Medicare Choice (HMO SNP), ofrecido por Denver Health Medical Plan, Inc. Aviso anual de cambios para 2016 Usted está actualmente inscrito como miembro de Medicare Choice HMO SNP. El próximo año, habrá algunos cambios en los costos y en los beneficios del plan. Este manual comunica los cambios. Recursos adicionales Esta información está disponible sin costo alguno en otros idiomas. Para obtener más información, llame a Servicios al miembro al 303-602-2111 o al teléfono gratuito 1-877-956-2111. (Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711). Nuestro horario de atención es de 8 a. m. a 8 p. m. los siete días de la semana. Servicios al miembro también cuenta con servicios gratuitos de intérpretes para las personas que no hablan inglés. This information is available for free in other languages. Please contact our Member Services number at 303-602-2111 or 1-877-956-2111 for additional information. (TTY /TDD users should call 711). Hours are 8am to 8pm, seven days a week. Member Services also has free language interpreter services available for non-english speakers. Este documento puede estar disponible en otros formatos, como braille, letras grandes u otros formatos alternativos. Acerca de Medicare Choice HMO SNP Denver Health Medical Plan, Inc. es un plan HMO aprobado por Medicare y tiene un contrato con el Colorado Medicaid Program. La inscripción en Denver Health Medical Plan, Inc. depende de la renovación del contrato. En los lugares en que se habla de nosotros, a nosotros o nuestro en el manual, se hace referencia a Denver Health Medical Plan, Inc. Donde dice plan o nuestro plan, significa Medicare Choice HMO SNP. H5608_1127_CAEOC16 SP_accepted
Medicare Choice HMO SNP Aviso anual de cambios para 2016 Piense en su cobertura de Medicare para el próximo año Medicare le permite cambiar la cobertura de salud y de medicamentos de Medicare. Es importante que revise la cobertura cada otoño para asegurarse de que cubrirá sus necesidades el próximo año. Cosas importantes que debe hacer: Verifique los cambios en los costos y en los beneficios para ver si le afectan. Los cambios afectan los servicios que utiliza? Es importante revisar los cambios en los costos y los beneficios para asegurarse de que le servirán el próximo año. Consulte la Sección 2 para obtener información sobre estos cambios en nuestro plan. Revise los cambios en nuestra cobertura de medicamentos con receta médica para ver si le afectan. Tendrá cobertura para sus medicamentos? Han cambiado de nivel? Puede continuar usando las mismas farmacias? Es importante revisar los cambios para asegurarse de que la cobertura de medicamentos le servirá el próximo año. Consulte la Sección 2.5 para obtener información sobre estos cambios. Verifique que sus médicos y sus otros proveedores estén en nuestra red el próximo año. Sus médicos están en nuestra red? Qué sucede con los hospitales u otros proveedores que usa? Consulte la Sección 2.3 para obtener información sobre nuestro Directorio de proveedores/farmacias. Considere los costos generales de atención médica. Cuánto gastará de desembolso directo por los servicios y medicamentos con receta médica que usa regularmente? Cuánto gastará en la prima? De qué manera se comparan los costos totales con otras opciones de cobertura de Medicare? Piense si está satisfecho con nuestro plan. Si decide permanecer con Medicare Choice HMO SNP: Si desea permanecer con nosotros el próximo año, es fácil, no tiene que hacer nada. Si no hace ningún cambio, seguirá inscrito automáticamente en nuestro plan. Si decide cambiar de plan Si piensa que otra cobertura cubrirá mejor sus necesidades, puede cambiar en cualquier momento. Si se inscribe en un nuevo plan, la nueva cobertura comenzará el primer día del mes siguiente a la solicitud de cambio. Consulte la Sección 4.2 para conocer más sobre sus opciones. i
Medicare Choice HMO SNP Aviso anual de cambios para 2016 Resumen de costos importantes para 2016 La tabla que se encuentra a continuación compara los costos de Medicare Choice HMO SNP para 2015 y 2016 en varias áreas importantes. Tenga en cuenta que este es solamente un resumen de los cambios. Es importante leer el resto de este Aviso anual de cambios y revisar la Evidencia de cobertura que se adjunta para ver si otros cambios en los costos o en los beneficios le afectan. Costo 2015 (este año) 2016 (próximo año) Prima mensual del plan* * Su prima puede ser mayor o menor que este monto. Consulte la Sección 2.1 para conocer los detalles. $0 o $28.90 $0 o $28.90 Deducible $0 o $147 El deducible era: $0 o $166 en 2016, y puede cambiar en 2017. Visitas al consultorio médico Estancias en el hospital como paciente hospitalizado Incluye servicios para pacientes hospitalizados agudos, rehabilitación de pacientes hospitalizados, atención hospitalaria a largo plazo y otros tipos de servicios hospitalarios para pacientes internados. La atención para pacientes hospitalizados comienza el día en que usted es formalmente ingresado en el hospital con una orden médica. El día anterior al que le den el alta es su último día como paciente hospitalizado. Visitas de atención primaria: $0 o 20% del costo por visita Visitas a un especialista: $0 o 20% del costo por visita $0 o Días 1 al 60: $1,260 de deducible Días 61 al 90: $315 por día Días 91 al 150: $630 por día Visitas de atención primaria: $0 o 20% del costo por visita Visitas a un especialista: $0 o 20% del costo por visita En 2016 los montos por período de beneficios eran los siguientes: $0 o Días 1 al 60: $1,288 de deducible Días 61 al 90: $322 por día Días 91 al 150: $644 por día Estos montos pueden cambiar en 2017. ii
Medicare Choice HMO SNP Aviso anual de cambios para 2016 Costo 2015 (este año) 2016 (próximo año) Cobertura de medicamentos con receta médica de la Parte D (Consulte la Sección 2.5 para conocer los detalles). Deducible: $320 Copagos durante la Etapa de cobertura inicial: Medicamentos genéricos (incluye medicamentos de marca tratados como genéricos), ya sea: $0 de copago; o $1.20 de copago; o $2.65 de copago. Deducible: $360 Copagos durante la Etapa de cobertura inicial: Medicamentos genéricos (incluye medicamentos de marca tratados como genéricos), ya sea: $0 de copago; o $1.20 de copago; o $2.95 de copago. Monto máximo de desembolso directo Para todos los otros medicamentos, ya sea: $0 de copago; o $3.60 de copago; o $6.60 de copago. $6,700 $6,700 Para todos los otros medicamentos, ya sea: $0 de copago; o $3.60 de copago; o $7.40 de copago. Esto es lo máximo que pagará de desembolso directo por los servicios cubiertos de la Parte A y de la Parte B. (Consulte la Sección 2.2 para conocer los detalles). iii
