Hipertensión n Arterial, Diabetes y Obesidad en el Paciente de Edad Avanzada

Hipertensión n Arterial, Diabetes y Obesidad en el Paciente de Edad Avanzada Antonio Coca Director del Instituto de Medicina y Dermatología Unidad de Hipertensión. n. Servicio de Medicina Interna General Hospital Clínico (IDIBAPS). Universidad de Barcelona III Reunión n de Diabetes y Obesidad Grupo de Diabetes y Obesidad SEMI - FEMI Las Palmas, 31 de Enero de 2009

Tasa Bruta de Natalidad en España (1961-90: 90: Anuario estadístico) stico) (1991-2021 Hipótesis media) 25 11,00 10,00 10,00 9,00 9,00 11,00 12,00 11,00 14,00 21,00 20,00 19,00 18,00 20 15 10 5 0 1961 1966 1971 1976 1981 1986 1991 1996 2001 2006 2011 2016 2021 Tasa natalidad/1000 habitantes Tasa natalidad/1000 habitantes Hospital Cl nico. IDIBAPS Año

Población n Mayor de 60 Años A en España 19,10 19,40 19,80 20,20 20,50 20,80 21,10 21,30 21,20 21,30 21,10 21,40 21,40 21,70 21,90 22,10 23,00 23,90 25,80 28,30 % 30 25 20 15 10 5 0 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2011 2016 2021 2026 Año

% Prevalencia de Hipertensión n Arterial en USA 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Prevalencia en varones Raza blanca Raza negra Hispánicos 18-39 40-59 60 Edad (años) NHANES 1999 2000 (n= 5448) % 70 60 50 40 30 20 10 0 Prevalencia en mujeres (n= 2337) 100 Raza blanca (n= 2619) 90 Raza negra 80 Hispánicos 18-39 40-59 60 Hajjar et al. JAMA 2003; 290: 199-206

% Prevalencia de Diabetes tipo 2 por Grupos de Edad y Sexo 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Hombres Mujeres 30-39 39 40-49 49 50-59 59 60-69 69 70-79 79 80-89 89 Grupos de edad Castell C, et al. Diab Res Clin Prac 1999; 43: 33-40

10 Proyección n de la Población n Española Mayor de 65 años 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Año Población HTA Diabetes tipo 2 5,3 Millones de Habitantes 6,8 7,4 2,1 2,4 2,7 8,3 1991 2001 2011 2021 5,0 3,0

% Hipertensión Arterial y Obesidad Unidades Hospitalarias de HTA: Estudio QUALITHA 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 0,9 Distribución n de pacientes en función n del IMC N = 5.033 Edad: 61,4 ± 13 IMC: 29,5 ± 4,7 Delgadez IMC< 20 14,5 Normal IMC 20-25 25 43 Sobrepeso IMC 25-30 38,9 Obesidad IMC 30-40 2,7 Mórbida IMC > 40 Felip et al. Hipertensión n 2007; 24: 4-104

Factores que Contribuyen al Riesgo Cardiometabólico Global Sobrepeso/Obesidad Metabolismo lipídico anormal Genes Edad Resistencia a la Insulina Síndrome Resistencia Insulina Lípidos PA Glucosa Habito tabáquico Sedentarismo Hipertensión Riesgo Cardiometabólico Global LDL ApoB HDL Triglicéridos ridos Edad Raza Género Historia familiar Inflamación Hipercoagulación ADA. Physician s Weekly 20 Noviembre 2006; 23 (44)

El IMC Elevado Aumenta el Riesgo de Mortalidad Cardiovascular Mujeres (n=98.539) Hombres (n=25.736) Riesgo relativo de muerte CV 4 3 2 1 0 Edad 45-54 54 (no fumadores) <19 19-21.9 22-24.9 24.9 25-26.9 26.9 27-28.9 28.9 29-31.9 32 Indice de Masa Corporal (IMC) Stevens J. N Engl J Med 1998; 338: 1-71

