Valoración del Riesgo de Fractura.

IX Congreso Venezolano de Menopausia y Osteporosis VI Curso de Densitometría Clìnica Caracas 23 al 24 de Octubre de 2013 Valoración del Riesgo de Fractura. Dr. Jorge A. Cedeño Taborda Valencia, Venezuela

Definiciones Contenido Mineral Óseo: Cantidad de hueso en gramos contenido en un segmento óseo (gr.) Densidad Mineral Ósea: Cantidad de hueso en gramos por área de superficie de la estructura ósea explorada (gr/cm2) T- Score: Comparación en (DE) del valor obtenido en el paciente con el promedio de la densidad obtenida en adultos jóvenes normales Z-Score: Comparación en (DE) de la densidad del paciente con el promedio obtenido de individuos normales de la misma edad y sexo

DMO columna lumbar L1 L4 1.032 DMO gr/cm 2 1.020 1.008 0.96 0.84 0.72 0.60 Adulto joven T score * paciente 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Edad misma edad Z score - 1 DS - 2 DS - 3 DS - 4 DS

Criterios de la Organización Mundial de la Salud basados en la densidad mineral ósea Diagnóstico Normal Osteopenia Osteoporosis Osteoporosis Severa Criterios DMO +1 a -1 DE DMO -1 a -2.5 DE DMO -2.5 DE o más DMO -2.5 DE + fractura Aplicable a mujeres postmenopáusicas y hombres > 50 años La presencia de Fx hace el diagnóstico de osteoporosis

Densimetría Osea El riesgo incrementado de fractura atribuible a la osteoporosis es en principio una función de la disminución de la densidad mineral ósea Nordin, B.; Need, A. y cols. Metabolic Bone and Stone Diseases. 1993.

DMO y riesgo de fractura La DMO correlaciona bien con la fortaleza ósea en estudios biomecánicos En ausencia de fracturas, una DMO disminuida es el mejor factor de predicción de fracturas en estudios prospectivos La relación entre DMO y el riesgo de fractura es exponencial El riesgo de fractura es una gradiente y no un punto de corte Los valores de DMO se pueden superponer en pacientes con y sin fracturas

Incidencia fracturas cadera (por 1000 mujer-año) Densidad ósea Cummings SR et al. NEJM 1995;332:767

Cómo calcular el riesgo de fracturas mediante la DMO?

Medidas de Riesgo Cual es el riesgo de fractura en sujetos con DMO baja? Riesgo absoluto Riesgo Relativo Cuál es el riesgo de fracturas en individuos con una DMO baja vs. individuos con una DMO normal? Riesgo Atribuible Cuál es el beneficio de prevenir factores de riesgo en la reducción de fracturas? Riesgo Sitio- Específico Cuál es el riesgo de fractura en un sitio especìfico del esqueleto?

Riesgo absoluto En esencia idéntico a la tasa de incidencia Se expresa típicamente como un periodo definido de tiempo (Ej. Riesgo absoluto de fractura a 5 años, riesgo de fractura por 1000 personas-año) FRAX calcula el riesgo a 10 años Describe la frecuencia de un evento en una población en riesgo

Riesgo relativo Representa la relación entre dos riesgos absolutos Cuál es el riesgo relativo de fractura en sujetos con una DMO normal (T-score > -1) y aquellos con una DMO disminuida (T-score -1)?

Riesgo relativo Representa la relación entre dos riesgos absolutos Es la mejor medida de asociación entre un factor de riesgo (disminución de la DMO) y el desenlace (fractura) Expresa el riesgo de fractura derivado de la disminución en la DMO de 1 desviación estándar (Tscore, Z-score) Útil para determinar que lugares anatómicos tienen mejor valor predictivo para ciertos tipos de fractura No proporciona información del riesgo absoluto en ninguno de los grupos

Cálculo del riesgo (relativo) de fractura en la práctica clínica El cálculo matemático es sencillo y se basa en el incremento del riesgo relativo de fractura en relación a la disminución en la DMO Se puede calcular el riesgo global de fractura o el riesgo sitio específico de fractura Se puede emplear el T-score o el Z-score

Riesgo global Riesgo de todas las fractura por osteoporosis en cualquier parte del cuerpo Puede ser calculada a partir de la medición de la DMO en cualquier parte del esqueleto (columna, cadera, dedos, calcáneo etc.) Para la predicción global de fracturas, todos los sitios esqueléticos tienen una capacidad predictiva similar (Ej. Riesgo relativo = 1,4 1,6)

Incremento en el riesgo relativo de fractura global por disminución en 1 DS de la DMO en diferentes sitios esqueléticos Sitio RR de Fractura Global Columna Lumbar 1,50 Cadera Total 1,40 Cuello Femoral 1,41 Trocanter 1,38, Radio Distal 1,42 Radio Medio 1,32 Calacaneo 1,51 Black DM. J Bone Min res. 1992; 7: 633.

