CASO CLINICO 1 ANAMNESIS Paciente de sexo femenino de 76 años que ingresa en el servicio de urgencias por deterioro progresivo de su nivel de conciencia. Su familia refiere que en los últimos dos meses ha presentado de forma progresiva nicturia, incontinencia urinaria, poliuria, polidipsia, astenia y pérdida de peso. En la última semana, su deterioro es más evidente: somnolencia y disminución del nivel de conciencia. En los últimos días prácticamente no ha ingerido líquidos ni sólidos ANTECEDENTES PERSONALES Hipertensión arterial (HTA) en tratamiento con Enalapril. Fibrilación auricular en tratamiento con anticoagulantes orales. No presenta antecedentes de macrosomía fetal ni diabetes gestacional. Menopausia a los 55 años. Presentó glucemia de ayunas alterada en análisis realizados hace unos 10 meses, (confirmada por prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG)). EXAMEN FISICO Presión Arterial: 100/60 mmhg (al momento de la consulta). Temperatura: 38ºC Frecuencia Cardíaca: 100 l/pm Sequedad intensa de piel y mucosas No se observa desviación de comisura, ni ptosis palpebral (con esto se descarta posible Accidente Cerebrovascular (ACV). Se ordena PLACA DE TORAX, ELECTROCARDIOGRAMA (ECG) Y EXÁMENES DE LABORATORIO mostrando los siguientes resultados: PLACA DE TORAX: Índice cardiotoráxico normal. Ausencia de infiltrados pulmonares. ECG:Fibrilación auricular 1
LABORATORIO RESULTADO RANGO DE REFERENCIA Hemograma Eritrocitos 4.2 x 10 6 / µl 4.1-5.2 Hematocrito 40 % 36-41 Hemoglobina 13,3 g/dl 12-14 Leucocitos 17 x 10 3 / µl 4-11 Fórmula Leucocitaria Neutrófilos no segmentados 2 % Neutrófilos segmentados 87 % 43 65 Eosinófilos 0 % 1 3 Basófilos 0 % 0 1 Linfocitos 10 % 21 46 Monocitos 1 % 5 12 Química Glucemia 1086 mg/dl 70 110 Uremia 80 mg/dl 15 49 Creatinina sérica 1.5 mg/dl 0,55 1,02 Cetonemia Negativa Negativa Examen de Orina Completa Examen Fisicoquímico PH 6 5,0 7,0 Densidad 1,038 kg/l 1,016 a 1,024 Proteinuria 0,15 g/l 0.00-0.15 Glucosuria 70 g/l Negativo Hemoglobina Negativo Negativo Cetonuria Positivo (+) Negativo Bilirrubina Negativo Negativo Urobilinógeno Negativo Negativo Nitritos Positivo (++) Negativo 2
Examen microscópico del sedimento urinario Hematíes 1-3 0-3/cpo (40X) Leucocitos Abundante 0-3/cpo (40X) Piocitos Regular No se observan Microorganismos Regular No se observan Células Epiteliales Escasas No se observan Cilindros Hialinos Escasos No se observan Cilindros granulosos No se observan No se observan Cilindros Grasos No se observan No se observan Cilindros Céreos anchos No se observan No se observan Cuerpos grasos ovales No se observan No se observan Cristales No se observan No se observan Estado Acido Base (sangre arterial) ph: 7,39 7,35 7,45 pco 2 37 mmhg 35 45 - HCO 3 22 meq/l 22 26 Ionograma Sodio Plasmático 150 meq/l 135 145 Potasio Plasmático 5,2 meq/l 3,5 5,0 Cloruro 116 meq/l 92-106 3
CUESTIONARIO 1. Qué puede concluir respecto al resultado de la glucemia en el momento de la internación y a sus antecedentes de glucemia de ayuna alterada? Analizando los antecedentes personales de la paciente, se observa que 10 meses antes se le diagnosticó glucemia de ayunas alterada (GAA). En esta situación ya se encontraba en una categoría de riesgo incrementado para diabetes. Al no tomarse las medidas preventivas adecuadas y teniendo en cuenta los síntomas referidos por los familiares (ver Anamnesis) dos meses antes de la internación (poliuria, polidipsia, astenia, y disminución de peso), el cuadro evolucionó a una diabetes sin diagnóstico y que sin tratamiento agravó el estado de salud de la paciente. 2. Cuál sería la razón del aumento de la creatinina y urea plasmáticas? El valor de urea se debe al grado de deshidratación que presenta la paciente. La creatinina plasmática, puede estar ligeramente afectada por el estado de hidratación, con lo cual sería prudente realizar estudios de la función renal para descartar alguna enfermedad renal. 