Medicare Choice HMO SNP Aviso anual de cambios para 2016 Aviso anual de cambios para 2016 Índice Piense en su cobertura de Medicare para el próximo año... i Resumen de costos importantes para 2016... ii SECCIÓN 1 SECCIÓN 2 A menos que usted escoja otro plan, se le inscribirá automáticamente en Medicare Choice HMO SNP en 2016... vi Cambios en los beneficios y en los costos para el próximo año... vi Sección 2.1 Cambios en la prima mensual...vi Sección 2.2 Cambios en el monto máximo de desembolso directo...vi Sección 2.3 Cambios en la red de proveedores...vii Sección 2.4 Cambios en la red de farmacias...viii Sección 2.5 Cambios en los beneficios y en los costos de los servicios médicos... viii Sección 2.6 Cambios en la cobertura de medicamentos con receta médica de la Parte D... x SECCIÓN 3 SECCIÓN 4 Otros cambios... xiii Decidir qué plan elegir... xiii Sección 4.1 Si desea continuar en Medicare Choice HMO SNP...xiii Sección 4.2 Si desea cambiar de plan...xiii SECCIÓN 5 SECCIÓN 6 SECCIÓN 7 SECCIÓN 8 Fecha límite para cambiar de planes... xiv Programas que ofrecen asesoramiento gratuito sobre Medicare... xiv Programas que ayudan a pagar los medicamentos con receta médica... xiv Preguntas?... xv Sección 8.1 Obtener ayuda de Medicare Choice HMO SNP...xv Sección 8.2 Obtener ayuda de Medicare...xvi Sección 8.3 Cómo obtener ayuda de Medicaid...xvi v
Medicare Choice HMO SNP Aviso anual de cambios para 2016 SECCIÓN 1 A menos que usted escoja otro plan, se le inscribirá automáticamente en Medicare Choice HMO SNP en 2016 Si no hace nada para cambiar su cobertura de Medicare durante el 2015, le inscribiremos automáticamente en nuestro plan Medicare Choice HMO SNP. Esto significa que, a partir del 1 de enero del 2016, recibirá su cobertura médica y de medicamentos con receta médica a través de Medicare Choice HMO SNP. Si lo desea, puede cambiarse a otro plan de salud distinto de Medicare. También puede cambiarse a Medicare Original. La información expuesta en este documento le indica las diferencias entre sus beneficios actuales en Medicare Choice HMO SNP y los beneficios que tendrá a partir del 1 de enero del 2016 como miembro de Medicare Choice HMO SNP. SECCIÓN 2 Cambios en los beneficios y en los costos para el próximo año Sección 2.1 Cambios en la prima mensual Costo 2015 (este año) 2016 (próximo año) Prima mensual $28.90 $28.90 (También debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare, a menos que Medicaid lo pague por usted). La prima mensual de su plan aumentará si se ve obligado a pagar una multa por inscripción tardía. Si en algún momento perdiera su subsidio por bajos ingresos ( Extra Help ), deberá mantener su cobertura de la Parte D; de lo contrario, podría quedar sujeto a una multa por inscripción tardía si en el futuro volviera a elegir inscribirse en la Parte D. Si tiene un ingreso mayor que el que presentó en su última declaración de impuestos ($85,000 o más), es posible que deba pagar un monto adicional cada mes, directamente al gobierno, por su cobertura de medicamentos con receta médica de Medicare. Sección 2.2 Cambios en el monto máximo de desembolso directo Para protegerle a usted, Medicare exige que todos los planes de salud limiten el monto que se paga de desembolso directo durante el año. Este límite se denomina monto máximo de desembolso directo. Una vez que llegue a este monto, por lo general, deja de pagar los servicios cubiertos de la Parte A y de la Parte B durante el resto del año. vi
Medicare Choice HMO SNP Aviso anual de cambios para 2016 Costo 2015 (este año) 2016 (próximo año) Monto máximo de desembolso directo Como nuestros miembros también reciben asistencia de Medicaid, muy pocos alcanzan el máximo de desembolso directo. Los costos por los servicios médicos cubiertos (como copagos y deducibles) cuentan para el monto máximo de desembolso directo. La prima de su plan y los costos de los medicamentos con receta médica no se tienen en cuenta para el monto máximo de desembolso directo. $6,700 $6,700 Una vez que haya pagado $6,700 de desembolso directo por los servicios cubiertos de la Parte A y de la Parte B, dejará de pagar por dichos servicios durante el resto del año calendario. Sección 2.3 Cambios en la red de proveedores Hay cambios a nuestra red de proveedores para el próximo año. Puede encontrar un Directorio de los proveedores/farmacias en nuestro sitio web www.denverhealthmedicalplan.org. También puede llamar a Servicios al miembro para obtener información actualizada sobre los proveedores, o pedirnos que le enviemos por correo electrónico el Directorio de los proveedores/farmacias. Revise el Directorio de proveedores/ farmacias del 2016 para ver si sus proveedores (proveedor de atención primaria, especialistas, hospitales, etc.) están en nuestra red. Es importante que sepa que, durante el año, puede haber cambios en los hospitales, médicos y especialistas (proveedores) que forman parte de su plan. Hay muchas razones por las que su proveedor podría abandonar su plan pero, en caso de que su médico o especialista abandonen su plan, usted tiene ciertos derechos y protecciones que se resumen a continuación: Aun cuando nuestra red de proveedores puede cambiar durante el año, Medicare nos exige que le proveamos acceso ininterrumpido a médicos y especialistas calificados. Cuando sea posible, le notificaremos, con al menos 30 días de antelación, que su proveedor abandonará nuestro plan, para que usted tenga tiempo de elegir un nuevo proveedor. Le ayudaremos a seleccionar un nuevo proveedor calificado que continúe manejando sus necesidades de atención médica. Si usted está bajo tratamiento médico, tiene derecho a solicitar que no se interrumpa el tratamiento necesario que usted esté recibiendo. Trabajaremos con usted para garantizar dicho tratamiento. Si cree que no le hemos proporcionado un proveedor calificado que reemplace a su proveedor anterior o que no está manejando su atención de manera adecuada, usted tiene derecho a apelar nuestra decisión. Si se entera de que su médico o especialista abandonará nuestro plan, comuníquese con nosotros para que podamos ayudarle a buscar un nuevo proveedor y a manejar su atención. vii
Medicare Choice HMO SNP Aviso anual de cambios para 2016 Sección 2.4 Cambios en la red de farmacias Los montos que usted paga por sus medicamentos con receta médica pueden depender de la farmacia que utilice. Los planes de medicamentos con receta médica de Medicare tienen una red de farmacias. En la mayoría de los casos, sus medicamentos con receta médica están cubiertos solo si se adquieren en una de nuestras farmacias de la red. Hay cambios a nuestra red de farmacias para el próximo año. Puede encontrar un Directorio de los proveedores/ farmacias en nuestro sitio web www.denverhealthmedicalplan.org. También puede llamar a Servicios al miembro para obtener información actualizada sobre los proveedores, o pedirnos que le enviemos por correo electrónico el Directorio de los proveedores/farmacias. Revise el Directorio de proveedores/farmacias del 2016 para ver qué farmacias están en nuestra red. Sección 2.5 Cambios en los beneficios y en los costos de los servicios médicos Tenga en cuenta que el Aviso anual de cambios sólo le informa los cambios en los beneficios y en los costos de Medicare. Estaremos cambiando la cobertura de ciertos servicios médicos el próximo año. La información que se encuentra a continuación describe los cambios. Para obtener detalles sobre la cobertura y los costos de estos servicios, consulte el Capítulo 4, Tabla de beneficios (lo que está cubierto y lo que usted paga), en la Evidencia de cobertura del 2016. En este sobre se incluyó una copia de la Evidencia de cobertura. Costo 2015 (este año) 2016 (próximo año) Atención de emergencia Podología Servicios quiroprácticos Transporte Suministros para incontinencia Usted paga $65 de copago por visita. Usted paga $0 de copago por las visitas cubiertas por Medicare. Hasta 12 visitas suplementarias de podología de rutina cada año. Usted paga $0 de copago por las visitas a un quiropráctico cubiertas por Medicare. Hasta 12 visitas suplementarias de rutina al quiropráctico cada año. Usted paga $0 de copago por hasta 24 viajes de ida y vuelta cada año a sitios aprobados por el plan. Suministros para incontinencia limitados. 