Crisis asmática CRISIS ASMÁTICA Patricia Álvarez González, María Lozano Balseiro y Raquel Díaz Soto. El asma es la enfermedad crónica más frecuente en la infancia y adolescencia en los países desarrollados. Representa un importante problema de salud por su prevalencia y porque provoca limitaciones y serias repercusiones en pacientes y familia. Se define como un trastorno caracterizado por episodios recurrentes de tos, disnea, sibilancias y dolor torácico como consecuencia de la obstrucción variable del flujo aéreo pulmonar, reversible de forma espontánea o con tratamiento, que sucede cuando la vía aérea se pone en contacto con una serie de factores desencadenantes. La obstrucción del flujo aéreo pulmonar es a su vez consecuencia de un estado de inflamación bronquial crónica y de hiperrespuesta secundaria de las vías aéreas Se denomina crisis asmática al empeoramiento progresivo y en breve espacio de tiempo de los síntomas y signos típicos del asma. ETIOPATOGENIA La predisposición genética ha de combinarse con determinados factores de riesgo, ya sean factores personales como la dermatitis atópica o alergia alimentaria, o factores ambientales como alérgenos (factor predominante en mayores de 6 años), infecciones virales (factor predominante en la lactancia y primera infancia) e irritantes ambientales. DIAGNOSTICO El diagnóstico de la crisis asmática es fundamentalmente clínico. La evaluación inicial del paciente es imprescindible para definir la gravedad de la crisis e identificar los signos y síntomas de compromiso vital.
Urgencias extrahospitalarias pediátricas Sección 1. Síndrome coronario agudo Tabla 1. Signos de compromiso vital Alteración del sensorio/agitación psicomotriz. Bradicardia. Hipotensión arterial. Cianosis. Tórax silente o movimiento toracoabdominal paradójico Anamnesis. Antecedentes personales. Antecedentes de asma bronquial y gravedad de las crisis previas. Los pacientes con crisis habitualmente moderadasgraves requieren tratamiento más intenso y precoz. Existen además factores que determinan una mayor probabilidad de crisis asmáticas con riesgo vital. Tabla 2. Probabilidad de crisis asmáticas con mayor riesgo vital Episodios previos de ingreso en UCIP y/o necesidad de intubación y ventilación mecánica. Hospitalizaciones frecuentes ( 2) en el año previo. Múltiples consultas ( 2) a los Servicios de Urgencias en el año anterior. Comorbilidad cardiovascular. Abuso de agonistas β2 adrenérgicos de acción corta. Instauración brusca de la crisis. Pacientes sin control periódico de su enfermedad. Tratamiento de base. Se debe registrar la medicación habitual y siempre comprobar que utilizan bien los dispositivos de inhalación. Los pacientes que precisan dosis altas de su tratamiento de base suelen padecer crisis asmáticas más graves. Cuadro clínico. Tos. De predominio nocturno y/o matutino; predominantemente seca. Sibilancias. Dolor torácico/opresión. No suelen ser síntomas predominantes. En ocasiones traducen complicaciones, como neumonía, neumotórax o derrame pleural. Fiebre/Alérgenos. La presencia de fiebre puede estar relacionada con infecciones víricas de las vías aéreas, en
Crisis asmática este caso debemos pensar en otra patología asociada a la crisis: neumonía, bronquiolitis. (ver temas correspondientes). Indagar acerca de exposición a determinados alérgenos sobre todo en mayores de 6 años. Formas de inicio de la crisis. Las crisis de instauración lenta (días/semanas) suelen ser debidas a procesos infecciosos de la vía respiratoria o mal control terapéutico; el componente fundamental es inflamatorio y la respuesta al tratamiento también suele ser lenta. Las crisis de instauración rápida (menos de 3 horas) suelen ser debidas al contacto con alérgenos o ingesta de fármacos (AINES o β-bloqueantes); el componente fundamental es broncoespástico y la respuesta al tratamiento suele ser rápida. Exploración física. Determinación de frecuencia respiratoria, saturación de O2, frecuencia cardiaca, tensión arterial y temperatura. Inspección general. Actitud, coloración y signos de distrés respiratorio. Auscultación cardiopulmonar. Ventilación y presencia o ausencia de ruidos patológicos. Taquicardia o bradicardia. Pruebas complementarias. Aunque el diagnóstico de la crisis asmática es fundamentalmente clínico existen pruebas complementarias que en urgencias extrahospitalarias pueden ayudarnos a definir la gravedad de la crisis: -Saturación de O2: se debe monitorizar en todos los casos ya que supone el mejor indicador del estado de oxigenación del paciente. Tabla 3. Saturación de oxígeno (Sat.O2) Sat.O2 < 90%: crisis grave. Sat.O2 91-94%: crisis moderada. Sat.O2 > 94%: crisis leve DETERMINACIÓN DE LA GRAVEDAD DE LA CRISIS. Utilizaremos escalas que permiten cuantificar la gravedad de la crisis en función de los signos clínicos (Tablas 4 y 5).
