Jóse María Guilemany Toste, Sandra Casellas, Brigida Martínez y Manuel Bernal-Sprekelsen Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Clínic. Barcelona. España. Actuación inmediata Inicialmente debemos tranquilizar al paciente y colocarlo con la cabeza inclinada hacia delante. Si la epistaxis es muy importante y no se puede visualizar el punto de la hemorragia o la cauterización no es efectiva, se tiene que hacer un taponamiento nasal. Cerca de un 60% de la población presenta durante su vida una epistaxis. Afortunadamente, sólo un 6% requerirá tratamiento médico para controlar la hemorragia. Suele haber 2 picos de incidencia por edad: la juvenil, entre los 2 y 10 años de edad, y la adulta, más allá de los 50 años. Se estima que hay una incidencia de 30 casos/10.000 habitantes/año. No se puede considerar un acontecimiento sin importancia, porque se describen complicaciones importantes, no ya por la pérdida hemática, sino por los posibles tratamientos. La mortalidad por epistaxis se cifra en el 0,6%. Las epistaxis se clasifican en 2 tipos: Anterior: la hemorragia fluye por las fosas nasales hacia delante, generalmente procedente del plexo de Kiesselbach. Suelen ser epistaxis leves. Posterior: la hemorragia va a la faringe por las coanas, suelen ser más difíciles de controlar y suelen proceder de la arteria esfenopalatina y de las arterias etmoidales. Suele tratarse de epistaxis graves. Consideraciones anatómicas En la nariz encontramos una extensa vascularización y múltiples anastomosis provenientes de la arteria carótida externa e interna. La zona con más tendencia a sangrar es el área de Kiesselbach, localizada en la parte anteroinferior del septo a 1 cm de la espina nasal, donde se ubica un plexo compuesto por ramas de la arteria carótida interna, concretamente ramas de las arterias etmoidales anterior y posterior, provenientes de la arteria oftálmica, y de la carótida externa, a través de la arteria maxilar interna y sus ramas esfenopalatinas, palatina descendiente. En la parte más anterior del septo también hay ramas de la arteria labial superior, procedente de la arteria facial, que también es rama de la arteria carótida externa. Las epistaxis posteriores son menos frecuentes, pero mucho más difíciles de controlar. La zona posterior del septo está irrigada principalmente por ramas de la arteria esfenopalatina y la arteria palatina descendente. En cambio, la arteria etmoidal posterior contribuye con mucha menos proporción a las epistaxis. Diagnóstico Hay muchos factores que pueden provocar epistaxis. En un 85% de los casos la etiología es desconocida y entonces hablamos de epistaxis esenciales o idiopáticas. Se pueden distinguir 4 tipos de causas (tablas I y II): Factores ambientales. Factores locales. Factores sistémicos. Medicación. Mediante un depresor lingual podremos comprobar si el paciente sangra hacia la faringe. La colocación de un paño o un guante (en collar) con hielo en la nuca provoca una vasoconstricción refleja que reduce el flujo sanguíneo y, con ello, la hemorragia. Después de aspirar la fosa nasal, debemos realizar una rinoscopia anterior/endoscopia para intentar visualizar el punto sangrante y descartar otros posibles cuadros, como las varices esofágicas o las hemoptisis que, ocasionalmente, pueden confundir el diagnóstico. Mediante la rinoscopia anterior/endoscopia podremos diferenciar si la epistaxis es anterior o posterior. Simultáneamente a la exploración, se tiene que hacer una buena historia clínica con los antecedentes personales del paciente y una valoración del estado hemodinámico ( toma de la presión arterial!). Cuando la hemorragia es muy importante, puede ser necesario colocar una vía para perfusión intravenosa de líquidos y un estudio del hematocrito (Ht), de la coagulación y de las plaquetas. En algunas ocasiones es necesario transfundir plaquetas o plasma fresco para normalizar la hemostasia y cuando la hemoglobina baja por debajo de 7 g/dl, se tendrá que transfundir concentrados de hematíes al paciente. Véase el algoritmo diagnóstico-terapéutico en la figura 1. JANO 14-20 DE DICIEMBRE 2007. N.º 1.676.www.jano.es 35
