Diagnóstico diferencial de la ictericia obstructiva

Diagnóstico diferencial de la ictericia obstructiva M. Tejedor Bravo a y A. Albillos Martínez a,b a Servicio de Gastroenterología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid. España. Instituto Ramón y Cajal de Investigación Sanitaria (IRYCIS). Madrid. España. b Departamento de Medicina. Universidad de Alcalá de Henares. Alcalá de Henares. Madrid. España. Centro de Investigación Biomédica en Red en Enfermedades Hepáticas y Digestivas (CIBERehd). Instituto de Salud Carlos III. Majadahonda. Madrid. España. Palabras Clave: - Ictericia obstructiva - Coledocolitiasis - Colestasis - Cáncer periampular Keywords: - Obstructive jaundice - Common duct stones - Cholestasis - Periampullary carcinoma Resumen La ictericia obstructiva se produce como consecuencia de la interrupción o la dificultad al flujo de bilis en cualquier punto entre el canalículo biliar y el duodeno. Se caracteriza por hiperbilirrubinemia directa y elevación de enzimas de colestasis. Las etiologías más frecuentes son la coledocolitiasis, el adenocarcinoma de páncreas o de la ampolla de Váter, las estenosis postquirúrgicas de la vía biliar, la colangitis esclerosante primaria y el colangiocarcinoma. La primera prueba diagnóstica debe ser la ecografía abdominal, para determinar la presencia o no de dilatación de la vía biliar. Los siguientes escalones diagnósticos dependerán de los datos clínicos. En concreto, se realizará una colangio-resonancia o una ecoendoscopia si existe alta sospecha de obstrucción de la vía biliar sin que la ecografía identifique la causa. La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) debe evitarse como método únicamente diagnóstico, dados los riesgos que entraña. Si la vía biliar no es accesible por vía endoscópica, puede requerirse un abordaje percutáneo. Abstract Differential diagnosis of obstructive jaundice Obstructive jaundice is a consequence of the slowdown or interruption of biliray flow at any point between the canalicular membrane of the hepatocyte and the duodenum. It is characterized by direct hyperbilirrubinemia and elevation of cholestasis enzymes. The most common etiology is the presence of bile duct stones, periampullary carcinoma, postsurgical strictures, primary sclerosing cholangitis and cholangiocarcinoma. The first diagnostic approach should be abdominal ultrasonography, in order to establish the presence of a dilated biliry duct. The following diagnostic steps will depend on clinical features. Particularly, an endoscopic ultrasonography or a magnetic resonance cholangiopancreatography will be required when abdominal ultrasonography is unable to identify the cause of the obstruction. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography should be avoided as an initial diagnostic method, given the risks it entails. If the biliary tree is not accessible through an endoscopic approach, a percutaneous one may be required. Introducción Se define la ictericia como la coloración amarillenta de la esclera, las mucosas y la piel causada por niveles elevados de bilirrubina (mayores de 2,5-3 mg/dl). La bilirrubina es un producto del metabolismo del grupo hemo, insoluble inicialmente en agua (bilirrubina indirecta), que se conjuga en el hígado dando lugar a su forma soluble, la bilirrubina directa. Ésta es excretada al árbol biliar a través de la membrana basocelular del hepatocito, y finalmente alcanza el duodeno a través de la ampolla de Váter. Se define la colestasis como el enlentecimiento del flujo biliar con disminución de la llegada de bilis al intestino. Esto puede deberse a una disminución en la secreción canalicular 514 Medicine. 2012;11(8):514-8