Distribución Grasa y Enfermedad Coronaria Ginoide Normal Androide Riesgo enfermedad coronaria a 12 a años /1000 pacients 100 80 60 40 20 0 No obesos Sobrepeso Obesos Donahue RP. Lancet 1987; 1(8537): 821-824 824

Prevalencia de Obesidad Central en la Hipertensión Arterial Estudio DICOPRESS Global A. Primaria U. HTA 39,9% 60,1% 40,1% 59,9% 37,8% 62,2% Varón 102 cm ó Mujer 88 cm Martin Baranera et al. Med Clin (Barc) 2007; 129: 247-251 251

Prevalencia de Síndrome Metabólico en la Hipertensión Arterial Estudio DICOPRESS Criterios ATP III 57,9% (n= 13.114) 42,1% (n= 9.525) Sindrome Metabólico Martin Baranera et al. Med Clin (Barc) 2007; 129: 247-251 251

Prevalencia del Síndrome Metabólico en la Población Anciana Estudio de Envejecimiento de Mataró Muestra poblacional de 313 sujetos (153 v, 160 m) mayores de 70 años HTA en más m s del 65% de los sujetos Criterios ATP III Criterios IDF 49,8% 50,2% 42,1% 57,9% Sindrome Metabólico Rueda et al, Med Clin (Barc) 2008; 130: 327-331 331

Estratificación n del Riesgo Vascular para Establecer el Pronóstico Normal PAS 120-129 129 ó PAD 80-84 84 Normal alta PAS 130-139 139 ó PAD 85-89 89 Grado 1 PAS 140-159 159 ó PAD 90-99 99 Grado 2 PAS 160-179 179 ó PAD 100-109 109 Grado 3 PAS 180 ó PAD 110 Sin FRCV adicionales Riesgo de Referencia Riesgo de Referencia Riesgo Bajo Adicional Riesgo Moderado Riesgo Alto 1 ó 2 FRCV adicionales Riesgo Bajo Adicional Riesgo Bajo Adicional Riesgo Moderado Riesgo Moderado Riesgo Muy Alto 3 ó más s FRCV, SM, LOD ó Diabetes Riesgo Moderado Riesgo Alto Riesgo Alto Riesgo Alto Riesgo Muy Alto Enfermedad CV o renal establecida Riesgo Alto Riesgo Muy Alto Riesgo Muy Alto Riesgo Muy Alto Riesgo Muy Alto Riesgo absoluto adicional de padecer complicaciones vasculares en 10 años: a Framingham < 15% 15-20% 20-30% > 30% SCORE < 4% 4 5% 5-8% > 8% ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2007; 25: 1105-1187 1187

Riesgo Cardiovascular en España Estudio DICOPRESS Muestra de 22.639 pacientes (>18 años) a atendidos en España Normal PAS 120-129 129 ó PAD 80-84 84 Normal alta PAS 130-139 139 ó PAD 85-89 89 Grado 1 PAS 140-159 159 ó PAD 90-99 99 Grado 2 PAS 160-179 179 ó PAD 100-109 109 Grado 3 PAS 180 ó PAD 110 Sin FRCV adicionales 0.2% 0.6% 0.7% 0.2% 0.01% 1.7% 1 ó 2 FRCV adicionales 2.0% 4.9% 10.5% 4.9% 1.1% 23.4% 3 ó más s FRCV, SM, LOD ó Diabetes 3.2% 7.1% 16.8% 10.0% 2.7% 39.8% Enfermedad CV o renal establecida 3.0% 5.9% 14.3% 8.7% 3.0% 34.9% Martin Baranera et al. Med Clin (Barc) 2007; 129: 247-251 251

Descenso de Presión n y Reducción Global del Riesgo Cardiovascular Sin FRCV adicionales 1 ó 2 FRCV adicionales 3 ó más s FRCV, SM, LOD ó Diabetes Enfermedad CV o renal establecida Normal PAS 120-129 129 ó PAD 80-84 84 PA 128/78 PA 128/78 Normal alta PAS 130-139 139 ó PAD 85-89 89 PA 134/86 Grado 1 PAS 140-159 159 ó PAD 90-99 99 Objetivo de presión n que se debe alcanzar y mantener en el paciente diabético PA < 130/80 mmhg PA 146/96 2007 ESH/ESC Guidelines Grado 2 PAS 160-179 179 ó PAD 100-109 109 Grado 3 PAS 180 ó PAD 110 Coca A. Cardiovasc Risk Factors 2004; 13: 263-272 272

