CURSO INTERINSTITUCIONAL

CURSO INTERINSTITUCIONAL Colegio de Bioquímicos de Cba. Asociación de Bioquímicos de Cba (ABC) Federación de Bioquímicos de Cba. Biored SA Impacto metabólico de la alimentación en la enfermedad renal Lic. en Nutrición María Alejandra Celi 15 de Mayo de 2010

NUTRICION INDICACIONES Y RECOMENDACIONES ALIMENTARIAS INDICADORES BIOQUIMICOS Y ANTROPOMETRICOS ENFERMEDAD RENAL

PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD RENAL Varias nefropatías crónicas progresan a la insuficiencia renal terminal La insuficiencia renal avanza por factores independientes de la actividad de la afección inicial Entre estos factores se destacan: - la hipertensión intraglomerular y sistémica - la hipertrofia glomerular - la precipitación intrarrenal de fosfato de calcio - la hiperlipidemia - las alteraciones del metabolismo de las prostaglandinas

SITUACION NUTRICIONAL 1/3 pacientes con IRC tienen desnutrición moderada y casi el 10 % tienen desnutrición severa LAS EVIDENCIAS MUESTRAN QUE LA DESNUTRICIÓN SE INSTALA ANTES DE LA FASE TERMINAL QUE ANTECEDE A LA DIÁLISIS La desnutrición calórico proteica es altamente prevalente en pacientes en HD: entre el 18 y el 56% de los pacientes presentan malnutrición. Kopple 1978, Acchiardo 1983. Evidencias en Argentina: 49% de los pacientes en HD presenta desnutrición moderada o severa, y sólo 16% estado nutricional adecuado, Cusumano 1996 En una población de 176 pacientes adultos en hemodiálisis crónica, se encontró un 60% con desnutrición moderada y severa, Hermidas 2004 Según el National Cooperative Dialysis Study, 1978 1980: 25% de los pacientes se encontraba bajo el P5 para masa muscular y el 13% y el 25% bajo del P5 para masa grasa LA ALTA PREVALENCIA DE MALNUTRICIÓN SE ASOCIA A MAYOR MORBIMORTALIDAD

POR QUE SE DESNUTREN LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL? Situaciones asociadas a riesgo nutricional: - Anorexia DISMINUCIÓN DE LA INGESTA - Disturbios metabólicos y hormonales, comorbilidades - Efecto de los fármacos y diálisis AUMENTO DE LAS NECESIDADES Y MAYOR CATABOLISMO DE RESERVAS AUMENTO DE LAS PERDIDAS

DISMINUCIÓN DE LA INGESTA EL ESTADO UREMICO: asociado al efecto de las sustancias toxicas promotoras de nauseas, vómitos, sensación de plenitud A menor filtrado glomerular mayor rechazo a las proteínas Kopple et al, 2000 - MDRD

DISMINUCIÓN DE LA INGESTA FARMACOS: los indicados para la enfermedad de base (HTA, DBT), los indicados por el deterioro renal (quelantes,, suplementos) y los indicados por las intercurrencias (trastornos del sueño, depresión) GASTROPARECIA: mas del 40% de los pacientes en diálisis son diabéticos FACTORES PSICOPATOLOGICOS Y SOCIALES: depresión y problemas económicos y familiares RESTRICCIONES ALIMENTARIAS EXAGERADAS por parte del equipo tratante: IRC pre-diálisis

Consumo calórico - proteico promedio. Pacientes en hemodiálisis Energía Proteínas (Kcal/Kg/d) (gl/kg/d) Schoenfeld, 1983 23,6 1,01 Cuppari, 1989 Lorenzo, 1995 Dwyer, 1998 26,6 26,8 22,8 1,03 1,02 0,94 Recomendaciones Energía Proteínas (Kcal/kg/d) (g/kg/d) Milano, 1999 Aparicio, 2008 27 29 1,20 1,20 DOQUI: 30-35 1,2 Guías europeas 2007: Vélez Sarsfield 27,5 1,0 30 35 > 1,1 80 % de cobertura

