SCAN Health Plan Resumen de Beneficios 2015 Y0057_SCAN_8713_2014F_SP File & Use Accepted 09032014
SCAN Classic (HMO) (una Organización para el mantenimiento de la salud (HMO) Medicare Advantage ofrecida por SCAN Health Plan que tiene un contrato con Medicare) RESUMEN DE BENEFICIOS DEL 1 DE ENERO DE 2015 AL 31 DE DICIEMBRE DE 2015 Este folleto describe brevemente los servicios que cubrimos y lo que usted debe pagar. No enumera cada uno de los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, llámenos y solicite la Evidencia de cobertura. Tiene dos opciones para obtener los beneficios de Medicare Una opción es obtener los beneficios de Medicare a través de Original Medicare (Medicare con pago por servicio). Original Medicare está administrado directamente por el gobierno federal. Otra opción es obtener los beneficios de Medicare mediante un plan de salud de Medicare (como por ejemplo, SCAN Classic (HMO)). Consejos para comparar las opciones de Medicare Este folleto del Resumen de beneficios describe brevemente los servicios que cubre SCAN Classic (HMO) y lo que usted debe pagar. Si desea comparar nuestro plan con otros planes de cuidado de la salud de Medicare, pídales a los otros planes que le brinden los folletos del Resumen de beneficios. O bien, utilice el buscador de planes de Medicare que está disponible en http://www.medicare.gov. Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte el manual vigente Medicare & You (Medicare y usted). Puede consultarlo en línea en http://www.medicare.gov o solicitar una copia impresa llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Secciones de este folleto Aspectos importantes sobre SCAN Classic (HMO) Primas mensuales, deducibles y límites en los montos que usted paga por los servicios cubiertos Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos Beneficios de medicamentos con receta Beneficios opcionales (usted debe pagar una prima adicional para estos beneficios) Este documento está disponible en tamaño de letra grande o en otros formatos, como Braille. Puede estar disponible en otro idioma que no sea inglés. Para obtener información adicional, llámenos al 1-800-559-3500. This document is available in other formats such as Braille and large print. This document may be available in a non-english language. For additional information, call us at 1-800-559-3500. Resumen de beneficios SCAN Classic (HMO) 1
ASPECTOS IMPORTANTES SOBRE SCAN CLASSIC (HMO) Horario de atención Puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora de la Montaña. Números de teléfono y sitio web de SCAN Classic (HMO) Si está afiliado a este plan, llámenos sin cargo al 1-800-559-3500. Si no está afiliado a este plan, llámenos sin cargo al 1-866-563-7396. Nuestro sitio web: http://www.scanhealthplan.com Quién puede inscribirse? Para inscribirse en SCAN Classic (HMO), debe tener derecho a la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y residir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados de Arizona: Maricopa y Pima. Qué médicos, hospitales y farmacias puedo usar? SCAN Classic (HMO) cuenta con una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si consulta a proveedores que no pertenecen a nuestra red, es posible que el plan no cubra esos servicios. Como norma general, debe usar las farmacias de la red para obtener los medicamentos recetados cubiertos de la Parte D. Puede consultar el directorio de proveedores y farmacias del plan en nuestro sitio web (http://www.scanhealthplan.com). O bien, puede llamarnos y solicitarnos que le enviemos una copia de los directorios de proveedores y farmacias. Qué cubrimos? Al igual que todos los planes de cuidado de la salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Original Medicare, y más. Los afiliados de nuestro plan disfrutan de todos los beneficios cubiertos por Original Medicare. Es posible que para algunos de estos beneficios deba pagar más en nuestro plan de lo que pagaría en Original Medicare. Pero para otros, es posible que deba pagar menos. Los afiliados de nuestro plan obtienen más de lo que cubre Original Medicare. En este folleto, se describen algunos de los beneficios adicionales. Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos los medicamentos de la Parte B, como los medicamentos para quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. Puede consultar la lista completa de medicamentos del plan (lista de medicamentos recetados de la Parte D) y las restricciones en nuestro sitio web: http://www.scanhealthplan.com. También puede llamarnos y le enviaremos una copia de la lista de medicamentos. Cómo calculo el costo de los medicamentos? Nuestro plan agrupa los medicamentos en seis niveles. Deberá consultar la lista de medicamentos para saber el nivel en el que se encuentra su medicamento y así determinar su costo. El monto que usted paga depende del nivel del medicamento y de la etapa de beneficios en la que usted se encuentra. Más adelante en este documento, analizaremos las etapas de beneficios a la que llega: cobertura inicial, interrupción en la cobertura y cobertura en situaciones catastrófic s. 2 Resumen de beneficios SCAN Classic (HMO)
RESUMEN DE BENEFICIOS DEL 1 DE ENERO DE 2015 AL 31 DE DICIEMBRE DE 2015 PRIMAS MENSUALES, DEDUCIBLES Y LÍMITES EN LOS MONTOS QUE USTED PAGA POR LOS SERVICIOS CUBIERTOS SCAN CLASSIC (HMO) Cuál es el costo de la prima mensual? Cuál es el costo del deducible? Hay algún límite en cuanto al monto que debo pagar por los servicios cubiertos? Existe un límite para lo que paga el plan? $0 por mes. Además, debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare. Este plan no tiene deducible. Sí. Al igual que todos los planes de cuidado de la salud de Medicare, nuestro plan lo protege estableciendo límites anuales en los costos que paga de su bolsillo por la atención médica u hospitalaria que reciba. Límites anuales de este plan: $5,000 por los servicios que reciba por parte de los proveedores dentro de la red. Si alcanza el límite de sus gastos de bolsillo, seguirá recibiendo los servicios médicos y hospitalarios cubiertos y nosotros pagaremos el monto total el resto del año. Recuerde que debe seguir pagando las primas mensuales y los gastos compartidos de los medicamentos recetados de la Parte D. No. No hay límites para lo que paga el plan. SCAN Classic (HMO) es un plan HMO que tiene un contrato con Medicare ofrecido en California por SCAN Health Plan y en Arizona por SCAN Health Plan Arizona. La inscripción en SCAN Health Plan depende de la renovación del contrato. Resumen de beneficios SCAN Classic (HMO) 3
BENEFICIOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS CUBIERTOS NOTA: Los servicios marcados con un 1 pueden requerir autorización previa. Los servicios marcados con un 2 pueden requerir una remisión de su médico. SERVICIOS Y ATENCIÓN PARA PACIENTES EXTERNOS SCAN CLASSIC (HMO) Acupuntura y otras terapias alternativas Sin cobertura Ambulancia 1 $275 Atención quiropráctica 1,2 Servicios dentales 1,2 Suministros y servicios para la diabetes 1,2 Pruebas diagnósticas, servicios de radiología y laboratorio, y radiografías 1,2 Consultas en el consultorio del médico 1,2 Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando hay un desplazamiento de uno o más huesos de la columna): $20 Servicios dentales limitados (no incluye servicios relacionados con el cuidado, tratamiento, colocación, extracción o reemplazo de dientes): $35. Este plan cubre algunos beneficios dentales complementarios opcionales con un costo extra. Consulte los planes dentales básicos y mejorados de la página 11. Suministros para el control de la diabetes: No paga nada Entrenamiento sobre el autocontrol de la diabetes: No paga nada Calzado terapéutico o plantillas: No paga nada Este beneficio cubre un fabricante determinado de glucómetros, tiras reactivas, lancetas y solución de control. El calzado terapéutico y las plantillas están disponibles para personas con diabetes que tienen una enfermedad del pie diabético grave, según lo define Medicare. Servicios de radiología de diagnóstico (como MRI, CT): 20% del costo Pruebas y procedimientos de diagnóstico: $10 Servicios de laboratorio: No paga nada Radiografías para pacientes ambulatorios: $10 Servicios de radiología terapéuticos (como radioterapia contra el cáncer): 20% del costo Consultas con el médico de cabecera: No paga nada Consultas con un especialista: $35. 4 Resumen de beneficios SCAN Classic (HMO)