3 pañales para adultos por día. Usted paga $0 o 20% del costo, hasta $75, por visita. Usted paga $0 o 20% del costo total por las visitas a un podólogo, por cada visita cubierta por Medicare. Usted paga $0 o 20% del costo total por las visitas a un quiropráctico, por cada visita cubierta por Medicare. Usted paga $0 de copago por hasta 12 viajes de ida y vuelta cada año a sitios aprobados por el plan. No se cubren suministros para incontinencia. viii
Medicare Choice HMO SNP Aviso anual de cambios para 2016 Costo 2015 (este año) 2016 (próximo año) Servicios dentales Sin beneficios dentales. Usted paga $0 o 20% del costo total por servicios dentales limitados. Servicios de audición Servicios de la vista $0 de copago por 1 examen suplementario de rutina de la audición cada año. 1 evaluación de prueba para los audífonos suplementarios cada año. Usted paga 0% o 20% del costo por exámenes de diagnóstico de la audición cubiertos por Medicare. $1,500 de límite de cobertura para audífonos suplementarios cada tres años. Usted paga $0 de copago por 1 examen ocular suplementario de rutina cada año. Usted paga 0% o 20% del costo total de exámenes para tratamiento o diagnóstico de enfermedades y afecciones oculares cubiertos por Medicare, incluyendo una prueba de detección de glaucoma por año para las personas en riesgo. Usted paga $0 de copago por un par de anteojos o lentes de contacto después de cirugía de cataratas cubiertos por Medicare. $500 de límite de cobertura del plan, para los anteojos suplementarios cada año. Usted paga $0 o 20% del costo total por exámenes de diagnóstico de la audición cubiertos por Medicare. Usted paga $0 o 20% del costo total por hasta 1 examen de rutina de la audición cada tres años. Usted paga $0 o 20% del costo total por hasta 1 evaluación de prueba para los audífonos suplementarios cada tres años. Usted paga $0 de copago por hasta un límite de cobertura $1,500 para audífonos suplementarios cada tres años. Usted paga $0 o 20% del costo total por hasta 1 examen ocular suplementario de rutina todos los años. Usted paga $0 o 20% del costo total de exámenes para tratamiento o diagnóstico de enfermedades y afecciones oculares cubiertos por Medicare, incluyendo una prueba de detección de glaucoma por año para las personas en riesgo. Usted paga $0 de copago por un par de anteojos o lentes de contacto después de cirugía de cataratas cubiertos por Medicare. Límite de cobertura del plan de $300 para los anteojos suplementarios cada año. ix
Medicare Choice HMO SNP Aviso anual de cambios para 2016 Costo 2015 (este año) 2016 (próximo año) Capacitación en el automanejo de la diabetes, y suministros y servicios para la diabetes Usted paga $0 de copago por las pruebas de detección cubiertas por Medicare. Usted paga $0 de copago por la capacitación en automanejo de la diabetes. Usted paga $0 de copago o 20% del costo total por los suministros para el control de la diabetes. Usted paga $0 de copago o 20% del costo total de los zapatos o plantillas terapéuticos cubiertos por Medicare. Usted paga $0 de copago por las pruebas de detección cubiertas por Medicare. Usted paga $0 de copago por la capacitación en automanejo de la diabetes. Usted paga $0 de copago o 20% del costo total por los suministros para el control de la diabetes. Usted paga $0 de copago o 20% del costo total de los zapatos o plantillas terapéuticos cubiertos por Medicare. Los medidores de glucosa en sangre y las tiras reactivas para pacientes diabéticos se limitan a productos Nipro. (Para obtener medidores de glucosa en sangre y tiras reactivas de otros fabricantes se requiere una determinación de la organización). Sección 2.6 Cambios en la cobertura de medicamentos con receta médica de la Parte D Cambios en nuestra lista de medicamentos Nuestra lista de medicamentos cubiertos se llama Formulario o Lista de medicamentos. Se incluye una copia de la Lista de medicamentos en este sobre. Hicimos cambios en nuestra Lista de medicamentos, que incluyen cambios en la cobertura de medicamentos y cambios en las restricciones relacionadas con la cobertura de ciertos medicamentos. Revise la Lista de medicamentos para asegurarse de que sus medicamentos estarán cubiertos el próximo año y para ver si habrá alguna restricción. Si se ve afectado por algún cambio en la cobertura de medicamentos, puede realizar lo siguiente: Analizar la situación con su médico (u otra persona que le recete) y solicitar al plan que haga una excepción para cubrir el medicamento. Alentamos a los miembros actuales a que soliciten la excepción antes del año próximo. Si desea saber lo que debe hacer para solicitar una excepción, consulte el Capítulo 9 de la Evidencia de cobertura (Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)) o llame a Servicios al miembro. Analizar con su médico (u otra persona autorizada para recetar) si puede usar un medicamento diferente que cubramos. Puede llamar a Servicios al miembro para solicitar una lista de los medicamentos cubiertos que tratan la misma afección médica. x
Medicare Choice HMO SNP Aviso anual de cambios para 2016 En algunas circunstancias, estamos obligados a cubrir por una sola vez un suministro temporal de un medicamento que no esté en el formulario, durante los primeros 90 días de cobertura del año o de cobertura del plan. (Para saber más sobre cuándo se puede recibir un suministro temporal y cómo solicitarlo, consulte el Capítulo 5, Sección 5.2, de la Evidencia de cobertura). Mientras reciba un suministro temporal del medicamento, debería consultar a su médico respecto de qué hacer cuando se le acabe el suministro temporal. Puede cambiar a un medicamento diferente que el plan cubra o pedir al plan que haga una excepción y cubra su medicamento actual. Las excepciones al formulario concedidas serán cubiertas hasta la fecha de finalización de la autorización. La excepción podrá extenderse hasta el año siguiente. CAMBIOS EN LOS COSTOS DE LOS MEDICAMENTOS RECETADOS Nota: si está en un programa que le ayuda a pagar sus medicamentos ( Extra Help ), es posible que la información sobre los costos de los medicamentos con receta médica de la Parte D no le afecte a usted. Le enviamos un documento