2016 RESUMEN DE BENEFICIOS PLANES MEDICARE ADVANTAGE California Condado de Los Ángeles H5087 Del 1.º de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016 Easy Choice Plus Plan (HMO) Plan 017 H5087_CA030095_WCM_SOB_SPA CMS Accepted WellCare 2015 CA_05_15 CA6017SOB67483S_0515
Resumen de Beneficios Del 1.º de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016 Este folleto le brinda un resumen de los servicios cubiertos y los costos que usted debe pagar. No detalla todos los servicios que cubrimos ni detalla cada limitación o exclusión. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, llámenos y solicite la Evidencia de cobertura. Usted puede elegir cómo desea recibir sus beneficios de Medicare 1 Puede optar por recibir los beneficios de Medicare a través de Original Medicare (el plan de cargo por servicio de Medicare). El plan Original Medicare es administrado directamente por el gobierno federal. 1 Otra opción para recibir los beneficios de Medicare consiste en inscribirse en un plan de salud de Medicare (como, por ejemplo, Easy Choice Plus Plan (HMO)). Consejos para comparar las opciones de Medicare Este folleto de Resumen de beneficios le brinda un resumen de los servicios cubiertos por Easy Choice Plus Plan (HMO) y los costos que usted debe pagar. 1 Si desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, solicite a los demás planes sus folletos de Resumen de Beneficios. O bien, puede utilizar la opción Medicare Plan Finder (Buscador de planes de Medicare), disponible en http://www.medicare.gov. 1 Si desea obtener más información acerca de la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte el manual Medicare y usted vigente. Puede acceder a este a través del sitio web http://www.medicare.gov u obtener una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Secciones de este folleto 1 Lo que debe saber acerca de Easy Choice Plus Plan (HMO) 1 Primas mensuales, deducibles y límites en el monto que paga por los servicios cubiertos 1 Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos 1 Beneficios de medicamentos con receta Este documento está disponible en otros formatos, por ejemplo, en braille y letra de imprenta grande. This document may be available in a non-english language. For additional information, call us at 1-877-374-4056, TTY 1-877-247-6272. Este documento puede estar disponible en un idioma diferente al inglés. Para obtener más información, llámenos al 1-877-374-4056, TTY 1-877-247-6272. Resumen de Beneficios 1
Resumen de Beneficios 本 文 件 可 提 供 非 英 語 版 本 如 需 更 多 資 訊, 請 致 電 1-877-374-4056 TTY 使 用 者 可 致 電 1-877-247-6272 본 문서는 영어 이외의 언어로도 제공됩니다. 보다 자세한 정보는 1-877-374-4056번, TTY는 1-877-247-6272번으로 문의해 주십시오. Taì liêụ naỳ co thê co săñ băǹg ngôn ngư không phaỉ tiêńg Anh. Đê biê t thêm thông tin, haỹ goị cho chuńg tôi theo sô 1-877-374-4056, TTY 1-877-247-6272. Lo que debe saber acerca de Easy Choice Plus Plan (HMO) Horario de atención 1 Desde el 1.º de octubre hasta el 14 de febrero, puede comunicarse con nosotros de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora local, los 7 días de la semana. 1 Desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre, puede comunicarse con nosotros de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora local. Números de teléfono y sitio web de Easy Choice Plus Plan (HMO) 1 Si es miembro de este plan, llame sin cargo al 1-866-999-3945, TTY 1-800-735-2929. 1 Si no es miembro de este plan, llame sin cargo al 1-866-999-3945, TTY 1-800-735-2929. 1 Visite nuestro sitio web: www.easychoicehealthplan.com Quiénes pueden inscribirse? Para inscribirse en el plan Easy Choice Plus Plan (HMO), debe reunir los requisitos para la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y residir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio abarca el siguiente condado de California: Los Ángeles. A qué médicos, hospitales y farmacias puedo acudir? Easy Choice Plus Plan (HMO) cuenta con una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si acude a proveedores que no participan en nuestra red, es posible que este plan no pague esos servicios. Por lo general, debe acudir a las farmacias de la red para dispensar sus recetas de medicamentos cubiertos de la Parte D. Algunas de las farmacias de nuestra red ofrecen beneficios preferenciales de costo compartido. Es posible que pague menos si acude a estas farmacias. Puede consultar el directorio de proveedores y farmacias del plan en nuestro sitio web (www.easychoicehealthplan.com). Resumen de Beneficios 2
