/ Resumen de beneficios 1. de enero de 2016 31 de diciembre de 2016 Llámenos sin cargo al 1-877-642-3331 de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana del 1. de octubre al 14 de febrero; y de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes durante el resto del año. TTY/TDD 711 HealthAllianceMedicare.org med-wayhmorxsob-0615 H3471_16_34978 Accepted H3471_16_34980 Accepted
Este folleto le ofrece un resumen de lo que nosotros cubrimos y de lo que usted paga. No incluye cada uno de los servicios que cubrimos ni cada limitación o exclusión. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, llámenos y solicite la Evidencia de cobertura. USTED TIENE OPCIONES SOBRE CÓMO OBTENER SUS BENEFICIOS DE MEDICARE Una opción es obtener los benefi cios de Medicare a través de Medicare Original (Medicare con pago por servicio). Medicare Original es administrado directamente por el gobierno federal. Otra opción es obtener los benefi cios de Medicare mediante un plan de salud de Medicare (como por ejemplo, Signal Advantage Rx [HMO] o Signal Advantage Plus Rx [HMO]). CONSEJOS PARA COMPARAR SUS OPCIONES DE MEDICARE Este folleto del Resumen de benefi cios describe brevemente qué cubren y Signal Advantage Plus Rx (HMO), y lo que usted debe pagar. Si desea comparar nuestros planes con otros planes de salud de Medicare, pídales a los otros planes que le brinden los folletos del Resumen de benefi cios. O bien, utilice el buscador de planes de Medicare que está disponible en http://www.medicare.gov. Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos de Medicare Original, consulte su guía actual Medicare y Usted. Puede consultarla en línea desde http://www.medicare.gov u obtener una copia al llamar a 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. SECCIONES DE ESTE FOLLETO Lo que debe saber sobre o Primas, deducibles y límites mensuales sobre cuánto debe pagar para los servicios cubiertos Benefi cios médicos y hospitalarios cubiertos Benefi cios de medicamentos de venta con receta Este documento está disponible en otros formatos, como braille y en letras grandes. Puede estar disponible en otro idioma que no sea español. Para obtener más información, llámenos al 1-877-642-3331 o para usuarios de TTY, al 711. Esta información está disponible sin cargo en otros idiomas. Para obtener información adicional, llame a nuestro número de servicio al cliente al 1-877-933-2564 (TTY: 711). Nuestro horario es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana, del 1. de octubre al 14 de febrero, y de lunes a viernes el resto del año. LO QUE DEBE SABER SOBRE HEALTH ALLIANCE MEDICARE SIGNAL ADVANTAGE RX (HMO) Y SIGNAL ADVANTAGE PLUS RX (HMO) HORARIO DE ATENCIÓN Del 1. de octubre al 14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora central. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora central. 1
NÚMEROS DE TELÉFONO Y SITIO WEB DE HEALTH ALLIANCE MEDICARE SIGNAL ADVANTAGE RX (HMO) Y SIGNAL ADVANTAGE PLUS RX (HMO) Si está inscrito en este plan, llámenos sin cargo al 1-877-795-6117 y para usuarios de TTY, al 711. Si no está inscrito en este plan, llámenos sin cargo al 1-877-642-3331 y para usuarios de TTY, al 711. Nuestro sitio web: http://www.healthalliancemedicare.org. QUIÉN PUEDE INSCRIBIRSE? Para inscribirse en o, debe tener derecho a la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y residir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados de Washington: Yakima. QUÉ MÉDICOS, HOSPITALES Y FARMACIAS PUEDO USAR? y cuentan con una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si consulta a proveedores que no pertenecen a nuestra red, es posible que el plan no cubra esos servicios. Como norma general, debe usar las farmacias de la red para obtener los medicamentos de venta con receta cubiertos de la Parte D. Algunas de nuestras farmacias de la red ofrecen un costo compartido preferido. Es posible que pague menos si usa estas farmacias. Puede consultar el directorio de proveedores y farmacias del plan en nuestro sitio web (http://www.healthalliancemedicare.org). O bien, puede llamarnos y solicitarnos que le enviemos una copia de los directorios de proveedores y farmacias. QUÉ CUBRIMOS? Como todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Medicare Original, y más. Los miembros de nuestro plan disfrutan de todos los beneficios cubiertos por Medicare Original. Es posible que para algunos de estos beneficios deba pagar más en nuestro plan de lo que pagaría en Medicare Original. Pero para otros, es posible que deba pagar menos. Los miembros de nuestro plan obtienen más de lo que cubre Medicare Original. En este folleto, se describen algunos de los beneficios adicionales. Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos los medicamentos de la Parte B, como los medicamentos para quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. Puede consultar la lista completa de medicamentos del plan (lista de medicamentos de venta con receta de la Parte D) y las restricciones en nuestro sitio web, http://www.healthalliancemedicare.org. O bien, puede llamarnos y le enviaremos una copia de la lista de medicamentos. CÓMO CALCULO EL COSTO DE LOS MEDICAMENTOS? Nuestro plan agrupa los medicamentos en uno de cinco niveles. Deberá consultar la lista de medicamentos para conocer el nivel en el que se encuentra su medicamento y así determinar su costo. El monto que usted paga depende del nivel del medicamento y de la etapa de benefi cios en la que usted se encuentra. Más adelante en este documento, analizaremos las etapas de benefi cios que tienen lugar después de que usted paga el deducible: cobertura inicial, período sin cobertura y cobertura en situaciones catastrófi cas. 2
PRIMA MENSUAL, DEDUCIBLE Y LÍMITES EN LOS MONTOS QUE USTED PAGA PARA RECIBIR LOS SERVICIOS CUBIERTOS Cuál es el costo de la prima mensual? Cuál es el costo del deducible? Hay algún límite en cuanto al monto que debo pagar para recibir los servicios cubiertos? Existe un límite para lo que pagará el plan? $76 por mes. Además, debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare. $360 por año para los medicamentos de venta con receta de la Parte D, excepto para los medicamentos enumerados en el Nivel 1 que se excluyen del deducible. Sí. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan le protege estableciendo límites anuales en los costos que paga de su bolsillo por la atención médica u hospitalaria que reciba. Límite(s) anual(es) de este plan: $5,200 por los servicios que reciba por parte de los proveedores dentro de la red. Si alcanza el límite de costos que paga de su bolsillo, seguirá recibiendo los servicios médicos y hospitalarios cubiertos, y nosotros pagaremos el costo total el resto del año. Recuerde que debe seguir pagando las primas mensuales y los costos compartidos de los medicamentos de venta con receta de la Parte D. Nuestro plan tiene un límite de cobertura todos los años para ciertos benefi cios dentro de la red. Comuníquese con nosotros para saber los servicios que se aplican. BENEFICIOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS CUBIERTOS NOTA: Los servicios marcados con un 1 pueden requerir autorización previa. Los servicios marcados con un 2 pueden requerir una remisión de su médico. SERVICIOS Y ATENCIÓN PARA PACIENTES AMBULATORIOS Acupuntura Sin cobertura Sin cobertura Ambulancia Copago de $250 Copago de $225 Atención quiropráctica 1, 2 Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando hay un desplazamiento de uno o más huesos de la columna): copago de $20 $109 por mes. Además, debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare. $360 por año para los medicamentos de venta con receta de la Parte D, excepto para los medicamentos enumerados en el Nivel 1 que se excluyen del deducible. Sí. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan le protege estableciendo límites anuales en los costos que paga de su bolsillo por la atención médica u hospitalaria que reciba. Límite(s) anual(es) de este plan: $2,900 por los servicios que reciba por parte de los proveedores dentro de la red. Si alcanza el límite de costos que paga de su bolsillo, seguirá recibiendo los servicios médicos y hospitalarios cubiertos, y nosotros pagaremos el costo total el resto del año. Recuerde que debe seguir pagando las primas mensuales y los costos compartidos de los medicamentos de venta con receta de la Parte D. Nuestro plan tiene un límite de cobertura todos los años para ciertos benefi cios dentro de la red. Comuníquese con nosotros para saber los servicios que se aplican. Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando hay un desplazamiento de uno o más huesos de la columna): copago de $20 3
