12D01. SISTEMAS DE AUTOCONTROL: DIABETES Cada vez con más frecuencia son solicitados en las oficinas de farmacia métodos de autocontrol de diagnóstico domiciliario. La mayoría de estos test de diagnóstico están dirigidos a diabéticos, para el control de la glucemia o, de la glucosa y los cuerpos cetónicos, en orina. Otros análisis químicos sistémicos en orina incluyen bilirrubina, proteínas, azúcares reductores, sangre, ph (acidez), etc. Todas estas determinaciones se incluyen en los llamados reactivos ó reacciones de química seca. Vamos a referirnos a los sistemas de detección de glucosa en sangre y en orina. EL AUTOCONTROL DE LA DIABETES Es el control que realiza el paciente diabético en su casa.. El objetivo del autocontrol es ayudar al paciente diabético a aprender a asociar los cambios diarios del nivel de glucosa en sangre con la ingesta, el ejercicio realizado y la insulina o hipoglucemiantes orales tomados. El autocontrol permite al diabético mejorar su calidad de vida ya que hace posible entre otros: evitar cambios bruscos de glucemia, y así, el coma diabético. una mayor expectativa de vida al retrasar el desarrollo de complicaciones vasculares tardías. mejorar la disciplina dietética. facilitar el seguimiento por parte del médico del tratamiento implantado. Actualmente existen en el mercado numerosos sistemas para que el diabético pueda llevar personalmente un control de sus niveles de glucemia. La oficina de farmacia ofrece al diabético una amplia gama de glucómetros para la determinación de glucosa en sangre, tiras reactivas para el control en sangre y en orina, así como una serie de sistemas de punción para la obtención de la muestra de sangre capilar. Será importante para el farmacéutico conocer las características de los aparatos, su modo de empleo y las causas posibles de error, a fin de poder aconsejar su utilización. MÉTODOS DE DETERMINACIÓN Los métodos de determinación se basan en la reacción de oxidación de la glucosa catalizada por la glucosa oxidasa. En unos sistemas como productos de esta reacción se obtiene ácido glucónico y peróxido de hidrógeno y una segunda reacción tiene lugar la oxidación de un sistema cromógeno por el peróxido de hidrógeno dando lugar a compuesto coloreado. El resultado se puede obtener por comparación del color con una escala de colores, en la determinación visual; o mediante analizadores de glucosa por fotometría (glucómetros). Otros sistemas se basan en la medida del potencial eléctrico generado en la reacción de oxidación de la glucosa con los reactivos de la tira. En este caso los analizadores de glucosa utilizados son potenciómetros (biosensores). GLUCÓMETROS Pueden ser de 2 tipos: Fotómetros: Miden la intensidad de color obtenido por la reacción de la glucosa con los reactivos de la tira. Biosensores: Miden la intensidad de corriente generada por la reacción de la glucosa con los reactivos de la tira mediante la liberación de electrones. En las pruebas deben de seguirse las instrucciones que lleva cada aparato o kit, vigilar las fechas de caducidad y efectuar los debidos controles de calidad para asegurar unos resultados correctos. Controles de calidad: 1.- Tira de comprobación: Es necesario calibrar el aparato cada vez que se utiliza una nueva caja de tiras. Esto se hace en unos instrumentos tecleando un factor de calibración que figura en cada caja de tiras. Otros incluyen una tira de calibración que introduce automáticamente el factor de calibración. 2.