Estudio HOT Episodios mayores mortales y no mortales en los 1501 pacientes diabéticos aleatorizados 30 25 RRR 51% p= 0,005 PAD final 85,2 ± 5,1(n= 501) PAD final 81,1 ± 5,3 (n= 409) Episodios por 1000 pacientes/ año 20 15 10 5 PAD 4,1 (mmhg) RRR 66% p= 0,01 0 90 85 80 Cardiovasculares 90 85 80 Muerte Cardiovascular Hansson et al, Lancet 1998; 351: 1755-1762 1762

Mortalidad Total, IAM y AVC en Hipertensos Diabéticos con CI: estudio INVEST % 60 4 Incidencia (%) 50 Riesgo relativo 40 3 n = 6400 de 22576 (28.3%) DM2 (seguimiento 2,7 años) a 30 2 RR 20 10 1 0 110 110-119 119 120-129 129 130-139 139 140-149 149 150-159 159 160-169 169 170-179 179 180 PAS media durante 2,7 años a (mm Hg) Bakris et al. Hypertension 2004; 44: 1-61 0

Estudio ADVANCE Reducción n de complicaciones macro y microvasculares por la combinación n fija IECA y diurético (perindopril/indapamida) en DM-2 Incidencia ajustada por 1000 personas/año (%) 40 30 20 10 0 ADV 110 120 130 140 150 160 170 11.140 pacientes con DM-2 (normo o hipertensos) tratados durante 4,3 añosa Complicaciones macrovasculares Complicaciones microvasculares Reducción n media PAS - 5.6 mmhg 9% (p< 0.04) Mortalidad 14% (p< 0.03) PAS (mmhg) Patel et al. Lancet 2007; 370: 829-840 840

Control de Presión n en los Hipertensos Diabéticos en Tratamiento Antihipertensivo Estudio PRESCAP 2002 (PA <130/85) 86,8% n= 2.749 13,2% Estudio CONTROLPRES 2003 (PA <130/85) 85,7% n= 728 14,3% Estudio DICOPRESS 2007 (PA <130/80) 93,5% n= 7.297 6,5% Control No control Llisterri et al. Med Clin (Barc) 2004; 122: 165-171 171 Coca A. Hipertensión n 2005; 22: 5-145 Martin Baranera et al. Med Clin (Barc) 2007; 129: 247-251 251

Efecto de la Obesidad y Sedentarismo en el Control de Presión Arterial Estudio PREVENCAT 2.092 pacientes (64 ± 11,3 años) hipertensos Factores predictores del control estricto de presión (PA < 140/90 ó < 130/85 en DM-2) Factor Diabetes tipo 2 Obesidad Sedentarismo OR [IC del 95%] 0,29 [0,23 0,37] 0,65 [0,49 0,85] 0,78 [0,64 0,95] p < 0,001 0,002 0,014 Coca et al. Med Clin (Barc) 2006; 126: 201-205 205

Control de PAS en Subgrupos de Pacientes Hipertensos en el estudio INCLUSIVE 100 PAS: <140 (<130mmHg en DM-2) 80 77% 73% 73% 82% 73% (%) 60 40 57% 20 0 Total (n=736) Ancianos (n=184) Varones (n=366) Mujeres (n=370) DM-2 (n=227) Sindrome Metabólico (n=345) Neutel et al. J Clin Hypertens 2005;7:578 586 586 Sowers et al. J Clin Hypertens 2006;8:470 480 480

Terapia Combinada en Pacientes con Diabetes tipo 2 Estudio/PAS conseguida INVEST ALLHAT IDNT (136 mmhg) (138 mmhg) (138 mmhg) Media 2,8 fármacos (dosis mod/alta) RENAAL (141 mmhg) UKPDS ABCD MDRD HOT AASK (144 mmhg) (132 mmhg) (132 mmhg) (138 mmhg) (128 mmhg) nº de antihipertensivos 1 2 3 4 Adaptado de Bakris GL et al. Am J Kidney Dis 2000;36:646-661 661

