Sarcoidosis Dr. Roberto López Dr. Santiago Fernández
Sarcoidosis2001-2008 La charla tiene dos objetivos: Comentar las sarcoidosis que diagnosticamos en este hospital Hacer un pequeño homenaje a Roberto López Comenzamos a trabajar en este tema el año 2003. En el año 2007 revisamos la casuística 2001 2005: Presentamos cinco comunicaciones en el congreso nacional de MI,una en Asturias y otra en Castilla y León. Dimos una sesión general sobre sarcoidosishablando de etiología, historia, anatomía patológica y comentamos la serie. Hoy lo damos todo por sabido y nos centramos en revisar la serieque se centra en los motivos de consulta. Tiene interés porque es una patología multidisciplinar y el paciente puede aparecer en cualquier consulta. No decimos nada nuevo, pero voy a hacer hincapié en cosas que aprendimos
Índice: Criterios diagnósticos Epidemiologia: Incidencia, edad, sexo Motivos de consulta. Relación radiología y TAC -TCAR de tórax y su repercusión en el estadiaje. Métodos diagnósticos. Retraso en el diagnóstico. Conclusiones
Quées la sarcoidosis? Es una enfermedad sistémica de causa desconocida que se caracteriza por la presencia de granulomas no caseificantes en los órganos afectados y tiene predilección por el pulmón, ganglios linfáticos, ojos y piel.
Diagnóstico diferencial de los granulomas: Agentes infecciosos: Micobacterias: Tuberculosis Micobacterias atípicas. Lepra. Hongos: Histoplasmosis Bacterias: Brucelosis, Fiebre Q, Chlamidia, Enf de Whipple Tularemia, enfpor arañazo de gato Espiroquetas: Sífilis Parásitos: Leishmania Toxoplasmosis Agentes ambientales u ocupacionales. Orgánicos e inorgánicos Neumonitis por hipersensibilidad Enf. crónica por berilio, talco, otros metales Neumonitis por metotrexato Neoplasias: Linfomas. Granulomas relacionados con el tumor. Enfs. Autoinmunes: Granulomatosis de Wegener. Enf. de Churg-Strauss. Cirrosis biliar primaria. Enfermedad de Crohn.
Criterios diagnósticos de nuestra serie: Clínica, laboratorio y radiología compatibles con la enfermedad, Presencia de granulomas epitelioidesno necrotizantes en las biopsias Ausencia de otra enfermedad granulomatosa. Síndrome de Löfgren: eritema nudoso y/o inflamación de tobillos, con adenopatías hiliaresy/o mediastínicas, sin confirmación histológica si la evolución es hacia la curación.
Incidencia: Encontramos 118 pacientes/ 8 años/ 326.751 hab. = 4,51 por 100.000 habitantes/año. Más elevada que las series españolas previas. Menor que en los países del norte de Europa (20 40/100.000) y en la raza negra americana (30/100.000). En los caucasianos 6,1/ 100.000 en Rochester (con biopsia 3,9) Se han publicado trabajos donde se refleja un descenso de la incidencia en Dinamarca 6,4/100.000 hab/año en 90-94, probablemente por el cese de los chequeos masivos para tuberculosis en este país el año 81.
Incidencia por sexos
En España se han publicado tasas de incidencia entre 1,2 y 2,3 / 100.000 habitantes año Cita Autor bibliográfica Lugar / año Nº de casos Incidencia 81 P. Laín Martinez Madrid/ 1941-1971 58 No valorable 10 Morera Prat Cataluña/ 1971-75 68 No tiene 82 M. Rodriguez Mosquera Madrid/ 1964-1977 29 No tiene 32 Fité E. libro Badrinas Cataluña 1979 encuesta 1,2 73 F. Badrinas Cataluña/ 1974-79 66 No tiene 11 C. García Martin Coruña/ 1974-1982 40 1,2 83 J. A. Lorente Madrid/ 1964-1983 35 No tiene 13 Perez Arellano Salamanca 1983-1988 30 1,4 12 Fité E. Cataluña/ 1986-1988 245 1,36 24 A. Atanes Coruña 1974-1989 94 No tiene 29 F. Badrinas Cataluña/ 1979-1989 425 Cita 1,2/100. 000 14 Villaroya Palencia 1988-1990 14 2,3 15 M. Alcoba Leza León 1993-2001 46 1,37
Tabla 4. Incidencia de la sarcoidosis en diversas series españolas Bibliografía Autor Lugar / año Nº de casos Incidencia /100.000 10 Fité E. libro Badrinas Barcelona/ 1979 encuesta 1,2 11 C. Garcia Martin Coruña/ 1974 1982 40 1,2 12 F. Badrinas Barcelona/ 1972 1986 425 Cita 1,2 13 Perez Arellano Salamanca/ 1983 1988 30 1,4 14 Fité E. Cataluña/ 1979 y1986-88 245 1,36 15 A. Atanes Coruña/ 1974 1989 94 No tiene 16 Villaroya Palencia/ 1988 1990 14 2,3 17 M. Alcoba Leza León 1993 2001 46 1,37
Pensamos que el incremento en nuestra casuística no se debe a un aumento real de la incidencia, puede ser fruto de: 1. Mejor conocimiento de las manifestaciones de la enfermedad y por tanto una mayor sospecha clínica. 2. Mayor número de pruebas radiológicas, habiendo aumentado los casos de hallazgo radiológico casual respecto a otras series españolas. 3. Mayor numero de biopsias realizadas. 4. Recogida de muchos casos provenientes de consultas externas de especialidades distintas a MI y Neumología: Reumatología, Dermatología, Oftalmología, ORL y Endocrinología.