aparte, denominado Cláusula adicional de la evidencia de cobertura para personas que reciben Extra Help para pagar medicamentos con receta médica (también denominada Cláusula adicional de subsidio por bajos ingresos o Cláusula adicional LIS ), que le explica los costos de sus medicamentos. Si recibe Extra Help y no ha recibido este documento para el 30 de septiembre del 2015, comuníquese con Servicios al miembro y solicite la Cláusula adicional LIS. Los números de teléfono de Servicios al miembro se encuentran en la Sección 7.1 de este manual. Existen cuatro etapas para el pago de medicamentos. El monto que paga por un medicamento de la Parte D depende de la etapa de pago de medicamentos en que usted se encuentre. (Puede consultar el Capítulo 6, Sección 2, de su Evidencia de cobertura para obtener más información sobre las etapas). La información que se encuentra a continuación muestra los cambios para el año que viene respecto de las dos primeras etapas: la Etapa de deducible anual y la Etapa de cobertura inicial. (La mayoría de los miembros nunca llega a las otras dos etapas, la Etapa de brecha de cobertura o la Etapa de cobertura catastrófica. Para obtener información sobre los costos en estas etapas, consulte el Tabla de beneficios o el Capítulo 6, Secciones 6 y 7, en la Evidencia de cobertura). CAMBIOS EN LA ETAPA DE DEDUCIBLE Etapa 2015 (este año) 2016 (próximo año) Etapa 1: Etapa de deducible anual Durante esta etapa, usted paga el costo total de sus medicamentos de la Parte D hasta que alcance el deducible anual. El deducible es de $320. El monto de su deducible es $0 o $320, según el nivel de Extra Help que usted reciba. (Consulte el monto de su deducible en el documento aparte, la Cláusula adicional LIS ). El deducible es de $360. El monto de su deducible es $0 o $360, según el nivel de Extra Help que usted reciba. (Consulte el monto de su deducible en el documento aparte, la Cláusula adicional LIS ). xi
Medicare Choice HMO SNP Aviso anual de cambios para 2016 CAMBIOS EN EL COSTO COMPARTIDO EN LA ETAPA DE COBERTURA INICIAL Para saber cómo funcionan los copagos y el coseguro, consulte la Sección 1.2 del Capítulo 6 en su Evidencia de Cobertura, Tipos de gastos de desembolso directo que podría pagar por los medicamentos cubiertos. Etapa 2015 (este año) 2016 (próximo año) Etapa 2: Etapa de cobertura inicial Durante esta etapa, el plan paga por los medicamentos la parte del costo que le corresponde y usted paga su parte del costo. Los costos de esta fila corresponden al suministro de un mes (30 días) cuando adquiere su medicamento con receta médica en una farmacia de la red que proporciona costo compartido estándar. El número de días en un suministro de un mes ha cambiado de 2015 a 2016 como se indica en la tabla. Para obtener información sobre los costos de un suministro para largo plazo, en farmacias preferidas, o sobre los medicamentos recetados enviados por correo, consulte el Capítulo 6, Sección 5, de la Evidencia de cobertura. Su costo por un suministro para 1 mes en una farmacia de la red con costo compartido estándar: Medicamentos genéricos (incluye medicamentos de marca tratados como genéricos), usted paga una de las siguientes opciones: $0 de copago por receta, o bien $1.20 de copago por receta, o bien $2.65 de copago por receta, o bien 25% del costo total. Para todos los otros medicamentos, ya sea: $0 de copago por receta, o bien $3.60 de copago por receta, o bien $6.60 de copago por receta, o bien 25% del costo total. Una vez que haya pagado $4,700 de desembolso directo para los medicamentos de la Parte D, pasará a la siguiente etapa (la Etapa de cobertura catastrófica). Su costo por el suministro de un mes que adquiera en una farmacia de la red: Medicamentos genéricos (incluye medicamentos de marca tratados como genéricos), ya sea: $0 de copago por receta, o bien $1.20 de copago por receta, o bien $2.95 de copago por receta, o bien 25% del costo total. Para todos los otros medicamentos, ya sea: $0 de copago por receta, o bien $3.60 de copago por receta, o bien $7.40 de copago por receta, o bien 25% del costo total. Una vez que haya pagado $4,850 de desembolso directo para los medicamentos de la Parte D, pasará a la siguiente etapa (la Etapa de cobertura catastrófica). xii
Medicare Choice HMO SNP Aviso anual de cambios para 2016 CAMBIOS EN LAS ETAPAS DE BRECHA DE COBERTURA Y DE COBERTURA CATASTRÓFICA Las otras dos etapas de cobertura de medicamentos, la Etapa de brecha de cobertura y la Etapa de cobertura catastrófica, son para aquellas personas con altos costos en medicamentos. La mayoría de los miembros no llega a la Etapa de brecha de cobertura ni a la Etapa de cobertura catastrófica. Para obtener información sobre los costos en estas etapas, consulte la Tabla de beneficios o el Capítulo 6, Secciones 6 y 7, en la Evidencia de cobertura. SECCIÓN 3 Otros cambios 2015 (este año) 2016 (próximo año) Opciones de pago de primas Retiro ACH Ya no se ofrecerá el retiro ACH como opción para el pago de su factura. TTY 303-602-2129 o 1-866-538-5288 711 SECCIÓN 4 Decidir qué plan elegir Sección 4.1 Si desea continuar en Medicare Choice HMO SNP Para permanecer en nuestro plan no necesita hacer nada. Si no se inscribe en un plan diferente ni se cambia a Medicare Original, seguirá automáticamente inscrito como miembro de nuestro plan en el 2016. Sección 4.2 Si desea cambiar de plan Esperamos mantenerle como miembro el próximo año, pero si desea cambiar para el 2016, siga estos pasos: Paso 1: conozca sus opciones y compárelas Puede inscribirse en otro plan de salud de Medicare. O BIEN, puede cambiar a Medicare Original. Si cambia a Medicare Original, usted deberá decidir si se inscribe en un plan de medicamentos de Medicare y si desea adquirir una póliza de seguro suplementario de Medicare (Medigap). Para saber más sobre Medicare Original y los diferentes tipos de planes de Medicare, lea Medicare y Usted 2016, llame al State Health Insurance Assistance Program (Programa Estatal de Asistencia con el Seguro Médico) (consulte la Sección 6) o llame a Medicare (consulte la Sección 8.2). También puede encontrar información sobre los planes de su área a través del Buscador de planes del sitio web de Medicare. Visite http://www.medicare.gov y haga clic en Find health & drug plans (Buscar planes de salud y de medicamentos). Ahí puede encontrar información sobre costos, cobertura y calificaciones de calidad de los planes de Medicare. xiii
