Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias Rev Cub Med Int y Emerg 2003;2(3): 19-23 TRABAJOS ORIGINALES Unidad de Cuidados Intensivos e Intermedios Hospital Militar Comandante Manuel Fajardo NUTRICIÓN ENTERAL Y PARENTERAL EN PACIENTES QUIRÚRGICOS CRÍTICOS RELAPAROTOMIZADOS. Dr. Julio R. Betancourt Cervantes, 1 Dr. Luis O. Olivera Bacallao, 2 Dr. Juan L. Pérez Chávez, 3 Dr. Roberto Castellanos Gutiérrez 3 y Dra. Florinda López de la Cruz. 4 RESUMEN La desnutrición es un factor primordial del resultado clínico desfavorable en pacientes quirúrgicos críticos relaparotomizados. Proporcionarles una nutrición óptima es un elemento obligado. Con el objetivo de demostrar la eficacia del empleo de nutrición enteral (NE) y parenteral precoz, se diseñó un estudio observacional y descriptivo, de corte transversal, que incluyó a 50 pacientes críticos relaparotomizados en los que se empleó nutrición enteral y parenteral. El análisis de la información se realizó utilizando medidas de resumen para datos cualitativos, números absolutos y porcentajes. Predominó el grupo de edad entre 30 a 39 años (36.0%). El hallazgo operatorio principal en la relaparotomía fue la peritonitis generalizada (34.0%), la nutrición combinada se empleó en el 44.0% de los pacientes estudiados. Se utilizó para la nutrición enteral preferentemente la via nasogástrica (53.2%), apareciendo fundamentalmente complicaciones gastrointestinales (19.5%). Incidió como causa directa de muerte (50.0%) el síndrome de disfunción orgánica múltiple (SDOM). La tasa de mortalidad proporcional fue del 76.4%. Palabras claves: Nutrición, relaparotomía, reintervenciones. 1 Especialista de I Grado en Cirugía General. Diplomado en Medicina Intensiva. Profesor Instructor. 2 Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Diplomado en Medicina Intensiva. 3 Especialista de I Grado en Medicina Interna. Diplomado en Medicina Intensiva. 4 Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación. Diplomado en Medicina Intensiva. INTRODUCCION La inanición, las enfermedades crónicas debilitantes y los estados hipercatabólicos inducidos por las infecciones o los traumatismos graves pueden alterar significativamente la función normal de órganos y tejidos como consecuencias de aquellos mecanismos fisiológicos que son actividades para 19
responder a los estados de balance energético negativo. El pronóstico clínico en los pacientes críticos puede empeorar significativamente si no reciben una reposición adecuada de nutrientes durante su enfermedad. 1 La desnutrición es un factor primordial del resultado clínico desfavorable en pacientes quirúrgicos críticos relaparotomizados. Proporcionarles nutrición óptima es ahora elemento obligado. El empleo de nutrición enteral y parenteral ha aumentado la frecuencia de cierre espontáneo de fístulas entéricas y reducido la mortalidad en pacientes quirúrgicos críticos. 2,3 El principal objetivo del empleo de las mismas, es brindar nutrientes en cantidades suficientes como para mantener una nutrición normal. Cuando es posible, el tubo digestivo es la vía preferida de alimentación a los pacientes con complicaciones intraabdominales postoperatorias. Su empleo puede acarrear complicaciones como aumento en el gasto de una fístula intestinal o diarrea; por ello, a menudo se requiere de la vía parenteral. 4 Estudios recientes indican que administrar nutrientes al tubo digestivo contribuye a mantener la estructura y función normales del mismo. 