- Solución control para glucosa: Son soluciones de glucosa de concentración conocida. Se utilizan periódicamente para comprobar que el funcionamiento conjunto del medidor y de las tiras reactiva es correcto. TIRAS REACTIVAS Contienen los reactivos necesarios para que en contacto con la orina nos informe si existen las sustancias que queremos determinar. La lectura del resultado será unas veces visual, comparando el color obtenido en la reacción con una escala de colores pero más frecuentemente se llevará a cabo una lectura automática, utilizándose las tiras reactivas con los correspondientes aparatos para los que han sido diseñadas. SISTEMAS DE PUNCIÓN Se utilizan dispositivos de punción para producir una gota de sangre del tamaño adecuado por medio de lancetas. Se emplean lancetas estériles desechables incorporadas a dispositivos de punción. El sistema ejerce una presión calibrada de la lanceta sobre la piel, con el objeto de conseguir una muestra de sangre capilar con el mínimo daño posible. El sistema de punción, por tratarse de una acción previa a la medición, es independiente del sistema o aparato de determinación de la glucosa por lo que no necesariamente han de ser ambos sistemas del mismo laboratorio. Se pueden encontrar los equipos formando Kits o Sets, que incluyen el aparato analizador con todos los accesorios ó bien cada uno de ellos por separado. 1
LIMITACIONES EVENTUALES DE UTILIZACIÓN Pueden darse determinadas situaciones en que se vean afectados los resultados. En estos casos los datos tendrán que ser interpretados con precaución: Hematocrito: valores extremos de hematocrito pueden afectar los resultados obtenidos con las tiras de prueba. Muestras lipémicas: el colesterol hasta 600 mg/dl o los triglicéridos hasta 2000 mg/dl no afectan de forma significativa a los resultados. Sin embargo, por encima de estos niveles hay que interpretar con precaución los resultados. Metabolitos: en concentraciones plasmáticas normales las sustancias reductoras como el ácido ascórbico y ácido úrico no afectan a los resultados de las tiras. Conservantes: no se deberán de utilizar como conservantes en las muestras de sangre ni Fluoruro sódico ni Ácido iodoacético. LA DIABETES ES UNA ALTERACIÓN METABÓLICA CARACTERIZADA POR EL AUMENTO DE LOS NIVELES DE AZÚCAR EN SANGRE (HIPERGLUCE- MIA). Está causada por un defecto de la secreción o de la acción de una hormona: la insulina, que se produce en unas formaciones especiales que se encuentran en el páncreas: los Islotes de Langerhans. En el individuo sano la cifra de glucosa en sangre se mantiene en unos límites determinados, inferiores a 110 mg/dl. Incluso después de una comida copiosa en hidratos de carbono, la insulina regula la cantidad que permanece en sangre transportando el resto a los tejidos y almacenándola en forma de depósito energético. CRITERIOS DE DIAGNOSTICO Glucemia en ayunas Glucemia tomada al azar Test de tolerancia oral a la glucosa 140 mg Persona sana <110 mg/dl 140 < 200 mg/dl Intolerante a la glucosa 110 < 126 mg/dl 200 mg/dl Diabetes 126 mg/dl 200 mg/dl En la persona diabética, no hay insulina o falla su eficacia en el transporte de la glucosa, por lo tanto se produce el mantenimiento de la glucemia por encima de la cifra determinada: 110 mg/dl. Esta cantidad elevada de glucosa en sangre, desencadena unos procesos lentos y muy graves para el organismo, como son las complicaciones microvasculares "retinopatía, neuropatía periférica y autonómica y nefropatía" y complicaciones macrovasculares incluyen la arteripatia, aterosclerótica coronaria y periférica", que pueden llegar a ocasionar la muerte del diabético. Es muy importante, por tanto encontrar a personas diabéticas que desconozcan que padecen esta enfermedad, (se calcula que transcurren hasta 7 años desde que aparecen las primeras cifras elevadas de glucemia y el diagnóstico de la enfermedad), para procurar que en cuanto se eleve la glucemia se diagnostique y se trate, y sobre todo y teniendo en cuenta que hay una alta proporcion de diabetes originada por la obesidad, establecer las pautas dietéticas e informar de la importancia que tiene su mantenimiento. 