Servicios odontológicos Suministros y servicios para el tratamiento de la diabetes Pruebas de diagnóstico, servicios de radiología y de laboratorio y radiografías (los costos de estos servicios pueden variar según el lugar del servicio) Servicios odontológicos limitados (no incluye servicios relacionados con la atención, el tratamiento, la colocación, la extracción o el reemplazo de dientes): copago de $40 Servicios odontológicos preventivos: Limpieza: copago de $0 Radiografía(s) odontológicas: copago de $0 Tratamiento con fluoruro: copago de $0 Examen bucal: copago de $0 Benefi cio máximo de $100 por cada año de plan para la atención combinada complementaria de odontología, oftalmología y audición. Suministros para el control de la diabetes: 0-20% del costo, dependiendo del suministro Capacitación en autocontrol de la diabetes: no debe pagar nada Plantillas o zapatos terapéuticos: 20% del costo La limitación del fabricante se aplica solamente a glucómetros y tiras reactivas, y estos artículos tienen un coseguro del 0% para los miembros. Todos los demás suministros para la diabetes tienen un coseguro del 20% para los miembros. Se aplicarán los procesos de transición y excepción estándar. Servicios de radiología de diagnóstico (como IRM, TC): copago de $200 Procedimientos y pruebas de diagnóstico: copago de $5 Servicios de laboratorio: copago de $5 Radiografías para pacientes ambulatorios: copago de $30 Servicios de radiología terapéutica (como tratamiento de radiación contra el cáncer): copago de $30 Servicios odontológicos limitados (no incluye servicios relacionados con la atención, el tratamiento, la colocación, la extracción o el reemplazo de dientes): copago de $30 Servicios odontológicos preventivos: Limpieza: copago de $0 Radiografía(s) odontológicas: copago de $0 Tratamiento con fluoruro: copago de $0 Examen bucal: copago de $0 Benefi cio máximo de $100 por cada año de plan para la atención combinada complementaria de odontología, oftalmología y audición. Suministros para el control de la diabetes: 0-20% del costo, dependiendo del suministro Capacitación en autocontrol de la diabetes: no debe pagar nada Plantillas o zapatos terapéuticos: 20% del costo La limitación del fabricante se aplica solamente a glucómetros y tiras reactivas, y estos artículos tienen un coseguro del 0% para los miembros. Todos los demás suministros para la diabetes tienen un coseguro del 20% para los miembros. Se aplicarán los procesos de transición y excepción estándar. Servicios de radiología de diagnóstico (como IRM, TC): copago de $150 Procedimientos y pruebas de diagnóstico: usted no paga nada Servicios de laboratorio: usted no paga nada Radiografías para pacientes ambulatorios: copago de $15 Servicios de radiología terapéutica (como tratamiento de radiación contra el cáncer): copago de $15 4
Consultas en el Consulta con el médico de atención primaria: copago de $10 Consulta con el médico de atención primaria: copago de $5 consultorio del médico 2 Consulta a especialista: copago de $35 40, dependiendo Consulta a especialista: copago de $30 del servicio Equipo médico duradero (sillas de ruedas, oxígeno, etc.) 1 20% del costo 20% del costo Atención de emergencia Cuidado para los pies (servicios de podología) 2 Servicios de audición Copago de $75 Si le internan de inmediato en el hospital, no tiene que pagar su parte del costo de la atención de emergencia. Consulte Atención hospitalaria para pacientes internados de este folleto para conocer los otros costos. Exámenes y tratamiento de los pies si tiene daños en el sistema nervioso u otras enfermedades a causa de la diabetes: copago de $35 Exámenes para diagnosticar y tratar problemas auditivos y de equilibrio: copago de $40 Copago de $75 Si le internan de inmediato en el hospital, no tiene que pagar su parte del costo de la atención de emergencia. Consulte Atención