130 Forum de residentes Coordinadora invitada: Dra. Lucila Monti Complicaciones de tatuajes Maia Weil y Matías Turienzo 1. Respecto a la historia y epidemiología de los tatuajes marque VERDADERO (V) o FALSO (F): a. En Estados Unidos se estima que hasta un 5% de la población menor de 40 años tiene al menos un tatuaje. b. Los tatuajes se pueden clasificar en tres grupos: traumáticos, cosméticos y decorativos. c. Los tatuajes existen en la cultura humana desde el período Neolítico (3300-3200 antes de Cristo). d. Las reacciones pápulo-nodulares y granulomatosas no se asocian a los tatuajes de color negro. e. La mayoría de las reacciones alérgicas locales ocurren con el color rojo que pueden contener sulfuro de mercurio, óxido férrico o cadmio. 2. Respecto a la clasificación de las complicaciones secundarias a tatuajes, marque la opción correcta: a. La reacción pápulo-nodular es una reacción inflamatoria no alérgica desencadenada por aglomeración de pigmento. b. Las únicas infecciones bacterianas descriptas son por Staphylococcus aureus y micobacterias atípicas. c. La fotosensibilidad no da prurito ni dolor. d. La muñeca no es un sitio anatómico potencial para queloides. e. La difusión o dispersión del pigmento siempre es superficial. 3. Marque la respuesta incorrecta respecto a las manifestaciones clínicas de las complicaciones por tatuajes: a. Las reacciones inflamatorias alérgicas se caracterizan por ser monomorfas y presentar un período de latencia o de sensibilización. b. La reacción de sensibilidad cruzada se ve cuando un tatuaje recién adquirido provoca una reacción en tatuajes más antiguos con un distinto color. c. Los pacientes con reacciones pápulo-nodulares debe hacerse un screening de sarcoidosis en otros órganos. d. Los ganglios linfáticos cercanos a un tatuaje negro pueden tener pigmento que complique el uso de la técnica de ganglio centinela. e. El fenómeno rush se ve cuando un tatuaje negro con reacción papulonodular desencadena una reacción similar en otros tatuajes. 4. En cuanto a los tatuajes temporarios, marque la opción incorrecta: a. Los tatuajes temporales se realizan habitualmente con henna que tiñe sólo el estrato córneo. b. Se utilizan otros aditivos como la parafenilendiamina (PPDA) para oscurecer el pigmento (henna negra) y este aditivo produce eccema. c. Algunos pacientes se sensibilizan con PPDA y no podrán utilizar fotoprotectores con ácido paraaminobenzoico, ni fármacos como benzocaína o sulfamidas. d. El eccema puede producirse con una única exposición, ya que los tatuajes suelen llevar concentraciones elevadas de PPDA. e. La PPDA está en la tinta de los tatuajes definitivos, por lo que existe reacción alérgica cruzada con los tatuajes de henna. 5. Respecto al diagnóstico de las complicaciones por tatuajes indique V o F, según corresponda: a. El diagnóstico se basa principalmente en el interrogatorio, el examen físico y la biopsia de piel. b. Es necesario realizar hisopado y cultivo de la superficie de la piel, para descartar infecciones agudas. Médicos residentes. Servicio de Dermatología CEMIC (Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas)
Maia Weil y Matías Turienzo 131 c. La visualización a simple vista de la muestra de piel obtenida en un punch de 3 mm aporta información valiosa para el diagnóstico causal. d. Los patrones histológicos se correlacionan con la clínica. e. La histología no logra establecer diferencias entre las reacciones alérgicas de las no alérgicas. 6. Respecto a los métodos diagnósticos indique la incorrecta: a. La microscopía electrónica es el método de elección para visualizar la presencia de haptenos dentro de los mastocitos. b. La ecografía puede correlacionar el espesor de la hipogenicidad en la dermis con la magnitud de inflamación. c. El test del parche no es de utilidad para evaluar las complicaciones alérgicas crónicas por pigmentos. d. En los casos de reacciones urticariformes recurrentes, se puede realizar el test de rascado sobre la superficie del tatuaje. e. Para diagnosticar reacciones fotosensibles se puede realizar una prueba de provocación lumínica. 