Urgencias extrahospitalarias pediátricas Tabla 5: Escala Wood-Downes modificado por Ferrés (uso en lactantes) 0 1 2 3 Sibilancias NO Final de la Toda la Inspiración y Tiraje NO Subcostal Intercostal Sección 1. Síndrome coronario agudo Tabla 4: Pulmonary Score (todas las edades) FR en < 6 años (rpm) FR en > 6 años (rpm) Sibilancias Retracciones (esternocleidomastoideo) 0 < 30 < 20 NO NO 1 31-45 21-35 Final de la Dudosa, escasa 2 36-60 36-50 Toda la SI 3 > 60 > 50 Audibles sin estetoscopio Máxima Crisis leve: < 4 puntos. Crisis moderada: 4-6 puntos. Crisis grave: > 6 puntos. * Si no hay sibilancias y la actividad del esternocleidomastoideo está aumentada se sumarán 3 puntos en el apartado sibilancias. FR: frecuencia respiratoria. rpm: respiraciones por minuto. Supraclavicular Aleteo nasal Supraesternal FR < 30 rpm 31-45 rpm 46-60 rpm > 60 rpm FC < 120 lpm > 120 lpm Ventilación Buena Simétrica Regular Simétrica Muy disminuida Cianosis NO SI Crisis leve: 1-3 puntos. Crisis moderada: 4-7 puntos. Crisis grave: > 7 puntos. FR: frecuencia respiratoria. FC: frecuencia cardiaca. rpm: respiraciones por minuto. lpm: latidos por minuto. Tórax silente En las crisis graves el aspecto del niño es la mejor guía para determinar la gravedad y respuesta al tratamiento. Los niños que prefieren estar sentados, los que están agitados, confusos, ansiosos, sudorosos, incapaces de decir una frase y con llanto agudo pueden estar en insuficiencia respiratoria.
Crisis asmática TRATAMIENTO Si además de la crisis asmática el niño presenta fiebre de menos de 24 horas de evolución, administraremos antitérmicos y derivaremos a su pediatra para control. Si la fiebre lleva varios días será preciso derivar al hospital para pruebas complementarias. Crisis asmática leve El tratamiento se iniciará en el Servicio de Urgencias y si la evolución es buena puede continuarse a nivel domiciliario. Fármaco: agonista β2 de acción corta (salbutamol 100 mcg) que administraremos inhalado a dosis de 2-4 inhalaciones cada 20 minutos durante la primera hora. Si respuesta positiva (adecuada Sat.O2, mejoría clínica y/o auscultatoria), alta domiciliaria con tratamiento en pauta: agonista β2 de acción corta (Salbutamol 100 mcg) a demanda. Si no existe respuesta evidente al tratamiento administrado o se trata de un paciente que precisó ingreso hospitalario y/o tratamiento corticoideo en crisis previas se seguirá la pauta descrita para las crisis asmáticas moderadas. Crisis asmática moderada. Fármacos: Agonista β2 de acción corta (salbutamol). Nebulizado a dosis: 0,05-0,15 mg/kg (mín. 1,25 mg; máx. 5 mg). Presentaciones del salbutamol para nebulización. Ventolín 0,5% solución (5mg/ml), (en esta presentación podemos calcular la dosis entre 0,01-0,03 ml/kg). Salbuair ampollas monodosis 5mg/2,5ml (2mg/ml), 2,5mg/ml y 1mg/ml. Corticoide oral: prednisona/prednisolona 1 mg/kg; deflazacort 2 mg/kg. Dosis máxima de 60 mg/día. Bromuro de Ipratropio nebulizado: 250 mcg (< 12 años/< 30 kg); 500 mcg (> 12 años/>30 kg). Modo de actuación: salbutamol nebulizado (una nebulización cada 20 minutos durante la primera hora). Tras la segunda nebulización se administra el corticoide