Indicadores Nutricionales Consumo según indicadores dietéticos: Encuesta Dietética: - Recordatorios de 24, 48 y 72 hs - Registros de consumo semanales - Frecuencia de consumo Colesterol: es un indicador inespecífico. < 155 mg/dl es sugerente de déficit en la ingesta (Lowrie, Am J Kidney D, 1995) Urea: índice que correlaciona con la ingesta proteica valores > 220 mg % dosis insuficiente de diálisis valores < 120 mg % baja ingesta proteica en pacientes en diálisis Fósforo Sérico < 2,6 mg/dl Baja ingesta proteica

Tasa de normalización da catabolismo proteico (npna( npna): estima la proteína catabolizada por día, se obtiene a partir de la cinética de la urea. EL VALOR ES EQUIVALENTE A LA INGESTA PROTEICA EN AUSENCIA DE ANABOLISMO O CATABOLISMO Ideal: valores entre 1,3 a 1,4 Valores altos: incremento de la ingesta o de catabolismo proteico Valores bajos: déficit de la ingesta o anabolismo

AUMENTO DE LAS NECESIDADES Y MAYOR CATABOLISMO DE LAS RESERVAS - El ESTADO UREMICO y la ACIDOSIS - MENOR DEPURACION DE LEPTINA - HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO - PROCESOS INTERCURRENTES Disminución en la síntesis proteica Incremento en la degradación muscular por mayor catabolismo de sus aa ramificados Incremento de termogénesis y el GER

Indicadores Nutricionales Albúmina: predictor de morbimortalidad mas que de estado nutricional. Deseable > 4 mg %: sobrevida a los 2 años 80% (Copper BA, Am J Kidney D, 2004; 43) Entre 3.5-3.99 gr/dl Riesgo Moderado de Mortalidad por MN < 3.5 gr/dl Riesgo Alto de Mortalidad por MN Es reactante negativo de fase aguda Transferrina: también es reactante negativo de fase aguda. valores < a 200 mg% se considera malnutrición Prealbumina: metabolismo y excreción renal <0,29 g/dl malnutrición PCR: reactante positivo de fase aguda en procesos inflamatorios Deseable < 6 mg Bicarbonato: predictor de catabolismo proteico. Deseable > 22 meq/l y < a 27 meq/l

Aspectos relacionados a la técnica dialítica - Mayor tiempo de diálisis se asocia con peor estado nutricional. - Cada año de diálisis aumenta un 6% el riesgo de morbimortalidad (nutricional). - Los pacientes con mas de 5 años en diálisis tiene índices que sugieren compromiso nutricional

AUMENTO DE LAS PERDIDAS Durante una sesión de diálisis se pierden: - AA: de 6 a 13 grs - Péptidos: de 2 a 3 grs - Vitaminas hidrosolubles - Glucosa: si no se utiliza glucosa en el liquido de diálisis se pierden entre 15 y 30 grs y se induce a neoglucogénesis El reprocesado con hipoclorito de sodio de las membranas biocompatibles incrementa la permeabilidad de la albúmina

Antropometría - Peso actual (peso seco en paciente en HD), peso habitual. - Perdida de peso: Significativa Severa 1 semana 1-2 % > 2 % 1 mes 5 % > 5% 3 meses 7.5 % > 7.5%

- Índice de masa corporal (IMC): IMC: deseable mayor a 23 Tanto IMC bajo como alto IMC con bajo masa muscular se asocian de manera significativa a peor sobrevida (Evidencia III) - Pliegue cutáneo tricipital: grasa corporal - Circunferencia muscular del brazo: masa magra

DIAGNOSTICO NUTRICIONAL. SERVICIO DE NEFROLOGIA CLÍNICA PRIVADA VÉLEZ SARSFIELD CÓRDOBA, 2010 preobesidad; 2 obesidad ; 4 desnutricion leve ; 2 desnutricon leve - hipercatabolicos; 4 ; desnutricion moderada - severa; 3 30 % eunutrido - hipercatobolico; 1 n: 30 paciente eunutrido; 14 Ningún indicador es categórico. Es mas precisa si se utilizan varios indicadores, si se aplica sistemáticamente y si se compara al paciente consigo mismo a través del tiempo