7. Respecto al tratamiento, indique la opción correcta: a. En las complicaciones infecciosas con compromiso profundo y necrosis debe realizarse tratamiento quirúrgico. b. Los corticoides tópicos son la primera elección para las reacciones inflamatorias crónicas por pigmentos. c. El uso de fotoprotectores podría exacerbar las reacciones alérgicas. d. El tratamiento quirúrgico no ha demostrado controlar los síntomas de prurito. e. El uso de láser está indicado en las reacciones alérgicas crónicas. 8. Respecto al tratamiento indique la respuesta incorrecta: a. Las reacciones inflamatorias pápulo-nodulares sin granulomas suelen responder a corticoides tópicos. b. En los casos de sarcoidosis el tratamiento indicado es la dermoabrasión por afeitado. c. Las escisiones con punch se recomiendan para remover nódulos o tumores pequeños. d. Ante la presencia de granulomas puede realizarse una dermoabrasión por afeitado, escisión o remoción con láser. e. Algunas de las indicaciones de corticoides vía oral son: reacciones alérgicas crónicas, reacciones cruzadas en tatuajes a distancia y dermatitis de contacto alérgica extensa.
132 Forum de residentes Complicaciones de tatuajes RESPUESTAS 1. Respuesta correcta: a) F, b) V, c) V, d) F, e) V. El término «tatuar» representa al acto de grabar dibujos indelebles en la piel, introduciendo pigmentos en la dermis. Los orígenes del tatuaje no están definidos, ya que ha sido una práctica realizada en muchas civilizaciones de zonas geográficas distantes, con motivos o finalidades diferentes 1. Se evidenciaron tatuajes desde el período Neolítico en una momia hallada que data del 3300-3200 antes de Cristo 2,3. En el siglo XIX grandes personalidades se realizaron tatuajes y el tatuaje se convirtió en un símbolo de riqueza 3. Durante la década de los setenta, se extendió en profesiones como el personal militar, o a miembros de ciertos movimientos culturales alternativos. En las últimas dos décadas esta práctica está ampliamente difundida, es un icono de moda, principalmente en jóvenes, y se estima que en Estados Unidos hasta un 36% de la población menor de 40 años tiene al menos un tatuaje 2. Los tatuajes se pueden dividir en tres grupos: traumáticos, cosméticos y decorativos 1. Los tatuajes traumáticos se producen en forma accidental, luego del impacto de determinado material en la dermis. Esto ocurre a menudo en las abrasiones de la piel tras un accidente de bicicleta o moto, o por un pinchazo con la punta de un lápiz, que deja un tatuaje de grafito. Los tatuajes cosméticos se emplean como maquillaje permanente para delinear ojos, labios o cejas, y en las reconstrucciones mamarias para el diseño del complejo areolapezón. También se han utilizado de forma terapéutica para marcar zonas para radioterapia, corregir dermatosis como el vitíligo, la alopecia areata o ciertas malformaciones vasculares 1. En cambio, los tatuajes decorativos son aquellos que otorgan al individuo un rasgo distintivo por determinadas creencias culturales, religiosas o sociales. Los tatuajes decorativos pueden ser realizados por profesionales o por personal amateur 1. El proceso de tatuar consta de introducir un pigmento vegetal o mineral en la dermis a través de la disrupción de la membrana basal con una aguja manual o eléctrica 3,4. Los tatuajes no profesionales son realizados por personal no calificado, habitualmente bajo escasas o nulas condiciones de higiene, suelen utilizar tinta china, carbón vegetal o cenizas como pigmento y un alfiler 1. Los tatuajes profesionales son realizados con una pistola de tatuar bajo mejores condiciones higiénico-sanitarias 1. Los pigmentos que utilizan los tatuadores profesionales son sales inorgánicas de metales o pigmentos vegetales orgánicos variados 1,4. Color rojo Color verde Cinabrio (sulfuro de mercurio), Siena (óxido férrico), Cadmio, Madera de sándalo, Madera de Brasil Dicromato potásico, Verde malaquita, Óxido de cromo Color amarillo Color azul Color blanco Color púrpura Color negro Sulfuro