1. Prevención primaria: Tomar las medidas adecuadas para evitar la aparición de obesidad. Desde la escuela se pueden establecer los criterios de una dieta sana, pobre en grasas saturadas y la práctica de ejercicio físico. 2. Prevención secundaria: Diagnóstico precoz- Establecer pautas para encontrar a las personas diabéticas y poder tratarlas lo antes posible. CATEGORÍAS DE HIPERGLUCEMIA EN EL DIAGNÓSTICO DE DIABETES Glucemia normal o glucemia en ayunas normal < 110 mg/dl Glucemia en ayunas alterada 110 mg/dl y < 126 mg/dl Glucemia en ayunas 126 mg/dl supone el diagnóstico provisional de diabetes, que ha de ser confirmado. Sobrecarga oral de glucosa normal : Glucosa Plasmática a las 2 horas < 140mg/dl Sobrecarga oral de glucosa patológica. Si la glucosa plasmática a las 2 horas es 140 mg/dl y < 200 mg/dl, se califica de tolerancia a la glucosa alterada. Si la glucosa plasmática a las 2 horas es 200 mg/dl se ha de hacer el diagnóstico provisional de diabetes, que ha de ser confirmado mediante una nueva glucemia plasmática en ayunas o, en todo caso, mediante una nueva sobrecarga oral de glucosa, cumpliendo siempre las condiciones exigidas para su realización por la OMS* *World Health Organization: Diabetes Mellitus: Report of a WHO Study Group. Geneva. World Org. 1985 (Tech. Rep. Ser.,Nº727) TIPOS DE DIABETES En Junio-97, se propuso una nueva clasificación de la Diabetes y nuevos criterios de cribado y diagnóstico, por parte del comité de Expertos de la ADA y de la OMS. Los cambios fundamentales han sido: Se eliminan los términos de diabetes mellitus insulino- dependiente (DMID) y diabetes no insulinodependiente (DMNID). Se propone utilizar los términos diabetes Mellitus tipo 1 y 2 (con números arábigos, puesto que los números romanos a veces dan lugar a confusión) Se definen nuevos valores de normalidad- enfermedad. Se introduce una nueva categoría clínica, la Glucemia Basal Alterada. Se recomiendan nuevos criterios de cribado de diabetes mellitus. Desaparece la recomendación de cribado universal de la diabetes gestacional, recomendándose el cribado selectivo. No se recomienda el cribado en mujeres de bajo riesgo: menores de 25 años, normopeso, sin antecedentes familiares de diabetes y que no sean miembros de grupos étnicos con alta prevalencia de diabetes). 2
Clasificación I. Diabetes mellitus tipo 1. Diabetes mediada por procesos inmunes: Es causada por una destrucción autoinmune de la célula beta pancreática. Aunque lo común es que comience en niños o adultos jóvenes, puede ocurrir a cualquier edad. La tasa de destrucción de la célula beta es bastante variable, pudiendo ser rápida en algunos individuos (principalmente niños) y lenta en otros (principalmente adultos). El comienzo suele ser de forma brusca, con cetoacidosis, en niños y adolescentes. Otros tienen moderada hiperglucemia basal que puede evolucionar rápidamente a hiperglucemia severa y/o cetoacidosis en presencia de infección o estrés. Algunos individuos, principalmente adultos, pueden mantener suficiente función residual de la célula beta, que previenen durante años la aparición de cetoacidosis. Esos individuos pueden volverse eventualmente dependientes de la insulina, presentando riesgo de cetoacidosis y precisando tratamiento insulínico para sobrevivir. En las fases tardías de la enfermedad hay poca o ninguna secreción insulíncia. Diabetes idiopática: 1. La etiología no es conocida. Sólo una minoría de pacientes con diabetes tipo 1 entran en esta categoría, la mayoría de origen africano o asiático. 