VALOR PRONÓSTICO DEL MONITOREO AMBULATORIO DE PRESIÓN ARTERIAL EN UNA COHORTE DE PACIENTES MAYORES DE 60 AÑOS DEL ÁREA METROPOLITANA DE BUENOS AIRES. Autores: Paula Cuffaro, Diego Giunta, ML Posadas Martínez, Margarita Morales, Jessica Barochiner, Lucas Aparicio, Marcelo Rada, José Alfie, Carlos Galarza, Gabriel Waisman. Hospital Italiano de Buenos Aires. Introducción La hipertensión arterial (HTA) es la principal causa de muerte a nivel mundial [1]. Datos del Ministerio de Salud Pública de la República Argentina del año 2005 señalan una prevalencia de HTA en mayores de 18 años del 34,5% y diversos estudios epidemiológicos realizados entre los años 1985 y 1998 muestran que el control de la HTA varía en distintas regiones del país entre un 4% y 25,3% [2-8]. La mayoría de los estudios, realizados a nivel mundial, que definen a la HTA como un importante factor de riesgo para enfermedad cardiovascular están basados en pocas mediciones realizadas en el consultorio [9-10]. El Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial (MAPA), con múltiples mediciones realizadas durantes las actividades diarias del paciente en su vida cotidiana, brinda una mejor valoración del riesgo de enfermedad cardiovascular y muerte que las escasas mediciones realizadas en la consulta médica. Estudios de MAPA realizados en Europa y Asia con escasa participación de países de Sudamérica [11] evidenciaron que es un mejor predictor de morbilidad y mortalidad que la presión arterial de consultorio [12-13]. Se han realizado estudios en población general [11, 14-19], en ancianos [20-21] en población hipertensa [22-27], y en hipertensos resistentes [28-29]. Estos estudios evalúan el pronóstico de los diferentes componentes de la presión arterial en las 24 horas. Nos propusimos evaluar las características de los pacientes que realizaron un MAPA basal y la asociación con eventos cardiovasculares (ECardioV), cerebrovasculares (ECerV), combinado cerebro-cardiovascular (ECerCardioV) y muerte en una cohorte de pacientes del Hospital Italiano del área metropolitana de la ciudad de Buenos Aires. Materiales y Métodos Se estudió una cohorte retrospectiva de pacientes afiliados al Plan de Salud del Hospital Italiano de Buenos Aires. Se incluyeron pacientes 60 años de edad que realizaron un MAPA entre el 1 de enero del 2003 hasta el 31 de diciembre del 2008. En aquellos pacientes que habían realizado más de un estudio se seleccionó el primero de ellos. El MAPA se realizó un día laborable utilizando un equipo oscilométrico Spacelabs modelo 90702 previamente validado. Se programaron mediciones cada 15 minutos de 6 a 22 horas y cada 20 minutos de 22 a 6 hs. Los períodos diurno y nocturno fueron ajustados según los períodos de actividad y de reposo nocturno del diario del paciente. Se excluyeron los estudios: con menos de 70% de lecturas satisfactorias totales o con más de 2 horas consecutivas de ausencia de registros. Se definió Morning Surge (MS) utilizando la diferencia entre el promedio de presión arterial sistólica de 2 horas luego que el paciente se levanta de la cama menos el promedio de 1 hora de presión arterial sistólica nocturna que incluya el valor más bajo de todo el período nocturno [20]. Los pacientes fueron clasificados como MS cuando la diferencia fue 55 mmhg.
