Endoscopia avanzada en la consulta de alto riesgo M. Bustamante Hospital Universitari i Politècnic La Fe. Valencia
Consulta de alto riesgo Muchos pólipos Adenomas avanzados Síndromes hereditarios (PAF, MYH, poliposis serrada) Antecedentes familiares Población de riesgo de CCR
La colonoscopia protege frente al CCR Zauber AG, NEJM 2012; Nishihara R, NEJM 2013
La colonoscopia protege frente al CCR Normal epithelium Aberrant crypt foci Small adenoma Large adenoma Cancer
Estrategias de cribado con colonoscopia Inicio Periodicidad S. de Lynch 20-25 años 1-2 años PAF clásica 10-12 años 1-2 años PAF atenuada/myh 20-25 años 1-2 años CCR familiar grupo 1 40 años 5 años CCR familiar grupo 2 40 años 10 años CCR familiar grupo 3 50 años 10 años Poliposis serrada 35-50 años 1-2 años Pellisé M, Gastroenterol Hepatol 2012
La protección no es perfecta 13,5% de pacientes con adenoma avanzado tenía colonoscopia los dos años previos 7% pacientes con CCR tenían colonoscopia los tres años previos Ferrandez A, Endoscopy 2010
Tasa de detección de adenomas > 40% tras SOH+ Tiempo de rebrada > 6 min Experiencia > 200 colonos/anuales Tasa de intubación cecal > 95% Tasa de complicaciones
La dificultad del paciente de riesgo S. de Lynch Colon derecho Lesiones planas Lesiones más agresivas Pólipos serrados Colon derecho Lesiones planas 55% adenomas no detectados 83% morfología plana Cánceres de intervalo Diagnósbco 1-18% según endoscopista El mayor factor predicbvo de tener un pólipo serrado es el endoscopista Stoffel EM, Cancer Prev Res 2008; Kahi CJ, Clin Gastroenterol Hepatol 2011
ENDOSCOPIA AVANZADA EN CONSULTAS DE ALTO RIESGO Detección de lesiones Manejo de las lesiones
No todos los endoscopistas son iguales CCR proximal CCR distal OR (IC 95%) OR (IC 95%) % Ciego < 80 (ref.) 1 1 22% 90-94 0,66 (0,5-0,87) 0,71 (0,54-0,93) > 95 0,7 (0,5-0,97) 0,73 (0,54-0,97) % Polipectomía < 10 (ref.) 1 1 25-29 0,52 (0,35-0,79) NS > 30 0,61 (0,42-0,89) NS Bretagne J, GIE 2010; Baxter N, Gastroenterology 2011
Técnica de la inserción
Limpieza de restos
Exploración en rebrada
Exploración en rebrada
Exploración en rebrada Acúmulos de heces- bilis Placas eritematosas Irregularidades de la mucosa
Exploración en rebrada Acúmulos de heces- bilis Placas eritematosas Irregularidades de la mucosa
Endoscopia de alta resolución Buchner AM, Clin Gastroenterol Hepatol 2010
Cromoendoscopia
Cromoendoscopia
Cromoendoscopia Para una lesión concreta: 0,5% Para grandes superficies: 0,1% Pellisé M, Gastroenterol Hepatol 2012
Cromoendoscopia: rendimiento Lesiones Adenomas Hünenburg, Endoscopy 2009; Hurlstone, Am J Gastroenterol 2005; Lecompte, Clin Gastroenterol Hepatol 2005; Stoffel, Cancer Prev Res 2008
Cromoendoscopia Stoffel, Cancer Prev Res 2008
Cromoendoscopia en las CAR Grandes superficies Cribado en el S. Lynch Cribado en la EII de larga evolución Evaluación del remanente rectal en la PAF A lesión vista: evaluación de lesiones dudosas
Narrow Band Imaging
Narrow Band Imaging en las CAR NBI detectó más adenomas en colon derecho (27% vs 42%) El número total de adenomas detectados en colon derecho pasó de 25 a 46 NBI detectó más adenomas planos (12% vs 45%) East JE, Gut 2008
Endoscopia avanzada: diagnósbco Lo que más rendimiento bene en la tasa de detección es una técnica depurada Nada susbtuye a un ojo entrenado La endoscopia de alta resolución es imprescindible La cromoendoscopia y el NBI son técnicas complementarias
ENDOSCOPIA AVANZADA EN CONSULTAS DE ALTO RIESGO Detección de lesiones Manejo de las lesiones
Ante una lesión Necesaria la exbrpación? Posible la exbrpación? Sé Tamaño Elección del tratamiento Morfología Me gustaría saber Histología Neoplásico o no Invasivo o no
Ante una lesión Siglo XX Biopsia y según resultado Siglo XXI Endoscopia avanzada Caracterización de la lesión Morfología Histología virtual
Clasificación de París The Paris endoscopic classificabon of superficial neoplasbc lesions, Gastrointest Endosc 2003
Ublidad de la clasificación de París Type Appearance Size (cm) Therapy Slightly elevated < 0.5 Biopsy 0.5-1 EMR LST 1 2 EMR en bloc > 2 EMR piecemeal/esd Depressed 1 EMR en bloc > 1 Surgery
Clasificación de Kudo: pit pazern Kudo S, J Clin Pathol 1994
NBI: Clasificación de Sano Sano Y, Dig Endosc 2006
NBI: pit pazern Hewez DG, Gastroenterology 2012
NBI: clasificación NICE Hayashi N, Gastrointest Endosc 2013
Endomicroscopía confocal
Un poco de prácbca
Un poco de prácbca
Caracterización de la lesión
Después de la resección: tatuaje Sólo se tatúan el 18% de los pólipos en los que está indicado (Bujanda L, 2012) Indicado en: Si se plantea cirugía Pólipos > 10 mm Lesiones deprimidas Patrón vascular o de criptas sospechoso
Endoscopia avanzada: tratamiento Morfología + tamaño + histología virtual = decidir tratamiento Tatuaje Informe detallado: Caracterísbcas de la lesión Jusbficación de la acbtud terapéubca Tatuaje
Endoscopia avanzada para todos? Alta definición Cromoendoscopia NBI Experiencia Tiempo dedicado Existencia de CAR
RME facbble en la prácbca, pero 418 pólipos entre 5 y 20 mm exbrpados con asa Resección incompleta: 10,1% Factores de lesión asociados: - Tamaño - Adenoma serrado sésil Pohl H, Gastroenterology 2013
RME facbble en la prácbca, pero 315 pólipos desafiantes /249 pacientes COMPLICACIONES - Hemorragia aguda: 3,6% - Hemorragia diferida: 7,2% - Microperforación: 0,4% RECURRENCIA: 27% Buchner A, GIE 2012
Caracterización del endoscopista
Endoscopia avanzada para todos? En el contexto de poblaciones de alto riesgo: Junto con CAR RME de lesiones intermedias (LST- G < 3 cm; LST- F < 15 mm): Endoscopista dedicado Material adecuado Apoyo insbtucional RME de lesiones grandes: Centro de referencia Holt BA, Clin Gastroenterl Hepatol 2012
Endoscopia avanzada para todos? Lo reseco? SÍ: RME Tatuaje Orientación de la pieza Informe NO: No biopsia/biopsia superficial Tatuaje Centro de referencia Informe + imágenes
Endoscopia avanzada en CAR: conclusiones La colonoscopia en poblaciones de alto riesgo debe ser de extrema calidad Recomendable alta definición y técnicas de mejora de imagen En el contexto de CAR y equipos mulbdisciplinares La resección de lesiones debe ser juiciosa y de extrema calidad