de cadmio, Amarillo curcumino Cobalto aluminado (COLAL203) Óxido de titanio, Óxido de zinc Manganeso, Aluminio Óxido de hierro negro, Carbón ( tinta india), Loogwood, Óxido de plata Luego de un tatuaje es esperable que se produzca inflamación secundaria a la tinta, al trauma de los pinchazos repetidos, al alcohol utilizado en la superficie cutánea, que es arrastrado por las agujas, y a los vehículos o diluyentes utilizados con la tinta 3. Esta reacción es transitoria y resuelve en forma espontánea en pocos días. La mayoría de las reacciones alérgicas locales ocurren con el color rojo pero también pueden ocurrir con el verde, azul, violeta, rosa, amarillo y naranja 5. El color amarillo puede asociarse además con fotosensibilidad 4. Los tatuajes con pigmentos blanco y negro no suelen generar reacción alérgica 5. Las reacciones pápulo-nodulares y granulomatosas se asocian en su mayoría a los tatuajes de color negro. Antiguamente se describieron reacciones granulomatosas con el color rojo pero, con los pigmentos orgánicos modernos, este tipo de asociación es excepcional 5. 2. Respuesta correcta: a. La tasa de complicaciones tras la realización de tatuajes depende de la experiencia del tatuador, de las condiciones higiénicas y de los cuidados posteriores. Sin embargo, algunas de estas complicaciones son impredecibles y dependen de factores intrínsecos del propio paciente 1. Las complicaciones por tatuajes se pueden clasificar en 5 : Reacciones inflamatorias alérgicas locales: elevación en placa (respuesta hipersensibilidad tipo IV), hiperqueratosis excesiva (respuesta hipersensibilidad tipo IV), ulceración (respuesta hipersensibilidad tipo IV) y reacción de sensibilidad cruzada 5. Reacciones alérgicas generales: rash (respuesta hipersensibilidad tipo IV), urticaria (respuesta hipersensibilidad tipo I) y anafilaxis (respuesta hipersensibilidad tipo I) 5. Reacción pápulo-nodular (aglomeración de pigmento/cuerpo extraño): reacción inflamatoria no alérgica limitada al tatuaje, reacción granulomatosa/sarcoidosis, fenómeno rush y sarcoidosis sistémica 5. Infecciones bacterianas: Staphylococcus aureus, micobacterias atípicas, tuberculosis, lepra, S. lugdunensis, P. aeruginosa, S. pyogenes, Treponema pallidum, Corynebacterium diphtheriae, Serratia marcescens, Bacteroides fragilis, Haemophilus influenzae, Klebsiella oxytoca, Moraxella lacunata 1,5,8.
Maia Weil y Matías Turienzo 133 Infecciones virales y otros: HPV, molusco contagioso, herpes simplex virus, HCV, HBV, HIV, Leishmania, Epidermophyton floccosum, Trichophyton rubrum, Candida albicans, cigomicosis, aspergilosis, esporotricosis, micetoma y otros 1,5,9. Reacciones por factores externos: principalmente la luz, la fotosensibilidad puede dar prurito y dolor 5. Reacciones neurosensitivas: prurito o dolor crónico por efecto directo del pigmento sobre las fibras C de las neuronas periféricas 5. Linfadenopatías: regional, linfedema porque partículas de pigmento bloquean o dañan el drenaje linfático 5. Tumores: queratoacantoma, fibroma, granuloma piógeno, tumores malignos sólo por coincidencia. 5 Cicatrices y queloides: secuela del tatuaje o del tratamiento de remoción. Los sitios anatómicos de riesgo son el pecho, los hombros, y superficies articulares como muñecas y los tobillos 5. Difusión o dispersión del pigmento: ocurre algunas semanas o meses después de un nuevo tatuaje, puede distribuirse siguiendo la dirección del drenaje linfático o moverse en los tejidos bajo la influencia de la gravedad. Puede ser superficial o profunda hasta comprometer fascia muscular 5. Misceláneo: fenómeno isomórfico de Koebner dando psoriasis, liquen plano, vitíligo, pioderma gangrenoso y otros 1,5,9,10. Complicaciones psicosociales: con o sin enfermedad psiquiátrica asociada, algunas personas se vuelven adictas y adquieren tatuajes extensos que cubren la mayor parte de su piel 5. Cabe destacar que el término reacción del liquenoide del tatuaje es impreciso y fue utilizado de forma variable, por lo que actualmente se considera obsoleto cuando se aplica a las reacciones de tatuaje 5. 