Resumen de Beneficios O bien, puede comunicarse con nosotros y le enviaremos una copia del directorio de proveedores y farmacias. Qué incluye la cobertura? Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestra cobertura incluye todos los servicios cubiertos por Original Medicare... y mucho más. 1 Los miembros del plan gozan de todos los beneficios cubiertos por Original Medicare. Para algunos de estos beneficios, quizá deba pagar más en nuestro plan que lo que pagaría en Original Medicare. Pero, para otros, es posible que pague menos. 1 Los miembros del plan también gozan de más beneficios que los que cubre Original Medicare. Algunos de los beneficios adicionales se detallan en este folleto. Ofrecemos cobertura para los medicamentos de la Parte D. Además, ofrecemos cobertura para otros medicamentos de la Parte B, como los medicamentos para quimioterapia y algunos medicamentos suministrados por su proveedor. 1 Puede consultar el formulario completo del plan (una lista de medicamentos con receta de la Parte D) y las restricciones que se aplican en nuestro sitio web, www.easychoicehealthplan.com. 1 O bien, puede comunicarse con nosotros y le enviaremos una copia del formulario. Cómo determino los costos de mis medicamentos? Nuestro plan agrupa los medicamentos en cinco niveles. Deberá utilizar el formulario para identificar en qué nivel se encuentra su medicamento a fin de determinar cuál será su costo. El monto que debe pagar dependerá del nivel del medicamento y la etapa del beneficio que haya alcanzado. Más adelante, se explican las etapas de beneficios que comienzan luego de que haya alcanzado su deducible: cobertura inicial, intervalo sin cobertura y cobertura para catástrofes. Resumen de Beneficios 3
Resumen de Beneficios Del 1.º de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016 Easy Choice Plus Plan (HMO) Primas mensuales, deducibles y límites en el monto que paga por los servicios cubiertos Cuál es el monto de la prima mensual? $12 por mes. Además, debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare. Cuál es el monto del deducible? Existe algún límite en el monto que debo pagar por los servicios cubiertos? Se aplica un límite al monto que paga el plan? $360 por año para los medicamentos con receta de la Parte D, con excepción de los medicamentos detallados en el Nivel 1 que están excluidos del deducible. Sí. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege al establecer límites anuales en sus gastos de bolsillo para los servicios médicos y hospitalarios. Con este plan, su límite anual es el siguiente: 1 $6,700 para los servicios prestados por proveedores dentro de la red. Si alcanza el límite de gastos de bolsillo, usted seguirá teniendo cobertura para los servicios médicos y hospitalarios, y nosotros pagaremos los costos totales durante el resto del año. Tenga en cuenta que deberá seguir pagando sus primas mensuales y el costo compartido de sus medicamentos con receta de la Parte D. Nuestro plan establece un límite de cobertura todos los años para determinados beneficios dentro de la red. Comuníquese con nosotros para conocer los servicios sobre los que se aplica este límite. Resumen de Beneficios 4
Easy Choice Plus Plan (HMO) Primas mensuales, deducibles y límites en el monto que paga por los servicios cubiertos Easy Choice Health Plan (HMO), una compañía de WellCare, es una organización de Medicare Advantage con un contrato de Medicare. La inscripción en Easy Choice (HMO) depende de la renovación del contrato. Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos NOTA: 1 LOS SERVICIOS MARCADOS CON 1 PUEDEN REQUERIR AUTORIZACIÓN PREVIA. 1 LOS SERVICIOS MARCADOS CON 2 PUEDEN REQUERIR UNA DERIVACIÓN DE SU MÉDICO. Servicios y atención para pacientes ambulatorios Acupuntura 1,2 Ambulancia 1 Cuidado quiropráctico 1,2 Servicios dentales 1,2 Hasta 12 visitas por año: Sin cargo para usted. 20 % del costo. Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando uno o más de los huesos de la columna se salen de lugar): Sin cargo para usted. Servicios dentales limitados (no incluye servicios relacionados con el cuidado, tratamiento, empaste, extracción o reemplazo de dientes): copago de $0. Servicios dentales preventivos: 1 Limpieza (1 como máximo cada seis meses): copago de $0. 1 Radiografía dental (1 como máximo): copago de $0. 1 Tratamiento de flúor (1 como máximo cada seis meses): copago de $0. 1 Examen bucal (1 como máximo cada seis meses): copago de $0. Nuestro plan paga por año hasta $1,500 por la mayoría de los servicios dentales. Resumen de Beneficios 5