hospitalaria para pacientes internados de este folleto para conocer los otros costos. Exámenes y tratamiento de los pies si tiene daños en el sistema nervioso u otras enfermedades a causa de la diabetes: copago de $30 Exámenes para diagnosticar y tratar problemas auditivos y de equilibrio: copago de $30 Examen auditivo de rutina: copago de $0 Ajuste de audífono/evaluación auditiva: copago de $0 Audífono: copago de $0 Examen auditivo de rutina: copago de $0 Ajuste de audífono/evaluación auditiva: copago de $0 Audífono: copago de $0 Benefi cio máximo de $100 por cada año de plan para la atención combinada complementaria de odontología, oftalmología y audición. Atención médica Usted no paga nada Usted no paga nada a domicilio 1 Benefi cio máximo de $100 por cada año de plan para la atención combinada complementaria de odontología, oftalmología y audición. 5
Atención de salud mental 1, 2 Rehabilitación para pacientes ambulatorios 1 Servicios por abuso de sustancias para pacientes ambulatorios 1 Cirugía para pacientes ambulatorios Consultas para pacientes internados: nuestro plan cubre un límite de por vida de 190 días por servicios de atención de salud mental para pacientes internados en un hospital psiquiátrico. El límite de atención hospitalaria para pacientes internados no se aplica a servicios de salud mental para pacientes internados en un hospital general. Nuestro plan cubre 90 días de internación en un hospital. Además, cubre 60 días de reserva de por vida. Estos son días adicionales que cubrimos. Si su estadía en el hospital dura más de 90 días, puede usar estos días adicionales. Una vez utilizados estos 60 días adicionales, la cobertura por paciente internado estará limitada a 90 días. Copago de $300 por día para los días 1 a 5 No debe pagar nada por día para los días 8 a 90 Consulta de terapia grupal para pacientes ambulatorios: copago de $40 Consulta de terapia individual para pacientes ambulatorios: copago de $40 Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (un máximo de 2 sesiones de una hora por día y un máximo de 36 sesiones durante 36 semanas): copago de $15 Consulta de terapia ocupacional: copago de $35 Consulta de fi sioterapia y terapia del habla y del lenguaje: copago de $35 Consulta de terapia grupal: copago de $40 Consulta de terapia individual: copago de $40 Centro quirúrgico ambulatorio: copago de $300 Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios: copago de $300 Artículos de venta libre Sin cobertura Sin cobertura 6 Consultas para pacientes internados: nuestro plan cubre un límite de por vida de 190 días por servicios de atención de salud mental para pacientes internados en un hospital psiquiátrico. El límite de atención hospitalaria para pacientes internados no se aplica a servicios de salud mental para pacientes internados en un hospital general. Nuestro plan cubre 90 días de internación en un hospital. Además, cubre 60 días de reserva de por vida. Estos son días adicionales que cubrimos. Si su estadía en el hospital dura más de 90 días, puede usar estos días adicionales. Una vez utilizados estos 60 días adicionales, la cobertura por paciente internado estará limitada a 90 días. Copago de $215 por día para los días 1 a 7 No debe pagar nada por día para los días 8 a 90 Consulta de terapia grupal para pacientes ambulatorios: copago de $30 Consulta de terapia individual para pacientes ambulatorios: copago de $30 Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (un máximo de 2 sesiones de una hora por día y un máximo de 36 sesiones durante 36 semanas): copago de $15 Consulta de terapia ocupacional: copago de $30 Consulta de fi sioterapia y terapia del habla y del lenguaje: copago de $30 Consulta de terapia grupal: copago de $30 Consulta de terapia individual: copago de $30 Centro quirúrgico ambulatorio: copago de $150 Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios: copago de $150