3. Qué información brinda el hemograma de la paciente? En el hemograma se observa leucocitosis (aumento de glóbulos blancos) a expensas de un aumento en los neutrófilos. Esto podría indicar una infección reciente. El hematocrito si bien presenta un valor dentro del rango de referencia, posiblemente sea más bajo que el medido. Esto es factible porque la paciente presenta un cuadro de deshidratación importante al momento de la internación. 4. Analice los datos del sodio plasmático y potasio plasmático medidos en el Ionograma El sodio plasmático se encuentra elevado. La diuresis osmótica inducida por la hiperglucemia provoca mayor pérdida de agua libre que de electrolitos, aumentando la concentración de sodio plasmático y lo osmolalidad, a menos que se compensen las pérdidas con un aumento de la ingesta de agua. En esta paciente, la hipernatremia probablemente sea debida a la deficiente ingesta de líquido los días previos. El aumento de la natremia es responsabledel estado de hiperosmolaridad. El valor de la natremia se debe corregir por la hiperglucemia: Natremia corregida = natremia medida + 1,6 x (glucemia/ 100)= 150 + (1,6x10,86 )= 167,37 Potasio plasmático: si bien existe un descenso marcado del potasio corporal total por una intensa kaliuresis, la kalemia está ligeramente aumentada por el déficit de insulina y por el estado de hiperosmolaridad. El aumento de la osmolaridad plasmática desplaza agua fuera de la célula, produciendo una disminución intracelular del solvente que desplaza K hacia fuera, produciendo el aumento sérico de K. 4
5. Calcule la osmolalidad efectiva de la paciente Qué información brinda la misma? La presión osmótica es un factor importante que determina la distribución del agua entre los distintos compartimientos. La osmolaridad plasmática refleja el balance de agua. La osmolaridad de una solución depende del número de partículas por litro de agua. La osmolaridad plasmática del líquido extracelular está determinada por su principal catión: sodio y por sus aniones acompañantes (principalmente cloruro y bicarbonato), y los componentes no electrolíticos: glucosa y urea. El intervalo de referencia es entre 275-295 mosm/kg agua. La osmolaridad se puede medir o calcular. Osmolalidad medida: se obtiene utilizando un osmómetro por medición del descenso del punto crioscópico. La osmolalidad calculada, se puede estimar a través de un cálculo para evaluar la osmolaridad a través de sus principales contribuyentes. Los principales contribuyentes son el sodio, y sus aniones acompañantes; por lo cual se multiplica la concentración de sodio x 2 en el cálculo, más la glucosa (mg%) dividido por su PM, más la urea dividido por su PM. Para este caso en particular, la osmolalidad calculada es de 374 mosm/kg H2O = 2 [Na+] + glucosa (mg%)/18 + urea (mg%)/6 mosm/kg H2O = 2x150 + 1086/18 + 80/6= 300 + 60.33 + 13.33= 374 La osmolaridad refiere a la concentración de todos los solutos de una solución, mientras que la tonicidad refiere a la concentración de solutos que producen desplazamiento de agua entre los compartimientos de líquidos corporales. La tonicidad se calcula para definir el estado de hidratación con respecto al contenido de solutos. El sodio y la glucosa son solutos extracelulares efectivos porque producen desplazamiento de agua; mientras que la urea y los alcoholes son solutos extracelulares inefectivos porque no producen cambios en la tonicidad. Osmolalidad efectiva (mosmol/kg H 2 O) = 2 x sodio + glucosa/18 VR: 285 Para este caso en particular, la osmolalidad efectiva es de 360 (mosmol/kg H2O) = 2 x 150 + 1086/18 = 300 + 60.33 = 360 5
6. Qué conclusiones puede realizar frente a los resultados del estado Acido Base? Teniendo en cuenta el valor del ph y del bicarbonato plasmático se concluye que no presenta alteración en el estado ácido base. Anión Gap = Na (Cl + HCO3-) = 150 (116+22)=12 Desde el punto de vista terapéutico, el AG es útil en el diagnóstico diferencial de las acidosis metabólicas. El valor de referencia es de 10±2. La Acidosis Metabólica con AG aumentado se produce fundamentalmente por dos situaciones: por exceso de ácidos endógenos (cetoacidosis diabética) o por exceso de ácidos exógenos. En el caso que se está analizando, la paciente no tiene