Volumen 7 (2) año 2016 ARTÍCULO DE REVISIÓN IATROS REVISTA MÉDICA ESTUDIANTIL CONSIDERACIONES RADIOLÓGICAS EN EL TAMIZAJE DEL CÁNCER DE SENO. Radiologic considerations in the screening of breast cancer. El cáncer de mama es una de las neoplasias más comunes en la población femenina colombiana, afectando en mayor prevalencia a las mujeres entre los 30 y 69 años. Se considera que es la segunda causa de cáncer después del cáncer uterino en mujeres. Las estrategias de diagnóstico precoz van desde el desarrollo del autoexamen de mama hasta la evaluación imagenológica. Siendo las herramientas de la mamografía y de la ecografía mamaria, las principales herramientas implementadas en el tamizaje de esta enfermedad. Por lo tanto, esta revisión desea abordar elementos base en el entendimiento radiológico de los hallazgos más frecuentes, desde una correcta lectura de una mamografía hasta el reporte de las anormalidades, para poder generar un referente sobre que se debe tener como base para el tamizaje del cáncer de seno. Palabras Clave: Cáncer de Seno; Mamografía; Ecografía Mamaria. Breast Cancer is one of the most common neoplasms in Colombian female population, with most prevalence in women between 30 and 69 years. It is considered the second cause of cancer after cervical cancer in women. Strategies for early diagnosis are from the development of breast selfevaluation until imagenological. The mammography and breast ultrasound are the main tools implemented in screening. This review wants to look the understanding of radiological basic elements, most frequent findings, and a correct reading of mammograms until abnormalities report. So, it might generate a reference about the concept basic for screening in the breast cancer. Keywords: Breast Cancer; Mammography; Breast Ultrasound. más comunes de muerte relacionadas 70 IATROS Volumen 7/ (2) Abril-Mayo 2016
ARTICULO ORIGINAL con cáncer alrededor del mundo(1).en El cáncer de seno es una de las causas cifras internacionales se encuentra entre la segunda o tercera causa de cáncer más prevalente. Ha aumentado su incidencia por los métodos de tamizaje que se han implementado desde los años noventa en países desarrollados y el inicio de estas políticas en países en vía de desarrollo durante el transcurso del inicio del siglo XXI, que permite una detección temprana de la enfermedad(2). Según el ministerio de protección social y de Salud, el cáncer de seno representa la tercera causa de muerte por tumores malignos, después, del cáncer gástrico y el cáncer de cuello uterino. El grupo poblacional que se ve más afectado son las mujeres entre los 30 y 69 años, con una incidencia para mujeres de 30-50 años de 80 por cada 100 000 mujeres(3). El desarrollo de este tipo de cáncer es muy diverso, se ha descrito dentro de su fisiopatología diversas alteraciones celulares, de tipo molecular como la presencia o ausencia del receptor de estrógeno, receptor de progesterona o el receptor del factor de crecimiento epidermoide dos(4 6).También se ha relacionado que la manifestación de estas alteraciones celulares neoplásicas, puede tener relación con otro tipo de cáncer común en la población femenina, que es el cáncer de cuello uterino(7). Se han descrito diferentes tipos de cáncer de seno: el carcinoma infiltrativo ductal (más común), carcinoma lobular in situ, carcinoma infiltrativo lobular, carcinoma medular, carcinoma mucinoide, carcinoma tubular, carcinoma papilar o resultado de metástasis(8,9). No obstante, las tasas de mortalidad de cáncer de seno se han estado disminuyendo según la aplicación de las estrategias de tamizaje, donde se destaca la educación a la comunidad en el desarrollo de autoexamen de seno, que permite generar sospecha en la mujer sobre alguna anormalidad(10,11). El método de tamizaje con una alta sensibilidad es la ecografía mamaria y la mamografía. Por lo tanto el objetivo de esta revisión narrativa es mostrar los referentes epidemiológicos del cáncer de seno y los factores de riesgo descritos, explicar brevemente aspectos generales de la mamografía, sus indicaciones, la técnica, los hallazgos radiológicos que sugieren neoplasia y la clasificación internacional en la descripción de las alteraciones mamarias. Se realizaron una búsqueda de referencias en bases de datos como Embase, PubMed, Sciencedirect y Scielo, en el cual de la búsqueda inicial se encontraron 54 referencias, luego de leídos los resúmenes, se escogieron y revisaron en texto completo los 50 trabajos de mayor importancia para la presente revisión. Cáncer de seno: epidemiología El cáncer de seno ha aumentado alarmantemente en los últimos años, en todo el mundo, la American Cancer Society estimó que aproximadamente 226870 nuevos casos de cáncer de seno detectados y aproximadamente unas 39510 muertes relacionadas con esta neoplasia(12). Para el caso colombiano se IATROS Volumen 7/ (2) Abril-Mayo 2016 71