Medicare Choice HMO SNP Aviso anual de cambios para 2016 Paso 2: cambie su cobertura Para cambiar a un plan de salud distinto de Medicare, inscríbase en el nuevo plan. Se cancelará su inscripción en Medicare Choice HMO SNP automáticamente. Para cambiar a Medicare Original más un plan de medicamentos con receta médica, inscríbase en el nuevo plan de medicamentos. Se cancelará su inscripción en Medicare Choice HMO SNP automáticamente. Para cambiar a Medicare Original sin un plan de medicamentos con receta médica, usted puede: Enviarnos una solicitud por escrito para que se cancele su inscripción. Comuníquese con Servicios al miembro si necesita más información acerca cómo hacerlo (los números de teléfono se encuentran en la Sección 7.1 de este manual). O bien, comunicarse con Medicare, llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día los 7 días de la semana, y pedir que cancelen su inscripción. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. SECCIÓN 5 Fecha límite para cambiar de planes Debido a que usted es elegible para recibir los beneficios de Medicare y de Full Medicaid, puede cambiar su cobertura de Medicare en cualquier momento. Puede cambiarse a cualquier otro plan de salud de Medicare (con o sin cobertura de medicamentos con receta médica de Medicare) o cambiarse a Medicare Original (con o sin un plan separado de medicamentos con receta médica en cualquier momento. SECCIÓN 6 Programas que ofrecen asesoramiento gratuito sobre Medicare El State Health Insurance Assistance Program - SHIP (Programa Estatal de Asistencia con el Seguro Médico) es un programa del gobierno con asesores capacitados en cada estado. En Colorado, el SHIP se llama State Health Insurance Assistance Program. El State Health Insurance Assistance Program es independiente (no está relacionado con ninguna compañía de seguros ni plan de salud). Es un programa estatal que recibe fondos del gobierno federal para brindar asesoramiento gratuito acerca de seguros de salud locales a personas con Medicare. Los asesores del State Health Insurance Assistance Program pueden ayudarle con los problemas y preguntas sobre Medicare. Pueden ayudarle a comprender las opciones de planes de Medicare y responder preguntas acerca de cambios de planes. Puede comunicarse con State Health Insurance Assistance Program llamando al 720-321-8850. También puede encontrar más información sobre el State Health Insurance Assistance Program en su sitio web (http://cdn.colorado.gov/cs/satellite/dora-di/cbon/ DORA/1251631731291). SECCIÓN 7 Programas que ayudan a pagar los medicamentos con receta médica Es posible que usted reúna las condiciones para recibir ayuda con el pago de los medicamentos con receta médica. A continuación, encontrará una lista de diferentes clases de ayuda: xiv
Medicare Choice HMO SNP Aviso anual de cambios para 2016 Extra Help de Medicare. Las personas con ingresos limitados pueden reunir los requisitos para recibir Extra Help para pagar los medicamentos con receta médica. Si usted cumple determinados requisitos, Medicare podría pagar hasta el 75% o más de los costos de sus medicamentos, incluso primas mensuales por medicamentos con receta médica, deducibles anuales y coseguro. Además, aquellos que cumplan con los requisitos no tendrán una brecha de cobertura ni una penalización por inscripción tardía. Muchas personas son elegibles para recibir este beneficio y ni siquiera lo saben. Para saber si usted es una de ellas, comuníquese con las siguientes entidades: 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. La oficina del Seguro Social llamando al 1-800-772-1213, entre las 7 a. m. y las 7 p. m., de lunes a viernes. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778 (solicitudes). Su oficina estatal de Medicaid (solicitudes). Ayuda del programa de asistencia farmacéutica de su estado. Colorado tiene un programa denominado Bridging the Gap que ayuda a las personas a pagar los medicamentos con receta médica según la necesidad económica, la edad o la afección médica. Para saber más sobre el programa, consulte con el State Health Insurance Assistance Program (Programa Estatal de Asistencia con el Seguro Médico). (El nombre y los números de teléfono de esta organización se encuentran en la Sección 5 de este manual). Asistencia de costos compartidos para recetas médicas para personas con VIH/sida. El AIDS Drug Assistance Program - ADAP (Programa de Asistencia para Medicamentos contra el SIDA) ayuda a las personas que son elegibles para recibir los beneficios de ADAP y que viven con VIH/sida a acceder a medicamentos contra el VIH que permiten salvar vidas. Las personas deben cumplir con ciertos requisitos, que incluyen pruebas de residencia en ese estado y de situación respecto del VIH, comprobante de bajos ingresos según lo define el estado, y pruebas de que no tienen seguro o tienen un seguro que cubre poco. Los medicamentos con receta médica de la Parte D de Medicare que también están cubiertos por ADAP califican para recibir asistencia de costo compartido para los medicamentos con receta médica a través de Bridging the Gap, Colorado. Para obtener información sobre los criterios de elegibilidad, o sobre cómo inscribirse en el programa, llame a Bridging the Gap, Colorado 303-692-2783. SECCIÓN 8 Preguntas? Sección 8.1 Obtener ayuda de Medicare Choice HMO SNP Preguntas? Estamos aquí para ayudarle. Comuníquese con Servicios al miembro llamando al 303-602-2111 o al 1-877-956-2111 (Sólo los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711). Estamos disponibles para recibir llamadas de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana. Las llamadas a estos números son gratuitas. Lea la Evidencia de cobertura del 2016 (tiene detalles sobre los beneficios y los costos del próximo año) El Aviso anual de cambios presenta un resumen de los cambios en los beneficios y en los costos para el 2016. Para obtener más detalles, consulte la Evidencia de cobertura del 2016 de Medicare Choice HMO SNP. La Evidencia de cobertura es la descripción legal y detallada de los beneficios de su plan. Explica los derechos y las reglas que debe seguir para obtener los servicios cubiertos y los medicamentos con receta médica. En este sobre se incluye una copia de la Evidencia de cobertura. xv
Medicare Choice HMO SNP Aviso anual de cambios para 2016 Visite nuestro sitio web También puede visitar nuestro sitio web en www.denverhealthmedicalplan.org. Como recordatorio, el sitio tiene la información más actualizada sobre la red de proveedores (Directorio de proveedores/farmacias) y la lista de medicamentos cubiertos (Formulario/Lista de medicamentos). Sección 8.2 Obtener ayuda de Medicare Para recibir información directamente de Medicare: Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) Puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Visite el sitio web de Medicare Usted puede visitar el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov). Allí encontrará información sobre costos, cobertura y calificaciones de calidad que le ayudarán a comparar los planes de salud de Medicare. Puede encontrar información sobre los planes disponibles en su área utilizando el Buscador de planes de Medicare en el sitio web de Medicare. (Para ver la información sobre los planes, visite http://www.medicare.gov y haga clic en Find health and drug plans (Buscar planes de salud y de medicamentos)). Lea Medicare y Usted 2016 Puede leer el Manual Medicare y Usted 2016. Este manual se envía por correo todos los años en otoño a las personas que tienen Medicare. Contiene un resumen de los beneficios, derechos y protecciones de Medicare, y respuestas a las preguntas más frecuentes que se hacen sobre Medicare. Si no tiene una copia de este manual, puede obtenerla en el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov) o llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Sección 8.3 Cómo obtener ayuda de Medicaid Para obtener información de Medicaid, puede llamar al Department of Health Care Policy and Financing (Departamento de Políticas y Financiamiento de Atención Médica). Se puede comunicar con ellos llamando al 1-800-221-3943. También puede visitar su sitio web en http://www.colorado.gov/hcpf. xvi