acidosis metabólica con lo cual no sería necesario el cálculo del AG. 7. Qué conclusiones se pueden realizar frente al examen fisicoquímico de la orina completa? En el examen fisicoquímico de la orina se observa una glucosuria de 70 g/l. La densidad urinaria es afectada por esta glucosuria, por lo tanto se debe realizar la corrección correspondiente de la densidad. Conceptualmente, por cada 10 g/l de glucosa la densidad se ve afectada en 0,004. Por cada 10 g/l de glucosa 0,004 Para 70 g/l de glucosa - (70 x 0,004) / 10 = 0,028 Para saber la densidad real: se deben restar 0,028 unidades a la densidad medida. En este caso la densidad medida es de 1,038 y la densidad corregida será de 1,010. La cetonuria positiva (+) puede deberse a la falta de ingesta previa a la internación. La proteinuria observada, de 0,15 g/l podría deberse a la orina concentrada. De todos modos sería prudente repetir esta determinación en condiciones de homeostasis hídrica de la paciente para descartar algún problema renal. La reacción positiva de nitritos está indicando la presencia de bacterias nitrato-reductasas e infección urinaria. 8. Analice el examen microscópico observado en el sedimento urinario La presencia de abundante cantidad de leucocitos, regular cantidad de piocitos y regular cantidad de microorganismos indican un cuadro infeccioso renal. Estos datos indican la necesidad de realizar un urocultivo para identificar al agente infeccioso. La presencia de cilindros hialinos puede deberse al estado de deshidratación. De todas formas dado que la paciente presenta una proteinuria de 0,15 g/l y una creatinina de 1,5 g/l, es conveniente realizar estudios de la función renal para descartar alguna enfermedad renal. 6
9. Con los datos presentados por el laboratorio, la placa de tórax y el examen físico de la paciente, qué diagnóstico podría sugerir? La sequedad de piel y mucosas está indicando un estado de deshidratación. La presión arterial disminuida se debe al mismo estado. Se descarta un posible ACV ya que no se observa desviación de comisura ni ptosis parpebral. La temperatura corporal de 38 ºC es un indicador de la existencia de un foco infeccioso. La placa de tórax es útil para la posible detección de neumonía, los resultados en esta paciente fueron negativos ya que no se observaron infiltrados pulmonares. El sedimento urinario, en cambio, mostró la presencia de una infección urinaria. Los factores desencadenantes del proceso agudo fueron fundamentalmente la diabetes tipo 2 no diagnosticada (sin tratamiento) y la infección urinaria. Los siguientes datos de laboratorio: Glucemia 1086 mg/dl; Osmolalidad efectiva 360 mosmol/kg H 2 O; ph sanguíneo 7,39 Confirman la presencia de un estado hiperosmolar hiperglucémico (EHH) 10. Qué diferencias existe entre este cuadro clínico y la cetoacidosis diabética (CAD)? Cuadro clínico del paciente: Estado o Síndrome hiperosmolarhiperglucémico. Se llamaba Coma hiperosmolarhiperglucémico pero se modificó la terminología debido a que menos del 20% de los pacientes presentan coma. Ocurre más frecuentemente en pacientes con DM tipo 2 que presentan otra enfermedad concomitante que conduce a un ingreso reducido de líquidos. Las infecciones son las más frecuentes, pero otras condicionespueden causarlo como las alteraciones mentales, la deshidratación o ambas. Generalmente se presenta en enfermos mayores con DM tipo2 y tiene una mortalidad mayor que la cetoacidosis diabética, de alrededor del 10-20%. Se caracteriza por hiperglucemia, hiperosmolaridad y deshidratación sin cetoacidosis significativa. La mayor parte de los pacientes presentan deshidratación severa con déficit neurológico global o focal. La detección de la enfermedad subyacente es crítica. Es fundamental la reposición de líquidos que puede acompañarse con la administración de insulina (iv) para facilitar la corrección de la hiperglucemia. PARAMETROS CAD CAD EHH EHH Glucemia mg/dl > 250 > 600 Osmolalidadefectiva (mosm/kg H 2 O) ph Arterial HCO - 3 (meq/l) Variable < 7,30 Variable > 320 > 7,30 > 18 Cetonas (suero/orina) Positivo Negativo/Trazas 7