Prótesis (aparatos Dispositivos protésicos: 20% del costo Dispositivos protésicos: 20% del costo ortopédicos, extremidades Suministros médicos relacionados: 20% del costo Suministros médicos relacionados: 20% del costo artificiales, etc.) 1 Diálisis renal Usted no paga nada Usted no paga nada Transporte Sin cobertura Sin cobertura Servicios de urgencia Copago de $40 Copago de $30 Servicios oftalmológicos Exámenes para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de la vista (incluida la prueba de detección anual de glaucoma): copago de $40 Exámenes para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de la vista (incluida la prueba de detección anual de glaucoma): copago de $30 Examen oftalmológico de rutina: copago de $0 Lentes de contacto: copago de $0 Anteojos (marcos y lentes): copago de $0 Marcos para anteojos: copago de $0 Lentes para anteojos: copago de $0 Anteojos o lentes de contacto después de la cirugía de cataratas: copago de $0 Benefi cio máximo de $100 por cada año de plan para la atención combinada complementaria de odontología, oftalmología y audición. Examen oftalmológico de rutina: copago de $0 Lentes de contacto: copago de $0 Anteojos (marcos y lentes): copago de $0 Marcos para anteojos: copago de $0 Lentes para anteojos: copago de $0 Anteojos o lentes de contacto después de la cirugía de cataratas: copago de $0 Benefi cio máximo de $100 por cada año de plan para la atención combinada complementaria de odontología, oftalmología y audición. 7
Atención preventiva Centro de cuidados paliativos Usted no paga nada Nuestro plan cubre varios servicios preventivos, como los siguientes: Prueba de detección de aneurisma aórtico abdominal Terapia por abuso de alcohol Densitometría ósea Prueba de detección de cáncer de mama (mamografía) Enfermedad cardiovascular (terapia del comportamiento) Pruebas de detección de enfermedades cardiovasculares Pruebas de detección de cáncer vaginal y de cuello uterino Pruebas de detección de cáncer colorrectal (colonoscopia, análisis de sangre oculta en la materia fecal, sigmoidoscopia fl exible) Pruebas de detección de depresión Pruebas de detección de diabetes Prueba de detección de VIH Servicios de terapia médica nutricional Prueba de detección de obesidad y terapia Prueba de detección de cáncer de próstata (PSA) Prueba de detección de enfermedades de transmisión sexual y terapia Terapia para dejar de fumar (terapia para personas sin signos de enfermedad relacionada con el tabaco) Vacunas, incluidas contra la gripe, la hepatitis B y los neumococos Consulta preventiva Bienvenido a Medicare (por única vez) Consulta anual de bienestar Se cubrirá todo servicio de prevención adicional que Medicare apruebe durante el año contractual. No paga nada si recibe su atención en un hospicio certifi cado por Medicare. Es posible que tenga que pagar parte de los costos de los medicamentos y la atención de relevo. El hospicio está cubierto fuera de nuestro plan. Comuníquese con nosotros para obtener más detalles. 8 Usted no paga nada Nuestro plan cubre varios servicios preventivos, como los siguientes: Prueba de detección de aneurisma aórtico abdominal Terapia por abuso de alcohol Densitometría ósea Prueba de detección de cáncer de mama (mamografía) Enfermedad cardiovascular (terapia del comportamiento) Pruebas de detección de enfermedades cardiovasculares Pruebas de detección de cáncer vaginal y de cuello uterino Pruebas de detección de cáncer colorrectal (colonoscopia, análisis de sangre oculta en la materia fecal, sigmoidoscopia fl exible) Pruebas de detección de depresión Pruebas de detección de diabetes Prueba de detección de VIH Servicios de terapia médica nutricional Prueba de detección de obesidad y terapia Prueba de detección de cáncer de próstata (PSA) Prueba de detección de enfermedades de transmisión sexual y terapia Terapia para dejar de fumar (terapia para personas sin signos de enfermedad relacionada con el tabaco) Vacunas, incluidas contra la gripe, la hepatitis B y los neumococos Consulta preventiva Bienvenido a Medicare (por única vez) Consulta anual de bienestar Se cubrirá todo servicio de prevención adicional que Medicare apruebe durante el año contractual. No paga nada si recibe su atención en un hospicio certifi cado por Medicare. Es posible que tenga que pagar parte de los costos de los medicamentos y la atención de relevo. El hospicio está cubierto fuera de nuestro plan. Comuníquese con nosotros para obtener más detalles.