SCAN CLASSIC (HMO) Equipo médico duradero (sillas de rueda, oxígeno, etc.) 1 20% del costo Atención de emergencia $65 Si lo internan de inmediato en el hospital, no tiene que pagar su parte del costo de la atención de emergencia. Consulte la sección Atención hospitalaria para pacientes internados de este folleto para conocer los otros costos Los servicios de emergencia tienen cobertura internacional. Cuidado para los pies (servicios de podología) 1,2 Servicios de audición 1,2 Atención en el hogar 1,2 Atención de salud mental 1,2 Rehabilitación para pacientes ambulatorios 1,2 Exámenes y tratamiento de los pies si tiene daños en el sistema nervioso u otras enfermedades a causa de la diabetes: $35. Exámenes para diagnosticar y tratar problemas auditivos y problemas relacionados con el equilibrio: $35. No paga nada Atención para pacientes hospitalizados: Nuestro plan cubre un límite de por vida de 190 días por servicios de atención mental para pacientes internados en un hospital psiquiátrico. El límite de atención hospitalaria para pacientes internados no corresponde a los servicios psiquiátricos para pacientes internados brindados en un hospital general. Nuestro plan cubre 90 días de internación en un hospital. Además, cubre 60 días de reserva de por vida. Estos son días adicionales que cubrimos. Si debe permanecer hospitalizado durante más de 90 días, puede usar estos días adicionales. Una vez utilizados estos 60 días adicionales, la cobertura por paciente internado estará limitada a 90 días. $195 por día para los días 1 a 4 $240 por día para los días 5 a 7 Usted no paga por día para los días 8 a 90 Consulta para terapia grupal para pacientes ambulatorios: $15 Consulta para terapia individual para pacientes ambulatorios: Copago de $15 Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (máximo de 2 sesiones de una hora por día y un máximo de 36 sesiones durante 36 semanas): $35. Consulta para terapia ocupacional: $35. Consulta para fisioterapia y terapia del habla y del lenguaje: Copago de $35. Resumen de beneficios SCAN Classic (HMO) 5
Abuso de sustancias tóxicas para pacientes ambulatorios 1,2 Consulta para terapia grupal: $15 Consulta para terapia individual: $15 SCAN CLASSIC (HMO) Cirugía ambulatoria 1,2 Servicios en centro quirúrgico ambulatorio: $10-225, según el servicio Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios: $10-275 o el 20% del costo, según el servicio En los centros quirúrgicos ambulatorios usted paga $10 para servicios no quirúrgicos y $225 para servicios quirúrgicos. En hospitales para pacientes ambulatorios usted paga $10 para servicios no quirúrgicos, $275 para servicios quirúrgicos y el 20% del costo total para servicios radiológicos terapéuticos y de diagnóstico. Productos de venta libre Prótesis (aparatos ortopédicos, extremidades artificiales, etc.) 1 Diálisis renal 1,2 Transporte 1 Sin cobertura Prótesis: 20% del costo Suministros médicos relacionados: 20% del costo 20% del costo Sin cobertura Atención de urgencia $30 La atención de urgencia tiene cobertura internacional. Servicios de la vista 1,2 Exámenes para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de la vista (incluso la prueba anual de detección de glaucoma): Copago de $0-35, según el servicio Examen de la vista de rutina (hasta 1 por año): No paga nada Anteojos o lentes de contacto después de la cirugía de cataratas: $10 Este plan cubre algunos beneficios de la vista complementarios adicionales con un costo extra. Consulte el plan de la vista opcional en la página 12. 6 Resumen de beneficios SCAN Classic (HMO)