RR ajustado por edad Riesgo global de fractura por cada desviación estándar en la DMO 2,0 1,9 1,8 1,7 1,6 1,5 1,4 1,6 1,5 1,5 1,4 1,3 1,2 1,1 1,0 Cadera Columna Calcáneo Radio Melton LJ. J Bone Min Res. 1993; 8: 1227

Riesgo Relativo de Fractura Densidad Ósea y Riesgo de Fractura Por cada disminución en DMO del equivalente de una DE se duplica el riesgo de fractura Comparado con una mujer de igual edad con un T de 0 T-score -1: 2x riesgo T-score -2: 4x riesgo T-score -3: 8x riesgo 0 9 8 7 6 5 4 3 2 1-3 -1 1 Densidad Ósea (Unidades DE)

Cálculo del riesgo global de fractura en la práctica clínica Por cada D.E. que disminuye la DMO en algún sitio del esqueleto es posible predecir el riesgo para fractura en uno o todos los otros sitio del esqueleto, así tendríamos un Riesgo Global de : RG = 1,5 (-2,3) = 2,54 si se midió columna RG = 1,3 (-2,3 = 1,82 si se midió en radio 33%

Riesgo sitio-específico Riesgo de fractura en un sitio particular del esqueleto (columna, cadera etc.) Puede ser calculado a partir de mediciones de la DMO en cualquier lugar del esqueleto (antebrazo, columna, cadera, dedos, etc.)

Predicción del Riesgo de fractura : Riesgo de fractura en fémur : 2.6 Riesgo de fractura en vértebra : 2.3 Predicción del riesgo de fractura: se calcula elevando el riesgo de fractura a la potencia del T-score Marshall BJM 1996; 312:1254-1259

Cálculo del riesgo sitio-específico de fractura en la práctica clínica DMO en columna con un T-score de -4,0 RR Fx de Columna (T-score ) = 2,3-4,0) = 6,7

Cálculo del riesgo sitio-específico de fractura en la práctica clínica Riesgo relativo de fractura en mujeres con 1.0 DS en la DMO Sitio Antebrazo Fémur Vértebra Todas las Fx Radio distal 1.7 1.8 1.7 1.4 Fémur 1.4 2.6 1.8 1.6 Columna 1.5 1.6 2.3 1.5 Marshall BMJ 1996; 312:1254-9

Riesgo atribuible Representa la diferencia entre dos riesgos absolutos Indica el efecto de prevenir factores de riesgo o de tratar a un paciente con determinado medicamento en la disminución del riesgo de fractura Ejemplo: Riesgo absoluto para Fx de columna en sujetos con DMO baja es de 10% y DMO normal 2% RA = 10% - 2% = 8% El 8% del mayor riesgo de fractura en el grupo con DMO baja se atribuye a sus diferencias en DMO

Riesgo Relativo o Riesgo Absoluto? Ejemplo: Riesgo Absoluto de Fractura Pacientes del Grupo A = 50% Pacientes del Grupo C = 8% Pacientes del Grupo B = 25% Pacientes del Grupo D = 4% RR del Grupo A vs.grupo B = 50 % / 25 % = 2% RR del Grupo C vs.grupo D = 8% / 4% = 2% Interpretación : Grupo A tiene el doble de riesgo que el B Grupo C tiene el doble de riesgo que el C

Herramientas para el Cálculo del Riesgo Absoluto FRAX * Foundation for Osteoporosis Education and Research FORE ** Canadian Association of Radiologists and Osteoporosis CAROC *** Herramienta de Predicción de Riesgo de Fractura Garvan**** * http://www.shef.ac.uk/frax/ ** http://www.fore.org *** http://www.osteoporosis ca ****http://www.garvan.org.au/bone-fracture-risk

Guias para la implementación del FRAX NOF/ISCD Mujeres postmenopáusicas Hombres de mas de 50 años Baja masa ósea (T entre -1 y -2,5) Sin antecedentes de fracturas de cadera o vertebrales (clínicas o morfométricas) Cadera apta para ser evaluada por DXA No es necesario el valor de una DMO Recomendación de las normas de Reino Unido

Consideraciones para la implementación del FRAX La bases de datos de referencia del FRAX es NHANES III de 1998 Los equipos DXA usan por defecto NHANES III 1995 por tanto no introducir valor T si se usa manualmente Si se usa el equipo DXA no usar T si se trata de pacientes no caucásicas, si son caucásicas el equipo hace la conversión Resulta superfluo decidir tratamiento con esta herramienta si hay Fx previa o hay Osteoporosis

Cálculo del riesgo de fractura El uso del RR es considerado obsoleto e inapropiado. La utilidad del RR como expresión estadística de riesgo es incuestionable en estudios clínicos, pero no tiene lugar en la práctica clínica al interpretar el valor de la densidad mineral ósea por DXA. Bonnick SL, Lewis LA. Using Absolute Risk to PredictFracture Risk in Clinical Practice. En: Bonnick SL, Lewis LA.Bone Densitometry for Technologists.Third Edition New York:Springer; 2012. 183-205

Valoración del riesgo de fractura Densitometría periférica Capacidad para predecir riesgo global de fractura Capacidad para predecir fracturas vertebrales y de cadera

Gracias por su atención