Resumen de Beneficios 1 de enero, 2015 31 de diciembre, 2015 En este folleto encontrará un resumen de lo que cubrimos y de lo que usted tiene que pagar. No incluimos todos los servicios cubiertos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de todos los servicios que cubrimos, llámenos y solicite la Evidencia de Cobertura. Usted tiene opciones sobre cómo recibir sus beneficios de Medicare Una opción es recibir sus beneficios de Medicare a través de Original Medicare (Medicare con pago por servicio). Original Medicare es administrado directamente por el gobierno Federal. Otra opción es obtener sus beneficios de Medicare inscribiéndose en un plan de salud de Medicare (tales como CCHP Senior Program (HMO)). Consejos para comparar sus opciones de Medicare Este folleto sobre el Resumen de Beneficios le ofrece un resumen de lo que cubre CCHP Senior Select Program (HMO SNP) y de lo que usted tiene que pagar. Si usted quiere comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, solicite los folletos de Resumen de Beneficios de otras compañías. O, utilice el Buscador de Planes de Medicare en http://www.medicare.gov. Si desea saber más sobre la cobertura y costos de Original Medicare, consulte su manual "Medicare & You" (Medicare y Usted) más reciente. Puede leerlo en línea en http://www.medicare.gov o puede obtener una copia impresa llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas al día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Secciones de este folleto Lo que Usted Deber Saber Sobre CCHP Senior Select Program (HMO SNP) Prima Mensual, Deducible, y Límites sobre Cuánto Usted Paga por los Servicios Cubiertos Beneficios Médicos y Hospitalarios Cubiertos Beneficios de Medicamentos con Receta Este documento está disponible en otros formatos tales como Braille y tamaño de letra grande. This document may be available in a non-english language. For additional information, call us at 1-888-775-7888 (TTY 1-877-681-8898). Este documento puede estar disponible en un idioma otro que inglés. Para mas H0571_2015_04SP Approved 1
información, por favor llame al 1-888-775-7888 (TTY 1-877-681-8898) 此 文 件 有 其 它 的 語 言 版 本 提 供 了 解 詳 情 請 致 電 1-888-775-7888 (TTY 1-877-681-8898) 與 我 們 聯 絡 Lo que Usted Deber Saber Sobre CCHP Senior Program (HMO) Horario de Atención Del 1 de octubre hasta el 14 de febrero, puede llamarnos 7 días a la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. hora del Pacífico. Del 15 de febrero hasta el 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. hora del Pacífico. Números Telefónicos y Sitio Web de CCHP Senior Program (HMO) Si es miembro de este plan, llame gratis al 1-888-775-7888. Si no es miembro de este plan, llame gratis al 1-888-371-3060. Nuestro sitio web: http://www.cchphmo.com/medicare Quién puede inscribirse? Para inscribirse en CCHP Senior Program (HMO), usted debe tener derecho a la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y Medi-Cal (Medicaid), y vivir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados en California: San Francisco y San Mateo.* *Indica condado parcial Cuáles médicos, hospitales y farmacias puedo utilizar? CCHP Senior Program (HMO) tiene una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si usted utiliza los proveedores que no están en nuestra red, es posible que el plan no pague por esos servicios. Generalmente usted debe utilizar las farmacias de la red para obtener sus medicamentos con receta cubiertos por la Parte D. Algunas de las farmacias de nuestra red tienen costos compartidos preferidos. Usted podría pagar menos si utiliza estas farmacias. Puede consultar el directorio de proveedores de nuestro plan en nuestro sitio web (http://www.cchphmo.com/medicare). Puede consultar el directorio de farmacias de nuestro plan en nuestro sitio web 2