Easy Choice Plus Plan (HMO) Servicios y atención para pacientes ambulatorios Servicios dentales 1,2 Usted no debe pagar nada por otros servicios dentales integrales, entre los que se incluyen los siguientes: Servicio de DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO RESTAURATIVO, SERVICIOS DE ENDODONCIA, TRATAMIENTO PERIODONTAL, EXTRACCIONES, SERVICIO DE PROSTODONCIA y OTRAS CIRUGÍAS ORALES. Se aplican limitaciones. Suministros y servicios para diabéticos 1,2 Exámenes de diagnóstico, servicios de laboratorio y radiología, y radiografías (los costos de estos servicios pueden ser diferentes si se reciben en un centro de cirugías para pacientes ambulatorios) 1,2 Visitas al consultorio del médico 1,2 Equipo médico duradero (sillas de ruedas, tanques de oxígeno, etc.) 1 Atención de emergencia Suministros para el monitoreo de la diabetes: Sin cargo para usted. Capacitación para el autocontrol de la diabetes: Sin cargo para usted. Calzado o plantillas terapéuticos: 20 % del costo. Los suministros y servicios para diabéticos se limitan a determinados fabricantes. Servicios radiológicos de diagnóstico (como resonancias magnéticas [magnetic resonance imaging, MRI], tomografías computarizadas [computerized tomography, CT]): 20 % del costo. Exámenes y procedimientos de diagnóstico: Sin cargo para usted. Servicios de laboratorio: Sin cargo para usted. Radiografías para pacientes ambulatorios: Sin cargo para usted. Servicios de radiología terapéutica (como tratamientos de radioterapia para el cáncer): 20 % del costo. Visita al médico de cuidado primario: Sin cargo para usted. Visita al especialista: Sin cargo para usted. 20 % del costo. Si visita a un proveedor preferido, los costos pueden ser menores. Comuníquese con nosotros para obtener una lista de proveedores preferidos. 20 % del costo (hasta $75). Resumen de Beneficios 6
Easy Choice Plus Plan (HMO) Servicios y atención para pacientes ambulatorios Atención de emergencia Si es admitido en un hospital dentro de las 24 horas posteriores, no deberá pagar su parte del costo por la atención de emergencia. Consulte la sección "Cuidado en hospital para pacientes internados" de este folleto para conocer otros costos. Cuidado de los pies (servicios de podología) 1,2 Servicios de audición 1,2 Cuidado de la salud en el hogar 1,2 Cuidado de la salud mental 1,2 Exámenes y tratamiento de los pies si padece daños en los nervios provocados por la diabetes o si cumple con ciertas condiciones: Sin cargo para usted. Cuidado podológico de rutina (1 visita como máximo cada 6 meses): Sin cargo para usted. Examen para diagnosticar y tratar problemas de audición y equilibrio: copago de $0. Examen de audición de rutina (1 como máximo por año): copago de $0. Ajuste/evaluación de audífonos (1 como máximo por año): copago de $0. Audífonos: copago de $0. Nuestro plan paga hasta $350 por año para los audífonos. Sin cargo para usted. Visitas para pacientes internados: Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida para el cuidado de la salud mental de pacientes internados en un hospital psiquiátrico. El límite de cuidado en hospital para pacientes internados no se aplica a los servicios de salud mental para pacientes internados que se prestan en un hospital general. Nuestro plan cubre 90 días de internación en un hospital. También cubre 60 días de reserva de por vida. Estos son días adicionales que incluimos en la cobertura. Si la internación en el hospital se extiende más de 90 días, puede utilizar estos días adicionales. Una vez que haya agotado estos 60 días adicionales, su cobertura por internación en un hospital se limitará a 90 días. 1 Copago de $300 por día para los días 1 a 3. Resumen de Beneficios 7
Easy Choice Plus Plan (HMO) Servicios y atención para pacientes ambulatorios Cuidado de la salud mental 1,2 1 Sin cargos diarios para usted durante los días 4 a 90. Visita de terapia grupal para pacientes ambulatorios: Sin cargo para usted. Visita de terapia individual para pacientes ambulatorios: Sin cargo para usted. No se aplican períodos de beneficios. Se aplican costos compartidos por admisión. Rehabilitación para pacientes ambulatorios 1,2 Servicios por abuso de sustancias para pacientes ambulatorios 1,2 Cirugía para pacientes ambulatorios 1,2 Artículos de venta libre Prótesis (aparatos ortopédicos, miembros artificiales, etc.) 1 Diálisis renal 1,2 Transporte 1,2 Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (máximo de 2 sesiones de una hora