Diagnóstico diferencial de la ictericia obstructiva de bilis, a enfermedades de los conductos biliares o a una obstrucción física de la vía biliar (ictericia obstructiva), que puede localizarse a cualquier nivel entre el polo biliar del hepatocito y la ampolla de Váter 1. Diagnóstico de la ictericia obstructiva Pruebas analíticas Se han de realizar determinaciones séricas de bilirrubina total y fraccionada. La bilirrubina directa es soluble en agua, y se detecta en la orina. Las enzimas de colestasis, fosfatasa alcalina (FA) y gammaglutamiltranspeptidasa (GGT) se elevan progresivamente cuando se obstruye la vía biliar; generalmente con valores de FA por encima de 3 veces el límite superior de la normalidad en ausencia de enfermedad ósea. Los valores de aminotransferasas, aspartato aminotransferasa (AST) y alanina aminotransferasa (ALT) son muy variables, dependiendo de la etiología de la obstrucción, aunque generalmente serán menores que los de las enzimas de colestasis. Un cociente FA/ALT superior a 3 orienta hacia un cuadro de predominio colestásico 1. Pruebas de imagen Clásicamente se han considerado como patrón oro para la visualización de la vía biliar la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) y la colangiografía transparietohepática (CTPH). Sin embargo, dadas sus tasas de complicaciones (5-10% y < 5% respectivamente) y de mortalidad (0,02-0,5% y 0,1%, respectivamente), no se utilizan como primer escalón diagnóstico y se reservan para aquellos casos en los que esté indicada una intervención terapéutica. La CTPH ofrece ventajas sobre la CPRE en aquellos casos en los que el abordaje de la vía biliar o el nivel de la estenosis no sean accesibles endoscópicamente. La primera prueba diagnóstica debe ser la ecografía abdominal. Ésta tiene una precisión diagnóstica del 78-98% para de tectar obstrucción biliar extrahepática, del 27-95% y del 23-88% para identificar el nivel y la causa de la obstrucción respectivamente, y una sensibilidad para detectar dilatación de la vía biliar del 77-88%. Los siguientes escalones diagnósticos dependerán de los datos clínicos. En concreto, se realizará una colangiorresonancia magnética (colangio-rm) o una ecoendoscopia si existe alta sospecha de obstrucción de la vía biliar sin que la ecografía identifique la causa. La colangio-rm ofrece una sensibilidad del 95% y una especificidad del 97% para detectar la presencia y el nivel de la obstrucción biliar, pero presenta una sensibilidad menor (88%) para revelar malignidad. La ecoendoscopia determina la presencia de obstrucción extrahepática con una sensibilidad del 95% y una especificidad del 88%. La tomografía computadorizada (TC) es capaz de detectar la presencia, el nivel y la causa de la obstrucción con una precisión del 81-94%, el 88-92% y el 70-94%, respectivamente. Si el cuadro clínico orienta hacia un origen parenquimatoso de la colestasis, una biopsia hepática puede ser necesaria (fig. 1) 2-4. Diagnóstico diferencial de la ictericia obstructiva La obstrucción al flujo biliar puede deberse a causas intraluminales o extraluminales que compriman extrínsecamente la vía biliar (fig. 2). Causas intraluminales Benignas Coledocolitiasis. Es la causa más frecuente de ictericia obstructiva. El 15% de los pacientes con colelitiasis también presenta coledocolitiasis. La litiasis en el colédoco puede ser asintomática, cursar como cólico biliar o complicarse con colangitis o pancreatitis aguda biliar. Varios estudios demuestran que el valor predictivo negativo (VPN) de un perfil hepático normal supera el 97%. Si bien el valor predictivo positivo (VPP) de las alteraciones analíticas es menor, la probabilidad de coledocolitiasis aumenta cuanto mayor es la elevación enzimática. Los niveles medios de bilirrubina total en pacientes con coledocolitiasis oscilan entre 1,5 y 1,9 mg/dl, y en menos del 30% de los casos superan los 4 mg/dl. La sensibilidad de la ecografía abdominal para detectar coledocolitiasis es del 22-55%, pero alcanza el 77-88% para detectar dilatación de la vía biliar (más de 8 mm de calibre en pacientes no colecistectomizados). A su vez, la ausencia de dilatación de la vía biliar posee un VPN del 95-96% para excluir coledocolitiasis. A partir de estos resultados se ha propuesto una estrategia de clasificación de los pacientes en función de su riesgo de coledocolitiasis (fig. 3). La probabilidad de coledocolitiasis es mayor del 50% en los pacientes con coledocolitiasis visible en la ecografía, colangitis o bilirrubina superior a 4 mg/dl, y en aquellos con dilatación de la vía biliar y elevación de bilirrubina inferior a 4 mg/dl. Estos pacientes de alto riesgo deben ser sometidos a CPRE previa a la colecistectomía para la extracción de cálculos. Los pacientes