5,6 Por tanto, un objetivo más de la terapéutica nutricional es estimular al tubo digestivo para que recupere su estructura y función, sobre todo en los abdómenes críticos. En este tratamiento se deben tener en cuenta los requerimientos nutricionales y las respuestas fisiológicas que se producen en el contexto de una deficiencia nutricional. METODO Se realizó un estudio observacional descriptivo de corte transversal que abarcó como universo de trabajo todos los pacientes quirúrgicos críticos relaparotomizados, en el servicio de cirugía general e internados en las salas de atención al grave del Hospital Militar Docente Clínico Quirúrgico Comandante Manuel Fajardo Rivero de Santa Clara, en el periodo comprendido entre Enero del 2000 y Agosto del 2002. La muestra fue conformada por los 50 pacientes relaparotomizados críticos en los que se empleó nutrición enteral y parenteral, cuyos expedientes se revisaron. En el caso de los fallecidos, los datos fueron obtenidos de los informes de necropsias existentes en el Departamento de Anatomía Patológica. Se estudiaron las variables sociodemográficas, complicaciones post-operatorias, formas de nutrición, vías de alimentación enteral, complicaciones asociadas con la vía de alimentación y la tasa de mortalidad proporcional. La técnica del procesamiento de datos fue de forma manual y automatizada, se culminó con la revisión y computación de los mismos, utilizándose el SPSS gestor de Base de datos y procesador estadístico. El análisis de la información se realizó utilizando medidas de resumen para datos cualitativos, números absolutos y porcentajes RESULTADOS El grupo de edad que predominó fue de 30 a 39 años (36.0%), el mínimo de edad fue de 20 años y el máximo de 87 años. Predominó el sexo masculino (p<0.05) La complicación post operatoria principal aparecida en la primera reintervención fue la peritonitis generalizada (34.0%), causas fundamentales que conllevaron al empleo de la nutrición enteral y parenteral (Tabla # 1). La nutrición combinada fue la estrategia que más se empleó con los pacientes relaparatomizados (44.0%) (Tabla # 2). Dentro de las vías de acceso en nutrición enteral se utilizó preferentemente la nasogástrica en 22 pacientes (53.2%) (Tabla # 3). Las complicaciones que aparecieron fundamentalmente 20
con la nutrición enteral fueron las gastrointestinales (19.5%) y metabólicas (7.3%) (Tabla # 4). Tabla # 1: Complicaciones post operatorias COMPLICACIONES NÚMERO PORCENTAJE Peritonitis generalizada 17 34.0 Fístulas intestinales 9 18.0 Pancreatitis aguda 7 14.0 Dehiscencia de suturas 6 12.0 Sangramiento digestivo 6 12.0 Oclusión intestinal 3 6.0 Trombosis mesentérica 2 4.0 TOTAL 50 100.0 Fuente: Expedientes clínicos Tabla # 2: Estrategias de nutrición ESTRATEGIA NÚMERO PORCENTAJE Nutrición Parenteral Total 9 38.0 Nutrición Enteral 13 18.0 Combinada 28 44.0 TOTAL 50 100.0 Tabla # 3: Vías de acceso para nutrición enteral VÍAS DE ACCESO NÚMERO PORCENTAJE Sonda nasogástrica 22 53.2 Sonda nasoyeyunal 10 24.3 Gastrostomía 5 12.8 Yeyunostomía 4 9.7 TOTAL 41 100.0 Según la revisión de los protocolos de necropsias, la causa directa de muerte que predominó fue el SDOM con 13 fallecidos (50.0%). De un total de 34 fallecidos en el Servicio de Cirugía General, 26 fueron por complicaciones postoperatorias inmediatas con necesidad de relaparotomizar, significando una tasa de mortalidad proporcional del 76.4%. DISCUSIÓN Un balance energético negativo requiere la utilización de las reservas corporales energéticas para mantener los procesos fisiológicos claves, sobre todo el mantenimiento de la oferta de glucosas y cetonas al cerebro, así como el mantenimiento de las fuentes de energía del hígado, riñón e intestino. El 21
catabolismo proteico y la tasa metabólica están significativamente aumentados en condiciones de lesiones o enfermedad grave; los enfermos con sepsis son notablemente hipermetabólicos y necesitan ayuda nutricional, tanto como las victimas de traumatismos. Tabla # 4: Complicaciones asociadas con la alimentación enteral COMPLICACIONES N = 41 NÚMERO PORCENTAJE Gastrointestinales 8 19.5 Metabólicas 3 7.3 Mecánicas 2 4.8 Otras 1 2.4 Diferentes estudios acerca de las reintervenciones plantean que los síndromes peritoneales forman el grupo más importante de hallazgos post operatorios y son causa de un 60% de las reintervenciones, 7,8 acarreando con esto largas estadías y períodos de inanición, provocando graves desnutriciones y aumentando la mortalidad. La desnutrición es un factor primordial en los resultados clínicos desfavorables en pacientes con múltiples reintervenciones, como lo muestran publicaciones previas al empleo intensivo de nutrición enteral, parenteral o combinada. 