Slicitud para recibir ayuda ecnómica Usted puede presentar una slicitud para recibir ayuda ecnómica para usted y su familia si n tiene segur médic le precupa n pder pagar tds parte de ls servicis de atención médica. Trabajarems cn usted para ver si califica para trs prgramas de segur médic para nuestr Prgrama para recibir ayuda ecnómica. Si califica para recibir ayuda ecnómica, tds alguns de sus salds se pdrían reducir pr servicis necesaris pr raznes médicas. Bzeman Health determinará si un servici es necesari pr raznes médicas basad en la plítica para recibir ayuda ecnómica de Bzeman Health, dispnible en www.bzemanhealth.rg llamand a un representante financier para ls pacientes. Infrmación requerida: cpias de las declaracines de impuests federales de ls últims tres añs U tra dcumentación que se pueda usar para identificar ls ingress del slicitante y ls talnaris de cheques de la nómina de tres meses, O el estad de pérdidas para slicitantes que trabajan pr su cuenta. Fecha: Estad financier Nmbre: Nº de Segur Scial: Fecha de nacimient: Nmbre del cónyuge: Nº de Segur Scial: Fecha de nacimient: Teléfn de casa: Teléfn alternativ: Dirección: Ciudad: Estad: Códig pstal: Su empleadr: Teléfn: Dirección del empleadr: Empleadr del cónyuge: Teléfn: Ingress de blsill net mensual: (paciente) Ingress de blsill net mensual: (cónyuge) Otrs ingress: Sin ls dcuments indicads anterirmente, su slicitud pdría denegarse pr estar incmpleta. Devuelva esta slicitud firmada y ls dcuments indicads anterirmente dentr de 30 días. Nstrs le avisarems pr escrit sbre nuestra decisión dentr de ls siguientes 30 días lueg de recibir la slicitud cmpleta. Usted tiene derech a presentar una apelación a nuestra determinación. Ntificación al paciente: se harán tds ls esfuerzs raznables para ntificar a un paciente respect a la dispnibilidad de recibir ayuda ecnómica baj esta plítica al: 1. Intentar determinar si un paciente tiene cbertura de tercers para cualquier parte del servici de atención médica de emergencia necesari pr raznes médicas que se brindó. a. Si un paciente n tiene cbertura de tercers, un defensr del paciente del prgrama MASH analizará tds ls cass de pacientes hspitalizads y cualquier cas de pacientes ambulatris que excedan ls $1,000 en ttal de cargs para determinar si el paciente califica para el financiamient de tercers. b. Si un paciente n tiene ni califica para el financiamient de tercers, el defensr del paciente explicará la Plítica para recibir ayuda ecnómica, prprcinará una slicitud para recibir ayuda ecnómica y brindará ayuda para cmpletar la slicitud, si l desea. Para ser cnsiderad para recibir ayuda ecnómica, usted debe prprcinar l siguiente: Frmulari cmplet y firmad. Cpias de las declaracines de impuests federales de ls últims tres añs U tra dcumentación que se pueda usar para identificar ls ingress. Cpias de ls extracts de cuenta del slicitante y de su cónyuge de ls últims tres (3) meses (talnaris de pag, Segur Scial, desemple, retir, jubilacines, manutención de menres, ayuda federal para estudiantes). 1 de 5
Plítica para recibir ayuda ecnómica Resumen en lenguaje sencill Bzeman Health está cmprmetid a prprcinar acces a servicis de atención médica de emergencia y necesaris pr raznes médicas para pacientes sin cbertura de segur médic que tengan un segur médic limitad dispnible. En términs generales, para ser elegible para recibir cargs cn descuent, ls pacientes deben tener ingress familiares pr debaj del 250 % de ls Lineamients federales de pbreza. Para ser elegible para recibir atención gratuita, ls pacientes deben tener ingress familiares iguales pr debaj de ls Lineamients federales de pbreza. La ayuda ecnómica también puede estar dispnible en tras circunstancias limitadas, dependiend del tamañ de las facturas médicas del paciente y si el paciente cumple cn alguns trs criteris para ser elegible. Ls pacientes pueden slicitar recibir ayuda ecnómica al