Metástasis cerebrales Juan Antonio Verdún Aguilar Servicio de Oncología Médica del Complejo hospitalario de Navarra
Introducción: La afectación a nivel cerebral es una complicación frecuente en el paciente con melanoma 20 40 % de los paciente desarrollarán metástasis a dicho nivel 80 % supratentoriales 15 % infratentoriales / carcinomatosis leptomeníngea 5 % tronco cerebral Factor de mal pronóstico Los avances del tratamiento quirúrgico, médico y radioterápico van mejorado el pronóstico de nuestros pacientes Pacientes que viven más por lo que tienen más riesgo de desarrollar afectación cerebral durante el curso de su enfermedad Más frecuente en pacientes con mutaciones de B-RAF o N-RAS
Aproximación terapéutica: Con que paciente nos encontramos: Edad Estado general Afectación cerebral exclusiva Única, múltiple o leptomeníngea Afectación visceral asociada Controlada? Mutación de B-RAF Estado neurológico Comorbilidades asociadas Tratamientos recibidos previamente Expectativa de vida Utilizar herramientas pronósticas: Score index for Radiosurgery in Brain Metastases (SIR) The basic score-brain Metastase (BS-BM) Recursive partitioning analysis (RPA)
Tratamiento: Quirúrgico: Lesiones cerebrales únicas con paciente en buen estado general Un bajo número de pacientes se benefician (< 10 %) Posteriormente valorar radioterapia (SRS o radioterapia estereotáxica hipofraccionada) Radioterápico: Radiocirugía 3 4 lesiones a nivel cerebral Lesiones no deben ser mayores de 3 cm Lesiones inaccesibles por cirugía Radioterapia holocraneal Mal PS. Múltiples lesiones. No control a nivel sistémico Posterior a la cirugía o radiocirugía? Estudios contradictorios y realizados antes de los nuevos tratamientos Decisiones individualizadas y evaluadas en comités multidisciplinares Modesto efecto. Efecto deletéreo a nivel neurocognitivo
Tratamiento: Quirúrgico: Lesiones cerebrales únicas con paciente en buen estado general Un bajo número de pacientes se benefician (< 10 %) Posteriormente valorar radioterapia (SRS o radioterapia estereotáxica hipofraccionada) Radioterápico: Radiocirugía 3 4 lesiones a nivel cerebral Lesiones no deben ser mayores de 3 cm Lesiones inaccesibles por cirugía Radioterapia holocraneal Mal PS. Múltiples lesiones. No control a nivel sistémico Posterior a la cirugía o radiocirugía? Estudios contradictorios y realizados antes de los nuevos tratamientos Decisiones individualizadas y evaluadas en comités multidisciplinares Modesto efecto. Efecto deletéreo a nivel neurocognitivo Cuál es la mejor estrategia de tratamiento?
Tratamiento: Sistémico: Inhibidores de B-RAF MEK: Lesiones grandes, múltiples o con rápido crecimiento Pacientes con lesiones asintomáticas Efectivo aunque las respuestas suelen ser de corta duración Inmunoterapia Ipilimumab Responden de manera similar Mejor respuesta en pacientes con lesiones pequeñas y asintomáticos Larga supervivencia Anti PDL1 estudios pequeños pero prometedores De inicio o tras radioterapia.? Combinación con radioterapia Estudios muy prometedores con inmunoterapia y SRS (sinergismo) Inhibidores de B-RAF hay que tener cuidado (recall)
Tratamiento: Sistémico: Inhibidores de B-RAF MEK: Lesiones grandes, múltiples o con rápido crecimiento Pacientes con lesiones asintomáticas Efectivo aunque las respuestas suelen ser de corta duración Inmunoterapia Ipilimumab Responden de manera similar Mejor respuesta en pacientes con lesiones pequeñas y asintomáticos Larga supervivencia Anti PDL1 estudios pequeños pero prometedores De inicio o tras radioterapia.? Combinación con radioterapia Estudios muy prometedores con inmunoterapia y SRS (sinergismo) Inhibidores de B-RAF hay que tener cuidado (recall) Cómo integrarlos y que secuencia?
Lancet Oncol 2015; 16: e486 97
Cancer Treatment Reviews 50 (2016) 1 8
Antecedentes personales: Varón de 71 años. Agricultor Antecedentes personales: No alergias medicamentosas conocidas No antecedentes patológicos No intervenciones quirúrgicas No tratamientos previos Hábitos tóxicos: ex-fumador de 2 paquetes/día desde hace 16 años. No bebedor No antecedentes familiares oncológicos ni autoinmunes
Historia oncológica: Primer síntoma: lesión preauricular izquierda que cambió de coloración con prurito Biopsia (diciembre de 2008): melanoma nodular, Clark IV, Breslow 4,5mm, 5 mitosis/mm2, microulceración epidérmica Estudio de extensión negativo Enero 2009: ampliación de márgenes y BSGC: ambos negativos para células malignas - Melanoma preauricular izquierdo, pt4bn0m0, estadio IIC -
Historia oncológica: Derivado a Oncología Médica para valoración de tratamiento complementario con Interferon a altas dosis por Breslow > 4 mm Se comenta la situación clínica con el paciente, así como el beneficio y la toxicidad asociada al tratamiento adyuvante con Interferón a dosis altas El paciente rechaza el tratamiento decidiéndose controles
Evolución: Noviembre 2010: se aprecia nódulo subcutáneo a nivel de la cicatriz preauricular izquierda, sospechoso de recidiva locorregional TC: nódulo en parótida izquierda, sin adenopatías
Evolución: Enero 2011: parotidectomía superficial izquierda más vaciamiento radical modificado tipo II izquierdo Diagnóstico anatomopatológico: metástasis de melanoma en 8 ganglios extirpados. BRAF mutado No enfermedad a distancia por TC Se vuelve a proponer tratamiento con Interferón que el paciente a rechazar
Evolución: Noviembre 2014: ingresa por un cuadro de mareos, náuseas y cefalea occipital TC: metástasis cerebelosa izquierda y supratentorial parietal derecha, sin enfermedad a otros niveles Se propone tratamiento de Radioterapia holocraneal, que el paciente rechaza
Evolución: Febrero 2015 se inicia tratamiento con Dabrafenib 150 mg v.o. cada 12 horas TAC (26/04/15): Se identifican dos lesiones intraaxiales hemorrágicas a nivel parietal parasagital derecho y cerebelosa izquierda en relación con metástasis de melanoma ya conocidas que han disminuido de tamaño con respecto a TC previo del 09/11/14 No hay efecto masa sobre cuarto ventrículo ni hidrocefalia en el estudio actual
Evolución: En junio de 2015, a partir del quinto ciclo, se añade Trametinib 2 mg v.o. cada 24 horas El paciente ha presentado mejoría clínica, buena calidad de vida y respuesta parcial radiológica, con tolerancia aceptable Continúa tratamiento con controles mensuales en Oncología Médica, actualmente lleva 17 ciclos de tratamiento