(Valencia, 13 y 14 de diciembre 2012) DÉFICIT VESTIBULAR. REHABILITACIÓN CON POSTURÓGRAFO NEDSVE/IBV. REPERCUSIÓN SOCIOLABORAL Moreno, Jorge; Rodríguez Ruiz, Carmen; Galvañ Berenguer, Bernardo; Papí Zamora, Manuel. HOSPITAL USP SAN JAIME. GRUPO QUIRÓN RESUMEN Las alteraciones del sistema vestibular no sólo presentan manifestaciones clínicas e incapacidad en las fases agudas o crisis de la enfermedad; los déficits vestibulares unilaterales pueden condicionar, una vez superada esta fase inicial, problemas importantes de equilibrio que según la actividad profesional del paciente pueden incluso desaconsejar el desarrollo de la misma. El caso que presentamos es un ejemplo de esta situación, en la que un paciente joven de profesión conductor de autobús con síntomas de inestabilidad fugaz, oscilopsia y cinetosis con los giros cefálicos hacia la izquierda, sólo consigue volver a reincorporarse en su actividad laboral tras un programa individual de reeducación vestibular con el posturógrafo NedSVE/IBV.
2 CASO CLÍNICO ANAMNESIS: Varón de 32 años, conductor de autobús, que en el ejercicio de su actividad profesional sufre un episodio de mareo con movimiento del entorno, sin clara sensación giratoria, pero sí con componente neurovegetativo. El episodio presentó minutos de duración, y se acompañó de un acufeno izquierdo, sin pérdida auditiva asociada. Tras este periodo inicial, que mejoró con la administración de sedantes vestibulares orales, el paciente desarrolló en las semanas siguientes cinetosis durante la conducción así como marcada inestabilidad fugaz con los giros cefálicos o cuando conducía por curvas con giro hacia la izquierda o rotondas. También refería agorafobia en ambientes tumultuosos y exacerbación su inestabilidad cuando deambulaba en ambientes con escasa luminosidad. Estos síntomas condicionaron el cese de su actividad profesional. En la deambulación refería marcada cadencia hacia la izquierda con necesidad de corregir el paso para evitar la caída. No existen antecedentes médico-quirúrgicos de interés ni antecedentes familiares o personales de cocleo-vestibulopatía. El paciente aportó un estudio radiológico con sendas RMN cervical y cerebral con informes radiológicos de normalidad. EXPLORACIÓN ORL: Otomicroscopia: normalidad bilateral. Valoración con gafas de Frenzel: ausencia de nistagmo espontáneo o evocado por la mirada. Head-sacking negativo. Romberg inestable sin clara cadencia derecha-izda. Unterberger con marcado giro hacia la izda. PRUEBAS COCLEO-VESTIBULARES: Audiometría tonal liminar: normalidad. Otoemisiones acústicas presentes en ambos oídos. VIDEONISTAGMOGRAFÍA: Sistema de registro VNG plus Ecleris. 1.- VALORACIÓN DE NISTAGMO: Ausencia de nistagmo espontáneo o evocado por la mirada. 2.- PRUEBAS SACÁDICAS Y DE SEGUIMIENTO OCULOMOTOR: Sacádicas: morfológicamente normales. Latencia y ganancia dentro de la normalidad. Seguimiento: morfológicamente normal ganancia aumentada a 0.4 hz. 3.- PRUEBAS CALÓRICAS: Calorización con aire frío a 26ºC y caliente a 48ºC durante 60 segundos de estímulo térmico binaural: DÉFICIT IZDO. HIPOFUNCIÓN VESTIBULAR IZDA.