cmpletar una slicitud para recibir ayuda ecnómica. Las cpias de la slicitud para recibir ayuda ecnómica, así cm de la Plítica para recibir ayuda ecnómica de Bzeman Health están dispnibles en www.bzemanhealth.rg. Ls pacientes también pueden recibir cpias gratuitas de la slicitud para recibir ayuda ecnómica y de las plíticas pr crre, llamand al 406-414-1015, pueden btener cpias gratuitas en persna en el Departament de emergencia de Bzeman Health, en las áreas de Registr de pacientes de Bzeman Health en Bzeman Health Patient Financial Services (PFS) Custmer Service Department (Departament de Servici al cliente de ls Servicis financiers para ls pacientes (PFS) de Bzeman Health), 1600 Ellis Street (al tr lad de Highland Bulevard del hspital en el Legacy Building). La slicitud para recibir ayuda ecnómica y la Plítica para recibir ayuda ecnómica (así cm este resumen en lenguaje sencill) están dispnibles en inglés y españl. Las slicitudes para recibir ayuda ecnómica cmpletas se deben enviar a: Bzeman Health Attentin: Patient Financial Services Custmer Service 1600 Ellis Street Bzeman MT 59715 Las slicitudes se pueden entregar en persna en Patient Financial Services Custmer Service (Servici al cliente de ls Servicis financiers para ls pacientes), 1600 Ellis Street, Bzeman, MT 59715 (al tr lad de Highland Bulevard del hspital en el Legacy Building). Las persnas que sliciten más infrmación necesiten ayuda para cmpletar la slicitud para recibir ayuda ecnómica pueden cmunicarse cn el supervisr de crédit de Bzeman Health llamand al 406-414-1015. A un paciente que califica para recibir ayuda ecnómica baj la Plítica para recibir ayuda ecnómica de Bzeman Health cn respect a servicis de atención médica de emergencia necesaris pr raznes médicas n se le cbrará más que ls mnts que Bzeman Health generalmente factura pr ls misms servicis para pacientes cn segur médic que cubra dicha atención. 2 de 5
Gasts mensuales Gasts de vivienda: Transprte: Alimentación: Gasts médics: Servicis públics: Otrs miscelánes: Segur: Acreedres Nmbre y dirección Sald ttal Pags mensuales 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Otrs activs y valres (accines, terrens, fideicmiss, etc.) Cuentas bancarias Institución: Sald en ahrrs: Sald en cuenta crriente: Cmplete tda la infrmación y envíela de vuelta a: PFS Custmer Service/Credit Dept Bzeman Health 1600 Ellis Street Bzeman, MT 59715 Certific que la infrmación que prprciné es verdadera y crrecta a mi leal saber y entender. Fecha: Firma: Firma: 3 de 5
Si espera tener un cambi en sus ingress, salud u tras circunstancias, n puede prprcinar la infrmación slicitada, explíquel. Además, si indica que n tiene ingress, explique cóm cubre sus gasts diaris. Certific que la infrmación que prprciné es verdadera y crrecta a mi leal saber y entender. Fecha: Firma: Firma: 4 de 5
Prveedres en Bzeman Health cubierts pr la Plítica para recibir ayuda ecnómica Cualquier tr médic prveedr de atención en Bzeman Health que n se haya indicad anterirmente n está sujet a la Plítica para recibir ayuda ecnómica. Prcentaje de AGB Bzeman Health Deacness Hspital Hja de infrmación sbre ls Amunts Generally Billed (Mnts que se facturan habitualmente, AGB): El prcentaje de ls AGB de Bzeman Health Deacness Hspitals es el 66 % de ls cargs bruts pr ls servicis para pacientes hspitalizads y pacientes ambulatris. Este prcentaje se basa en tds ls reclams permitids pr ls servicis para pacientes hspitalizads y pacientes ambulatris de emergencia y necesaris pr raznes médicas de Bzeman Health pr parte de Medicare, Medicaid y pagadres privads en un plaz de 12 meses dividid entre ls cargs bruts asciads para ess reclams. PERÍODO DE CÁLCULO RETROACTIVO El períd de medición del cálcul retractiv de 12 meses actualmente en vigencia es: 1 de juli de 2014 al 30 de juni de 2015 Ests AGB se aplicarán a partir del 13 de ctubre de 2015 y cntinuarán hasta el 30 de septiembre de 2016. 5 de 5