior a 40 años (60 en ARTEMIS) " Estancia hospitalaria proyectada de al menos 6 días " Sin inmovilización previa al ingreso superior a 3 días. " Métodos diagnósticos: flebografía o eco doppler

PATOLOGIAS DE INCLUSION! ICC (NYHA III/IV)! Insuficiencia respiratoria aguda.! Con 1 factor adicional:! Infección sin shock séptico.! Enfermedad reumática aguda (AR, lumbociáticas).! Enfermedad neurológica isquémica aguda con paresia mmii.! Brote de enfermedad inflamatoria intestinal.

FACTORES DE RIESGO! Edad>75 años! Cáncer! ETEV previa! Obesidad! Trombofilia! Terapia hormonal antiandrogenica o estrogénica! Cardiopatía crónica! Enfermedad pulmonar crónica

Symptomatic deep venous thrombosis during anticoagulant prophylaxis.rr = relative risk. Dentali F et al. Ann Intern Med 2007;146:278-288 2007 by American College of Physicians Symptomatic deep venous thrombosis during anticoagulant prophylaxis.rr = relative risk.

Any pulmonary embolism during anticoagulant prophylaxis.rr = relative risk. Dentali F et al. Ann Intern Med 2007;146:278-288 2007 by American College of Physicians Any pulmonary embolism during anticoagulant prophylaxis.rr = relative risk.

Fatal pulmonary embolism during anticoagulant prophylaxis.rr = relative risk. Dentali F et al. Ann Intern Med 2007;146:278-288 2007 by American College of Physicians Fatal pulmonary embolism during anticoagulant prophylaxis.rr = relative risk. *One patient in the prophylaxis group died of myocardial infarction, but autopsy also revealed a pulmonary embolism. Therefore, the patient was included as having a fatal pulmonary embolism.

Major bleeding during anticoagulant prophylaxis.rr = relative risks. Dentali F et al. Ann Intern Med 2007;146:278-288 2007 by American College of Physicians Major bleeding during anticoagulant prophylaxis.rr = relative risks.

All-cause mortality during anticoagulant prophylaxis.rr = relative risk. Dentali F et al. Ann Intern Med 2007;146:278-288 2007 by American College of Physicians All-cause mortality during anticoagulant prophylaxis.rr = relative risk.

PROFILAXIS EN PACIENTES MEDICOS (ACCP 2008)! Ingresados por ICC o Insuficiencia respiratoria severa.! Encamamiento durante>72 hrs + uno o mas de los siguientes factores de riesgo adicionales:! Cáncer activo! Antecedente de ETEV! Sepsis! Enf. Neurológica, reumatológica aguda o brote de EII! Grado 1-A: HBPM, fondaparinux, HNF s.c.! Si contraindicación: medidas físicas (1-A) Chest 2008;133;381S-453S

METODOS DE PROFILAXIS! En ningún caso se recomienda antiagregación.! Los métodos mecánicos! Menos eficaces que los farmacológicos! Europa falta de experiencia! Indicaciones: en combinación o en pacientes de alto riesgo de sangrado.! HBPM las más utilizadas (menor riesgo de trombopenia y hemorragia que HNF).

GUIA PRETEMED! Actualización revisada y ampliada de su primera edición realizada en 2003, sobre factores de riesgo y profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa (ETV) en pacientes con procesos médicos.! Finalidad: ayudar en la toma de decisiones sobre actuaciones preventivas para la ETV a los profesionales sanitarios que atienden a pacientes con procesos médicos, tanto en el ámbito hospitalario como en el ambulatorio.! Objetivo: facilitar una valoración del riesgo de sufrir una ETV en sujetos con patología(s) médica(s) y ofrecer las recomendaciones de prevención.! Dirigida: a los profesionales sanitarios de cualquier especialidad que en régimen ambulatorio, urgencias médicas u hospitalización atienden a este tipo de pacientes con patología no quirúrgica.

LISTADO(DE(FACTORES:(INCIDENCIA(DE(ETV(Y(PONDERACION(DEL(RIESGO

ESCALA(DE(PESOS

Guía%PRETEMED%2008

Cálculo%del%riesgo%Ajustado%(RA) % RA=%Procesos%precipitantes%(rojo)%+%Otras%circunstancias%de%riesgo%(verde) % Esta%fórmula%sólo%se%puede%aplicar%si%al%menos%un%proceso%rojo%(desencadenante)%o%un% proceso%asociado%con%peso% %2% Riesgo( ajustado( 1?3 4 %>%4 Recomendación Considerar(el(uso(de(medidas%físicas (Se(sugiere(profilaxis(con(HBPM Se(recomienda%profilaxis(con(HBPM% Enumeración de las recomendaciones de profilaxis según la combinación de circunstancias de riesgo que concurren en un paciente determinado: - Empleo sólo de las dosis de HBPM de alto riesgo, en el paciente médico las dosis de bajo riesgo no resultaron ser eficaces. - Con 4 puntos se sugiere y con > 4 se recomienda

SE SIGUEN LAS RECOMENDACIONES DE LAS GUIAS EN LA PROFILAXIS DE PACIENTES MEDICOS? (PRETEMED 2007, ACCP 2004/2008)

ENDORSE! THE LANCET 2008;371:387-94.! Estudio epidemiológico internacional que evalúa la prevalencia del riesgo de ETEV en el marco hospitalario (hospital de agudos) y determina la proporción de pacientes de riesgo que reciben profilaxis efectiva según los criterios del ACCP 2004.! Todos los pacientes >=40 años ingresados en un servicio médico y los >=18 años ingresados en un servicio quirúrgico.