Resulta muy difícil alcanzar cifras reales de incidencia de la enfermedad debido a: 1. La existencia de casos asintomáticos que siguen una evolución espontánea hacia la curación, sin ser diagnosticados. 29,30 2. La gran variabilidad de presentación de la enfermedad 2 que afecta a cualquier órgano y puede ser visto por diferentes especialistas. 22 3. La falta de una prueba diagnóstica específica. 1-3 4. La necesidad de estudios invasivos. 20
Incidencia por edad: La mayoría de los pacientes: 82 (69,5 %) presentan una edad entre 20 y 45 años.
Incidencia por sexos: 44,9% varones con edad media 36,4 ± 12,2 55,1% mujeres con edad media de 42,6 ± 17,2 años (p=0,029).
Incidencia por sexo La incidencia en los varones desciende con la edad mientras que se mantiene en las mujeres.
Motivos de consulta: Síndrome de Löfgren: Eritema nudoso y/o inflamación de tobillos + adenopatías hiliaresy/o mediastínicas. Síntomas respiratorios (tos, expectoración, disnea). Hallazgo casual en una radiografía de tórax anormal. Síndrome general (astenia, anorexia, pérdida de peso, fiebre y artralgias). Miscelánea, donde incluimos la forma de presentación como: adenopatías periféricas, uveítis, lesiones cutáneas distintas al eritema nudoso, hipercalcemiay parotiditis.
Modo de presentación: sexo y edad varón mujer total Edad media S. de Löfgren 21 33 54 45,8% 32,7 Eritema nudoso 16 31 47-39,8% 32,8 inflamación tobillos 5 2 7 31,6 Sint. Respiratorios 14 10 24 20,3% 46,5 Hallazgo RX 11 4 15 12,7% 40,2 Síndrome general 5 7 12 10,2% 44,2 Miscelánea 2 11 13 11,0% 53 Adenopatías periféricas 2 2 4 47,5 Uveitis 0 4 4 69,5 Cutánea 0 3 3 40,3 Parotiditis 0 1 1 37 Hipercalcemia 0 1 1 63 total 53 65 118-100% 39,8
Formas de presentación según años
Aumento de incidencia durante los meses primaverales: marzo, abril y mayo en la forma de síndrome de Löfgren, 32/54 = 59,26%, mientras que los otros síntomas se distribuyen durante todo el año.
ESTADIO I EN RX Y ESTADIO II EN TCAR
ESTADIO I EN RX Y ESTADIO II EN TCAR
ESTADIO III
ESTADIO III
ESTADIO IV
ESTADIO IV
Estadios según RX tórax y TAC-TCAR
El uso del TAC en el estadiaje de la sarcoidosis: Aumenta la incidencia de estadio II al demostrarse en más pacientes afectación pulmonar. Disminuyen los casos de estadio 0 y III al demostrarse afectación de ganglios mediastínicos.
Tabla 2. Motivos de consulta y estadios radiológicos RX de tórax Estadio 0 Estadio I Estadio II Estadio III Estadio IV total S. de Löfgren 51 3 54 45,8% S. respiratorios 2 4 8 7 3 24 20,3% Hallazgo RX 1 5 5 3 1 15 12,7% S. general 2 6 2 2 12 10,2% Miscelánea 5 4 3 1 13 11% Total 10 70 21 13 4 118 100%
Estadios radiológicos en distintas series, en % Nº de casos Estadío 0 Estadío I Estadío II Estadío III Estadío IV García Martin 11 40 5 60 27,5 7,5 Badrinas 12 425 9 56 22 13 Pérez Arellano 13 30 4 36 50 10 Fité 14 245 7,3 66,1 16,7 9,7 Atanes 15 94 6,4 62,8 23,4 7,4 Villaroya 16 14 71 14 14 Alcoba 17 46 4 74 13 9 Nuestra serie 118 8,5 59,3 19,8 10 3,4 Rochester 18 75 4 55 25 16 Uppsala 19 505 3 61 25,3 9,7 1 Nórdica 21 6022 1,3 50 35 III y IV 14 ACCESS 8 736 8,3 39,7 36,7 9,8 5,4 Portugal 32 403 11 44 29 16
Método diagnóstico: 80 biopsias transbronquiales: 57 positivas (71,3%) para granulomas. 23 no diagnósticas, (en dos pacientes la 1ª negativa y 2ª positiva) Positividades según las alteraciones radiológicas: Afectación pulmonar por RX tórax: 26/34 (76,5%). No afectación pulmonar por RX tórax: 31/46 (67,4%) Afectación pulmonar en TAC TCAR: 41/53 (77,4%) No afectación pulmonar en TAC TCAR: 16/27 (59,3%) No se precisa la afectación radiológica para la indicación de biopsia transbronquial, pero se encuentran granulomas más frecuentemente cuando hay afectación pulmonar en la radiografía o en el TAC.
