PROTOCOLO MEDIDAS DE PREVENCIÓN Dr. Luis Tisné Brousse AÑO 2013
INDICE I. INTRODUCCION 3 II. DEFINICION 3 III. ETIOLOGIA 4 IV. FACTORES DE RIESGO 4 V. RESPONSABILIDADES 6 VI. DESARROLLO 7 1. TÉCNICA ASÉPTICA 7 2. PERSONAL CON LESIONES EN LAS MANOS 8 3. INDICACIÓN DE TACTOS VAGINALES 8 4. PROCEDIMIENTO DE TACTO VAGINAL OBSTÉTRICO 9 5. PROCEDIMIENTO DE ROTURA ARTIFICIAL DE MEMBRANAS OVULARES 10 6. ANTIBIOPROFILAXIS EN CESÁREA 11 7. OTRAS ANTIBIOPROFILAXIS 11 VII. SUPERVISIÓN 12 VIII. INDICADOR 12 IX. PAUTAS DE SUPERVISIÓN 13 X. REFERENCIAS 15 Control de Cambios Versión Descripción Fecha 4 Actualiza Norma Junio 2012 5 Actualiza indicador Mayo 2013 2
I. INTRODUCCIÓN. La endometritis puerperal (EP) es quizás la Infección nosocomial más antigua desde el punto de vista epidemiológico y sus medidas de prevención y control son fáciles de implementar. Esta infección en el siglo XIX denominada fiebre puerperal fue una de las causas principales de mortalidad materna pos parto en los hospitales de la época, alcanzando cifras de hasta el 20% i Ignaz Philipp Semmelweis médico obstetra de origen húngaro, que se desempeñó en la maternidad de Budapest, impactado por la gran cantidad de recién nacidos huérfanos, se dedica a investigar los fenómenos que intervienen en las muertes maternas pos parto. Uno de los primeros fenómenos observados fue que las mujeres embarazadas que ingresaban al pabellón donde eran atendidas por médicos tenían mayor número de muertes que aquellas que ingresaban al pabellón donde eran asistidas por parteras. De lo observado concluye, que los médicos atendían a las parturientas después de realizar las necropsias de las madres fallecidas sin eliminar los restos de secreciones y tejidos necróticos de sus manos. De acuerdo a esta observación Semmelweis incorpora la práctica del lavado de manos que incluye compuestos clorados, posterior a las autopsias. Con esta simple medida, tan vigente en la actualidad y con una racionalidad que no ha requerido someterla a nuevas investigaciones, la mortalidad materna pos parto disminuyó en las maternidades a cifras cercanas al 2%. II. DEFINICIÓN. Endometritis Puerperal, en adelante EP, es la infección que se desencadena como producto de la invasión de microorganismos al endometrio, capaces de reproducirse provocando reacciones adversas en el hospedero con manifestaciones clínicas. 3
III. ETIOLOGÍA La endometritis puerperal es una infección eminentemente endógena causada por la flora microbiana presente en el canal vaginal que asciende hasta el útero a través del cuello del útero cuando comienza la dilatación del mismo. Los agentes etiológicos aislados son generalmente parte de la flora vaginal: Anaerobios Cocáceas gram (+) Bacilos Gram (-) Bacilos Gram (+). Los estudios microbiológicos de la endometritis puerperal son de difícil interpretación dado que existe dificultad en el procedimiento de toma de muestras sin contaminación, las infecciones son polimicrobianas y el tratamiento antibiótico cubre la gran mayoría de los agentes involucrados. Si bien EP puede ser causada por un agente único, especialmente por Estreptococcus betahemolítico grupo A, sin embargo cuando se presenta esta situación debemos pensar en una alerta de brote. La identificación de un agente etiológico único ocurre en menos del 30%. IV. FACTORES DE RIESGO DE Para EP como en general para todas las Infecciones asociadas a la Atención Sanitaria (IAAS), existen condiciones adversas que contribuyen a que el riesgo aumente y/o el evento se produzca. Los factores de riesgo pueden estar relacionados con la susceptibilidad del huésped y la calidad de la atención clínica brindada por el equipo de salud. 4.1 DEL HUÉSPED Existen factores de riesgo de la embarazada que aumentan la probabilidad de EP, que si bien son muy importantes, pero poco modificables al momento del parto, estos deben ser controlados durante el embarazo. Bajo nivel socioeconómico. Anemia severa. 4
Ruptura prematura de membranas. Vaginitis o vaginosis bacteriana. Corioamnionitis. Edad gestacional pretérmino. 4.2 DE LA ATENCIÓN CLÍNICA Los factores de riesgo durante el periodo de trabajo de parto, son gravitantes en prevención de EP, por cuanto estos son modificables durante la asistencia brindada por el equipo de salud, Para ello las practicas correctas que deben estar basadas en el conocimiento científico alcanzado a la fecha y deben encontrarse debidamente documentados. Los factores de riesgo descritos en la bibliografía especializada dicen relación con: Número de tactos vaginales durante la conducción del parto. Trabajo de parto prolongado. Instrumentación uterina rutinaria en parto vaginal. Extracción manual de placenta, en parto normal y cesárea. Ausencia de profilaxis antibiótica en parto cesárea. Cesárea. Monitoreo fetal interno. 4.3 DEL AMBIENTE FÍSICO HOSPITALARIO Los factores de riesgo del ambiente físico hospitalario, que para algunas localizaciones de IAAS, tienen relativa importancia, para EP no constituyen riesgo por cuanto esta patología es esencialmente endógena y se relaciona con el ascenso de microorganismos del canal vaginal y el posterior desarrollo en el endometrio. 5