2. Existe un fuerte factor hereditario, no hay fenómenos autoinmunes, y no se asocia al HLA. II. Diabetes Mellitus tipo 2. Aunque puede ocurrir a cualquier edad, es habitual su comienzo en la vida adulta, después de los 40 años. La obesidad está presente en el 80% de los pacientes. Los pacientes que no se consideran obesos por los criterios tradicionales pueden presentar un aumento en el porcentaje de grasa distribuida de forma predominantemente en la región abdominal. El riesgo de desarrollar esta forma de diabetes aumenta con la edad, el peso y la falta de actividad física, es más frecuente en mujeres con antecedentes de diabetes gestacional y en individuos con hipertensión o dislipemia. Representa el 90-95% de los casos de Diabetes Mellitus. No precisan insulina para mantener la vida, aunque pueden requerirla para conseguir el control glucémico. III. Otros tipos específicos de diabetes. Defectos genéticos de la función de la célula beta: Estas formas de diabetes se caracterizan por comienzo de hiperglucemia moderada a edades precoces de la vida. Defectos genéticos en la acción de la insulina 1. Resistencia insulínica tipo A 2. Leprechaunismo 3. Síndrome de Rabson-Mendenhall 4. Diabetes lipoatrófica. 5. Otras. Enfermedades del páncreas exocrino: 1. Pancreatitis 2. Hemocromatosis 3. Traumatismo / pancreatectomía 4. Neoplasia 5. Fibrosis quística 6. Pancreatopatía fibrocalculosa 7. Otras. Endrocrinopatías: 1. Acromegalia, 2. Feocromocitoma, 3. Cushing, 4. Glucagonoma, 5. Hipertiroidismo, 6. Somatostinoma, 7. Aldosteronoma, 8. Otras Drogas: 1. Vacor 2. Pentamidina 3. Acido nicotínco 4. Corticoides 5. Hormonas tiroideas 6. Diazoxido 7. Agonistas beta-adrenérgicos 8. Tiazidas 9. Dilantin 10. Alfa-interferón 11. Otras Infecciones: 1. Rubéola congénita 2. Citomegalovirus 3. Otras Formas no comunes de diabetes mediada por fenómenos inmunes 1. Síndrome stiff-man 2. Anticuerpos anti-receptor de insulina 3. Otras Otros síndromes genéticos asociados a veces con diabetes 1. Síndrome de Down 2. Síndrome de Klinefelter 3. Síndrome de Turner 4. Síndrome de Wolframs 5. Ataxia de Friedrichs 6. Corea de Huntington 7. Síndrome de Lawrence Moon Beidel 8. Distrofia miotónica 9. Porfiria 10. Síndrome de Parder Willi 11. Otros. IV. Diabetes Gestacional. Se denomina así a la aparición de algún grado de intolerancia a la glucosa, que se reconoce por primera vez en el embarazo. Ocurre en el 2-5% de todos los embarazos. En el post-parto pueden volver a la normalidad. Las mujeres con Diabetes gestacional tienen a corto, medio o largo plazo mayor riesgo de desarrollar DM2. Su detección es fundamental para reducir la morbilidad y la mortalidad perinatal, por lo que hay que informar a la embarazada sobre la trascendencia de esta patología para que cuide el tratamiento, que consistirá fundamentalmente en el mantenimiento de una dieta, autoanálisis glicémico y si lo necesita aplicación de insulina. (los antidiabéticos orales están contraindicados porque atraviesan la barrera placentaria). 3
V. Alteración del metabolismo de la glucosa o Alteración de la Homeostasis de la Glucosa. Características: Diabetes Mellitus tipo 1 Diabetes Mellitus tipo 2 Sexo H = M M>H Edad diagnóstico < 30 años >40 años Aparición Brusca Solapada Peso No obeso Obeso (80%) Periodo remisión A veces Raro Propensión cetosis Sí No Tratamiento insulínico Frecuentemente indispensable* Habitualmente no requerido Herencia Coincidencia gemelos idénticos (40-50%) Coincidencia gemelos idénticos (90%) Genética Asociada HLA (cromosoma 6) ( Cromosoma 11?) Polimorfismo genético gen insulina- Autoanticuerpo 85-90 % No Inmunidad celular antipancreatica Si No Etiología vírica Posible No Insulinitis inicial 50-75% No Endocinopatías múltiples asociadas Sí No Niveles insulinemia Descendidos o nulos Variables * En ausencia de tratamiento insulínico desarrolla rápidamente hiperglucemia-cetosis-coma, con riesgo de fallecimiento. FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE LA DIABETES TIPO-2 Edad >= 45 años. Obesidad (IMC >=27 