INNOVACIÓN EN TÉCNICAS DE RADIOTERAPIA EN CANCER DE PULMÓN. SBRT Ana Mª Serradilla Gil Oncóloga Radioterápica CLÍNICA RADON Jerez de la Frontera-Algeciras
SBRT. DEFINICIÓN
Años 90 (Karolinska) Usando los mismos principios que al Radiocirugía craneal Uematsu M, Shioda A, Tahara K, et al. Focal, high dose, and fractionated modified stereotactic radiation therapy for lung carcinoma patients: a preliminary experience. Cancer 1998;82:1062-70. Lax I, Blomgren H, Näslund I, et al. Stereotactic radiotherapy of malignancies in the abdomen. Methodological aspects. Acta Oncol 1994;33:677-83. Herfarth KK, Debus J, Lohr F, et al. Extracranial stereotactic radiation therapy: set-up accuracy of patients treated for liver metastases. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;46:329-35 Wulf J, Hädinger U, Oppitz U, et al. Stereotactic radiotherapy of extracranial targets: CT-simulation and accuracy of treatment in the stereotactic body frame. Radiother Oncol 2000;57:225-36.
RADIOTERAPIA ABLATIVA CORPORAL RADIOCIRUGÍA CORPORAL RADIOTERAPIA DE HIPOFRACCIONAMIENTO EXTREMO RADIOTERAPIA ESTEREOTÁCTICA CORPORAL
Técnica de alta precisión en la que se administran dosis ablativas de radiación a un volumen localizado en una o varias sesiones (menos de 10) con un alto gradiente de dosis Ablación del tumor Preservación de los tejidos sanos
PRECISIÓN Y EXACTITUD
Alto gradiente de dosis: Conformación de la dosis de radiación al área de tratamiento de tal forma que existe una disminución importante de la misma a los pocos milímetros, consiguiendo preservar órganos de vecindad sensibles a la radiación.
Fracción de Células Supervivientes Hipofraccionamiento: Alta Eficacia Biológica Dosis Ablativas Mayor Destrucción Tumoral 10 x 2 Gy 1 x 20 Gy
Alteraciones del endotelio vascular
Efecto sobre el sistema inmune
Acción sobre el microambiente tumoral Bystander Efecto antiangiogénico Abscopal Apoptosis del endotelio tumoral Activación respuesta inmune Aumento de la presentación de antígenos tumorales (células dendríticas)
INDICACIONES CRANEAL Metástasis Malformaciones arteriovenosas Tumores benignos Meningiomas Neurinomas CORPORAL Pulmón Metástasis Pulmón Hígado Suprarrenal Hueso Ganglios linfaticos Hígado Páncreas Próstata Reirradiaición
CÁNCER DE PULMÓN
NSCL Desarrollo a lo largo del epitelio del árbol respiratorio Epidermoide: Desarrollo en zonas centrales Adenocarcinoma: Desarrollo en zonas periféricas
El abordaje terapéutico depende del estadio Estadio I, II y III seleccionados: Potencialmente quirúrgicos Tumores avanzados locoregionalmente (T3-T4 ó N2-N3): Quimioradioterapia/Cirugía Tumores metastásicos: Tratamiento paliativo
Supone el 20-30% de los diagnósticos de CPNCP SG a 5 años del 60-70% con cirugía (lobectomía + linfadenectomía mediastínica) No todos los pacientes son operables Comorbilidades Negativa del paciente El 25% son inoperables o rechazan cirugía (SG 20-35%) Aumento de la edad de la población 60% pacientes >75 años NO se intervienen Opciones poco válidas Rt convencional: Sv global: 10-35%
Papel de la SBRT en el cáncer de pulmón TRATAMIENTO EN ESTADIOS INICIALES Técnica factible Tratamiento ambulatorio Administración en 1 ó 2 semanas Baja toxicidad No riesgo quirúrgico No requiere periodo de convalecencia
EVIDENCIA CIENTÍFICA
Ann Oncol 2012;23:2743-7. J Clin Oncol 2010;28:5153-9. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012;84:1060-70. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2013;16:68-73. SBRT EN PACIENTES NO OPERABLES Estudios poblacionales en pacientes ancianos Mejores resultados en los tratamientos con SBRT Frente al mejor tratamiento de soporte Frente a la radioterapia convencional Frente a la Radiofrecuencia Sin diferencias frente a la cirugía Early-stage lung cancer in elderly patients: a population-based study of changes in treatment patterns and survival in the Netherlands. Impact of introducing stereotactic lung radiotherapy for elderly patients with stage I nonsmall-cell lung cancer: a population-based time-trend analysis. Comparative effectiveness of 5 treatment strategies for early-stage nonsmall cell lung cancer in the elderly. Is radiofrequency ablation or stereotactic ablative radiotherapy the best treatment for radically treatable primary lung cancer unfit for surgery?