con un riesgo intermedio (10-50%) de presentar coledocolitiasis deber sen estudiados con colangio-rm para confirmar el diagnóstico de sospecha antes de proceder a la CPRE. La sensibilidad de la ecoendoscopia es mayor que la de la colangio-rm para detectar litiasis menores de 5 mm. La TC es poco empleada en el diagnóstico de coledocolitiasis, y su utilidad radica en excluir otras causas de ictericia obstructiva 2,5,6. Estenosis postquirúrgicas. Se produce un daño en la vía biliar en el 0,4-0,6% de las colecistectomías, incluyendo fístulas o fugas biliares y estenosis completas o parciales. Las estenosis completas se manifiestan en el postoperatorio inmediato, mientras que las parciales lo hacen como colestasis progresiva y dolor abdominal en los primeros meses después de la cirugía, siendo sintomáticas el 80% al cabo del primer año. El diagnóstico se realiza por pruebas de imagen, ecografía y TC, y el tratamiento dependerá del nivel y el grado de la estenosis. En el trasplante hepático se producen complicaciones biliares en el 6-34% de los casos, e incluyen estenosis Medicine. 2012;11(8):514-8 515

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VIII) Ictericia Hiperbilirrubinemia directa Coluria Acolia Elevación de FA y GGT Ecografía abdominal Dilatación de vía biliar? Se identifica causa obstructiva? Alta sospecha de obstrucción? Colangio RM Ecoendoscopia Biopsia hepática Coledocolitiasis Cáncer periampular Completar estudio CPRE CTPH Cirugía Fig.1. Algoritmo diagnóstico ante la ictericia obstructiva. CPRE: colangiopancreatografía retrógrada endoscópica; CTPH: colangiografía transparieto hepática; FA: fosfatasa alcalina; GGT: glutamiltransferasa. de la anastomosis quirúrgica y estenosis de origen isquémico (2-19%) 6. Colangitis esclerosante primaria. Se caracteriza por inflamación y fibrosis de los conductos biliares intra y extrahepáticos, dando lugar a la aparición de estenosis. La prueba de elección para el diagnóstico es la colangio-rm (sensibilidad mayor del 80%, especificidad mayor del 87%). La ictericia obstructiva puede ser secundaria a una estenosis dominante (45-58% de los pacientes) o a un colangiocarcinoma. Malignas Colangiocarcinoma. Generalmente aparece en mayores de 60 años, con ictericia como síntoma inicial. Ésta es consecuencia de la obstrucción completa del flujo biliar por afectación del colédoco o de ambas ramas del conducto hepático. La colangio-rm es la prueba diagnóstica de elección, siendo útil para determinar la localización, extensión y grado de obstrucción del tumor. Se puede obtener información adicional de la extensión local combinando esta técnica con la RM convencional o la angio-rm, mientras que la ecoendoscopia no ofrece ventajas significativas sobre otros métodos diagnósticos 3,7. Causas extraluminales Benignas Disfunción del esfínter de Oddi. Parece existir una incapacidad del esfínter para relajarse adecuadamente, por una disquinesia o por el desarrollo de fibrosis (estenosis papilar), 516 Medicine. 2012;11(8):514-8

Diagnóstico diferencial de la ictericia obstructiva Obstrucción intraluminal Etiología benigna -Coledocolitiasis -Estenosis postquirúrgicas -Colangitis esclerosante primaria Obstrucción extraluminal Etiología benigna -Disfunción del esfínter de Oddi -Pseudoquiste pancreático -ndrome de Mirizzi -Colangiopatía portal Etiología maligna -Colangiocarcinoma Etiología maligna -Adenocarcinoma de páncreas -Adenocarcinoma ampular -Neoplasia duodenal Fig. 2. Diagnóstico diferencial de la ictericia obstructiva. Predictores de coledocolitiasis Riesgo de coledocolitiasis Actitud Muy fuertes Ecografía: coledocolitiasis Colangitis aguda Bilirrubina total > 4 mg/dl Alto (> 50% probabilidad): Cualquier predictor muy fuerte Ambos predictores fuertes CPRE preoperatoria Fuertes Ecografía: dilatación de vía biliar Bilirrubina total 1,8-4 mg/dl Bajo (< 10% probabilidad): Ningún predictor Colecistectomía sin colangiografía Moderados Alteración perfil hepático ( de BT) Edad superior a 55 años Pancreatitis aguda biliar Intermedio (10-50% probabilidad): Cualquier otra situación USE o colangio RM preoperatoria Colangiografía intraoperatoria Fig. 3. Asignación del riesgo de coledocolitiasis en función de parámetros clínicos, analíticos y ultrasonográficos. Tomada de Maple JT, et al 2. BT: bilirrubina total. lo que conduce a una obstrucción al flujo biliar. Puede cursar con dolor abdominal, elevación de enzimas hepáticas y dilatación de la vía biliar. El patrón oro para su diagnóstico es la realización de una manometría del esfínter en el curso de una CPRE. Pseudoquiste pancreático. Aparece en el 10% de las pancreatitis agudas y en el 25% de las crónicas. En la actualidad, no está indicado su tratamiento salvo que ocasione síntomas, entre los que se incluye la ictericia obstructiva por compresión de la vía biliar. Medicine. 