kg/m²) Familiares de primer grado diabéticos. Pertenencia a étnias predispuestas. Historia previa de macrosomia o diabetes gestacional Hipertensión arterial >= 140/90 mmhg. Colesterol HDL <=35 mg/dl o trigliceridemia >= 250 mg/dl. En personas que tengan factores de riesgo se debe realizar una sobrecarga oral de glucosa o la determinación de una glucemia basal. Si el resultado es negativo hay que repetir cada 3 años. DIAGNÓSTICO DE DIABETES A un paciente que relata algún síntoma de diabetes y se le ha encontrado una glucemia >= 200mg/dl, en un control rutinario, se debe proceder a la confirmación de la diabetes: Glucosa plasmática en ayunas: antes denominada "glucemia basal" >= 126 mg. Sobrecarga oral de glucosa : con un valor a las dos horas de >= 200 mg/dl. Criterios para el diagnóstico de diabetes mellitus. 1. Síntomas de diabetes mellitus, más hallazgo ocasional de una glucosa plasmática 200 mg/dl (11,1 mmol/l). Por ocasional o accidental se entiende en algún momento del día, con independencia del tiempo transcurrido desde la última comida. 2. Glucosa plasmática en ayunas 126 mg/dl (7 mmol/l)*. Ayunas es definido como ausencia de consumo de calorías desde las últimas 8 horas. 3. Glucosa plasmática a las 2 horas durante un sobrecarga oral de glucosa 200 mg/dl. La sobrecarga oral de glucosa debe ser realizada de acuerdo con el protocolo de la OMS, utilizando 75 gramos de glucosa anhidra disuelta en agua.** (Comité de Expertos de la Asociación Americana de Diabetes, 1997) * En ausencia de una hiperglucemia inequívoca con descompensación metabólica aguda, estos criterios deben ser confirmados repitiendo la glucemia otro día. Como puede apreciarse en el criterio 3, la sobrecarga oral de glucosa no es recomendada para la rutina clínica. ** World Health Organization: Diabetes Millitus: Report of a WHO Study Group. Genova. World Org. 1985 (Tech. Rep. Ser.,Nº727) Esquema de diagnóstico de la diabetes gestacional. (según el comité de expertos de AAD, 1997) Glucosa plasmática Prueba de screening (50 g) Prueba diagnóstica (100 g) Ayunas 105 mg/dl 1 h 140 mg/dl 190 mg/dl 2 h 165 mg/dl 3 h 145 mg/dl Objetivos del control metabólico en la diabetes tipo 2* CONTROL Bueno Regular Malo CE CLA CE CLA CE CLA Glucemia Basal (mg/dl) (80-110) (80-120)** ( 140) (116-140) (> 140) (>140) Glucemia postprandial (mg/dl) (80-144) (80-140) ( 140) (141-180) (>180) (>180) Hba 1 (%) (<8) (<8) ( 9,5) ( 9,5) ( 9,5) (<10) Hba 1c (%) (<6,5) (<6,5) ( 7,5) (6,6-7,5) (<7,5) (<7,5) Glucosuria (%g/l) (0) (0) ( 0,5) (<5) (<0,5) (<5) Acetonuria (-) (-) (+) * La tabla incorpora los criterios fundamentales del Consenso Europeo (CE) sobre diabetes tipo 2 (1993) y el Consenso Latino- Americano (CLA) sobre diabetes insulinodependientes, básicamente una adaptación del de la Asociación americana de Diabetes (ADA), por su claridad y por resumir la posición del mundo occidental sobre la materia ** Obviamente hay una discordancia entre los más recientes criterios de diagnóstico de la diabetes (1997), que establecen una glucemia basal normal hasta 110 mg/dl y éstos; pero debemos considerar que aquellos son criterios de diagnóstico de la glucemia normal en ayunas y éstos son criterios de control metabólico, al menos por el momento. (nota del autor) 2