ALJURE REALES VICENTE et al IATROS, Revista Médica Estudiantil Figura 1. Clasificacion del Tejido Mamario según el American College Radiology. A) la mama posee predominantemente en su totalidad tejido graso y la mamografía posee una alta sensibilidad. B) Hay áreas de densidad fibroglandular dispersas. C) Las mamas son heterogéneamente densas, pudiendo ocultar pequeñas masas. D) Las mamas son extremadamente densas, lo que disminuye la sensibilidad de la mamografía(27). reporta que el grupo poblacional que se ve más afectado son las mujeres entre los 30 y 69 años, con una incidencia de 80 por cada 100000 mujeres. Los factores de riesgo asociados a esta patología son: -Mayor prevalencia en mujeres comparado con la población, la cual representa el 1% de todos los casos de cáncer reportados(13). -Historia Familiar: Es más alta la posibilidad si es un familiar de primer grado(14). -Genética: Anormalidades de los genes BRCA1(Breast Cancer gene one) y BRCA2 (Breast Cancer gene two)(15). -Historia personal previa de cáncer de seno(16). -Raza: Más prevalente en afroamericanas, hispanas y asiáticas(17,18). -Embarazo: No han llegado a término o su primer embarazo después de los 30 años(19). -Historia Menstrual: Menarquia antes de los 12 años o menopausia después de los 55 años. -Historia de uso de terapia de reemplazo hormonal(20). -Composición mamaria: Más del 50% de tejido fibrogandular(21). -Fumar: Aumenta el riesgo de cáncer de mama, también puede generar otras complicaciones neoplásicas(22). -Bajos niveles de vitamina D(23,24). Terminología de BI-RADS. BI-RADS es una herramienta se ha establecido para generar una estandarización de la terminología de los hallazgos, la organización del informe, la estructura de evaluación y el sistema de clasificación de la mamografía, la 72 IATROS Volumen 7/ (2) Abril-Mayo 2016
ARTICULO ORIGINAL ecografía y la resonancia magnética en la mama(25). La comunicación entre los radiólogos junto al personal médico genera así un punto de referencia y de lenguaje en común al momento de la evaluación de la mama. Las partes de la evaluación de BI-RADS son: Composición de la mama Anteriormente la evaluación de la mama tenía un referente de porcentajes, que en algunos modelos todavía se sigue usando, sin embargo en casos individuales se hace necesario determinar la probabilidad en la que una masa pudiera estar siendo oscurecida por el tejido fibroglandular circundante; en contraposición de determinar el porcentaje de densidad de la mama como indicador de riesgo de cáncer de mama(26). Por ello en esta edición se revalora clasificar el componente de la mama dentro las categorías A,B,C,D. (Figura 1). Así la clasificación de ACR permite evaluar si la masa es adecuada para una evaluación sobre lesiones mamarias, con la clasificación BI RADS propiamente dicha, esta consiste en los siguientes elementos(28,29): BI-RADS 0: El procedimiento necesita de evaluación adicional y se requiere análisis comparativos previos ya que la composición de la masa o la técnica empleada no dan la confiabilidad para dar un diagnostico en la observación de la masa. También puede ser posible que la composición de la mama sea C o D según ACR lo cual no permite una adecuada evaluación de está. BI-RADS 1: Negativo. No se aprecian alteraciones de consideración y la composición de la mama se encuentra dentro de los parámetros de normalidad. BI-RADS 2: No se evidencia alteraciones malignas, pero se encuentran hallazgos benignos. BI-RADS3:Se encuentra hallazgos probablemente benignos; pero para confirmar se sugiere un examen control a corto plazo. BI-RADS 4: sospechoso de anormalidad debe considerarse la posibilidad de Tabla 1. Descripción de márgenes en nódulos y masas Circunscrito Conformando un hallazgo benigno. Oscurecido o parcialmente oscurecido Microlobulada Indistinto Sucede cuando el margen se oculta por el tejido fibroglandular superpuesta. El ultrasonido puede ser útil para definir el margen mejor. Esto implica un hallazgo probablemente benigno. Indistinto, siendo un hallazgo sospechoso de malignidad. Siendo un hallazgo sospechoso de malignidad. Espiculada Conformada con la radiación de líneas de la masa, determinado un hallazgo indicativo de malignidad. IATROS Volumen 7/ (2) Abril-Mayo 2016 73