Se definió el ritmo circadiano dipper como descenso de la presión arterial nocturna del 10 al 20% con respecto a la diurna, Non-dipper como descenso nocturno del 0 a 9%, Hipper-dipper como descenso > al 20% y riser <0% [30]. A través de la revisión del registro hospitalario electrónico (historia clínica electrónica), se evaluó retrospectivamente la presencia de ECardioV (infarto agudo de miocardio y angor inestable), ECerV (accidente cerebrovascular isquémico, hemorrágico y accidente isquémico transitorio); ECerCardioV y muerte (muerte de cualquier causa durante el período de seguimiento). Análisis estadístico Los datos son expresados como media (DS desvío estándar). Se utilizó una prueba t para muestras independientes para las variables continuas y test χ² para la diferencia entre variables categóricas. Se evaluó la asociación con la ocurrencia de eventos de cada variable con un modelo de riesgo proporcional de Cox. Se estimaron los Hazard Ratios (HR) crudos y ajustados (por edad, sexo, tabaquismo, diabetes, dislipidemia, antecedentes de enfermedad cardiovascular, medicación y Presión arterial de 24 horas) con sus intervalos de confianza del 95% (IC95%). Se presentan los HR para aumentos de 10 mmmhg de la Presión Arterial Sistólica (PAS) y de 5 mmhg de la Presión Arterial Diastólica (PAD). Se consideraron como diferencias estadísticamente significativas a un p-valor <0,05 a dos colas. El análisis estadístico se realizó con el programa estadístico SPSS versión 17. Resultados De los 4940 estudios de MAPA preseleccionados se excluyeron 1017 estudios de pacientes que habían realizado más de un estudio en el período se seguimiento y se selección solo el primero de ellos. En el seguimiento se perdieron 270 pacientes por desafiliación a la prepaga. Se evaluaron 3923 estudios correspondientes al mismo número de pacientes que fueron seguidos en promedio 2,8 años (del percentilo 5 al 95, 0.56-5,76 años). La media de edad fue 73 años (DS 6,8; rango 60 a 89 años) 16,4%>80 años y 66,2% de mujeres (ver Tabla 1). Tabla 1. Características basales Mediciones (3923) Edad * 73 (6,8) Edad >80 años 16,4% (634) Género Mujeres 66,2 %(2597) IMC (kg/talla²)* 28,15 (4,6) HTA 86,9% (3409) Medicación Antihipertensiva Medicados Controlados Cantidad de fármacos Antihipertensivos 0 1 2 3 4 61,5% (2554) 21,1% (538) 34,9% (1369) 30,8 %(1210) 20 %(786) 8,5% (334) 5,7% (224) Diabetes 10,5% (411) Dislipidemia 40,7% (1595) Tabaquismo 14,1% (554)
Enfermedad Coronaria 13,5% (528) Accidente cerebrovascular 13,5% (528) Insuficiencia cardíaca 2,4 %(93) Enf. Arterial Periférica 3,2%(124) Insuficiencia Renal Crónica 2,6 %(101) Eventos Cerebrovasculares 2,1% (84) Eventos Cardiovasculares 7,2 %(284) Eventos agrupados 8,7% (7,2) Muerte 3,1% (120) Promedio PAS 24hs (mmhg)* 136,32 (14,6) Promedio PAD 24hs (mmhg)* 76,66 (9,43) Promedio PAS Diurna (mmhg)* 139,74 (14,92) Promedio PAD Diurna (mmhg)* 79,67 (9,95) Promedio PAS Mañana (mmhg)* 141 (17) Promedio PAS Noctuna (mmhg)* 126,10 (16,47) Promedio PAD Noctuna (mmhg)* 67,51(9,97) PP 24hs (mmhg)* 59,66 (11,6) Promedio Presión Menor Noche 115,18(16,5) (mmhg)* Promedio de MS (mmhg)* 25,82(13,5) MS 55 mmhg 2,4 % (93) Ritmo Circadiano Dipper No-dipper Hiper-dipper