2012;11(8):514-8 517

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VIII) ndrome de Mirizzi. La impactación de una litiasis en el infundíbulo vesicular o en el conducto cístico puede producir una obstrucción por compresión extrínseca del conducto hepático. Los hallazgos en las pruebas de imagen (ecografía, colangio-rm) muestran dilatación del árbol biliar por encima del conducto cístico 6. Colangiopatía portal. La trombosis crónica de la vena porta y la aparición de colaterales venosas periportales en forma de cavernoma puede asociarse con anomalías estructurales de la vía biliar (estenosis, dilataciones, angulaciones) que pueden dar lugar a ictericia obstructiva, dolor abdominal y colangitis aguda. La exploración inicial es la ecografía abdominal con estudio doppler del eje esplenoportal, pero el patrón oro para el diagnóstico es la colangio-rm. Malignas Cánceres periampulares. Dentro de esta denominación se incluyen principalmente el adenocarcinoma de páncreas, el adenocarcinoma de la ampolla de Váter o adenocarcinoma ampular, y las raras neoplasias duodenales que producen ictericia obstructiva por infiltración o compresión extrínseca del conducto biliar. En la sospecha clínica tiene un papel fundamental la presencia de síndrome constitucional. La ecografía posee una sensibilidad que va desde el 5% para tumores ampulares hasta el 67-81% para tumores pancreatobiliares. La colangio-rm tiene una sensibilidad del 84% para la detección del cáncer de páncreas en presencia de dilatación ductal. Esta prueba no es adecuada para el diagnóstico de ampulomas, ya que su visualización se ve interferida por la presencia de aire en el duodeno. La ecoendoscopia presenta una sensibilidad mayor del 95% para la detección de tumores pancreáticos y ampulares, y permite además la estadificación locorregional y la toma de biopsias de dichos tumores 3,7. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Bibliografía Importante Muy importante Metaanálisis Artículo de revisión Ensayo clínico controlado Guía de práctica clínica Epidemiología 1. Elias E. Jaundice and cholestasis. En: Dooley JS, Lok ASF, Burroughs AK, Heathcote EJ, editors. Sherlock s diseases of the liver and biliary system. 12ª ed. Oxford: Wiley-Blackwell; 2011. p. 234-56. 2. ASGE Standards of Practice Committee, Maple JT, Ben-Menachem T, Anderson MA, Appalaneni V, Banerjee S, Cash BD, et al. The role of endoscopy in the evaluation of suspected choledocholithiasis. Gastrointest Endosc. 2010;71:1-9. 3. Tse F, Barkun JS, Romagnuolo J, Friedman G, Bornstein JD, Barkun AN. noperative imaging techniques in suspected biliary tract obstruction. HPB (Oxford). 2006;8:409-25. 4. Romagnuolo J, Bardou M, Rahme E, Joseph L, Reinhold C, Barkun AN. Magnetic resonance cholangiopancreatography: a meta-analysis of test performance in suspected biliary disease. Ann Intern Med. 2003;139:547-57. 5. Browning JD, Sreenarasimhaiah J. Colelitiasis. En: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, editors. Sleisenger and Fordtran Enfermedades digestivas y hepáticas. 8ª ed. Barcelona: Elsewier-Masson; 2008. p. 1387-418. 6. Glasgow RE, Mulvihill J. Tratamiento de la colelitiasis. En: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, editors. Sleisenger and Fordtran Enfermedades digestivas y hepáticas. 8 ª ed. Barcelona: Elsewier-Masson; 2008. p. 1419-42. 7. Koti RS, Davidson BR. Malignant biliary diseases. En: Dooley JS, Lok ASF, Burroughs AK, Heathcote EJ, editors. Sherlock s diseases of the liver and biliary system. 12ª ed. Oxford: Wiley-Blackwell; 2011. p. 294-311. 518 Medicine. 2012;11(8):514-8