ALJURE REALES VICENTE et al IATROS, Revista Médica Estudiantil biopsia. Se puede subdividir en 4A que se relaciona con una baja sospecha y se espera un resultado de benignidad. 4B es de sospecha intermedia y requiere una correlación radiopatológica. 4C es de moderada sospecha, resultado esperado de malignidad. BI-RADS 5: Los hallazgos son altamente sugestivos de malignidad. BI-RADS 6: Rompe con el criterio de la evaluación imagenológica, ya que el estudio está basado en un reporte de patología positivo previamente. HALLAZGOS IMAGENOLÓGICOSs. Sin embargo, BI-RADS solo nos genera 74 IATROS Volumen 7/ (2) Abril-Mayo 2016
ARTICULO ORIGINAL una posición de manejo y de evaluación, y aunque, menciona algunos signos benignos y malignos, no comenta con exactitud cuáles son estos hallazgos. Los siguientes párrafos, tienen el objetivo de mostrar cuales son esos hallazgos más comunes en la evaluación mamográfica y la ecografía mamaria. NÓDULOS/MASAS: Es una lesión ocupante de espacio, visible desde dos proyecciones diferentes; las comúnmente usadas la craneocaudal (CC) y mediolateraloblicua (MLO). Conjuntamente tras el hallazgo de esta lesión se hace necesario determinar sus tres características correspondientes a forma, contorno y densidad(30). -Forma: Existe la necesidad de ratificar que la masa que se encuentra en la exploración física es la misma que la hallada con la mamografía o ecografía; asimismo la descripción de la ubicación y extensión deben aplicarse en cualquier lesión(31). -Márgenes(32): Son descritas en la tabla 1. -Densidad: La densidad de una masa se correlaciona con la del tejido fibroglandular circundante. De esta forma la alta densidad de la masa se asocia con malignidad; es extremadamente raro que masas de baja densidad se relacionen con cáncer de mama(33). IATROS Volumen 7/ (2) Abril-Mayo 2016 75
ALJURE REALES VICENTE et al IATROS, Revista Médica Estudiantil Tabla 4. Clasificación por distribución de las calcificaciones Agrupadas o en racimos Las calcificaciones se agrupan en pequeñas regiones del tejido mamario. Lineal Segmentaria Regional Difusa Calcificaciones sugerentes de malignidad. Principalmente localizadas en los conductos y sus ramificaciones, planteando la sospecha de un carcinoma. Se localizan de forma difusa en grandes extensiones de tejido mamario. Extendidas bilateralmente en todo el tejido mamario, sugerentes de procesos benignos. -Distorsión de la arquitectura: Ante la evidencia de una distorsión en el estudio imagenológico, donde no se refieren antecedentes traumáticos, quirúrgicos o el hallazgo de una masa, esta distorsión de la arquitectura tiende a ser sospechosa de malignidad. Dentro de los hallazgos se incluyen líneas finas rectas o espículas que irradian desde un punto focal, y la retracción, distorsión o de enderezamiento en los bordes del parénquima. El diagnóstico diferencial es la cicatriz de tejido o carcinoma. Las asimetrías corresponden a los hallazgos que representan depósitos unilaterales de tejido fibroglandular que no se adecuan a la denominación de masa; las cuales se clasifican, como esta descrita en la tabla 2. CALCIFICACIONES: Las calcificaciones son clasificadas por su morfología y distribución en el parénquima mamario, en tres categorías benigna, probabilidad intermedia o de alta probabilidad de malignidad, su descripción están presente en la tabla 3(34). Clasificación por distribución: Según la distribución de las calcificaciones, se puede realizar la descripción, como esta descrito en la tabla 4. Detección sistemática del cáncer de mama Después de analizar los diferentes formas generales que se pueden encontrar