3. Respuesta correcta: b. Las reacciones inflamatorias alérgicas suelen ser monomorfas y comprometen a un solo color. Tienen un período de latencia o de sensibilización, que puede durar semanas, meses o años. Pueden ser localizadas o generalizadas. Las reacciones localizadas son: Elevación en placa: engrosamiento y elevación de todo el tatuaje en donde fue inyectado el pigmento. La superficie de la piel puede ser áspera y escamosa o lisa y brillante 5. Hiperqueratosis excesiva: es similar a la elevación de la placa pero predomina la hiperqueratosis masiva 5. Patrón úlcero-necrótico: es el grado máximo de alergia local, presentan necrosis y ulceración que puede incluso alcanzar el nivel de la fascia muscular 5. Reacción de sensibilidad cruzada: es la reacción cruzada en tatuajes más antiguos del mismo color que ocurre semanas o meses después de la realización de un nuevo tatuaje 5. Las reacciones alérgicas generalizadas son: Erupción por los ingredientes solubles de la tinta. Es causado principalmente por el níquel, los conservantes y otros alergenos como el cromato VI. Puede desarrollarse abruptamente en 1-2 días e involucrar el tatuaje y la mayor parte de la piel, incluyendo la cara y el cuello 5. Urticaria asociada a tatuajes: es frecuente e independiente del antecedente de urticaria previa. Puede comprometer cualquier parte de la piel y se produce semanas o meses después del tatuaje 5. Dentro de las reacciones no alérgicas, se encuentra la reacción pápulo nodular aguda y crónica. La forma más frecuente es la aguda: son pápulas que aparecen durante la cicatrización de los tatuajes nuevos. Por lo general, se producen por sobrecarga de pigmento. Las lesiones se resuelven durante semanas o meses. Las reacciones crónicas se ven después de meses o años posteriores a la realización de un tatuaje. Clínicamente se presenta como pápulas o nódulos pruriginosos 5. En algunas reacciones pápulo-nodulares puede surgir una reacción granulomatosa o granulomas sarcoidales 5. La sarcoidosis puede estar limitada al tatuaje, asociada con sarcoidosis cutánea (sarcoidosis cicatricial, eritema nodoso) o asociada con sarcoidosis sistémica con afectación de los pulmones, ojos y articulaciones. Es por esta razón que en los pacientes con reacciones pápulonodulares debe hacerse un screening de sarcoidosis en otros órganos 5. Cuando un nuevo tatuaje negro con reacción pápulo-nodular desencadena una reacción inflamatoria con pápulas y nódulos en otros tatuajes negros antiguos, se denomina fenómeno rush 5. La evidencia clínica y una extensa revisión de la literatura concluyen que los pigmentos del tatuaje no causan cáncer de piel. El carcinoma basocelular, el carcinoma espinocelular y el melanoma pueden afectar a cualquier tatuaje por coincidencia, a excepción del queratoacantoma que está asociado con la realización de tatuajes nuevos 5,7. Se debe tener en cuenta que el pigmento negro del tatuaje acumulado en los ganglios linfáticos puede complicar el uso de la técnica de ganglio centinela 1,5. La prevalencia real de las complicaciones por tatuajes se desconoce. La consulta médica por esta causa es excepcional, ya que suele manejarse en el establecimiento donde se les realizó el tatuaje 1. En un estudio retrospectivo sobre complicaciones de tatuajes realizado en Dinamarca con 405 pacientes, se evidenciaron 493 complicaciones: 184 (37%) pacientes presentaron reacciones alérgicas; con elevación en placas en 32.2%, hiperqueratosis excesiva en 3.7% y ulceración en 1.4%, predominantemente en tatuajes de color rojo; 66 (13%) pacientes presentaron reacciones pápulo-nodulares observadas principalmente en tatuajes negros; 53 (11%) pacientes infecciones bacterianas y 46 (9%) complicaciones psicosociales 6. 4. Respuesta correcta: e. En los tatuajes temporales el pigmento se aplica superficialmente tiñendo el estrato córneo. Se realizan habitualmente con henna que deja la piel teñida de un color marrón rojizo y se elimina al cabo de dos o tres semanas por el proceso fisiológico de renovación cutánea. La hen-