ATENCIÓN PARA PACIENTES INTERNADOS Atención hospitalaria para pacientes internados Atención de salud mental para pacientes internados Skilled Nursing Facility (Centro especializado de enfermería o SNF, por sus siglas en inglés) 1 Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de días de internación en un hospital. $275 por día para los días 1 a 7 No debe pagar nada por día desde los días 8 a 90 No debe pagar nada por día a partir de los 91 días Para la atención de salud mental para pacientes internados, consulte la sección Atención de salud mental de este folleto. Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF. No debe pagar nada por día para los días 1 a 20 Copago de $156 por día para los días 21 a 100 BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS DE VENTA CON RECETA Cuánto debo pagar? Para los medicamentos de la Parte B, como medicamentos para quimioterapia 1 : 20% del costo Otros medicamentos de la Parte B 1 : 20% del costo Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de días de internación en un hospital. $240 por día para los días 1 a 7 No debe pagar nada por día desde los días 8 a 90 No debe pagar nada por día a partir de los 91 días Para la atención de salud mental para pacientes internados, consulte la sección Atención de salud mental de este folleto. Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF. No debe pagar nada por día para los días 1 a 20 Copago de $150 por día para los días 21 a 100 Para los medicamentos de la Parte B, como medicamentos para quimioterapia 1 : 20% del costo Otros medicamentos de la Parte B 1 : 20% del costo 9
Cobertura inicial Una vez que paga su deducible anual, paga lo siguiente hasta que sus costos totales anuales por medicamentos lleguen a los $3,310. Los costos totales anuales por medicamentos son los costos por medicamentos totales que paga usted y nuestro plan de la Parte D. Puede obtener sus medicamentos en las farmacias minoristas de la red y en las farmacias con envío por correo. Costo compartido minorista preferido Nivel Suministro de un mes Suministro de tres meses Nivel 1 (medicamento $0 $0 genérico preferido) Nivel 2 (medicamento Copago de $20 Copago de $40 genérico) Nivel 3 (medicamento Copago de $47 Copago de $94 de marca preferida) Nivel 4 (medicamento Copago de $100 Copago de $200 de marca no preferida) Nivel 5 (nivel de especialidad) 25% del costo 25% del costo Costo compartido minorista estándar Nivel Nivel 1 (medicamento genérico preferido) Nivel 2 (medicamento genérico) Nivel 3 (medicamento de marca preferida) Nivel 4 (medicamento de marca no preferida) Nivel 5 (nivel de especialidad) Suministro de un mes Suministro de tres meses Copago de $19 Copago de $57 Copago de $20 Copago de $60 Copago de $47 Copago de $141 Copago de $100 Copago de $300 25% del costo 25% del costo 10 Una vez que paga su deducible anual, paga lo siguiente hasta que sus costos totales anuales por medicamentos lleguen a los $3,310. Los costos totales anuales por medicamentos son los costos por medicamentos totales que paga usted y nuestro plan de la Parte D. Puede obtener sus medicamentos en las farmacias minoristas de la red y en las farmacias con envío por correo. Costo compartido minorista preferido Nivel Suministro de un mes Suministro de tres meses Nivel 1 (medicamento $0 $0 genérico preferido) Nivel 2 (medicamento Copago de $20 Copago de $40 genérico) Nivel 3 (medicamento Copago de $47 Copago de $94 de marca preferida) Nivel 4 (medicamento Copago de $100 Copago de $200 de marca no preferida) Nivel 5 (nivel de especialidad) 25% del costo 25% del costo Costo compartido minorista estándar Nivel Nivel 1 (medicamento genérico preferido) Nivel 2 (medicamento genérico) Nivel 3 (medicamento de marca preferida) Nivel 4 (medicamento de marca no preferida) Nivel 5 (nivel de especialidad) Suministro de un mes Suministro de tres meses Copago de $18 Copago de $54 Copago de $20 Copago de $60 Copago de $47 Copago de $141 Copago de $100 Copago de $300 25% del costo 25% del costo
Cobertura inicial (continuación) Brecha de cobertura Costo compartido estándar en farmacias con envío por correo Nivel Nivel 1 (medicamento genérico preferido) Nivel 2 (medicamento genérico) Nivel 3 (medicamento de marca preferida) Nivel 4 (medicamento de marca no preferida) Nivel 5 (nivel de especialidad) Suministro de un mes Suministro de tres meses Copago de $19 Copago de $57 Copago de $20 Copago de $60 Copago de $47 Copago de $141 Copago de $100 Copago de $300 25% del costo 25% del costo Si reside en un centro de atención a largo plazo, paga lo mismo que pagaría en una farmacia minorista. Puede obtener los medicamentos en una farmacia fuera de la red al mismo costo que en una farmacia dentro de la red. La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen una interrupción en la cobertura (también se denomina el período sin cobertura ). Esto signifi ca que hay un cambio temporal