por día, hasta 36 sesiones durante un total de 36 semanas): Sin cargo para usted. Visita de terapia ocupacional: Sin cargo para usted. Visita de terapia física y terapia del habla y el lenguaje: Sin cargo para usted. Visita de terapia grupal: Sin cargo para usted. Visita de terapia individual: Sin cargo para usted. Centro quirúrgico para pacientes ambulatorios: Sin cargo para usted. Hospital para pacientes ambulatorios: 20 % del costo. En un hospital para pacientes ambulatorios dentro de la red, usted paga un coseguro por los servicios quirúrgicos y un copago por los servicios no quirúrgicos. Visite nuestro sitio web para consultar la lista de artículos de venta libre cubiertos. Nuestro plan pagará hasta $25 por mes para la compra de artículos de venta libre cubiertos. Prótesis: 20 % del costo. Suministros médicos relacionados: Sin cargo para usted. 20 % del costo. Sin cargo para usted. Resumen de Beneficios 8
Easy Choice Plus Plan (HMO) Servicios y atención para pacientes ambulatorios Transporte 1,2 Nuestro plan cubre hasta 48 viajes de ida o vuelta a centros aprobados por el plan por año. Servicios de atención de urgencia Servicios de la visión 1,2 Cuidado preventivo 20 % del costo (hasta $65). Si es admitido en un hospital dentro de las 24 horas posteriores, no deberá pagar su parte del costo por servicios de atención de urgencia. Consulte la sección "Cuidado en hospital para pacientes internados" de este folleto para conocer otros costos. Examen de diagnóstico y tratamiento de enfermedades y afecciones oculares (incluido un examen de detección de glaucoma anual): copago de $0. Examen ocular de rutina (1 como máximo por año): copago de $0. Lentes de contacto (2 como máximo por año): copago de $0. Anteojos (marcos y lentes) (2 como máximo por año): copago de $0. Marcos de anteojos (2 como máximo por año): copago de $0. Lentes para anteojos (2 como máximo por año): copago de $0. Anteojos o lentes de contacto luego de cirugía de cataratas: copago de $0. Nuestro plan paga hasta $300 por año para artículos para la visión. Sin cargo para usted. Nuestro plan cubre varios servicios preventivos, incluidos los siguientes: 1 Examen de detección de aneurisma aórtico abdominal. 1 Asesoramiento para pacientes con problemas de alcoholismo. 1 Densitometría ósea. 1 Examen de detección de cáncer de mama (mamografía). 1 Enfermedades cardiovasculares (terapia conductual). 1 Exámenes de detección de enfermedades cardiovasculares. 1 Examen de detección de cáncer de cuello uterino y vaginal. 1 Examen de detección de cáncer colorrectal (colonoscopía, prueba de sangre oculta en heces, sigmoidoscopía flexible). Resumen de Beneficios 9
Easy Choice Plus Plan (HMO) Servicios y atención para pacientes ambulatorios Cuidado preventivo 1 Examen de detección de depresión. 1 Exámenes de detección de diabetes. 1 Examen de detección de VIH. 1 Servicios de terapia de nutrición médica. 1 Examen de detección de obesidad y asesoramiento. 1 Exámenes de detección de cáncer de próstata (prueba de antígeno prostático específico [prostate specific antigen, PSA]). 1 Examen de detección de enfermedades de transmisión sexual y asesoramiento. 1 Asesoramiento para dejar de fumar (destinado a personas que no presentan signos de enfermedades relacionadas con el tabaquismo). 1 Vacunas, incluidas las vacunas contra la gripe, la hepatitis B y la vacuna antineumocócica. 1 Visita preventiva Bienvenido a Medicare (por única vez). 1 Visita anual de bienestar. Se cubrirá todo servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año del contrato. Cuidados paliativos Sin cargo para usted por los servicios prestados en un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare. Es posible que deba pagar parte de los costos de los medicamentos y los servicios de cuidado auxiliar. Los cuidados paliativos se cubren fuera de nuestro plan. Comuníquese con nosotros para obtener más detalles. Cuidado para pacientes internados Cuidado en hospital para pacientes internados 1,2 Nuestro plan cubre un número ilimitado de días de internación en un hospital. 1 Copago de $300 por día para los días 1 a 3. 1 Sin cargos diarios para usted durante los días 4 a 90. 1 Sin cargos diarios para usted a partir del día 91. No se aplican períodos de beneficios. Se aplican costos compartidos por admisión. Cuidado de la salud mental para pacientes internados Para obtener información sobre el cuidado de la salud mental para pacientes internados, consulte la sección Cuidado de la salud mental de este folleto. Resumen de Beneficios 10