al evaluar una mamografía o incluso el reporte de la ecografía mamaria, se genera en un contexto de evaluación sistemática en que el objetivo es la detección temprana, confirmación, seguimiento y pronóstico del cáncer de mama(35). La aplicación de esta recae en la evaluación de masas palpables y visibles en la mamografía. También se aplica en el proceso intervencionista para poder obtener una biopsia de la masa sospechosa de malignidad(36). Todo este proceso, debe llegar a la detección del cáncer de mama. De acuerdo a los hallazgos es que se pueden diagnosticar los siguientes tipos de cánceres. Carcinoma ductal invasor Es el tipo más frecuente cáncer de mama, representa del 65% al 75% de todos los carcinomas mamarios(37,38). El aspecto mamográfico que tienen estas lesiones es el de una lesión espiculada que puede tener distorsión estructural y calcificaciones malignas asociadas, densidad variable, e incluso pueden tener baja densidad. La ecografía no agrega información significativa, por lo que en estos casos se efectúa principalmente como método para guiar una biopsia. No obstante, en otros casos, es de suma utilidad y complementa a la 76 IATROS Volumen 7/ (2) Abril-Mayo 2016
ARTICULO ORIGINAL mamografía en la caracterización de las lesiones. Es frecuente hallar una lesión hipoecoica irregular y mal definida que se corresponde con la mamografía. Otros signos asociados son las espiculaciones, la microlobulación, la orientación vertical, los bordes angulosos, las calcificaciones, la extensión del tumor hasta los conductos y la orientación hacia el pezón(39,40). Carcinoma ductal in situ Es más frecuente hallar este tipo de malignidad en mujeres asintomáticas después de detectar calcificaciones en las mamografías de screening.(41) Es un carcinoma relativamente infrecuente, se piensa que está alrededor del 5% de los cánceres de mama. En la mamografía tiene un aspecto de lesión macrolobulada no calcificada de bordes parcialmente definidos y en la ecografía puede ser una lesión irregular de ecotextura heterogénea o hipoecóica(42 44). Carcinoma tubular Son lesiones infrecuentes que representan menos de 2% de todos los cánceres de mama. Son lesiones bien diferenciadas consideradas un subtipo del carcinoma ductal invasor. Por lo general, se el diagnóstico se realizan por el hallazgo de pequeñas masas espiculadas. Estas lesiones pueden estar asociadas a calcificaciones ovaladas, redondeadas, pleomorfas o amorfas(45 47). Carcinoma mucinoso Es un subtipo de carcinoma ductal invasor. En la mamografía puede encontrarse una lesión con bordes bien o mal definidos, pueden observarse espiculaciones o asimetría parenquimatosa. Muchas de estas lesiones son de crecimiento lento. En la ecografía son lesiones bien delimitadas, hipoecoicas o casi isoecicas y tienen cantidad variable de refuerzo acústico posterior o sombras. También pueden tener aspecto de una lesión quística compleja(48,49). Carcinoma medular Es una forma especial de carcinoma ductal invasor. Es una lesión redondeada u ovalada de bordes bien o mal definidos. En ecografía, es una lesión de hipoecogenicidad moderada a intensa y bordes irregulares; en algunos casos, se aprecia esfuerzo acústico posterior(50). Carcinoma papilar Los carcinomas papilares solitarios son frecuentes en la región subareolar y se presentan como lesiones bien delimitadas macrolobuladas, redondeadas u ovaladas. El aspecto ecográfico más frecuente que presentan estas pacientes es el de una lesión quística compleja(49). Las herramientas imagenológicas son el elemento de detección de cáncer de mama más eficaz y en manos del personal indicado para la lectura puede ser una herramienta indispensable para diagnosticar con veracidad y llevar al correcto manejo del paciente. Estas herramientas deberían estar al alcance de todos los médicos para realizar una detección temprana más efectiva. También se debe entender y dejar el mensaje entre la comunidad médica, que la evaluación de una mama en torno a la imagenología siempre debe ser referida a la clasificación BI-RADS como el punto de partida para tener una idea sobre qué tipo de alteración que posee. Ninguno declarado por los autores. IATROS Volumen 7/ (2) Abril-Mayo 2016 77
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