Guía a ESH/ESC 2007 Tratamiento Farmacológico Inicial Elevación n ligera de PA RCV bajo o moderado Objetivo de PA < 140/90 Monoterapia a dosis bajas Decidir entre Si PA no controlada Elevación n marcada de PA RCV alto o muy alto Objetivo de PA < 130/80 Combinacion de dos fármacos a dosis bajas Fármaco previo a la dosis plena Sustituir por otro diferente a dosis baja Combinación previa a la dosis plena Asociar 3 fármacos a dosis bajas Si PA no controlada Combinación de 2-3 fármacos Monoterapia a dosis plena Combinación de 2-3 fármacos a dosis efectivas ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2007; 25: 1105-1187 1187

Elección n de la Mejor Estrategia Terapéutica en el Hipertenso diabético Considerar la relevancia de la reducción n de presión n arterial per se en base al riesgo global del paciente (alto o muy alto) ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2007; 25: 1105-1187 1187

Elección n de la Mejor Estrategia Terapéutica en el Hipertenso diabético Considerar la relevancia de la reducción n de presión n arterial per se en base al riesgo global del paciente (alto o muy alto) Considerar el efecto de los fármacos f sobre la lesión n silente y los factores de riesgo CV asociados en el hipertenso diabético ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2007; 25: 1105-1187 1187

Regresión n de HVI por el Tratamiento Antihipertensivo Meta-an análisis de 80 estudios doble-ciego Reducción IMVI (%) 20 15 * * * P < 0,05 vs β-bloqueantes P < 0,01 vs β-bloqueantes * * * * 25-50 50 semanas 3767 pacientes 43 estudios no incluidos en meta-an análisis previos 10 5 0 Media ± IC 95% ajustado por cambio en PAD Diur BB Calcioant IECA ARA II Klingbeil AU, et al. Am J Med 2003; 115: 41-46 46

Regresión de Microalbuminuria en el Estudio IRMA 2 Tasa de normalización n a los 2 años a de tratamiento 35 30 p=0,006 34 25 % 20 15 21 24 10 5 0 Placebo Irbesartan 150 Irbesartan 300 Parving et al. N Eng J Med 2001; 345: 870-878 878

Efecto de Candesartán n en la Progresión n y Regresión n de la Retinopatía a Diabética Objetivo Secundario: Regresión n de la Retinopatía Proporción n acumulada de regresión n de retinopatía 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0 Placebo Candesartan 34% RR: 1.33 [IC 95% 1.08-1.68; 1.68; p=0.009] 0 1 2 3 4 5 6 Tiempo desde la aleatorización n (años) Sjolie AK et al. Lancet 2008; 372: 1385-1393 1393

Episodios Cardiovasculares en el Subgrupo de Pacientes Diabéticos del Estudio HOPE Diabéticos mayores de 55 años, con historia de episodios CV previos o con algún factor de riesgo cardiovascular adicional 25 20 RRR 25% P<0,001; 0,001 RR: 25% Ramipril Placebo % de Episodios 15 10 RRR 22% P<0,01; 0,01 RR: 22% RRR 37% P<0,001; P< 0,001 RR: 37% RRR 33% P<0,01; RR: 0,01 33% 5 0 Objetivo Combinado IAM AVC Muerte CV Hope Study Investigators. Lancet 2000; 355 : 253-259 259

Estudio LIFE: Mortalidad Total en el Subgrupo de Diabéticos 24 20 Reducción Ajustada RR 39% p= 0.002 Proporción de pacientes (%) 16 12 Atenolol (n= 609) 8 4 Losartan (n= 586) 0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 Meses Lindholm et al. Lancet 2002; 359: 1004-1010 1010