134 Forum de residentes Complicaciones de tatuajes na raramente produce sensibilizaciones. Sin embargo, si se utilizan aditivos como la parafenilendiamina (PPDA) o derivados de la misma pueden generar eccema de contacto 1. En general, este eccema agudo ocurre con una única exposición ya que los tatuajes suelen llevar concentraciones elevadas de PPDA. Las lesiones curan en 2-3 semanas y pueden dejar temporalmente un área hipopigmentada postinflamatoria con la forma original del tatuaje. Algunos pacientes se sensibilizan con PPDA y, posteriormente, no pueden utilizar productos que contienen este aditivo como tinturas capilares, artículos de goma negra, fotoprotectores con ácido paraaminobenzoico, ni fármacos como benzocaína o sulfamidas. Esto puede tener implicancias laborales en ciertas profesiones como peluquería, revelado fotográfico o tinte de calzado, entre otras. 1 El PPDA no está presente en la tinta de los tatuajes permanentes, por lo que la reacción alérgica cruzada con los tatuajes de henna no existe 5. 5. Respuesta correcta: a) V, b) F, c) V, d) F, e) V. Las complicaciones por tatuajes son un espectro de patologías, donde las infecciones, alergias y las reacciones granulomatosas tipo cuerpo extraño por pigmento representan las causas más frecuentes. El diagnóstico se basa principalmente en la historia clínica, y los hallazgos en el examen físico, acompañados de la biopsia de piel y cultivos microbiológicos. Otros estudios complementarios se solicitan dependiendo de la causa. Es importante recabar: antecedentes de alergia de contacto, en especial al níquel, cromo, conservantes y colorantes. Antecedentes de dermatosis preexistentes como psoriasis, eccema y urticaria, fotosensibilidad, sarcoidosis, hepatitis, HIV, enfermedades autoinmunes u otras enfermedades sistémicas y tratamientos inmunosupresores. Es necesario interrogar: tipo de tatuaje, quién lo realizó (tatuador experto o amateur), medidas de higiene, materiales y pigmentos utilizados, si hubo sangrado o dolor durante la realización y los cuidados posteriores. También es importante interrogar el tiempo de latencia hasta el inicio de los síntomas o signos, progresión de los síntomas, presencia de síntomas sistémicos acompañantes como fiebre, adenopatías o artritis. Historia de fotosensibilidad local o fotodaño y la presencia de síntomas reactivos concomitantes en otros tatuajes 5. En la evaluación clínica se deben buscar signos de infección local como eritema, edema, flogosis, supuración o signos de infección sistémica. Evaluar si las lesiones están también presentes en otros tatuajes. Evaluar si se limita a un solo color, si está presente en todas las partes que tienen ese color o si se saltea algunos sectores. Las características del compromiso, monomorfo: en placa, con hiperqueratosis, ulcerada o polimorfo: pápulas y nódulos y la presencia de pigmento en exceso orientan a la causa de la reacción. Síntomas neurales en la piel o el dermatoma correspondiente. Signos cutáneos de dermatosis en otra localización 5. Ante la sospecha de infecciones profundas debe realizarse un cultivo de piel. Debe solicitarse cultivo en Ziehl-Neelsen para cultivo de micobacterias y PCR para caracterizar el subtipo. Las infecciones fúngicas pueden diagnosticarse por microscopía y cultivo en un medio apropiado. No se recomienda realizar hisopados de la superficie de piel ya que no suelen aportar información que pueda correlacionarse con la clínica. La biopsia recomendada es con un punch de 3mm. La visualización del cilindro de piel a través de una lente con aumento permite visualizar en forma veloz y sencilla datos valiosos: la densidad y localización del pigmento en la dermis, el adelgazamiento de la dermis secundaria a la inflamación, la hiperqueratosis y la presencia de granulomas sarcoidales en racimo de uvas 5. La histología de la piel permite evaluar el patrón de infiltrado, la severidad, las células presentes en dermis, el grado de repercusión epidérmica y la presencia de fibrosis. Los patrones histológicos