Invertido 45,8% (1797) 33,9% (1331) 14,9% (584) 5,4% (211) Porcentaje (cantidad); * Se expresan como media y (DS) Tomaban medicación antihipertensiva el 65,1 % de los pacientes y el 21,1% estaban controlados con valores de PAS de 24hs <125 mmhg y PAD 24hs <80 mmhg. En el análisis multivariado se asoció con aumento de riesgo de ECardioV, la edad (HR 1,03 IC95% 1,01-1,05, p=0,01), dislipidemia (HR 1,41 IC95% 1,10-1,8, p=0,007); enfermedad coronaria (HR 2,82 IC95% 2,17-3,66, p <0,001), insuficiencia cardíaca (HR 2,34 IC95% 1,51-3,62, p<0,001) y enfermedad arterial periférica (HR 1,90 IC95% 1,25-2,88, p=0,002). De las mediciones del MAPA, se asoció con ECardioV la PAS de 24hs (HR 1,16 IC95% 1,05-1,28, p=0,003), la PAS nocturna (HR 1,02 IC95% 1,00-1,03, p =0,003). Presentaron menor riesgo de ECardioV el sexo femenino (HR 0,64 IC95% 0,51-0,82, p <0,001), PAD de 24hs (HR 0,90 IC 0,83-0,98, p=0,02) y PAD nocturna (HR 0,88 IC95% 0,81-0,97, p=0,008). En el análisis multivariado, se asoció con aumento de riesgo de ECerV, la edad (HR 1,05 IC95% 1,01-1,09, p=0,006), tabaquismo (HR 2,26 IC95% 1,28-3,72, p 0,001), diabetes (HR 1,67 IC95% 0,98-2.83, p=0.05), antecedentes de enfermedad coronaria (HR 1,92 IC95% 1,18-3,13, p=0,009) y antecedente de insuficiencia cardiaca (HR 2,32 IC95% 1,07-5,06, p=0,03). Los pacientes medicados presentaron un HR de 2,09 (IC95% 1,18-3,69, p=0,01). De los valores de presión arterial del MAPA solo la PAS nocturna se asoció con aumento de riesgo de ECerV (HR 1,13 IC95% 1,01-1,27 p=0,02). En el análisis multivariado se asoció con aumento de ECerCardioV, la edad (HR 1,03 IC95% 1,01-1,05, p<0,001), dislipidemia (HR 1,43 IC95% 1,15-1,79, p=0,002), tabaquismo (HR 1,42 IC95% 1,09-1,86, p=0,01), diabetes (HR 1,45 IC95% 1,09-1,91, p=0,01), antecedente de enfermedad coronaria (HR 3,02 IC95% 2,39-3,82 p<0,001) e insuficiencia cardíaca (HR 2,29 IC95% 1,52-3,45, p<0,001). De las mediciones del MAPA,
se asoció con aumento de riesgo de ECerCardioV la PAS de 24hs (HR 1,07 IC95% 1,05-1,26, p=0,003), la PAS diurna (HR 1,07 IC95% 1,00-1,14, p=0,05) y la PAS nocturna (HR 1,15 IC95% 1,05-1,27, p=0,002). Se asoció con disminución del riesgo de ECerCardioV el género femenino (HR 0,66 IC95% 0,53-0,83, p<0,001), la PAD de 24hs (HR 0,92 IC95% 0,85-0,99, p=0,03) y la PAD nocturna (HR 0.90 IC95% 0.83-0.98, p=0.01). Se asoció con aumento del riesgo de muerte la edad (HR 1,09 IC95% 1,06-1,12, p<0,001), tabaquismo (HR 2,67 IC95% 1,79-3,99, <0,001), insuficiencia renal crónica (HR 2,93 IC95% 1,59-5,42 p=0,001) y la PAS nocturna (HR 1.11 IC95% 1.01-1.23, p 0.04). El género femenino se asoció con menor riesgo de muerte (HR 0,51 IC95% 0,35-0,74, p<0,001). En el análisis univariado el HR de muerte en los pacientes con MS (n=93) fue de 2,42 (IC95% 1,13-5,19, p=0,02), el HR ajustado fue de 1,79 IC95% 0,82-3,93 sin significancia estadística (p=0,14). Conclusión En paciente mayores de 60 años del área metropolitana de la ciudad de Buenos Aires además de los factores de riesgo conocidos, la Presión Arterial Sistólica nocturna del MAPA predice la ocurrencia de eventos cardiovascular, cerebrovascular, combinado (cerebro-cardiovascular) y muerte.
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