en el monto que debe pagar por sus medicamentos. El período sin cobertura comienza después de que los costos totales anuales de los medicamentos (incluido lo que el plan y usted han pagado) lleguen a $3,310. Después de ingresar en el período sin cobertura, usted paga el 45% del costo de los medicamentos de marca cubiertos del plan y el 58% del costo de los medicamentos genéricos cubiertos del plan hasta que sus costos lleguen a un total de $4,850, que marcaría el fi nal de la brecha de cobertura. No todas las personas ingresarán en el período sin cobertura. Costo compartido estándar en farmacias con envío por correo Nivel Nivel 1 (medicamento genérico preferido) Nivel 2 (medicamento genérico) Nivel 3 (medicamento de marca preferida) Nivel 4 (medicamento de marca no preferida) Nivel 5 (nivel de especialidad) Suministro de un mes Suministro de tres meses Copago de $18 Copago de $54 Copago de $20 Copago de $60 Copago de $47 Copago de $141 Copago de $100 Copago de $300 25% del costo 25% del costo Si reside en un centro de atención a largo plazo, paga lo mismo que pagaría en una farmacia minorista. Puede obtener los medicamentos en una farmacia fuera de la red al mismo costo que en una farmacia dentro de la red. La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen una interrupción en la cobertura (también se denomina el período sin cobertura ). Esto signifi ca que hay un cambio temporal en el monto que debe pagar por sus medicamentos. El período sin cobertura comienza después de que los costos totales anuales de los medicamentos (incluido lo que el plan y usted han pagado) lleguen a $3,310. Después de ingresar en el período sin cobertura, usted paga el 45% del costo de los medicamentos de marca cubiertos del plan y el 58% del costo de los medicamentos genéricos cubiertos del plan hasta que sus costos lleguen a un total de $4,850, que marcaría el fi nal de la brecha de cobertura. No todas las personas ingresarán en el período sin cobertura. 11
Cobertura en situaciones catastróficas Cuando alcance el monto de $4,850 en costos anuales que paga de su bolsillo por medicamentos (incluidos los medicamentos que compre en una farmacia minorista o con envío por correo), usted paga la cifra que sea superior entre estas dos: Cuando alcance el monto de $4,850 en costos anuales que paga de su bolsillo por medicamentos (incluidos los medicamentos que compre en una farmacia minorista o con envío por correo), usted paga la cifra que sea superior entre estas dos: 5% del costo o un copago de $2.95 por medicamentos genéricos (incluidos medicamentos de marca considerados genéricos) y un copago de $7.40 por todos los demás medicamentos. 5% del costo o un copago de $2.95 por medicamentos genéricos (incluidos medicamentos de marca considerados genéricos) y un copago de $7.40 por todos los demás medicamentos. es un plan HMO que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en HMO depende de la renovación del contrato. 12
ACERCA DE NOSOTROS se asocia con médicos que se encuentran en el corazón del centro de Washington para brindarle atención médica en su área y un plan de salud local. Cambie su plan y cambie su vida cuando elija. SERVICIO AUTÉNTICO Cuando llame, hablará con un servicial representante de servicios para miembros ubicado en Washington. Los representantes conocen nuestros planes por completo. Ellos realizarán lo siguiente: Responderán sus preguntas. Le inscribirán en un seminario. Coordinarán para que una persona se reúna con usted. Le ayudarán a inscribirse por teléfono. Acérquese de lunes a viernes de 9 a. m. hasta el mediodía y de 1 p. m. a 4 p. m. Estamos en 1701 Creekside Loop #100, Edifi cio 11, Yakima. Estamos en Creekside Business Park en South 40th Avenue, frente a Memorial Cornerstone Medicine. Creekside Loop S. 40th Ave. W. Washington Ave. CONTINÚE ATENDIÉNDOSE CON SU MÉDICO Con tantos médicos en nuestra red, y más que se unen todo el tiempo, es probable que siga consultando a los médicos que ya conoce y en quienes usted confía. Use nuestra herramienta de búsqueda de proveedores en HealthAllianceMedicare.org o llame hoy mismo para obtener más información. Con nuestros planes HMO, su Primary Care Physician (médico de atención primaria o PCP, por sus siglas en inglés) le ayuda a hacer un seguimiento de la atención que necesita y le conecta con especialistas cuando los necesita. SERVICIOS ADICIONALES SilverSneakers significa una membresía gratuita en un gimnasio o kits de ejercicios para hacer en su hogar. También puede obtener información y apoyo en SilverSneakers.com. Assist America brinda ayuda con el acceso a servicios médicos mientras viaja. Esta función gratuita le ayuda a reemplazar las recetas perdidas y a llevar a los miembros otra vez a sus hogares si se enferman. Además, nuestros miembros pueden llamar a nuestra Línea de enfermería las 24 horas cuando el consultorio de su médico esté cerrado. 13