(http://www.cchphmo.com/medicare-rx-benefit-information-including-part-d). O, llámenos y le enviaremos una copia impresa de nuestros directorios de proveedores y farmacias. Qué cubrimos? Como todos los planes de salud de Medicare, nosotros cubrimos todo lo que cubre Original Medicare - y más. Los miembros de nuestro plan obtienen todos los beneficios que cubre Original Medicare. Es posible que con nuestro plan usted pague más de lo que pagaría con Original Medicare por algunos de esos beneficios. También es posible que usted pague menos por otros beneficios. Los miembros de nuestro plan también obtienen más de lo que cubre Original Medicare. Algunos de los beneficios adicionales están incluidos en este folleto. Cubrimos medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos medicamentos de la Parte B tales como quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. Usted puede revisar el formulario del plan completo (lista de medicamentos con receta de la Parte D) y cualquier restricción en nuestro sitio web, http://www.cchphmo.com/medicare-rx-benefit-information-including-part-d. O, llámenos y le enviaremos una copia impresa del formulario. Cómo puedo determinar el costo de mis medicamentos? Nuestro plan agrupa a cada medicamento en uno de cinco "niveles". Usted tendrá que utilizar el formulario para localizar el nivel donde se encuentra su medicamento para determinar cuánto le va a costar. El monto que usted paga depende del nivel del medicamento y en qué etapa del beneficio se encuentre. Más adelante en este documento se discuten las etapas de beneficios que se producen después de satisfacer el deducible: Cobertura inicial, el Período sin cobertura, y la Cobertura en situaciones catastróficas. 3
Resumen de Beneficios 1 de enero, 2015 31 de diciembre, 2015 Prima Mensual, Deducible, y Límites sobre Cuánto Paga Usted por los Servicios Cubiertos Cuánto cuesta la prima mensual? De cuánto es el deducible? Hay algún límite sobre cuánto pagaré por mis servicios cubiertos? $38 al mes. Además, usted deberá seguir pagando su prima de la Parte B de Medicare. $320 al año para los medicamentos de la Parte D. Sí. Como todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan le protege con límites anuales en los costos que paga de su bolsillo por cuidado médico y hospitalario. Su límite anual para este plan es de: $3,400 para servicios que usted recibe de proveedores dentro de la red. Hay algún límite en lo que paga el plan? Si usted alcanza el límite de los costos que paga de su bolsillo, puede continuar recibiendo servicios médicos y hospitalarios cubiertos y nosotros pagaremos el costo completo por el resto del año. Por favor tenga en cuenta que aun tiene que pagar su prima mensual y costos compartidos para sus medicamentos con receta de la Parte D. Nuestro plan tiene un límite de cobertura cada año para ciertos beneficios dentro de la red. Comuníquese con nosotros para saber cuáles servicios aplican. Beneficios Médicos y Hospitalarios Cubiertos Nota: Los servicios que tienen un 1 podrían requerir autorización previa. Los servicios que tienen un 2 podrían requerir una referencia de su médico. Atención y Servicios para Pacientes Externos Acupuntura y otras terapias alternativas 1,2 $25 4
Ambulancia 1 $175 Servicios quiroprácticos 1,2 Manipulación de la columna vertebral para corregir subluxación (cuando hay desplazamiento de uno o más de los huesos de su columna vertebral): $15 Servicios Odontológicos 1,2 Servicios odontológicos limitados (esto no incluye servicios relacionados al cuidado, limpieza, tratamiento, retiro o reemplazo de dientes): $15 s y servicios para la diabetes 1 s para el control de la diabetes: Usted no paga nada Capacitación para el autocontrol de la diabetes: Usted no paga nada Zapatos terapéuticos o plantillas: Usted no paga nada Exámenes de diagnóstico, servicios de laboratorio y radiología, radiografías 1,2 Servicios de radiología para diagnósticos (tales como resonancias magnéticas y tomografías computarizadas): $0-$200, dependiendo del servicio Pruebas y procedimientos de diagnósticos: Usted no paga nada Servicios de laboratorio: Usted no paga nada Radiografías para pacientes externos: Usted no paga nada Servicios de radiología terapéutica (tales como tratamiento de radiación contra el cáncer): Usted no paga nada Consultas con su Consulta con un médico de atención primaria: $15 médico 2 Consulta con un especialista: $15 Equipo médico duradero (sillas de ruedas, oxígeno, etc.) 1 20% del costo Si usted va donde un proveedor preferido, sus costos pueden ser menores. Pónganse en contacto con nosotros para obtener una lista de proveedores preferidos. 5