Prevención n de Nuevos Casos de Diabetes tipo 2 en Ensayos Clínicos Meta-an análisis de 143.153 pacientes en 22 estudios ARA II IECA CA Placebo β bloqueante Diurético 0.57 (0.46-0.72) 0.72) p<0.0001 0.67 (0.56-0.80) 0.80) p<0.0001 0.75 (0.62-0.90) 0.90) p=0.002 0.77 (0.63-0.94) 0.94) p=0.009 0.90 (0.75-1.09) p=0.30 Referencia 0.50 0.70 0.90 OR para incidencia de diabetes 1.26 Incoherencia= 0.000017 Elliott W, Meyer P. Lancet 2007; 369: 201-07 07

Estudio ONTARGET: Objetivo Primario Compuesto de Muerte CV, IAM, Ictus y hospitalización n por ICC Enfermedad Nº Pacientes Incidencia de episodios en grupo Ram Riesgo Relativo (95% CI) Telm + Ram Mejor Ramipril Mejor CVD+ 15589 16.7 CVD - 1484 13.1 Diabetes+ 6364 20.6 Diabetes - 10709 14.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.3 N Engl J Med 2008; 358: 1547-1559 1559

Reducción n de Morbimortalidad en los Pacientes Diabéticos del Estudio SYST-EUR Complicaciones (n= 492) Mortalidad total Mortalidad CV Episodios CV AVC Episodios Cardiacos Riesgo Relativo ajustado (IC 95%) Mejor Tratamiento Mejor Placebo RR 0.45; p= 0.04 RR 0.24; p= 0.02 RR 0.31; p= 0.01 RR 0.27; p= 0.013 RR 0.37; p= 0.012 Tratamiento basado en CA + IECA 0 0.5 1.0 1.5 2 Tuomilehto J et al. N Engl Med 1999; 340: 677-684 684

Estudio ACCOMPLISH: Protección Cardiovascular en HTA Sistólica Aislada Objetivo Primario: morbilidad y mortalidad cardiovascular IECA / HCTZ Tasa acumulada de episodios CV CA / IECA n= 650 p = 0.0002 n= 526 Riesgo Relativo 0.80 [0.72-0.90] 20% Tiempo (días) hasta el primer episodio cardiovascular Jamerson et al. N Eng J Med 2008; 358: 2485-2488 2488

Elección n de la Mejor Estrategia Terapéutica en el Hipertenso diabético Considerar la relevancia de la reducción n de presión n arterial per se en base al riesgo global del paciente (alto o muy alto) Considerar el efecto de los fármacos f sobre la lesión n silente y los factores de riesgo CV asociados en el hipertenso diabético Considerar el uso de combinaciones fijas en un único comprimido para mejorar el cumplimiento y el control de presión n arterial ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2007; 25: 1105-1187 1187

Incumplimiento Terapéutico como Causa del Inadecuado Control de Presión Cumplimiento en relación n al uso de combinaciones fijas Studio Antihipertensivos Studio RR (IC 95%) Ponderación Dezii CM et al,, 2000 0.74 (0.65, 0.84) 18.4 Dezii CM et al,, 2000 0.71 (0.62, 0.80) 18.5 Reducción n del 24% (p< 0.0001) Del RR de incumplimiento terapéutico NDC Dataset, 2003 0.81 (0.77, 0.86) 37.8 Taylor AA et al,, 2003 0.74 (0.67, 0.81) 25.2 Todos 0.76 (0.71, 0.81) 100.0 0.1 1 10 Riesgo relativo Mejor combinación fija Mejor asociación libre Bangalore et al. Am J Med 2007; 120: 713-719 19

AR D AR AR AR Qué Fármacos Antihipertensivos Utilizar en Pacientes Diabéticos? I B I I I C C C C Los que hayan demostrado un mayor beneficio en prevención n primaria y secundaria del RCV Los que ejerzan el efecto más m s beneficioso sobre la disfunción n endotelial y la lesión n estructural vascular Los que retrasen la aparición n de diabetes tipo 2 y la progresión n de la lesión n silente de órgano diana Los que hayan demostrado un mayor beneficio en prevención n de la progresión n de enfermedad clínica IECA o ARA + Calcioantagonista + Aspirina + Estatina Diurético