J.M. Guilemany Toste, S. Casellas, B. Martínez y M. Bernal-Sprekelsen Tratamiento Dentro de las medidas generales, inicialmente debemos tranquilizar al paciente y colocarlo con la cabeza inclinada hacia delante para evitar la deglución de sangre por su caída hacia rinofaringe y faringe. La mejor postura para valorar al paciente es sentada. El explorador tiene que ir bien protegido con bata, guantes, mascarilla y gafas. Es imprescindible disponer de una buena luz, de un especulum nasal, pinzas de bayoneta, aspirador, algodón y solución de lidocaína con adrenalina. Primero se evaluará la intensidad y la localización de la hemorragia aspirando y poniendo un algodón empapado con la solución de lidocaína o con agua oxigenada para conseguir una vasoconstricción que reduzca la hemorragia y, al mismo tiempo, proporcione una anestesia tópica que facilite las exploraciones y las manipulaciones ulteriores. leve Cuando la hemorragia es muy leve, puede ser que ceda sólo haciendo presión externa durante 5-10 min (algo por encima del tiempo de coagulación). Si no cede y se logra visualizar el punto de hemorragia, se puede hacer una cauterización química con nitrato de plata o, preferentemente, eléctrica. Si la epistaxis leve se origina en la zona posterior, se puede intentar realizar una cauterización endoscópica con aspirador-cauterizador con anestesia local. importante Si la epistaxis es muy importante y no se puede visualizar el punto exacto de hemorragia o la cauterización no es efectiva, se tiene que hacer un taponamiento nasal, que puede ser anterior o posterior. En este último caso también se ha de colocar un taponamiento anterior. El taponamiento anterior se puede realizar con una gasa orillada o con gasa normal impregnada de vaselina estéril o de pomada antibiótica, utilizando unas pinzas de bayoneta para su introducción (fig. 2). Con la mano izquierda se cogen 2-3 cm de gasa para evitar que caiga el taponamiento hacia la nasofaringe y con la derecha se va introduciendo de forma horizontal al suelo de la fosa de atrás hacia delante, de manera que quede Figura 1. Actuación diagnóstica y terapéutica en un paciente con epistaxis Historia clínica Exploración general Rinoscopia Aspiración Colocación de lentina con lidocaína y adrenalina Visualización del punto sangrante Sí No Cauterización Taponamiento anterior Cauterización endoscópica Taponamiento posterior Coagulación/ligadura endoscópica selectiva de esfenopalatina (o sus ramas) Embolización selectiva 36 JANO 14-20 DE DICIEMBRE 2007. N.º 1.676.www.jano.es
en forma de acordeón hasta rellenar toda la cavidad. Este tipo de taponamiento requiere un poco de entrenamiento, a diferencia de otros tipos que son de fácil colocación como las esponjas deshidratadas de polivinilo (Merocel ) que se expanden en contacto con el fluido nasal o con un poquito de suero fisiológico. La desventaja de algunos Merocel es que se adhieren bastante a la superficie de la mucosa, por lo que su extracción es más dolorosa y no hay el riesgo de provocar nuevas hemorragias. Además, tienen un más coste elevado. En función de la gravedad de la epistaxis, el taponamiento debe permanecer en la fosa nasal de 2 a 4 días, así como también valorar el riesgo de hipoxia secundaria a la mala respiración y de la ingesta de medicación anticoagulante. En todos los taponamientos que se mantengan más de 3 días es aconsejable pautar un antibiótico oral para prevenir el síndrome del shock tóxico producido por la exotoxina del staphilococus aureus y para prevenir la sobreinfección de cavidades en el sentido de una sinusitis o una otitis media. Cuando el punto de hemorragia es posterior y no se puede controlar con las medidas mencionadas, se procede a realizar un taponamiento posterior. Se puede realizar con una sonda vesical de Foley del número 10 al 14, según la edad y el espacio en la nasofaringe (fig. 3). Se pasa de forma suave por el suelo de la fosa nasal hasta que se visualiza en orofaringe, se hincha lentamente con unos 10 ml de agua y se va retirando hasta que el balón queda impactado en la coana. La parte anterior de la sonda se fija en el vestíbulo nasal. Es importante proteger la columela para evitar necrosis. Se ha de comprobar que el volumen del balón es suficiente. Hay taponamientos posteriores comercializados, como el Epistat, que tiene un pequeño balón posterior para la coana y otro más largo para la parte posterior de la fosa nasal. Cuando las medidas anteriores fallan, se puede intentar hacer un taponamiento posterior clásico (Bellocq) con sedación o anestesia general. Para