3,5,9 Chapman 10 concluyó que la nutrición insuficiente era la variable más importante que contribuyó a la mortalidad en su serie de 58 pacientes reintervenidos. La nutrición enteral, debido a la virtud de prevenir la atrofia intestinal y de disminuir la translocación bacteriana a través de la pared intestinal, es la vía preferida; siempre que se pueda para el soporte nutricional. Las dietas enterales suplementarias pueden ser administradas a través de una sonda nasogástrica, nasoyeyunal, gastrostomía, yeyunostomía. 1,4,6,11 La nutrición enteral tiene las siguientes ventajas: menor costo, segura y eficaz por periodos prolongados, menor incidencia de complicaciones, además, suprime todas las complicaciones del catéter venoso central y tiene efectos fisiológicos positivos. 10 Esta técnica es sencilla y segura, pero no está exenta de complicaciones como las evidencian nuestro estudio y los reportes de otros autores. 12 Debido a lo numeroso de los productos existen para nutrición enteral, con características diversas es necesario revisar la composición de la dieta y la proporción de los diferentes nutrientes en las fórmulas antes de su utilización evitando con esto las complicaciones metabólicas y del medio interno. Las complicaciones mecánicas pueden disminuirse con el uso de sondas de pequeño diámetro y material flexible, con cambios de la posición de la sonda y con el uso de lubricantes y descongestionantes tópicos. 3,10,12 El SDOM continúa siendo la causa directa de muerte en múltiples estudios, reportando el predominio de la misma entre el 74.8 y 100% de los pacientes críticos relaparotomizados. 13,14 22
Concluimos planteando que cuando un paciente padece de una disfunción del tubo digestivo, el deterioro funcional impide la ingestión y absorción de nutrientes y causa en consecuencia desnutrición, la morbilidad y mortalidad por este trastorno puede contrarrestarse utilizando la nutrición enteral y parenteral. Se comenta que la nutrición enteral precoz es la vía óptima para administrar los nutrientes ya que es más fisiológica, mantiene la integridad de la mucosa intestinal y produce menos complicaciones. REFERENCIA BIBLIOGRÁFICAS 1. Dark DS, Pingleton SK. Nutrition and nutritional support in critically ill patients. J Intensive Care Med 1993; 8:16-33. 2. Clevenger FW. Nutritional support in the patient with the systemic inflamatory response syndrome. J surgery 1993; 165(21):685-745. 3. Daly JM. Nutrition and preparation of the patient. In:Nyhus, Baker and Fischer, eds. Mastery of Surgery, 3 nd ed. Boston: Little Brown and Company; 1996. p. 22-49. 4. Marse MP. Nutrición Enteral. Med Intensiva 1994; 18:364-74. 5. Braga M, Gianotti I, Vignali A. Artificial nutrition after major abdominal surgery: Impact of roule of administration and composition of the diet. Crit care med 1998; 26:24-30. 6. Grant JP. Nutritional support in critically ill patients. Ann Surg 1994; 220(5):610-16. 7. Jimenez LA, Lama MP, Román MR, Pereira FP. Infección intraabdominal. Medicine 1996; 7(15):592-97. 8. Morales Díaz IA, Pérez LM, Jomarrón EP. Peritonitis bacteriana difusa. Rev cubana Cir 2000; 39(2):160-62. 9. Heyland DK, Mc Donald S, Keefel, Drover JW. Effect of total parenteral nutrition in the critically ill patient. Critical Care international 1999; 9(3):10-12. 10. Chapman R, Forran R, Dunphy JE. Nutrición Enteral. En: Ginestal Gómez RJ, editor. Libro de texto de cuidados intensivos. Madrid. Editorial Libro del año, 1991. 11. Heyland DK, Cook DJ, Guyan GH. Enteral nutrition: A critical appraisal of the evidence. Int Care Med 1993; 19:435-42. 12. Montejo JC. Complicaciones Gastrointestinales de la nutrición enteral. Med intensiva 1994; 18(8):416-25. 13. Mc Clean KL, Sheehan GJ, Harding KM. Intraabdominal infection: A Review. Clin infect Dis 1999; 19:100-16. 14. Bengmark S, Gianotti L. nutritional support to preven and treat multiple organ failure. World J surg 1996; 20:474-81. 23