Urgencias extrahospitalarias pediátricas Sección 1. Síndrome coronario agudo oral. El bromuro de ipratropio se administra habitualmente con la tercera dosis de salbutamol, aunque algunos protocolos de referencia abogan por administrar el bromuro de ipratropio conjuntamente con salbutamol en las tres mascarillas. Si respuesta positiva: alta a domicilio con tratamiento en pauta: agonista β2 de corta acción (salbutamol 100 mcg) inhalado a demanda (puede llegar a requerirlo cada 3-4 horas al menos inicialmente) y un ciclo corto de corticoide oral durante 3-5 días. Si no existe respuesta evidente: se considera una crisis grave, lo que requiere derivación a Urgencias Hospitalarias. Crisis asmática grave. Requiere derivación a Servicio de Urgencias Hospitalarias. Siempre que sea posible se trasladará en ambulancia medicalizada con el paciente monitorizado. Durante el traslado se administrará medicación como en crisis moderada, pudiendo administrar el corticoide i.v. (metilprednisolona 1-2 mg/kg) si tenemos una vía periférica disponible. CRITERIOS DE DERIVACIÓN HOSPITALARIA Tabla 6. Criterios de derivación hospitalaria Crisis asmáticas graves. Crisis moderadas que no responden al tratamiento administrado. Sospecha de complicaciones. Signos/síntomas de compromiso vital inmediato. Sat.O2 inferior a 90% durante la valoración inicial del paciente y/o inferior a 92% después de administrar tratamiento inicial con broncodilatadores inhalados. Visita a un Servicio de Urgencias en las 24 horas previas, con datos actuales de empeoramiento. Antecedente de crisis de alto riesgo vital. Incapacidad/imposibilidad para el manejo domiciliario de la crisis
Crisis asmática Figura I: Algoritmo de actuación en crisis asmática. ALTA DOMICILIARIA. RECOMENDACIONES Control por su pediatra de Atención Primaria dentro de las primeras 48-72 horas tras el inicio de la crisis. El tratamiento de base no debe suspenderse tras una crisis asmática. Dependiendo de la severidad de la agudización, podemos plantearnos iniciar/reiniciar dicho tratamiento de base si el paciente no lo recibía en el momento de la crisis. Es recomendable que el paciente asmático disponga de pautas de tratamiento por escrito para que pueda iniciar el tratamiento en domicilio incluso antes de la atención médica. Asegurarse de que el paciente y/o la familia conoce el manejo de las cámaras espaciadoras para inhalación. Explicar signos de alarma (alteración de la conciencia, agitación, cianosis ) que requieren traslado urgente a nivel hospitalario.
Urgencias extrahospitalarias pediátricas Sección 1. Síndrome coronario agudo BIBLIOGRAFÍA Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Bronquiolitis Aguda. Fundació Sant Joan de Déu, coordinador. Guía de Práctica Clínica sobre Bronquiolitis Aguda. Plan de calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Agéncia d Avaluació de Tecnologia i Recerca Médiques; 2010. Guías de Práctica Clínica en el SNS: AATRM. Nº 2007/05 González de Dios J, Ochoa Sangrador C y Grupo de revisión y panel de expertos de la Conferencia de Consenso del Proyecto abreviado. Conferencia de consenso sobre bronquiolitis aguda (III): diagnótico en la bronquiolitis aguda. An Pediatr.(Barc). 2010; 72(4): 284.e1 284.e2 SEPAR, SEAIC, SEORL, semfyc, SEMERGEN, SEMG, GRAP, SEICAP y SENP. GEMA 2009. Guía española para el manejo del asma. En: http://www.gemasma.com/descargas/gema%202009.pdf.