Índice Del 1 de enero al 31 de diciembre del 2016 Evidencia de cobertura: Servicios y beneficios médicos que le ofrece Medicare, y cobertura de medicamentos con receta médica que recibe como miembro de Medicare Choice HMO SNP Este manual le proporciona detalles respecto de la cobertura que ofrece Medicare, para atención médica y medicamentos recetados, del 1 de enero al 31 de diciembre del 2016. Aclara cómo obtener la cobertura para los servicios de atención médica y los medicamentos con receta médica que usted necesita. Este es un documento legal importante. Guárdelo en un lugar seguro. Denver Health Medical Plan, Inc. ofrece el plan Medicare Choice HMO SNP. (Donde esta Evidencia de cobertura dice nosotros, a nosotros o nuestro, significa Denver Health Medical Plan, Inc. Donde dice plan o nuestro plan, significa Medicare Choice HMO SNP). Denver Health Medical Plan, Inc. es el plan HMO aprobado por Medicare y tiene un contrato con el Colorado Medicaid Program. Esta información está disponible sin costo alguno en otros idiomas. Para obtener más información, llame a Servicios al miembro al 303-602-2111 o al 1-877-956-2111. (Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711). Nuestro horario de atención es de de 8 a. m. a 8 p. m. los siete días de la semana. Servicios al miembro también cuenta con servicios gratuitos de intérpretes para las personas que no hablan inglés. This information is available for free in other languages. Please contact our Member Services number at 303-602-2111 or 1-877-956-2111 for additional information. (TTY/TDD users should call 711). Hours are 8am to 8pm, seven days a week. Member Services also has free language interpreter services available for non-english speakers. Este documento puede estar disponible en otros formatos, como braille, letras grandes u otros formatos alternativos. Los beneficios, la lista de medicamentos, la red de farmacias, la prima, el deducible y/o los copagos/el coseguro pueden cambiar el 1 de enero del 2017. H5608_1127_CAEOC16 SP_accepted
Índice Evidencia de cobertura 2016 Índice Esta lista de capítulos con los números de página es su punto de inicio. Si necesita más ayuda para encontrar la información que necesita, vaya a la primera página de un capítulo. Encontrará una lista detallada de temas al principio de cada capítulo. Capítulo 1. Introducción para miembros... 1 Explica qué significa pertenecer a un plan de salud de Medicare y cómo utilizar este manual. Explica sobre los materiales que le enviaremos, la prima del plan, la tarjeta de miembro del plan y cómo mantener al día su registro de membresía. Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes... 16 Le indica cómo ponerse en contacto con nuestro plan (Medicare Choice HMO SNP) y con otras organizaciones que incluyen Medicare, el State Health Insurance Assistance Program - SHIP (Programa Estatal de Asistencia con el Seguro Médico), la Organización para el Mejoramiento de la Calidad, el Seguro Social, Medicaid (el programa estatal de seguro de salud para personas con bajos ingresos), los programas para ayudar a las personas a pagar los medicamentos con receta médica y la Junta de Retiro Ferroviario. Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos... 33 Explica las cosas importantes que debe saber sobre cómo obtener cobertura de atención médica como miembro de nuestro plan. Los temas incluyen el uso de los proveedores de la red del plan y cómo obtener atención cuando tiene una emergencia. Capítulo 4. Tabla de beneficios (lo que está cubierto y lo que usted paga)... 47 Capítulo 5. Proporciona detalles sobre cuáles tipos de atención médica tiene usted cubiertos y cuáles no tiene cubiertos como miembro de nuestro plan. Explica cuánto pagará como su parte del costo por la atención médica cubierta. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta médica de la Parte D... 82 Explica las reglas que debe seguir cuando obtiene los medicamentos de la Parte D. Indica cómo utilizar la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan para saber cuáles medicamentos están cubiertos. Indica qué tipos de medicamentos no están cubiertos. Explica varios tipos de restricciones que se aplican a la cobertura de ciertos medicamentos. Explica a dónde obtener los medicamentos con receta médica. Informa sobre los programas del plan relacionados con la seguridad y el manejo de los medicamentos.
Índice Capítulo 6. Capítulo 7. Lo que usted paga por sus medicamentos con receta médica de la Parte D... 102 Explica las cuatro etapas de cobertura de medicamentos (Etapa de deducible, Etapa de cobertura inicial, Etapa de brecha de cobertura, Etapa de cobertura catastrófica) y cómo estas etapas afectan al monto que usted paga por sus medicamentos. Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted recibió por servicios médicos o medicamentos cubiertos... 122 Explica cuándo y cómo enviarnos una factura cuando quiere solicitarnos que le devolvamos nuestra parte del costo por los servicios o medicamentos cubiertos. Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades... 130 Capítulo 9. Explica los derechos y responsabilidades que usted tiene como miembro de nuestro plan. Indica qué puede hacer si piensa que no se han respetado sus derechos. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)... 141 Le indica paso por paso qué hacer si tiene problemas o inquietudes como miembro de nuestro plan. Explica cómo solicitar decisiones de cobertura y cómo hacer apelaciones si está teniendo inconvenientes para recibir atención médica o medicamentos con receta médica que usted cree que están cubiertos por nuestro plan. Esto incluye solicitarnos que hagamos excepciones a la regla o restricciones adicionales en su cobertura por medicamentos con receta médica, y solicitarnos que sigamos cubriendo la atención hospitalaria y ciertos tipos de servicios médicos si piensa que su cobertura finalizará demasiado pronto. Explica cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera, el servicio al cliente u otras inquietudes. Capítulo 10. Cancelación de su membresía en el plan... 195 Explica cuándo y cómo puede cancelar su membresía en el plan. Indica las situaciones en las que nuestro plan se ve obligado a finalizar su membresía. Capítulo 11. Avisos legales... 204 Incluye avisos sobre la legislación rectora y sobre la no discriminación. Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes... 210 Explica los términos clave que se utilizan en este manual.