clásicos descritos son: las reacciones liquenoides, pseudolinfomatosas, granulomatosas y la hiperplasia epidérmica pseudoepiteliomatosa 12. Muchas veces la histología no permite determinar el mecanismo causal, ya que estos patrones se superponen en una misma biopsia y no siempre se correlacionan con la clínica. Tampoco establecen diferencias entre las reacciones alérgicas de las no alérgicas. Sin embargo, el patrón granulomatoso se asocia a granulomas sarcoidales y sarcoidosis sistémica 11. Cuando la complicación corresponde a una elevación en placa de causa alérgica, la histología muestra un infiltrado dérmico a expensas de linfocitos T, muchas veces conformando un pseudolinfoma. Puede evidenciarse una dermatitis de interfase, fibrosis dérmica y atrofia epidérmica. La inmunohistoquímica muestra activación de las células de Langerhans, que orienta a que el mecanismo implicado es alérgico. En la forma clínica hiperqueratósica se evidencia hiperqueratosis y acantosis secundaria a la inflamación dérmica por el pigmento. Puede coexistir con áreas necróticas y ulceraciones. También pueden desarrollarse muescas y proyecciones de epidermis hacia la dermis, conductos, quistes o inclusiones epidermoides, formando una hiperplasia pseudoepiteliomatosa. El patrón clínico ulceronecrótico evidencia necrosis y ulceración. El patrón papulonodular corresponde a una reacción no alérgica que evidencia una reacción tipo cuerpo extraño, infiltrado granulomatoso o granulomas sarcoidales 11. 6. Respuesta correcta: a. La microscopía electrónica es el método de elección para visualizar el pigmento en los mastocitos. Sin embargo, no es un estudio que se realiza de rutina. Un mismo pigmento puede tomar diferentes formas, por lo que este método no aporta datos que permitan establecer el mecanismo implicado en la patología 12. El ultrasonido es un método no invasivo que permite evaluar el espesor de la piel de 10 a 15 mm. Puede desplazarse por toda la zona y puede realzarse en cualquier parte del cuerpo. Los pigmentos del tatuaje suelen concentrarse en la dermis. En las reacciones inflamatorias por tatuajes se puede evidenciar una imagen hipoecogénica en banda
Maia Weil y Matías Turienzo 135 en la dermis que corresponde a inflamación. El espesor de la misma puede correlacionarse con la magnitud de inflamación. Se propone realizar una ecografía para determinar el espesor de la patología, previo al tratamiento con afeitado o escisión quirùrgica 12. El test del parche no es de utilidad para evaluar las complicaciones alérgicas o la alergia a pigmentos ya que suele dar falsos negativos. En los casos de alergias agudas, el test del parche permite diferenciar si es secundario a metales (níquel presente en la aguja) o conservantes. En los casos de reacciones urticariformes recurrentes, se puede realizar el test de rascado sobre la superficie del tatuaje. Para diagnosticar reacciones fotosensibles se puede realizar una prueba de provocación lumínica. En caso de ser positiva, la reacción suele ser inmediata y mediada por especies reactivas de oxígeno 12. 7. Respuesta correcta: a. Existen diversos tratamientos para las complicaciones por tatuajes. Se optará por conductas que irán de conservadoras a invasivas según la causa y severidad de la misma. En las complicaciones infecciosas se recomienda el uso de antibióticos empíricos, según la sospecha del agente causal, hasta obtener los resultados de cultivos y antibiograma. Cuando hay compromiso profundo y necrosis debe realizarse tratamiento quirúrgico. En estos casos se requiere remover todo el tejido comprometido, que muchas veces puede extenderse hasta la fascia muscular 14. En las reacciones inflamatorias el tratamiento médico incluye a los corticoides tópicos, antihistamínicos, las infiltraciones con corticoides y la evitación de la luz UV. Las medidas invasivas son: la dermoabrasión por afeitado y la escisión quirúrgica. Los corticoides tópicos suele ser la primera elección en la práctica, aunque su respuesta es limitada. Sin embargo, en las reacciones inflamatorias