3 POSTUROGRAFÍA ESTÁTICA COMPUTERIZADA: Sistema de valoración global NedSVE/IBV. 1.- VALORACIÓN GLOBAL DEL EQUILIBRIO: Normalidad 91%. 2.- VALORACIÓN SENSORIAL DINÁMICA: Valoración de los sistemas somatosensorial, visual, vestibular y marcha en equilibrio estático: Global: 85% Patrones sensoriales específicos: déficit sensorial vestibular 67%, y somatosensorial 87%. Este déficit define un patrón de dependencia visual. Marcha: alterada 74%. Utilización de las estrategias de equilibrio: ML (cadera): 90 %. AP (tobillo): 83%. 3.- VALORACIÓN DEL CONTROL Y HABILIDAD: Límites de estabilidad: normalidad, 95%. Control rítmico direccional: Medio-lateral: 100%, normalidad. Antero-posterior: 100%, normalidad. CONCLUSIÓN DEL ESTUDIO: Déficit vestibular izquierdo y somatosensorial. Patrón de dependencia visual.
4 DISCUSIÓN La rehabilitación vestibular de pacientes con déficit unilateral crónico y pérdidas descompensadas se ha demostrado eficaz en el 87% de los pacientes con mejoría en las puntaciones de incapacidad con síntomas de más de 2 meses de evolución. (1) Siendo el criterio de inclusión en el protocolo de rehabilitación la presencia de síntomas residuales y no el diagnóstico. En todos los casos la reducción y eliminación de fármacos sedantes vestibulares debe ser el primer paso para permitir una mejor compensación vestibular. (1, 2, 3, 4, 5, 6) Los fundamentos de esta reeducación son conseguir la estabilización de la mirada, ejercicios de control postural estático y dinámico y ejercicios de habituación (6, 7), pudiendo denotarse mejoría a partir de la 6ª semana de tratamiento. (6) En el caso que nos ocupa, el paciente ha sido sometido a 10 sesiones de reeducación del equilibrio con el sistema NedSVE/IBV, con merma de calidad visual y ojos cerrados en diferentes bases; se complementó con cinesiterapia activa para domicilio. La reincorporación a su puesto laboral se produjo entre la 8ª y la 9ª sesión, después de más de 10 meses en situación de Incapacidad Laboral Temporal (ILT). La posturografía control del 13 de marzo del 2012, muestra recuperación prácticamente completa de la valoración sensorial y dinámica. En revisión clínica posterior (mes y medio después) la mejoría se ha afianzado, sin que se conozcan recaídas de la sintomatología en la actualidad. En conclusión, el tratamiento específico de rehabilitación, instrumentado con el sistema NedSVE/IBV, ha permitido la recuperación del equilibrio y la reincorporación laboral en un breve periodo de tratamiento, aportando un carácter diferenciador a los tratamientos previamente empleados, y con registro objetivo y cuantificable de los progresos así como de la situación final.
5 BIBLIOGRAFÍA 1.- Shepard NT, Telian SA, Smith-Wheelock M: Habituation and balance training theraphy: a retrospective review. Neurol Clin 8:459-475, 1990. 2.- Furman JM, Cass SP: Balance disorders: A case study approach. Philadelphia, FA Davis company, 1996. 3.- Kamerer D, Furman J, Whitney S: vestibular system evaluation and rehabilitation. In Johnson JJ, Derkay C, et all: Instr courses. St. Louis, Mosby-Year Book, 1991, pp 320-332. 4.- Konrad HR, Tomlinson D, Stockwell CW, et al.: Rehabilitation therapy for patients with disequilibrium and balance disorders. Otolaryngol Head Neck Surg 107:105-108, 1992. 5.- Peppard SB: effects of drug theraphy on compensation from vestibular injury. Laringoscope 96:878-898, 1986. 6.- Robertson D, Ireland D: evaluation and treatment of an uncompensated unilateral vestibular disease. Otolaryngol Clin North Am 30: 745-757, 1997. 7.- Whitney SL, Walsh MK: The home exercise routine for vestibular physical therapy. In kaufman arenberg I (ed): Dizziness and balance disorders. Amsterdam, Kugler Publications, 1993, pp 721-735.