LAS TIRAS REACTIVAS: AUTOCONTROL DE LA DIABETES Para los diabéticos, resulta fundamental disponer de su medicación, pero además, es indispensable que cuenten con los utensilios para su aplicación: jeringuillas y agujas hipodérmicas de un solo uso, así como de los aparatos medidores de glucemia y las tiras reactivas, para el control de su enfermedad. Algunas otras determinaciones analíticas, también son imprescindibles para conocer el control de su enfermedad: glucosuria, acetona, bilirrubina, proteínas, azúcares reductores, sangre, ph (acidez), etc. Estas determinaciones se denominan "de química seca", los reactivos van fijados en unas tiras y de esta forma el control de la diabetes lo puede realizar el propio paciente en casa. SISTEMAS DE AUTOCONTROL COMERCIALIZADOS Actualmente existen en el mercado numerosos sistemas para que el diabético pueda llevar personalmente un control de sus niveles de glucemia: TIRAS REACTIVAS Contienen los reactivos necesarios para la determinación química de la cantidad de glucosa en sangre. La lectura del resultado será unas veces visual, comparando el color obtenido en la reacción con una escala de colores pero más frecuentemente se llevará a cabo una lectura automática, utilizándose las tiras reactivas con los correspondientes aparatos para los que han sido diseñadas. MARCO LEGAL Las tiras reactivas, cualquiera que sea su finalidad, desde el punto de vista legal se encuentran en las mismas condiciones en cualquier país del mercado europeo: deben llevar el marcado CE En el momento actual España ha traspuesto a su legislación nacional las disposiciones de las directivas comunitarias, y por tanto la máxima garantía de respeto a los derechos de los pacientes que los utilizan. DIRECTIVA COMUNITARIA 90/385/CEE: "Productos Sanitarios Implantables Activos" 93/42/CEE: "Productos Sanitarios" 98/79/CE "Diagnóstico in Vitro" DISPOSICIONES DE TRANSPOSICIÓN Real Decreto 634/1993, de 3 de mayo sobre productos sanitarios implantables activos Real Decreto 1591/2009, de 16 de octubre sobre productos sanitarios. Real Decreto 1662/2000, de 29 de septiembre sobre "productos sanitarios para diagnóstico "in Vitro" SISTEMAS DE PUNCIÓN: LANCETAS Se utilizan dispositivos de punción para producir una gota de sangre del tamaño adecuado. Se emplean lancetas estériles desechables incorporadas a dispositivos de punción. El sistema ejerce una presión calibrada de la lanceta sobre la piel, con el objeto de conseguir una muestra de sangre capilar con el mínimo daño posible. FACTORES QUE PUEDEN ALTERAR LOS RESULTADOS: Pueden darse determinadas situaciones en que se vean afectados los resultados. En estos casos los datos tendrán que ser interpretados con precaución: Hematocrito: Muestras lipémicas: Metabolitos: Empleo en neonatos: Conservantes: Los valores extremos de hematocrito pueden afectar los resultados obtenidos con las tiras de prueba. El colesterol, hasta 600 mg/dl o los triglicéridos hasta 2000 mg/dl, no afectan de forma significativa a los resultados. Sin embargo, por encima de estos niveles hay que interpretar con precaución los resultados. En concentraciones plasmáticas normales las sustancias reductoras como el ácido ascórbico y ácido úrico no afectan a los resultados de las tiras. Las tiras reactivas para la determinación de la glucemia no han sido validadas para su empleo en neonatos. No se deberán utilizar como conservantes en las muestras de sangre ni Fluoruro sódico ni Ácido iodoacético. CONTROL DE LA GLUCOSA EN SANGRE VALORES NORMALES Los valores normales de glucosa en sangre, en ayunas, son: Entre 17 y 100 mg de glucosa en 100 ml de sangre. Entre 3,8 y 6,1 mm de glucosa en un litro de sangre. El factor de conversión entre unos y otros valores es: 1 mg/dl = 0,0555 mm/l Cuando los niveles de glucosa en sangre se encuentran entre estos valores, la glucosuria (glucosa en orina) resulta negativa. Para el control de la glucosa en sangre (glucemia) en personas diabéticas es necesario efectuar mediciones periódicas de la misma a distintas horas del día. Con los valores obtenidos se confecciona la curva de glucemia personalizada. CURVAS DE GLUCEMIA EN DIABÉTICOS TRATADOS Ayunas Prepandrial 1 hora pospandrial 2 horas pospandrial Glucemia ideal 80-90 mg 80-105 mg 80-140 mg 80-120 mg Glucemia aceptable 80-120 mg 80-130 mg 80-180 mg 80-150 mg 3