Método diagnóstico: 20 biopsias de ganglios mediastínicos, 8 biopsias pulmonares, 7 biopsias de ganglios periféricos, 3 biopsias de ganglios abdominales, 7 biopsias cutáneas. una biopsia salivar, otra parótidea, de médula ósea y una esplenectomía, en total fueron 130 biopsias, de las que 111 fueron positivas, lo que demuestra que en algún paciente se realizaron varias y en 89 casos fueron el método diagnóstico.
Tabla 3. Método diagnóstico según motivos de consulta. S L Transbr Mediastino Pulmón Ganglio Otras Total Eritema nudoso 28 16 3 47 Inflamación tobillos 1 3 2 1 7 S. Respiratorios 13 6 4 1 24 Hallazgo RX 11 1 2 1 15 S. generales 5 4 3 12 Miscelánea 5 2 3 2 piel, 1 parótida 13 Total 29 53 18 7 8 3 118
Retraso diagnóstico Tiempo transcurrido desde que el paciente es visto por primera vez en nuestro centro hasta su diagnóstico. La media de 108,5 ± 347,2 días, lo que da idea de la dispersión y la mediana de 24,5 días. La mayoría (65 = 55,1%) se diagnosticaron en los primeros 30 días: 37/47 eritemas nudosos, 7/12 de los síndromes generales, 11/24 de los síntomas respiratorios, 5/15 de los hallazgos radiológicos, 4/13 de miscelánea y 1/ 7 de inflamación de tobillos. Cinco casos presentaron una demora en el diagnóstico superior a dos años.
% varón mujer Motivos de consulta Edad media Tiempo diagnóstico (mediana en días) 45,8 21 33 Síndrome de Löfgren 32,7 ± 9,9 11 39,8 16 31 Eritema nudoso 32,8 ± 10,4 10 5,9 5 2 Inflamación de tobillos 31,6 ± 5,4 79 20,3 14 10 Síntomas respiratorios 46,5 ± 18,3 44 12,7 11 4 Hallazgo radiológico 40,2 ± 12,2 50 10,2 5 7 Síndrome general 44,2 ± 18,0 24,5 11,0 2 11 Miscelánea 53,0 ± 16,0 80 3,4 2 2 Adenopatías periféricas 47,5 ± 13,7 36 3,4 4 Uveitis 69,5 ± 10.7 115 2,5 3 Otras lesiones cutáneas 40,3 ± 18,8 32 0,8 1 Parotiditis 37 16 0,8 1 Hipercalcemia 63 120 100 53 65 39,8 ± 15,4 24,5 días
CONCLUSIONES: En este estudio encontramos una incidencia de sarcoidosis superior a la publicada previamente en España. Es una enfermedad que afecta a adultos jóvenes, pero 25% tienen más de 50 años al diagnóstico con claro predominio femenino. Casi la mitad debuta como un síndrome de Löfgren, siendo el eritema nudoso más frecuente en mujeres y la inflamación de tobillos en hombres. Es más frecuente en primavera lo que puede estar relacionado con un agente ambiental, sin conocer una causa concreta.
CONCLUSIONES: El hallazgo radiológico es ya la tercera forma de presentación, después de los síntomas respiratorios. El medio diagnóstico más utilizado es la biopsia transbronquial y su indicación no precisa afectación radiológica pulmonar. El retraso diagnóstico varía según las diferentes formas de presentación, siendo mayor en las formas menos comunes.
AGRADECIMIENTOS: Nuestros compañeros del servicio de M. Interna y Neumología por el estudio y seguimiento de los pacientes y la realización de broncoscopiasy biopsias, asícomo el servicio de Cirugía Torácica de Salamanca. Servicio de Radiología especialmente Dra. Inmaculada Herraez. Servicio de Anatomía Patológica sobre todo Dra. Nieves Orcajo. Dra. Inmaculada Ruiz, dermatóloga de nuestro centro. Dr. Santiago Vivas por su ayuda en la presentación y estudio estadístico del trabajo.
Fin No del todo
Mario Benedetti Pasatiempo Cuando éramos niños los viejos tenían como treinta un charco era un océano la muerte lisa y llana no existía.
Luego cuando muchachos los viejos eran gente de cuarenta un estanque un océano la muerte solamente una palabra.
Ya cuando nos casamos los ancianos estaban en cincuenta un lago era un océano la muerte era la muerte de los otros.
Ahora veteranos ya le dimos alcance a la verdad el océano es por fin el océano pero la muerte empieza a ser la nuestra.
Ahora si