NUTRICION INDICACIONES Y RECOMENDACIONES ALIMENTARIAS INDICADORES BIOQUIMICOS Y ANTROPOMETRICOS ENFERMEDAD RENAL

Recomendaciones nutricionales Nutrientes IRC pre-diálisis IRC diálisis Energía: Cal/kg/d Proteínas: g/kg/d Sodio: meq/d Potasio: meq/d Fósforo: mg/d Calcio: mg/d Vitamina D 35-40 0,6 0,8 80 100 50 70 (diuresis) 600-700 1500-2000 - 35-40 1,1 1,5 80 100 30-70 800-1000 1500-2000 suplementa Líquido: ml/d 500 + orina 500 + orina Sin restricción en DPCA Guidelines Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQUI), 2002. Guías Europeas, 2007

Indicación Nutricional de Energía Evitar la desnutrición Controlar la obesidad El aporte calórico debe: Proteger al paciente de la desnutrición: incrementa el riesgo de mortalidad Controlar la obesidad: Se ha demostrado que aquel individuo que presente 3 componentes del Síndrome Metabólico aumenta un 75% el riesgo de ERC. Pero una vez que se instala la ERC (a partir del estadío 3), la terapéutica nutricional debe priorizar la patología renal

Consideraciones sobre alimentos energéticos Cobertura calórica: hidratos de carbono (50-60% VCT) y grasas (25 30 % del VCT) Los primeros resultan un recurso valioso debido a: Alta densidad calórica Bajo costo Buena aceptación Disponibilidad de alimentos de menor aporte proteico: Féculas: Almidón de trigo y de maíz y sus amasados Harina de maíz, arroz, tapioca Granos decorticados: Arroz blanco Papa, Batata, Mandioca y choclo En relación a las grasas se busca un equilibrio entre CANTIDAD y CALIDAD: Reducir fuentes de AGS (manteca, quesos, chocolate, fiambres, yema) Incluir en preparaciones que no se sometan a procedimientos de cocción

Proteínas Vasodilatan la arteriola aferente Originan mayor producción de sustancias nitrogenadas Promueven sobrecarga renal Aumentan la presión intraglomerular Incrementan la acidosis Estadio 1: Daño Renal, con FG Normal >90 (ml/min/1.73 m2) Estadio 2: Daño Renal con leve, disminución del FG 60-89 (ml/min/1.73 m2) Estadio 3: Daño Renal Moderado, disminución de FG 30-59 (ml/min/1.73 m2) Estadio 4: Daño Renal Severo, disminución del FG 15-29 (ml/min/1.73 m2) Estadio 5: Insuficiencia Renal: diálisis < 15 (ml/min/1.73 m2) Guidelines Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQUI), 2002.

Indicación nutricional de proteínas Enfermedad renal pre-diálisis: control de proteínas - se debe cubrir el requerimiento proteico basal: 0,6 g/kg - en la practica habitual no se aporta menos de 0,75 g/kg con muy buena respuesta - esto es menos del 50% de la ingesta por hábitos alimentario - dificultades en la adherencia al plan alimentario - sin evidencias que cambie la evolución natural de la enfermedad - riesgo de malnutrición es alto

Indicación nutricional de proteínas Proteinuria: no existe consenso al respecto - control de proteínas - reposición según proteinuria de rango nefrótico - 0,8 g/kg kg/día (practica clínica) Diálisis: incremento de proteínas - nunca menor a 1,1 g/kg kg/día y adecuado aporte calórico

Tipo de Proteínas a seleccionar: Animal versus Vegetal Algunos trabajos sugieren que la ingesta de proteínas del pollo ó pescado en reemplazo de carne roja disminuye el hiperfiltrado. Otros atribuyen beneficios en la a la ingesta de proteínas vegetales a largo plazo. Sin embargo ninguno de los estudios resultó concluyente. 50% Proteínas de origen animal 50 % Proteínas de origen vegetal

En el caso de las proteínas de origen animal carnes, huevo, lácteos: Aportan aminoácidos esenciales de suma importancia en la IRC donde el catabolismo, como antes mencionamos, se encuentra aumentado por diversos factores Se les atribuyen como situación adversa un mayor trabajo renal (por vasodilatación de la arteriola aferente con incremento del filtrado) produciendo mayor cantidad de productos nitrogenados que agravarían la sintomatología urémica.