Easy Choice Plus Plan (HMO) Cuidado para pacientes internados Centro de enfermería Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF. especializada (SNF) 1,2 1 Sin cargos diarios para usted durante los días 1 a 20. 1 Copago de $160 por día para los días 21 a 100. Nuestro plan cubre hasta 100 días en cada período de beneficios. El período de beneficios comienza el día en el que ingresa en un centro de enfermería especializada. El período de beneficios finaliza cuando no ha recibido atención especializada en un SNF durante 60 días seguidos. No hay límite en la cantidad de períodos de beneficios. Beneficios de medicamentos con receta Cuánto debo pagar? Para medicamentos de la Parte B, como los medicamentos para quimioterapia 1 : 20 % del costo. Para otros medicamentos de la Parte B 1 : 20 % del costo. Cobertura inicial Después de pagar su deducible anual, debe pagar lo siguiente hasta que los costos totales anuales de sus medicamentos alcancen los $3,310. Los costos totales anuales de los medicamentos son los costos totales pagados por usted y por la Parte D de nuestro plan. Puede obtener sus medicamentos en las farmacias minoristas o de pedidos por correo de la red. Costo compartido en farmacias minoristas estándar Suministro para un Nivel mes Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos) Nivel 2 (medicamentos genéricos) Nivel 3 (medicamentos de marca preferidos) $0 Copago de $20. Copago de $47. Suministro para tres meses $0 Copago de $60. Copago de $141. Resumen de Beneficios 11
Easy Choice Plus Plan (HMO) Beneficios de medicamentos con receta Cobertura inicial Nivel Nivel 4 (medicamentos de marca no preferidos) Nivel 5 (nivel de medicamentos especializados) Suministro para un mes Copago de $99. 25 % del costo. Suministro para tres meses Copago de $297. No se ofrece. Costo compartido en farmacias de pedidos por correo estándar Nivel Suministro para un Suministro para mes tres meses Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos) Nivel 2 (medicamentos genéricos) Nivel 3 (medicamentos de marca preferidos) Nivel 4 (medicamentos de marca no preferidos) Nivel 5 (nivel de medicamentos especializados) $0 Copago de $20. Copago de $47. Copago de $99. 25 % del costo. $0 Copago de $60. Copago de $141. Copago de $297. No se ofrece. Resumen de Beneficios 12
Easy Choice Plus Plan (HMO) Beneficios de medicamentos con receta Cobertura inicial Costo compartido en farmacias de pedidos por correo preferidas Nivel Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos) Nivel 2 (medicamentos genéricos) Nivel 3 (medicamentos de marca preferidos) Nivel 4 (medicamentos de marca no preferidos) Nivel 5 (nivel de medicamentos especializados) Suministro para un mes $0 Copago de $20. Copago de $47. Copago de $99. 25 % del costo. $0 Suministro para tres meses Copago de $50. Copago de $117.50. Copago de $247.50. No se ofrece. Intervalo sin cobertura Si reside en un centro de cuidado a largo plazo, paga lo mismo que en una farmacia minorista. Puede obtener sus medicamentos en una farmacia fuera de la red, pero es posible que pague más de lo que pagará en una farmacia dentro de la red. La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen un intervalo sin cobertura (también denominado interrupción de la cobertura ). Esto significa que el costo que paga por sus medicamentos varía de manera temporaria. El intervalo sin cobertura comienza una vez que el costo total anual de los medicamentos (incluidos los costos que paga usted y nuestro plan) alcanza los $3,310. Resumen de Beneficios 13
Easy Choice Plus Plan (HMO) Beneficios de medicamentos con receta Intervalo sin cobertura Luego de ingresar al intervalo sin cobertura, debe pagar el 45 % del costo del plan para los medicamentos de marca cubiertos y el 58 % del costo del plan para los medicamentos genéricos cubiertos, hasta que el costo total alcanza los $4,850, cuando el intervalo sin cobertura llega a su fin. No todos los miembros ingresarán al intervalo sin cobertura. Cobertura para catástrofes Una vez que sus gastos de bolsillo anuales por medicamentos (incluidos los medicamentos adquiridos en farmacias minoristas y farmacias de pedidos por correo) alcancen los $4,850, usted deberá pagar el monto que sea mayor: 1 5 % del costo o 1 un copago de $2.95 para los medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca considerados genéricos) y un copago de $7.40 para todos los demás medicamentos. Resumen de Beneficios 14
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