CAPÍTULO 1 Introducción para miembros
Capítulo 1: Introducción para miembros Capítulo 1: Introducción para miembros SECCIÓN 1 Introducción... 5 Sección 1.1 Usted está inscrito en Medicare Choice HMO SNP, un plan especializado de Medicare Advantage (Plan para necesidades especiales)... 5 Sección 1.2 De qué se trata el manual de la Evidencia de cobertura?... 5 Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de cobertura... 6 SECCIÓN 2 Qué requisitos debe cumplir para ser miembro del plan?... 6 Sección 2.1 Requisitos para recibir la cobertura... 6 Sección 2.2 Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare?... 7 Sección 2.3 Qué es Medicaid?... 7 Sección 2.4 Esta es el área de servicio del plan Medicare Choice HMO SNP... 7 SECCIÓN 3 Qué otros materiales recibirá de nuestra parte?... 8 Sección 3.1 Su tarjeta de miembro de nuestro plan: utilícela para obtener todos los medicamentos con receta médica y la atención médica cubiertos... 8 Sección 3.2 Directorio de proveedores/farmacias: su guía para encontrar todos los proveedores y las farmacias de la red del plan... 8 Sección 3.3 Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan... 9 Sección 3.4 La Explicación de beneficios ( EOB ) de la Parte D: informes con un resumen de los pagos que se realizan por los medicamentos con receta médica de la Parte D... 10 SECCIÓN 4 Su prima mensual de Medicare Choice HMO SNP... 10 Sección 4.1 Cuánto cuesta la prima de su plan?... 10 Sección 4.2 Hay varias maneras en que puede pagar la prima de su plan... 11 Sección 4.3 Podemos cambiar la prima mensual del plan durante el año?... 12 SECCIÓN 5 Mantenga actualizados sus registros como miembro del plan... 13 Sección 5.1 Cómo asegurarse de que tengamos la información exacta sobre usted... 13 SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de la información personal de salud... 14 Sección 6.1 Nos aseguramos de que la información sobre su salud esté protegida... 14 SECCIÓN 7 Cómo funciona la cobertura si tiene otro seguro y nuestro plan?... 14 Sección 7.1 Cuál plan paga primero cuando tiene otro seguro?... 14 4
Capítulo 1: Introducción para miembros SECCIÓN 1 Introducción Sección 1.1 Usted está inscrito en Medicare Choice HMO SNP, un plan especializado de Medicare Advantage (Plan para necesidades especiales) Cuenta con cobertura tanto de parte de Medicare como de Medicaid: Medicare es el programa federal de seguro médico para personas de 65 años de edad o mayores, para algunas personas menores de 65 años de edad con algunas discapacidades y para personas con enfermedad renal en fase terminal (insuficiencia renal). Medicaid es un programa conjunto del gobierno federal y estatal que ayuda a determinadas personas con ingresos y recursos limitados a pagar los costos médicos. La cobertura de Medicaid varía según el estado y el tipo de cobertura de Medicaid que usted tenga. Algunas personas con Medicaid obtienen ayuda para pagar las primas de Medicare y otros costos. Otras personas también obtienen cobertura por servicios adicionales y medicamentos que no están cubiertos por Medicare. Usted ha elegido a Medicare para que cubra su atención médica y sus medicamentos con receta a través de nuestro plan, Medicare Choice HMO SNP. Hay diferentes tipos de planes de salud de Medicare. Medicare Choice HMO SNP es un plan especializado de Medicare Advantage (un Plan para necesidades especiales de Medicare), lo cual significa que los beneficios están diseñados para personas con necesidades de atención médica especiales. Medicare Choice HMO SNP está diseñado específicamente para las personas que tienen Medicare y que también tienen derecho a recibir asistencia a través de Medicaid. Como usted obtiene asistencia a través de Medicaid, pagará menos por algunos de los servicios de atención médica de Medicare. Medicaid también le puede proporcionar otros beneficios, cubriendo algunos servicios de atención médica que normalmente no son cubiertos por Medicare. También puede recibir Extra Help (Ayuda adicional) de Medicare para pagar los costos de los medicamentos con receta médica de Medicare. Medicare Choice HMO SNP le ayudará a administrar todos estos beneficios, para que reciba los servicios de atención médica y la asistencia en los pagos, que le correspondan. Medicare Choice HMO SNP funciona bajo el mando de una empresa privada. Como todos los planes Medicare Advantage, este Plan para necesidades especiales está aprobado por Medicare. El plan también tiene un contrato con el programa Colorado Medicaid para coordinar sus beneficios de Medicaid. Nos complace brindarle la cobertura de atención médica de Medicare, que incluye la cobertura de medicamentos con receta médica. Sección 1.2 De qué se trata el manual de la Evidencia de cobertura? Este manual de la Evidencia de cobertura le informa cómo recibir la cobertura Medicare en la atención médica y los medicamentos con receta médica a través de nuestro plan. Este manual le explica cuáles son sus derechos y responsabilidades, lo que está cubierto y lo que usted paga como miembro del plan. Los términos cobertura y servicios cubiertos hacen referencia a la atención y a los servicios médicos, y a los medicamentos con receta médica que tendrá disponibles como miembro de Medicare Choice HMO SNP. Es importante que usted aprenda cuáles son las reglas del plan y qué servicios están disponibles para usted. Le recomendamos que dedique un tiempo para leer el manual de la Evidencia de cobertura. Si la información le resulta confusa, le surgen dudas o simplemente tiene una pregunta, comuníquese con Servicios al miembro de nuestro plan (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este manual). 5
Capítulo 1: Introducción para miembros Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de cobertura Forma parte de nuestro contrato con usted La Evidencia de cobertura forma parte del contrato que tenemos con usted respecto de cómo Medicare Choice HMO SNP cubre su atención médica. Otras partes de este contrato incluyen el formulario de inscripción, la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) y los avisos que le enviamos sobre los cambios en la cobertura o en las condiciones que afectan la cobertura. Estos avisos suelen denominarse cláusulas adicionales o enmiendas. El contrato está vigente durante los meses en que usted esté inscrito en Medicare Choice HMO SNP entre el 1 de enero y el 31 de diciembre del 2016. Cada año calendario, Medicare nos permite realizar cambios en los planes que ofrecemos. Esto significa que podemos cambiar los costos y los beneficios de Medicare Choice HMO SNP después del 31 de diciembre del 2016. También podemos decidir dejar de ofrecer el plan, u ofrecerlo en otra área de servicios diferente después del 31 de diciembre del 2016. Medicare debe aprobar nuestro plan cada año Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar el plan Medicare Choice HMO SNP cada año. Usted puede continuar recibiendo la cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan siempre y cuando decidamos continuar ofreciendo el plan y Medicare vuelva a aprobar el plan. SECCIÓN 2 Qué requisitos debe cumplir para ser miembro del plan? Sección 2.1 Requisitos para recibir la cobertura Usted es elegible para ser miembro de nuestro plan siempre que reúna los siguientes requisitos: Usted tiene la Parte A y la Parte B de Medicare (la sección 2.2 le informa sobre la Parte A y la Parte B de Medicare). -- Y -- usted vive en nuestra área geográfica de servicios (en la Sección 2.4 que se encuentra a continuación se describe nuestra área de servicio). -- Y -- usted no tiene enfermedad renal en fase terminal (End-Stage Renal Disease, ESRD), con algunas excepciones, como que presente la ESRD cuando ya es miembro de un plan que ofrecemos o si era miembro de otro plan que se dio por terminado. -- Y -- usted cumple con los requisitos especiales que se describen a continuación. Requisitos especiales de elegibilidad para ser miembro de nuestro plan Nuestro plan está diseñado para satisfacer las necesidades de las personas que reciben ciertos beneficios de Medicaid. (Medicaid es un programa conjunto del gobierno federal y estatal que ayuda a determinadas personas con ingresos y recursos limitados a pagar los costos médicos). Para cumplir con los requisitos de nuestro plan, debe cumplir con los requisitos necesarios para recibir los beneficios completos de Medicare y Medicaid. 6
Capítulo 1: Introducción para miembros Sección 2.2 Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare? En un principio, cuando se inscribió en Medicare, usted recibió información sobre qué servicios estaban cubiertos bajo la Parte A y la Parte B de Medicare. Recuerde: La Parte A de Medicare generalmente ayuda a cubrir los servicios proporcionados por hospitales (para servicios a pacientes hospitalizados, centros de enfermería especializada o agencias de atención médica a domicilio). La Parte B de Medicare se usa para la mayoría de los otros servicios médicos (como los servicios que prestan los médicos, y otros servicios destinados a pacientes ambulatorios) y para ciertos elementos (como el equipo médico durable y los suministros). Sección 2.3 Qué es Medicaid? Medicaid es un programa conjunto del gobierno federal y estatal que ayuda a determinadas personas con ingresos y recursos limitados a pagar sus costos médicos y de largo plazo. Cada estado decide qué se considera como ingresos y como recursos, quién es elegible, qué servicios están cubiertos y el costo de los servicios. Los estados también pueden decidir cómo administrar su programa siempre que respeten las pautas federales. Además, hay programas que se ofrecen a través de Medicaid, que ayudan a las personas que tienen Medicare a pagar sus costos de Medicare, como por ejemplo, las primas. Estos Programas de Ahorros de Medicare ayudan a las personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero cada año. Qualified Medicare Beneficiary - QMB (Beneficiario Calificado de Medicare): ayuda a pagar las primas de la Parte A y de la Parte B de Medicare, y otros costos compartidos (como los deducibles, el coseguro y los copagos). (Algunas personas con QMB también son elegibles para recibir los beneficios completos de Medicaid (QMB+)). Specified Low-Income Medicare Beneficiary - SLMB (Beneficiario Especificado de Bajos Ingresos de Medicare): ayuda a pagar las primas de la Parte B. (Algunas personas con SLMB también son elegibles para recibir los beneficios completos de Medicaid (SLMB+)). Qualified Individual - QI (Persona calificada): ayuda a pagar las primas de la Parte B. Qualified Disabled & Working Individuals - QDWI (Personas calificadas discapacitadas y empleadas): ayuda a pagar las primas de la Parte A. Sección 2.4 Esta es el área de servicio del plan Medicare Choice HMO SNP Aunque Medicare es un programa federal, Medicare Choice HMO SNP está disponible sólo para las personas que viven en el área de servicio del plan. Para seguir siendo miembro de nuestro plan, debe continuar viviendo en el área de servicio del plan. El área de servicio se describe a continuación. Nuestra área de servicio incluye estos condados en Colorado: Denver. Si piensa mudarse fuera del área de servicio, póngase en contacto con Servicios al miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este manual). Cuando se mude, tendrá un período de inscripción especial que le permitirá cambiarse a Medicare Original o inscribirse en un plan de salud o medicamentos de Medicare que esté disponible en su nueva ubicación. También es importante que se ponga en contacto con el Seguro Social si se muda o cambia su dirección postal. Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social en el Capítulo 2, Sección 5. 7
Capítulo 1: Introducción para miembros SECCIÓN 3 Qué otros materiales recibirá de nuestra parte? Sección 3.1 Su tarjeta de miembro de nuestro plan: utilícela para obtener todos los medicamentos con receta médica y la atención médica cubiertos Mientras sea miembro de nuestro plan, debe usar su tarjeta de miembro de nuestro plan cada vez que reciba servicios cubiertos por el plan y que obtenga medicamentos con receta médica en las farmacias de la red. La siguiente es una tarjeta de miembro, a modo de ejemplo, para mostrarle el aspecto que tendrá la suya: Debido a que usted también tiene Medicaid, cada vez que reciba cualquier servicio cubierto por este plan y para obtener medicamentos recetados en las farmacias de la red, también tiene que mostrar su tarjeta de miembro de Medicaid. En la medida que usted sea miembro de nuestro plan usted no debe usar su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para obtener servicios médicos cubiertos (excepto para estudios de investigación clínica de rutina y servicios de cuidados paliativos). Guarde su tarjeta de Medicare roja, blanca y azul en un lugar seguro por si la necesita más adelante. Aquí le decimos por qué es tan importante: si recibe servicios cubiertos y usa la tarjeta Medicare roja, blanca y azul en lugar de usar su tarjeta de miembro de Medicare Choice HMO SNP mientras es miembro del plan, es posible que deba pagar el costo completo. Si su tarjeta de miembro del plan se daña, se pierde o se la roban, comuníquese de inmediato a Servicios al miembro y le enviaremos una nueva. (Los números de teléfono de Servicios al miembro están impresos en la contraportada de este manual). Sección 3.2 Directorio de proveedores/farmacias: su guía para encontrar todos los proveedores y las farmacias de la red del plan En el Directorio de proveedores/farmacias figuran los proveedores y las farmacias de nuestra red. 8