V. RESPONSABILIDADES. DE APLICAR: Médicos y Matronas clínicos del Servicio de Gineco-Obstetricia que intervienen en la conducción del trabajo de parto. Técnicos Paramédicos (TPM) de Servicio de Gineco-Obstetricia, que colaboran en los procedimientos que consideren técnica aséptica. DE SUPERVISAR EL CUMPLIMIENTO DEL PROTOCOLO: a) Profesionales médicos y matronas Supervisores del Servicio de Gineco- Obstetricia DE MONITORIZAR EL CUMPLIMIENTO DE ESTE PROTOCOLO Profesionales del Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente (DCSP) VI. DESARROLLO. ELEMENTOS DEL PROTOCOLO 1. TÉCNICA ASÉPTICA. Principio: La atención del parto se realizará de forma de prevenir el acceso de microorganismos a la cavidad uterina. La atención del parto debe realizarse en Pabellón Quirúrgico o Sala de partos, utilizando técnica aséptica que incluye: a) Lavado de manos quirúrgico del operador b) Vestimenta: Gorro, mascarilla, delantal estéril. c) Uso de guantes estériles d) Uso de material estéril 6
e) Uso de campos estériles que impidan el contacto del material estéril con superficies no estériles. 2. PERSONAL CON LESIONES EN LAS MANOS. Principio: El personal que realiza la atención del preparto, parto o puerperio, incluido los tactos vaginales, debe tener la piel de las manos sin lesiones ni infecciones. Acción: Personal con lesiones en la piel de las manos (infecciones, dermatitis o soluciones de continuidad) no debe participar en la atención del parto, ni en la realización de tactos vaginales, aunque se utilicen guantes de látex. 3. INDICACIÓN DE TACTOS VAGINALES. Principio: El número de tactos vaginales durante la atención del parto será el mínimo necesario y el operador siempre realizará higiene de manos previo a este procedimiento invasivo. Fundamento: El número de tactos vaginales, es un factor de riesgo de endometritis puerperal. Acción: Se debe consignar en la ficha clínica del paciente en cada oportunidad el tacto realizado, quien lo realizó y la causa por la que fue indicado. Si se realiza más de un tacto por examen, por ejemplo durante la docencia u otro motivo, se consignará cada uno. 7
4. PROCEDIMIENTO DE TACTO VAGINAL OBSTÉTRICO Objetivo: Prevenir infección ovular y endometritis puerperal asociada a procedimientos invasivos 1. Consideraciones Generales: El procedimiento será realizado por un profesional, con técnica aséptica y con aseo genital previo. Se recomienda el menor número de tactos posibles en el contexto de un trabajo de parto. 2. Procedimiento: Profesional procede a realizar Higiene de manos, mediante el procedimiento de lavado clínico de manos El profesional se pone guantes estériles en la mano con la cual realizará el tacto vaginal. Retiro de guantes inmediatamente después de haber hecho el exámen, lavado de manos y registro del procedimiento 8
5. PROCEDIMIENTO DE ROTURA ARTIFICIAL DE MEMBRANAS OVULARES Objetivo: Prevenir infección ovular y endometritis puerperal asociada a procedimientos invasivos 1. Consideraciones Generales : Mediante la rotura artificial de las membranas ovulares en una paciente en trabajo de parto en fase activa, se busca obtener un mejor polo dilatador; además permite la evaluación de las características del líquido amniótico en cualquier momento del trabajo de parto El procedimiento será realizado por un profesional y ayudante calificado, según normas de técnica aséptica 2. Procedimiento: Aseo genital según norma El profesional se pone guantes estériles en ambas manos, previo lavado clínico manos según norma de técnica aséptica Ayudante presenta media pinza estéril Se realiza tacto vaginal con la mano derecha, utilizándola como guía para introducir la media pinza con la mano izquierda En el momento de una contracción, se realiza la rotura de las membranas, observando las características del líquido amniótico Se extrae la media pinza junto con la mano derecha, para evitar erosiones del canal del parto Retiro de guantes, lavado de manos y registro del procedimiento 9