Con respecto a las proteínas vegetales Legumbres: Parecerían no afectan el flujo de sangre para el filtrado glomerular (fundamentalmente las proteínas de la soja) Aportan menos metionina previniendo o disminuyendo la hiperhomocisteinemia. Juegan un rol protagónico en la dietoterapia de las dislipemias (sumamente prevalente en esta patología) y son alimentos bajos en sodio. Son de bajo costo. Una menor digestibilidad proteica Muy alto contenido en potasio y fósforo Trastornos Gastrointestinales, una de las principales desventajas en el pacientes con sintomatología urémica. Las legumbres no forman parte del hábito alimentario de muchos pacientes, menos en etapas de anorexia Cereales: - Comparten las mismas ventajas que las legumbres sobre la promoción del daño, sumado a un menor contenido de potasio y fósforo y menos efectos gastrointestinales - Tienen menor aporte proteico

Sodio Nutrientes Sodio: meq/d - mg IRC pre-diálisis 80 100 o < 2400 IRC diálisis 80 100 o < 2400 Guidelines Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQUI), 2002. Guías Europeas, 2007 Limitar: - la sal de mesa (cocción): 1 gramo de ClNa (400 mg de Na) - las sales dietéticas, o evaluar su contenido en potasio - los alimentos de alto contenido en sodio: amasados, quesos, fiambres, enlatados, caldos, jugos, gaseosas, bebidas para deportistas Vigilar: - aporte de sodio de líquidos (prescripción de líquidos alta): agua bajo contenido en sodio < 40 mg/litro

Nutrientes Potasio: meq/d - mg Potasio IRC pre-diálisis 50-70 (diuresis) Diuresis > 1000 ml: 4000 mg/día IRC diálisis 30-70 Diuresis < 1000 ml: 2000 mg/día Guidelines Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQUI), 2002. Guías Europeas, 2007 Se realiza una restricción significativa en un IFG < a 10 ml/min - Evitar la constipación - Vigilar fuentes dietéticas: frutas y verduras, legumbres, frutas secas, chocolate, dulce de leche, jugos natrales y comerciales, gaseosas - Evitar sales dietéticas - Usar técnicas de procesado de reducción del mismo Kalemia deseada: < 5 mg/dl fase no dialítica 5,5 mg/dl en diálisis

Fósforo Nutrientes Fósforo: mg/d IRC pre-diálisis 800 1000 IRC diálisis 800-1000 Guidelines Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQUI), 2002. Guías Europeas, 2007 Su control permite: - Minimizar o prevenir el hiperparatiroidismo secundario y la osteodistrofia renal - Prevenir los depósitos de calcio y fósforo en tejidos blancos Fosfatemia deseada: 2,7 a 4,6 mg/dl fase no dialítica 3,5 a 5 mg/dl en diálisis

Su tratamiento es: Farmacológico: Quelantes: : Carbonato de calcio (40% de Ca) Acetato de calcio (25% de Ca) Sevelamer (sin Ca) Dietético: - Asociado al tratamiento conservador autolimita el aporte de fósforo - En el tratamiento nutricional durante la hemodiálisis la prescripción hiperproteica y la restricción de fósforo representa un gran desafío Alimentos fuentes: Alimentos proteicos animales: carnes, lácteos fluidos, queso, huevos Frutos secos: garrapiñadas, maní con chocolate Golosinas y amasados con chocolate y dulce de leche Alimentos procesados con aditivos a base de fósforo usados como buffers, antimicrobianos, retenedores de humedad Gaseosas colas

Calcio Nutrientes Calcio: mg/d IRC pre-diálisis 1500-2000 IRC diálisis 1500 2000 Su absorción disminuye precozmente durante la progresión de la enfermedad renal debido al metabolismo alterado de la vitamina D Su cobertura se realiza a través de los alimentos: 500-800 mg + 1000 1500 mg Por quelantes y suplementos Calcemia deseada: 8,4 a 9,5 mg/dl fase no dialítica y en diálisis