Atención de emergencia $65 Si usted es hospitalizado dentro de 24 horas, no tiene que pagar su parte del costo por la atención de emergencia. Consulte la sección Atención para Pacientes Internados en un Hospital de este folleto para obtener los costos. Atención para los pies (servicios de podiatría) 1,2 Exámenes de los pies y tratamiento si usted tiene daño en los nervios de origen diabético y / o cumple con ciertas condiciones: $35 Servicios auditivos 1,2 Examen para diagnosticar y tratar problemas de la audición y el equilibrio: $35 Examen auditivo de rutina (hasta 1 cada año): $35 Atención en el hogar,2 Usted no paga nada Atención psiquiátrica 1,2 Consulta como paciente internado: Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida de atención psiquiátrica para pacientes internados en un hospital psiquiátrico. El límite de la atención hospitalaria para pacientes internados no se aplica a los servicios psiquiátricos para pacientes hospitalizados prestados en un hospital general. Nuestro plan cubre 90 días para una estadía en el hospital. Nuestro plan también cubre 60 "días de reserva de por vida". Estos son días "adicionales" que cubrimos. Si su estadía en el hospital es por más de 90 días, puede utilizar estos días adicionales. Pero una vez que haya utilizado estos 60 días adicionales, la cobertura de su hospitalización como paciente internado se limitará a 90 días. $250 por día desde el día 1 hasta el día 7 Usted no paga nada por día desde el día 8 hasta el día 90 Terapia grupal para pacientes externos: $35 Terapia individual para pacientes externos: $35 Rehabilitación para pacientes externos 1,2 Servicios de rehabilitación cardíaca (corazón) (un máximo de 2 sesiones de una hora al día, hasta 36 sesiones por 36 semanas): $35 Consulta de terapia ocupacional: $35 6
Consulta de fisioterapia y terapia del habla y del lenguaje: Copago de $35 Abuso de sustancias tóxicas para pacientes externos 1,2 Consulta de terapia grupal: $35 Consulta de terapia individual: $35 Cirugías para pacientes externos 1,2 Centro quirúrgico ambulatorio: $195-295, dependiendo del servicio Hospital para pacientes externos: $195-295, dependiendo del servicio Artículos de venta libre Sin cobertura Dispositivos prostéticos (aparatos ortopédicos, extremidades artificiales, etc.) 1es Dispositivos prostéticos: 20% del costo s médicos relacionados: 20% del costo Diálisis renal 1,2 Usted no paga nada Transporte 1 Sin cobertura Atención de urgencia $15 Servicios de la visión 1,2 Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares (incluyendo un estudio anual de glaucoma): $35 Examen de la vista de rutina (hasta 1 por año): $35 Anteojos (monturas y lentes) (hasta 1 par cada dos años): Usted no paga nada 7
Anteojos o lentes de contactos después de una cirugía de cataratas: Usted no paga nada Nuestro plan paga hasta $80 cada dos años por anteojos (monturas y lentes). Cuidado Preventivo 1,2 Usted no paga nada Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, incluyendo: Prueba de detección de aneurisma aórtico abdominal Asesoramiento sobre abuso de alcohol Medición de la masa ósea Prueba de detección de cáncer de mama (mamografía) Enfermedades cardiovasculares (terapia conductual) Prueba de detección cardiovascular Prueba de detección de cáncer de cuello de útero y de vagina Colonoscopia Prueba de detección de cáncer colorrectal Prueba de detección de depresión Prueba de detección de diabetes Análisis de sangre oculta en materia fecal Sigmoidoscopia flexible Prueba de detección de VIH Servicios de terapia nutricional médica Prueba de detección de obesidad y asesoramiento Prueba de detección de cáncer de próstata (PSA, por sus siglas en inglés) Prueba de detección de enfermedades de transmisión sexual y asesoramiento Asesoramiento para dejar de consumir tabaco (asesoramiento para personas que no muestran señales de enfermedades relacionadas al tabaco) Vacunas, incluyendo vacunas contra la gripe, vacunas contra la hepatitis B, y vacunas contra el neumococo Consulta preventiva "Bienvenido a Medicare" (sólo una vez) Consulta anual de bienestar Cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año del contrato será cubierto. Examen físico anual: Usted no paga nada Hospicio Usted no paga nada por recibir atención en un hospicio certificado por Medicare. Es posible que tenga que pagar parte del costo de los medicamentos y del cuidado paliativo. 8