agudas sigue siendo la primera opción terapéutica 14. Los antihistamínicos representan la primera línea de tratamiento para el prurito y urticaria por tatuajes. En las reacciones fotoalérgicas o fotoagravadas deberá evitarse la exposición a luz UV y se recomienda el uso de FPS (fotoprotectores). En las reacciones alérgicas al pigmento rojo u otros colores, el tratamiento de elección es remover el pigmento de la dermis para eliminar los haptenos responsables de la reacción 14. El afeitado por dermoabrasión es el método de elección para estos casos, principalmente cuando el paciente presenta prurito severo y se ve alterada su calidad de vida 14. El pigmento se localiza generalmente en la dermis media. En los casos que el pigmento se localiza en la dermis profunda o hipodermis y en las reacciones granulomatosas (que se extienden en profundidad), la cirugía tienen peores resultados estéticos, con cicatrices extensas y tiempos de curación más prolongados 5,13. Los instrumentos que se utilizan son las cuchillas u hojas flexibles de afeitado para injerto de piel 5,13. Los corticoides tópicos para las reacciones alérgicas crónicas suelen tener respuesta parcial y transitoria, además del riesgo de atrofia cutánea, por lo que se desaconseja su uso. Si bien el tratamiento con láser es el tratamiento de primera línea para remover tatuajes, su uso está contraindicado en las reacciones alérgicas crónicas. En éstas, la inflamación es secundaria a la generación de haptenos y la ruptura del pigmento podría empeorar el cuadro 5,14. 8. Respuesta correcta: b. Las reacciones inflamatorias no alérgicas de tipo pápulo-nodulares sin granulomas suelen responder a corticoides tópicos. En los casos donde hay sobrecarga de pigmento el tratamiento puede requerirse durante varios meses, por lo que el riesgo de atrofia cutánea podría limitar esta opción terapéutica. En los casos donde se producen granulomas la respuesta a los corticoides tópicos suele ser pobre, por lo que podría realizarse una dermoabrasión por afeitado, escisión o remoción con láser. El tratamiento quirúrgico escisional está indicado para las reacciones granulomatosas de localización profunda 5,13. Hay poca experiencia en el uso de corticoides intralesionales, aunque podrían utilizarse en lesiones pequeñas que no asienten sobre articulaciones 14. Dado el riesgo de reaparición de las lesiones sarcoidales sobre las cicatrices, el tratamiento con láser o la dermoabrasión por afeitado están contraindicadas. Las escisiones con punch se recomiendan para remover nódulos o tumores pequeños. Las indicaciones de corticoides vía oral son: las reacciones alérgicas crónicas a la espera de otra terapéutica, reacciones cruzadas en tatuajes a distancia, reacciones sarcoidales en tatuajes negros antiguos (fenómeno rush), y dermatitis de contacto alérgica extensa. En los casos donde se evidencia compromiso de sarcoidosis en otros órganos, la prednisona oral deberá mantenerse por varios meses y asociar otro inmunosupresor como metotrexato, según la indicación del clínico de cabecera 14. Las remociones con químicos o cáusticos están contraindicadas debido a los problemas en la cicatrización, cicatrices extensas y desfigurantes. Hay escasos reportes de tratamiento con crioterapia, con respuesta variable y con resultados estéticos pobres. Los tatuajes se pueden clasificar en: traumáticos, cosméticos y decorativos. Las complicaciones por tatuajes son un espectro de patologías, donde las infecciones, alergias y las reacciones granulomatosas tipo cuerpo extraño por pigmentos representan las causas más frecuentes.