su colocación, se pasan unas sondas de Nelaton por cada fosa nasal hasta que salen por la boca y se atan con el hilo de seda que se sujeta al paquete de gasas o a la esponja. Se va tirando de las sondas y con los dedos se va empujando el taponamiento hacia el cavum. Se tira de los 2 hilos y se atan sobre una gasa doblada que protege la columela. Se deja otro hilo de seda que cuelga de la orofaringe para facilitar el trabajo cuando se tenga que sacar el taponamiento. Los taponamientos posteriores requieren hospitalización con tratamiento antibiótico sistémico, analgésico y seguimiento de la oxigenación. Deben permanecer entre 3 y 5 días, el menor tiempo posible para evitar complicaciones. En las tablas III y IV se resumen las posibles complicaciones asociadas al taponamiento anterior y/o posterior. Debido a estas posibles complicaciones, muertes incluidas, los taponamientos posteriores se intentan evitar con el empleo de técnicas alternativas. Tabla I. Causas locales de epistaxis Idiopáticas Microtraumatismos (hurgado-rascado de septo anterior) Inflamación: resfriado común, rinitis Deformaciones del tabique Factores ambientales (sequedad ambiental, humedad, altura) Traumatismos Cuerpos extraños Tumores benignos y malignos (neoplasias, pólipos y angiofibroma) Irritación química (corticoides inhalados, vasoconstrictores) Enfermedades granulomatosas Abuso de cocaína Tabla II. Causas sistémicas de epistaxis Fármacos (abuso de descongestionantes, toma de ácido acetilsalicílico y anticoagulantes/antiagregantes) Enfermedades infecciosas (gripe, escarlatina, fiebre tifoidea) Enfermedades cardiovasculares (hipertensión arterial, arteriosclerosis) Enfermedades hematológicas (discrasias sanguíneas: coagulopatías, leucemias, anemia aplásica) Enfermedades endocrinas (gestación, diabetes, feocromocitoma) Enfermedades renales (nefritis, insuficiencia renal crónica) Insuficiencia hepática Tabla III. Complicaciones del taponamiento nasal con sonda-balón según Seifert y Hülse Pansinusitis unilateral Otitis media con hematotímpano Faringitis y laringitis Necrosis tabique/columela Perforación septal Estenosis de narina Sinequias Osteomielitis senoesfenoidal Coagulación/ligadura/pinzamiento de vasos arteriales Arterias etmoidales Cuando el punto de hemorragia es superior al cornete medio. Las etmoidales siempre son subsidiarias de intervención quirúrgica, por cuanto no pueden embolizarse por el riesgo que ello supondría para la arteria oftálmica y carótida interna. Figura 2. Material utilizado para realizar taponamiento anterior. Tratamientos alternativos Consisten en un tratamiento regional que busca el cierre del vaso que produce la hemorragia lo más cerca posible de la fuente. Para ello se dispone de técnicas endoscópicas o microscópicas de coagulación monopolar o bipolar, de ligaduras o pinzamientos y, finalmente, de la embolización mediante angiografía supraselectiva. Depresor de lengua para visualizar la faringe, espéculo nasal y pinzas en bayoneta. JANO 14-20 DE DICIEMBRE 2007. N.º 1.676.www.jano.es 37
J.M. Guilemany Toste, S. Casellas, B. Martínez y M. Bernal-Sprekelsen Tabla IV. Tabla V. Otras complicaciones secundarias al taponamiento anterior/posterior Síndrome de shock tóxico producido por las exotoxinas del staphilococus aureus Bloqueo del conducto nasosinusal, lo que produce epífora Bloqueo de la vía aérea, lo que produce hipoxia en pacientes que tienen problemas pulmonares de base Apneas del sueño Reflejo nasovagal durante la realización del taponamiento Aspiración de sangre con neumonía secundaria Infarto de miocardio Contraindicaciones del pinzamiento/coagulación/ligadura arteriales s incoercibles Alteración de la coagulación difusa Falta de material Falta de experiencia De entrada, puede intentarse un tratamiento endoscópico en el que se realice una etmoidectomía anterior. La ligadura o el pinzamiento raras veces son posibles, porque la arteria etmoidal anterior suele estar adosada a la base del cráneo. Sí se puede lograr una coagulación, tanto monopolar (aspirador curvo recubierto mediante sonda de perfusión) como bipolar con pinzas con aspirador. Como secuela queda una leve anestesia del dorso nasal ipsilateral. Si no se logra acceder por vía endonasal, se debe proceder al tratamiento externo mediante una incisión de Lynch desde la raíz de la ceja hasta el periostio, a 2 