6. ANTIBIOPROFILAXIS EN CESÁREAS Principio: Las pacientes embarazadas que se someten a intervención cesárea, deben recibir Antibioprofilaxis. Norma: Las pacientes sometidas a cesárea deben recibir antibioprofilaxis de acuerdo a los esquemas definidos en el Protocolo de Profilaxis Antimicrobiana en Procedimientos Quirúrgicos del Hospital Santiago Oriente Dr Luis Tisné Brousse, con su respectiva pauta de supervisión. El establecimiento cuenta con esquema de profilaxis en que se especifica: cefazolina 1g vía endovenosa durante la inducción anestésica. En caso de alergia, clindamicina 900 mg endovenosa por una vez. 7. OTRAS ANTIBIOPROFILAXIS Profilaxis antibiótica en Parto vaginal con instrumentación: cefazolina 1g vía endovenosa durante la inducción anestésica. En caso de alergia, clindamicina 900 mg endovenosa por una vez. Profilaxis antibiótica en Parto vaginal con rotura prematura de membranas y Profilaxis antibiótica en Parto vaginal prematuro con membranas íntegras: Ampicilina 2 gr endovenoso y luego 1 gr cada 4 horas hasta la resolución del parto. RESUMEN DE MEDIDAS EFECTIVAS EN PREVENCIÓN DE ENDOMETRITIS 1. Técnica aséptica en la atención del parto. 2. Abstención de atender partos y realizar tactos vaginales por personal con lesiones en las manos. 3. Limitar el número de tactos vaginales al mínimo indispensable. 4. Administración de profilaxis antibiótica en cesárea. 5. Remoción controlada de placenta y restricción de instrumentación uterina. 10
MEDIDAS QUE NO SERÁN APLICADAS Las siguientes medidas no serán aplicadas porque han demostrado no reducir el riesgo de Endometritis. a) Enema evacuante b) Aseptización vaginal c) Rasurado púbico o perineal VII. SUPERVISIÓN. Se realizará programa de supervisión de cumplimiento de Medidas de Prevención de endometritis puerperal de acuerdo al diagnóstico de situación elaborado por la supervisora del Servicio. Ver Pauta de Supervisión en anexos Nº1 y Nº2. 11
VIII. INDICADOR DEFINICION INDICADOR: HIGIENE DE MANOS PREVIO A TACTO VAGINAL DURANTE CONDUCCION DEL PARTO Tipo de Indicador Proceso Dimensión Fórmula Umbral de cumplimiento Criterios y puntos de verificación para acreditación Justificación Fuente de información Periodicidad Responsable Seguridad Nº de pautas de higiene de manos aplicadas previo al tacto vaginal en servicio de GO que cumplen con protocolo en periodo x / Nº total de pautas de higiene de manos evaluadas previo al tacto vaginal en servicio de GO en igual periodo * 100 85% 1. Se aplicará aleatoriamente al equipo clínico previo a la realización de Tacto Vaginal durante la conducción de parto. 2. Se medirá como un indicador obligatorio para el proceso de acreditación de prestadores para el cumplimiento de la característica GCL 3.3 en los puntos de verificación: Unidades de Pre-partos y Alto Riesgo Obstétrico del Servicio de Ginecología y Obstetricia La evaluación periódica permite monitorizar el cumplimiento de las indicaciones asociadas con la prevención de la Endometritis Puerperal.. Pauta de Supervisión Lavado clínico de Manos previo al Tacto vaginal Mensual Matronas (es) Supervisoras (es)de Pre partos y Alto Riesgo Obstétrico Derogado Res. Ex. 3037 de 25-11-2016 Hospital Santiago Oriente "Dr. Luis Tisne B." 12
IX. PAUTA SUPERVISION Anexo Nº1 PAUTA DE SUPERVISIÓN LAVADO CLÍNICO DE MANOS PREVIO AL TACTO VAGINAL OBJETIVO: Evaluar cumplimiento del Protocolo de Higiene de manos previo al Tacto Vaginal. SERVICIO: FECHA: OBSERVADOR: Conducta SI NO % Manos y muñecas libres de accesorios Se mojan manos con agua corriente Se aplica jabón en la medida del dispensador Se fricciona dedos y manos, poniendo énfasis en espacios interdigitales Se enjuaga manos con abundante agua, eliminando todo el jabón Se seca con toalla desechable (papel u otro) Cierra llave sin contaminar las manos Escala evaluación: 100-90% Bueno; 89 70% Regular; < 69% Malo 13
ANEXO Nº2 PAUTA DE SUPERVISIÓN TACTO VAGINAL OBJETIVO: EVALUAR CUMPLIMIENTO DE NORMAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE IAAS EN TACTO VAGINAL SERVICIO FECHA OBSERVADOR CONDUCTA LAVADO DE MANOS CLINICO ANTES DE COLOCARSE GUANTES SI NO % CUMP MANTIENE TECNICA ASEPTICA DURANTE EL PROCEDIMIENTO RETIRA GUANTES Y ELIMINA SEGÚN TECNICA REGISTRA CADA UNO DE LOS TACTOS REALIZADOS OBSERVACIONES Escala evaluación: 100-90% Bueno; 89 70% Regular; < 69% Malo 14
X. REFERENCIAS. Norma General Técnica N º107 MINSAL/2009 NORMA PARA LA PREVENCIÓN DE LA. Normas para la Prevención y Control de IAAS Hospital Regional Rancagua.2011. Normas de Prevención de Endometritis Puerperal - Hospital Clínico Universidad de Chile 2007. Normas de Prevención de Endometritis Puerperal Hospital Padre Hurtado Año 2007. 15