Atención para Pacientes Internados Atención para pacientes internados en un hospital 1,2 Nuestro plan cubre un número ilimitado de días para pacientes internados en un hospital. Sus costos podrían variar dependiendo del nivel de su hospital (o grupo). Nivel 1 $200 por día desde el día 1 hasta el día 7 Usted no paga nada por día desde el día 8 hasta el día 90 Usted no paga nada por día desde el día 91 en adelante Atención psiquiátrica para pacientes internados Centro de atención de enfermería especializada (SNF, por sus siglas en inglés) 1,2 Para más informes sobre la atención psiquiátrica para pacientes internados, consulte la sección "Atención psiquiátrica" de este folleto. Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF. o $0 por día desde el día 1 hasta el día 20 o $135 por día desde el día 21 hasta el día 100 Beneficios de medicamentos con receta Cuánto tengo que pagar? Para los medicamentos de la Parte B, tales como medicamentos de quimioterapia 1 : Usted no paga nada Otros medicamentos de la Parte B 1 : Usted no paga nada Cobertura inicial Después que paga su deducible anual, usted paga lo siguiente hasta que el costo total de sus medicamentos alcanza $2,960. El costo total de sus medicamentos es el costo total de medicamentos que pagan tanto usted como nuestro Plan de la parte D. Usted puede obtener sus medicamentos en farmacias minoristas de la red y en farmacias de pedidos por correo. 9
Costo Compartido Minorista Preferido Nivel para un mes para dos meses para tres meses Nivel 1 (genéricos $3 $6 $6 Nivel 2 (genéricos no $7 $14 $14 Nivel 3 (de marca $40 $80 $80 Nivel 4 (de marca no $60 $120 $120 Nivel 5 (nivel especializado) 20% del costo 20% del costo 20% del costo Costo Compartido Minorista Estándar Nivel para un mes para dos meses para tres meses Nivel 1 (genéricos $3 $6 $9 Nivel 2 (genéricos no $7 $14 $21 Nivel 3 (de marca $40 $80 $120 Nivel 4 (de marca no $60 $120 $180 Nivel 5 (nivel especializado) 20% del costo 20% del costo 20% del costo 10
Costo Compartido Estándar para Pedidos por Correo Nivel Nivel 1 (genéricos Nivel 2 (genéricos no Nivel 3 (de marca Nivel 4 (de marca no Nivel 5 (nivel especializado) para tres meses $6 $14 $80 $120 20% del costo Si usted vive en un centro de atención a largo plazo, paga lo mismo que pagaría en una farmacia minorista. Usted puede obtener medicamentos en una farmacia fuera de la red al mismo costo que el de una farmacia de la red. Período sin cobertura Cobertura en situaciones catastróficas Usted puede obtener un suministro de medicinas para hasta 14 días en una farmacia fuera de la red. La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen un período sin cobertura (también llamado el "agujero del buñuelo"). Esto significa que hay un cambio temporal en lo que usted pagará por sus medicamentos. La falta de cobertura comienza después de que el costo del medicamento anual total (incluyendo lo que nuestro plan pagó y lo que usted pagó) alcanza $2,960. Después de entrar en el período sin cobertura, usted paga el 45% del costo del plan por los medicamentos de marca cubiertos y 65% del costo del plan por los medicamentos genéricos cubiertos hasta que sus costos alcanzan $4,700, que es el fin del período sin cobertura. No todo el mundo entra en el período sin cobertura. Una vez que los costos anuales de los medicamentos que usted paga de su bolsillo (incluidos los medicamentos que compra a través de su farmacia minorista y en pedidos por correo) alcancen $4,700, usted paga la cantidad mayor entre: El 5% del costo, o Un copago de $2.65 para los medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca considerados como 11
genéricos) y un copago de $6.60 para todos los otros medicamentos. Beneficios Opcionales (usted debe pagar una prima adicional cada mes para obtener estos beneficios) Paquete 1: Plan odontológico Cuánto cuesta la prima mensual? Cuánto es el deducible? Los beneficios incluyen: Odontología preventiva Odontología completa $16.00 adicionales al mes. Usted debe seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare y su prima mensual del plan de $38. Este paquete no tiene un deducible. Hay algún límite en lo que pagará el plan? No. No hay límite en lo que pagará el plan por los beneficios de este paquete. 12