ENDORSE! 68.183 pacientes reclutados (45% quirúrgicos, 55% médicos).! El 51,8% en riesgo de ETEV! 64,4% de los quirúrgicos! 41,5% de los médicos (55% en España)! Sólo recibieron profilaxis eficaz el 58,5% de los PQ y el 39,5% de los PM (64% España).! Gran proporción de pacientes hospitalizados en riesgo de ETEV Vs Profilaxis efectiva en una proporción baja.

IMPROVE! CHEST 1997 VOL. 132! Evaluar la práctica de profilaxis en pacientes médicos agudos hospitalizados.! 15.156 pacientes reclutados, sólo el 60% con criterios de profilaxis según criterios de ACCP, la recibieron.! Las prácticas de profilaxis fueron muy heterogéneas.! EEUU se utilizó con mas frecuencia la CNI (22%) y la HNF (21%)! Otros países se utilizaron con más frecuencia las HBPM (40%).! Las prácticas clínicas de profilaxis en este medio no son óptimas y es necesario implementar en los hospitales las guías existentes basadas en la evidencia.

PROFILAXIS DE LA ETEV: PACIENTES MÉDICOS.! En España (1) : Riesgo de enfermedad tromboembóica y estudio de utilizacion de tromboprofilaxis en pacientes médicos hospitalizados y al alta hospitalaria: 116 pacientes de MIN, Neumologia y Oncología. Profilaxis adecuada en el 49,1%.! (1). Rev. Clin. Esp.2009;1:15-20.

MOTIVOS DE LA BAJA INCIDENCIA DE PROFILAXIS! Variabilidad entre profesionales.! Escasa información-desconocimiento.! Ausencia de percepción de que la ETV es una entidad potencialmente mortal.! Dificultad para estratificar el riesgo de un paciente (por la existencia de varios factores concomitantes).! Temor a complicaciones.

CUÁL ES LA DURACIÓN ÓPTIMA DE LA PROFILAXIS EN PACIENTES MÉDICOS?

Estudio EXCLAIM BACKGROUND: El estudio Exclaim está diseñado para comparar la eficacia y seguridad de prolongar la duración de la tromboprofilaxis usando enoxaparina con el régimen estandar en pacientes médicos con enfermedad aguda con mobilidad reducida recientemente. METODOS: Todos los pacientes enrolados recibieron enoxaparina 40 mg sc/24 horas durante 10 +-14 días. Los pacientes elegibles se randomizaron de manera ciega para recibir duración extendida con enoxaparina 40 durante otros 28 +- 4 día adicionales. El endpoint principal es la incidencia de ETV durante los 28 días tras la randomización. Este estudio utiliza ecodoppler. Los secuandarios edpoints son la tasa de ETV sintomática en los 3 meses siguientes a la randomización y la mortalidad a los 3 y 6 meses. El endpoint primario de seguiridad es la incidencia de complicaciones hemorrágicas mayores a los 28 días de randomización. RESULTS: To date, 3,983 patients, with a broad range of medical conditions, have been included in the study. Almost one third of the enrolled patients with reduced mobility are acutely ill due to respiratory insufficiency and one third have infectious diseases. CONCLUSIONS: The EXCLAIM study is designed to show the efficacy and safety of extended-duration thromboprophylaxis using enoxaparin in acutely ill medical patients with recent reduced mobility, which may potentially lead to a reduction in the incidence of late VTE events in these patients.the EXCLAIM (EXtended CLinical prophylaxis in Acutely Ill Medical patients) study, involving 4,726 acutely ill medical patients with recent reduced mobility, is designed to compare the efficacy and safety of extended-duration thromboprophylaxis using 40 mg once daily enoxaparin (38 +/- 4 days) with the standard regimen for enoxaparin (40 mg once daily for 10 +/- 4 days). The objective of this study is to demonstrate that the extended-duration enoxaparin regimen is an effective and safe thromboprophylaxis regimen out of hospital.

Estudio EXCLAIM: EXTENSION DE PROFILAXIS! Objetivo primario:! Incidencia de ETEV durante los 28 días tras la randomización.! Objetivos secundarios:! Tasa de ETEV sintomática en los 3 meses siguientes a la randomización.! Mortalidad a los 3 y 6 meses.! Incidencia de complicaciones hemorrágicas mayores a los 28 días de randomización.

EXCLAIM! La enoxaparina frente a placebo:! Disminuye el riesgo de ETEV (4.2 vs 2.5%)! Aumenta el riesgo de hemorragia, principalmente menores (mayor: 0.8 vs 0.3%)! No diferencias en mortalidad a los 3 y 6 meses! Beneficio/Riesgo bueno en nivel 1 (inmovilidad total), mujeres y mayores de 75 años

NUEVOS ACO! Inhibidores de la trombina (DABIGATRAN):! Aprobado su uso Profilaxis en Cirugía Ortopédica.! No estudios en pacientes médicos.! Inhibidores directos del factor Xa:! RIVAROXABAN (Estudio MAGELLAN)*! Frente HBPM igual de eficaz (2.7%)/menos seguro (0.6% vs 0.3% hemorragias mayores)! Frente placebo (profilaxis extendida): eficaz pero más hemorragia: NO beneficio clínico neto (9.4% vs 7.8%) * Congreso ACC Abril 2011

! APIXABAN 2.5 mg/12 h! Estudio ADOPT frente a enoxaparina (en proceso)

CONCLUSIONES! ETEV en pacientes médicos es un problema frecuente, creciente y relevante (! morbimortalidad)! Las hemorragias graves también son más frecuentes pacientes médicos! FR comunes para ETEV y hemorragia! Riesgo relacionado con ccas. Basales > profilaxis

! Profilaxis mejorable:! Guías de estratificación (PRETEMED)! Alertas electrónicas (Estudio IMPART)! Profilaxis ampliada: valorar riesgo/beneficio

BIENVENIDOS!! GRACIAS POR SU ATENCIÓN