136 Forum de residentes Complicaciones de tatuajes La mayoría de las reacciones alérgicas locales son monomorfas, ocurren principalmente con el color rojo, y pueden ser elevación en placa, hiperqueratosis excesiva, ulceración y reacción de sensibilidad cruzada. Las reacciones pápulo-nodulares y granulomatosas se asocian a los tatuajes de color negro. Las reacciones pápulo-nodulares pueden originar sarcoidosis cutánea o sistémica, por lo que se debe hacer screening en estos pacientes. Los pigmentos del tatuaje no se asocian a cáncer de piel. El tumor que con mayor frecuencia se asocia a tatuajes es el queratoacantoma. Los tatuajes temporales se realizan habitualmente con henna que tiñe sólo el estrato córneo. Los aditivos como la parafenilendiamina (PPDA) pueden generar eccema de contacto. El diagnóstico de la causa de las complicaciones se basa en la historia clínica y los hallazgos en el examen físico, acompañados de la biopsia de piel y cultivos microbiológicos. Los patrones histológicos muchas veces se superponen en una misma biopsia y no siempre se correlacionan con la clínica. En las complicaciones infecciosas se recomienda el uso de antibióticos empíricos, hasta obtener los resultados de cultivos y antibiograma. Los corticoides tópicos son la primera elección en las reacciones inflamatorias agudas y en las reacciones pápulo-nodulares sin granulomas. En las reacciones alérgicas al pigmento se debe remover el pigmento de la dermis para eliminar los haptenos responsables de la reacción. El afeitado por dermoabrasión es el método de elección para estos casos. El tratamiento con láser está contraindicado en las reacciones alérgicas, ya que la ruptura del pigmento podría perpetuar la generación de haptenos. El tratamiento quirúrgico escisional está indicado para las reacciones granulomatosas de localización profunda. Las indicaciones de corticoides vía oral son: las reacciones alérgicas crónicas a la espera de otra terapéutica, reacciones cruzadas en tatuajes a distancia, reacciones sarcoidales en tatuajes negros (fenómeno rush), sarcoidosis y dermatitis de contacto alérgica extensa. BIBLIOGRAFÍA 1. Mataix, J.; Silvestre, J.F.: Reacciones cutáneas adversas por tatuajes y piercings. Actas Dermosifiliogr 2009; 100: 643-656. 2. Laux, P.; Tralau, T.; Tentschert, J.; Blume, A.; Al, Dahouk, S.; Bäumler, W.; Bernstein, E.; Bocca, B.; Alimonti, A.; Colebrook, H.; de Cuyper, C.; Dähne, L.; Hauri, U.; Howard, PC.; Janssen, P.; Katz, L.; Klitzman, B.; Kluger, N.; Krutak, L.; Platzek, T.; Scott-Lang, V.; Serup, J.; Teubner, W.; Schreiver, I.; Wilkniß, E.; Luch, A.: A medicaltoxicological view of tattooing. Lancet 2016; 387:395-402. 3. Islam, P.S.; Chang, C.; Selmi, C.; Generali, E.; Huntley, A.; Teuber, SS.; Gershwin, M.: Medical Complications of Tattoos: A Comprehensive Review. Clin Rev Allergy Immunol 2016; 50: 273-286. 4. Valle, L.E.: Tatuajes y Piercing. Rev Argent Dermatol 2006; 87: 16-26. 5. Serup, J.; Bäumler, W.: Diagnosis and Therapy of Tattoo Complications. With Atlas of Illustrative Cases. Curr Probl Dermatol. Basel, Karger. 2017; vol 52: 82-93. 6. Serup, J.; Bäumler, W.; Hutton Carlsen, K.: Classification of Tattoo Complications in a Hospital Material of 493 Adverse Events. Dermatology 2017 (en prensa). 7. Chorny, J.A.; Stephens, F.V.; Cohen, J.L.: Eruptive keratoacanthomas in a new tattoo. Arch Dermatol 2007; 143: 1457-1458. 8. Dieckmann, R.; Boone, I.; Brockmann, S.O.; Hammerl, J.A..; Kolb- Mäurer, A.; Goebeler, M.; Luch, A.; Al Dahouk, S.: The Risk of Bacterial Infection After Tattooing. Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 665-671. 9. Kluger, N.: Cutaneous and systemic complications associated with tattooing. Presse Med 2016 45: 567-576. 10. Simunovic, C.; Shinohara, M.M.: Complications of decorative tattoos: recognition and management. Am J Clin Dermatol 2014; 15: 525-536. 11. Thum, C.K.; Biswas, A.: Inflammatory complications related to tattooing: a histopathological approach based on pattern analysis. Am J Dermatopathol 2015; 37: 54-66. 12. Serup, J.: Diagnostic Tools for Doctors Evaluation of Tattoo Complications. Curr Probl Dermatol 2017; 52: 42-45. 13. Sepehri, M.; Jørgensen, B.; Serup, J.: Introduction of dermatome shaving as first line treatment of chronic tattoo reactions. J Dermatolog Treat 2015; 26: 451-455. 14. Serup, J.; Bäumler, W.: Diagnosis and Therapy of Tattoo Complications. With Atlas of Illustrative Cases. Curr Probl Dermatol. Curr Probl Dermatol. Basel, Karger. 2017; vol 52: 74 81.