SCAN CLASSIC (HMO) Cuidado preventivo 1,2 No paga nada Nuestro plan cubre varios servicios de prevención, por ejemplo, los siguientes: Prueba de detección de aneurisma aórtico abdominal Asesoramiento por alcoholismo Medición de la masa ósea Prueba de detección de cáncer de mama (mamograma) Enfermedad cardiovascular (terapia del comportamiento) Pruebas de detección de enfermedad cardiovascular Prueba de detección de cáncer de cuello de útero y de vagina Colonoscopia Pruebas de detección de cáncer colorrectal Prueba de detección de depresión Prueba de detección de la diabetes Análisis de sangre oculta en la materia fecal Sigmoidoscopia flexible Prueba de detección de VIH Servicios de terapia médica nutricional Examen de obesidad y asesoramiento Prueba de detección de cáncer de próstata (PSA) Detección y asesoramiento de infecciones de transmisión sexual Asesoramiento para dejar de fumar (asesoramiento para personas que no presentan signos de enfermedades relacionadas con el tabaco) Vacunas, incluso vacunas contra la influenza, contra la hepatitis B y contra el neumococo Consulta preventiva de Bienvenida a Medicare (una vez) Consulta anual de bienestar. Se cubrirá todo servicio de prevención adicional que Medicare apruebe durante el año contractual. Además, también tiene cobertura para un examen físico anual: No paga nada Resumen de beneficios SCAN Classic (HMO) 7
SCAN CLASSIC (HMO) Hospicio No paga si recibe cuidado de hospicio certificado por Medicare. Es posible que tenga que pagar parte de los costos de medicamentos y cuidados paliativos. ATENCIÓN PARA PACIENTES INTERNADOS Atención hospitalaria para pacientes internados 1,2 Atención mental para pacientes internados Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de días de internación en un hospital. $195 por día para los días 1 a 4 $280 por día para los días 5 a 8 Usted no paga por día para los días 9 a 90 Usted no paga por día para los días 91 en adelante Para atención mental para pacientes internados, consulte la sección Atención de salud mental de este folleto. Centro de enfermería especializada (SNF) 1,2 Nuestro plan cubre hasta 100 días en un centro de enfermería especializada (SNF). Usted no paga por día para los días 1 a 20 $150 por día para los días 21 a 100 No se requiere hospitalización previa. BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS CON RECETA Cuánto debo pagar? Cobertura inicial Medicamentos de la Parte B, como medicamentos para quimioterapia 1 : 20% del costo Otros medicamentos de la Parte B 1 : 20% del costo Usted paga lo siguiente hasta que los costos totales anuales de los medicamentos lleguen a $2,960. Los costos totales anuales de los medicamentos son los costos totales de los medicamentos que paga usted y nuestro plan de la Parte D. Puede obtener sus medicamentos en las farmacias minoristas de la red y en las farmacias de pedido por correo. 8 Resumen de beneficios SCAN Classic (HMO)
SCAN CLASSIC (HMO) Gasto compartido minorista estándar NIVEL SUM. PARA UN MES SUM. PARA DOS MESES SUM. PARA TRES MESES Nivel 1 genéricos $5 $10 $15 Nivel 2 genéricos no $10 $20 $30 Nivel 3 de marca $45 $90 $135 Nivel 4 de marca no $95 $190 $285 Nivel 5 (nivel especializado) 33 % del costo No ofrecido No ofrecido Nivel 6 selectos) $10 $20 $30 Resumen de beneficios SCAN Classic (HMO) 9