Estudios retrospectivos y prospectivos
Estudios prospectivos y retrospectivos Excelente control local Excelente sobrevida DBE: entre 100 Gy-146 Gy Independiente del año de realización del estudio Indepeniente del centro Resultados reproducibles en multiples estudios Da una idea de que se trata de un tratamiento robusto
Pacientes operables Estudios prospectivos SBRT frente a lobectomía ROSEL STAR SBRT frente a resección sublobar ACOSOG Z4099/RTOG 1021 NO EVIDENCIA NIVEL A
Pacientes operables Estudios retrospectivos Grills et al. J Clin Oncol 2010;28:928-35 Puri et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2012;143:428-36 Verstegen et al. Ann Oncol 2013;24:1543-8 Estudios pacientes operables Crabtree et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2010;140:377-86. Onishi et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011;81:1352-8. Uematsu et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001;51:666-70 No diferencias en control local, sobrevida ni sobrevida causaespecífica tras corregir sesgos Resultados similares a la cirugía
Pacientes operables Estudios de toxicidad Ventajas frente a la cirugía: Muertes por toxicidad relacionada con la técnica Palma et al. Grills et al. Otras toxicidades (baja toxicidad) Neumonitis Función pulmonar Alteraciones de la pared costal Alteraciones de estructuras centrales Esófago, bronquios.
A pesar del escaso numero de pacientes y del seguimiento corto, el estudio demuestra que la SBRT presenta unos índices de sobrevida e intervalo libre de enfermedad superponibles a la cirugía y con menor toxicidad
RESUMEN SBRT tratamiento de primera elección en pacientes de alto riesgo. SBRT tratamiento de primera elección en pacientes que rechazan la cirugía SBRT opción de tratamiento alternativa en pacientes que van a ser sometidos a resección sublobar
ASPECTOS PRÁCTICOS
CLINICAL PRACTICE AND IMPLEMENTATION OF IMAGE-GUIDED STEREOTACTIC BODY RADIOTHERAPY 05-09 June, 2016 Athens, Greece Equipo multidisciplinar Inmovilización Determinación de GTV- CTV-ITV-PTV Movimientos respiratorios OAR Decisión de tratamiento Verificación del tratamiento Simulación Planificación del tratamiento FLUJO DE TRABAJO IGRT CBCT Imágenes ortogonales Tipo de planificador Dosis/prescripción 3D-CRT IMRT VMAT/Step&shot
CLINICAL PRACTICE AND IMPLEMENTATION OF IMAGE-GUIDED STEREOTACTIC BODY RADIOTHERAPY 05-09 June, 2016 Athens, Greece Delimitación de volúmenes GTV-CTV. TAC C/C PET-TAC ITV personalizado para cada paciente TAC 4D para delimitación del ITV No siempre es necesario el uso de compresión abdominal (localización, tracking/gating) PTV individualizado en función de las incertidumbres propias Tratamiento Usar planificadores con correcciones por inhomogeneidad (Monte Carlo ) Fraccionamiento de la dosis ajustado a la localización Efecto interplay (evitar fracc únicas y planificar con 2 arcos VMAT-) Verificación CBCT > fiduciales con imágenes ortogonales
Control de la respiración Disminución de los márgenes de tratamiento alrededor del tumor Pasivo compresión abdominal Activo Gatting Tracking
Fraccionamiento riesgo-adaptado
IMRT/VMAT: Ojo con elefecto interplay!!