cm del borde orbitario. Se sigue una disección subperióstica hasta encontrar, primero, la arteria etmoidal anterior y, a 1-2 cm de distancia, la posterior. Ésta raramente se liga, ya que se halla muy próxima al nervio óptico. Arteria maxilar interna Cuando el origen de la hemorragia está por debajo del cornete medio. La vía de tratamiento más frecuente es la transantral mediante acceso de Caldwell-Luc. En los últimos años se utiliza la vía endoscópica para cauterizar o clipar las arterias esfenopalatinas o nasopalatinas, localizadas en la parte posterior del meato medio, detrás de la cresta palatina, en el agujero esfenopalatino. En el postoperatorio pueden darse la formación de costras en la zona de la cola del cornete medio, así como anestesia o parestesia de paladar y nariz y, muy raras veces, necrosis del cornete inferior. Arteria carótida externa Es el último recurso. A pesar de la ligadura, a la tasa de éxito es del 55% únicamente, porque en la irrigación nasal también contribuye la arteria carótida contralateral. Por sus posibles consecuencias, esta medida debe ser la de última ratio. En la tabla V se mencionan las contraindicaciones del pinzamiento/coagulación/ligadura arteriales. Embolización angiográfica Figura 3. Diferentes tipos de material para el taponamiento. A En los casos de epistaxis posterior intratable con origen en ramas de la arteria maxilar interna, podemos optar por una embolización selectiva en lugar de la ligadura. La embolización tiene unas indicaciones precisas y viene a suplir la imposibilidad de realizar ligaduras, pinzamientos o coagulaciones arteriales (tabla V). Se realiza preferentemente con anestesia general a través de una punción percutánea de la arteria femoral. Se introduce una sonda hasta llegar a la arteria carótida externa e interna. Mediante angiografía (con contraste) se descarta que no haya ninguna anormalidad vascular. Después se realiza una angiografía selectiva de la arteria maxilar interna y, si no hay evidencia de reflujo hacia la arteria carótida interna o la vertebral, se realiza una embolización mediante diferentes agentes oclusivos. Se pautan corticoides sistémicos para paliar el dolor que produce la hipoxia tisular de la zona embolizada. A pesar de la embolización, la hemorragia aún puede producirse más adelante, por la formación de vías vicariantes, hasta en un 13% de los casos. J B A tener en cuenta No asustarse delante una epistaxis, ya que pueden llegar a ser muy importantes según la arteria que sangra. A. Sonda-balón vesical de Foley inflada con fiador. B. Sondabalón desinflada, taponamiento de mecha con hilo radioopaco (arriba) y distintas versiones de taponamiento de Merocel (abajo). Cuando se coloca un taponamiento, se debe presionar durante unos minutos para que se ponga en marcha la coagulación y ver si realmente es efectivo. 38 JANO 14-20 DE DICIEMBRE 2007. N.º 1.676.www.jano.es
Si la epistaxis se puede detener con medidas simples, hay que evitar los tratamientos más agresivos, ya que pueden dar lugar a complicaciones importantes, incluso la muerte. Errores habituales No empezar a realizar un taponamiento sin antes haber inspeccionado bien las fosas nasales para intentar ver de dónde procede la hemorragia y poder realizar un taponamiento más dirigido y efectivo. Bibliografía recomendada Juselius H. : a clinical study of 1724 patients. J Laryngol Otol. 1974;88:317-27. Middleton PM.. Emerg Med Australas. 2004;16:428-40. Small M, Maran AG. and arterial ligation. J Laryngol Otol. 1984;98:281-4. Vaamonde P, Lechuga MR, Minués I, Frade C, Soto A, Bartual J, et al. : estudio prospectivo sobre la atención urgente a nivel hospitalario. Acta Otorrinolaring Esp. 2000;51:697-702. Viducich RA, Blanda MP, Gerson LW. Posterior epistaxis: clinical features and acute complications. Ann Emerg Med. 1995;25:592-6. A veces, aunque la epistaxis sea muy importante, el punto que sangra es muy anterior y no es necesario poner un taponamiento hasta el cávum, ya que así su colocación no es tan dolorosa. Efectuar bien un taponamiento anterior con gasas nos puede solucionar numerosos casos y, en muchas ocasiones, no será necesario realizar un taponamiento posterior. Por lo tanto, aunque no veamos el punto que sangra porque es posterior, no tenemos que poner un taponamiento posterior de entrada sin antes dar una oportunidad al anterior.