Gasto compartido estándar para pedido por correo SCAN CLASSIC (HMO) NIVEL SUM. PARA UN MES SUM. PARA DOS MESES SUM. PARA TRES MESES Nivel 1 genéricos $5 $10 $10 Nivel 2 genéricos no $10 $20 $20 Nivel 3 de marca $45 $90 $125 Nivel 4 de marca no $95 $190 $275 Nivel 5 (nivel especializado) 33 % del costo No ofrecido No ofrecido Nivel 6 selectos) $10 $20 $20 Si reside en un centro de atención médica a largo plazo, paga lo mismo que pagaría en una farmacia minorista. Puede obtener los medicamentos en una farmacia fuera de la red, pero es posible que pague más de lo que pagaría en una farmacia dentro de la red. Período sin cobertura La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen una interrupción en la cobertura (también se denomina el período sin cobertura ). Esto significa que hay un cambio temporal en el monto que pagará por sus medicamentos. La interrupción en la cobertura comienza después de que los costos totales anuales de los medicamentos (incluido lo que el plan ha pagado y lo que usted ha pagado) lleguen a $2,960. Después de que ingrese en la interrupción en la cobertura, usted paga el 45% del costo de los medicamentos de marca cubiertos del plan y el 65% del costo de los medicamentos genéricos cubiertos del plan hasta que sus costos lleguen a un total de $4,700, que es el final de la interrupción en la cobertura. No todas las personas ingresarán en la interrupción en la cobertura. 10 Resumen de beneficios SCAN Classic (HMO)
SCAN CLASSIC (HMO) Cobertura en situaciones catastróficas Cuando alcance el monto de $4,700 por los costos anuales que paga de su bolsillo por medicamentos (incluidos los medicamentos que compre en una farmacia minorista o de pedido por correo), usted paga la cifra que sea superior entre: el 5% del costo o un copago de $2.65 por medicamentos genéricos (incluidos medicamentos de marca considerados genéricos) y un copago de $6.60 por todos los demás medicamentos. BENEFICIOS OPCIONALES (USTED DEBE PAGAR UNA PRIMA ADICIONAL POR MES PARA ESTOS BENEFICIOS) Paquete 1: Cobertura odontológica Cuál es el costo de la prima mensual? Cuál es el costo del deducible? Existe un límite para lo que paga el plan? Los beneficios incluyen los siguientes: Dental preventivo Dental integral $9.00 adicionales por mes. Debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare y su prima mensual del plan de $0. Este paquete no tiene deducible. Usted paga $0 para exámenes de la boca, $0 para 1 radiografía cada 6 meses y $5 por consulta para 2 limpiezas por año, como máximo. Para obtener información sobre los copagos y beneficios dentales adicionales, consulte el cuadro de tarifas de servicios dentales de SCAN. No. No hay límites para lo que paga el plan para los beneficios de este paquete. BENEFICIOS OPCIONALES (USTED DEBE PAGAR UNA PRIMA ADICIONAL POR MES PARA ESTOS BENEFICIOS) Paquete 2: Dental mejorado Cuál es el costo de la prima mensual? Cuál es el costo del deducible? Existe un límite para lo que paga el plan? Los beneficios incluyen los siguientes: Dental preventivo Dental integral $13 adicionales por mes. Debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare y su prima mensual del plan de $0. Este paquete no tiene deducible. Usted paga $0 para exámenes de la boca, $0 para 1 radiografía cada 6 meses y $5 por consulta para 2 limpiezas por año, como máximo. Para obtener información sobre los copagos y beneficios dentales adicionales, consulte el cuadro de tarifas de servicios dentales de SCAN. No. No hay límites para lo que paga el plan para los beneficios de este paquete. Resumen de beneficios SCAN Classic (HMO) 11
SCAN CLASSIC (HMO) BENEFICIOS OPCIONALES (USTED DEBE PAGAR UNA PRIMA ADICIONAL POR MES PARA ESTOS BENEFICIOS) Paquete 3: Plan de la vista Cuál es el costo de la prima mensual? Cuál es el costo del deducible? Existe un límite para lo que paga el plan? Los beneficios incluyen los siguientes: Anteojos y lentes $5 adicionales por mes. Debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare y su prima mensual del plan de $0. Este paquete no tiene deducible. Usted cuenta con una cobertura de hasta $200 por año para monturas o lentes de contacto de rutina. Además, usted paga un copago de $25 para anteojos, lentes de contacto o lentes de anteojos. Nuestro plan cubre hasta $200 por año. Nuestro plan tiene límites de cobertura adicionales para ciertos beneficios. 12 Resumen de beneficios SCAN Classic (HMO)