Formulary / Formulario

2015 Formulary / Formulario List of Covered s Lista de Medicamentos Cubiertos PLEASE READ: This document contains information about the drugs we cover in this plan. This formulary was updated on 10/1/2015. For more recent information or other questions, please contact Simply Healthcare Plans, Member Services Department toll-free at 1.877.577.0115 (TTY 711). From October 1 to February 14, we are open 7 days a week from 8 a.m. - 8 p.m., Eastern. From February 15, we are open Monday through Friday, 8 a.m. - 8 p.m., or visit mysimplymedicare.com FAVOR LEER: Este documento contiene información sobre los medicamentos que cubrimos en este plan. Este formulario se actualizó el 10/1/2015. Para obtener información más reciente o para preguntas, por favor llame a Simply Healthcare Plans, Servicios al Afiliado sin cargo al 1.877.577.0115 (TTY 711). Desde el 1 de octubre al 14 de febrero, los 7 dias a la semana de 8 a.m. - 8 p.m., hora del este. A partir del 15 de febrero de lunes a viernes de 8 a.m. - 8 p.m., o visite mysimplymedicare.com H5471_SHPM01K2146 Accepted Formulary ID: 15377 ver. 24

Simply Healthcare Plans, Inc. 2015 Formulary (List of Covered s) PLEASE READ: THIS DOCUMENT CONTAINS INFORMATION ABOUT THE DRUGS WE COVER IN THIS PLAN Note to existing members: This formulary has changed since last year. Please review this document to make sure that it still contains the drugs you take. When this drug list (formulary) refers to we, us, or our, it means Simply Healthcare Plans, Inc. When it refers to plan or our plan, it means Simply Healthcare Plans, Inc. This document includes a list of the drugs (formulary) for our plan which is current as of October 1, 2015. For an updated formulary, please contact us. Our contact information, along with the date we last updated the formulary, appears on the front and back cover pages. You must generally use network pharmacies to use your prescription drug benefit. Benefits, formulary, pharmacy network, and/or copayments/coinsurance may change on January 1, 2016 and from time to time during the year. Simply Healthcare Plans, Inc. is a Medicare-contracted coordinated care plan that has a Medicaid contract with the State of Florida Agency for Health Care Administration to provide benefits or arrange for benefits to be provided to enrollees. Enrollment in Simply Healthcare Plans, Inc. depends on contract renewal. This information is available for free in other languages. Please contact our Member Services number at 1-877-577-0115 for additional information. If you use a TTY device, please call 711. From October 1 to February 14, we are open 7 days a week from 8 a.m. to 8 p.m., Eastern. From February 15 we are open Monday through Friday, 8 a.m.to 8 p.m. Member Services also has free language interpreter services available for non-english speakers. Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Por favor póngase en contacto con nuestro departamento de Servicios para Afiliados al 1-877-577-0115 para obtener información adicional. Si usted usa un dispositivo TTY, por favor llame al 711. Desde el 1 octubre hasta el 14 de febrero, atendemos los 7 días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. A partir del 15 de febrero, atendemos de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. El Departamento de Servicios para Afiliados también ofrece servicios de intérprete gratis para las personas que no hablan inglés. Formulary ID: 15377 Version 24 i

What is the Simply Healthcare Plans, Inc. Formulary? A formulary is a list of covered drugs selected by Simply Healthcare Plans, Inc. in consultation with a team of health care providers, which represents the prescription therapies believed to be a necessary part of a quality treatment program. Simply Healthcare Plans, Inc. will generally cover the drugs listed in our formulary as long as the drug is medically necessary, the prescription is filled at a Simply Healthcare Plans, Inc. network pharmacy, and other plan rules are followed. For more information on how to fill your prescriptions, please review your Evidence of Coverage. Can the Formulary (drug list) change? Generally, if you are taking a drug on our 2015 formulary that was covered at the beginning of the year, we will not discontinue or reduce coverage of the drug during the 2015 coverage year except when a new, less expensive generic drug becomes available or when new adverse information about the safety or effectiveness of a drug is released. Other types of formulary changes, such as removing a drug from our formulary, will not affect members who are currently taking the drug. It will remain available at the same cost-sharing for those members taking it for the remainder of the coverage year. We feel it is important that you have continued access for the remainder of the coverage year to the formulary drugs that were available when you chose our plan, except for cases in which you can save additional money or we can ensure your safety. If we remove drugs from our formulary, or add prior authorization, quantity limits and/or step therapy restrictions on a drug or move a drug to a higher cost-sharing tier, we must notify affected members of the change at least 60 days before the change becomes effective, or at the time the member requests a refill of the drug, at which time the member will receive a 60-day supply of the drug. If the Food and Administration deems a drug on our formulary to be unsafe or the drug s manufacturer removes the drug from the market, we will immediately remove the drug from our formulary and provide notice to members who take the drug. The enclosed formulary is current as of October 1, 2015. To get updated information about the drugs covered by Simply Healthcare Plans, Inc., please contact us. Our contact information appears on the front and back cover pages. In the event of a mid-year non-maintenance formulary change such as changing a preferred or non-preferred formulary drug, adding an additional requirement or limit to a drug, remove a dosage form, or exchanging therapeutic alternatives by adding or deleting a drug or changing a tier as a result of a therapeutic alternative, we will notify you by providing you with a written notice of the non-maintenance formulary change. How do I use the Formulary? There are two ways to find your drug within the formulary: Medical Condition The formulary begins on page 2. The drugs in this formulary are grouped into categories depending on the type of medical conditions that they are used to treat. For example, drugs used to treat a heart condition are listed under the category, Cardiovascular Agents. If you know what your drug is used for, look for the category name in the list that begins on page number 2. Then look under the category name for your drug. ii

Alphabetical Listing If you are not sure what category to look under, you should look for your drug in the Index that begins on page 120. The Index provides an alphabetical list of all of the drugs included in this document. Both brand name drugs and generic drugs are listed in the Index. Look in the Index and find your drug. Next to your drug, you will see the page number where you can find coverage information. Turn to the page listed in the Index and find the name of your drug in the first column of the list. What are generic drugs? Simply Healthcare Plans, Inc. covers both brand name drugs and generic drugs. A generic drug is approved by the FDA as having the same active ingredient as the brand name drug. Generally, generic drugs cost less than brand name drugs. Are there any restrictions on my coverage? Some covered drugs may have additional requirements or limits on coverage. These requirements and limits may include: Prior Authorization: Simply Healthcare Plans, Inc. requires you or your physician to get prior authorization for certain drugs. This means that you will need to get approval from Simply Healthcare Plans, Inc. before you fill your prescriptions. If you don t get approval, Simply Healthcare Plans, Inc. may not cover the drug. Quantity Limits: For certain drugs, Simply Healthcare Plans, Inc. limits the amount of the drug that Simply Healthcare Plans, Inc. will cover. For example, Simply Healthcare Plans, Inc. provides 30 tablets per prescription for LIPITOR 10 MG TABLETS. This may be in addition to a standard one month or three month supply. Step Therapy: In some cases, Simply Healthcare Plans, Inc. requires you to first try certain drugs to treat your medical condition before we will cover another drug for that condition. For example, if A and B both treat your medical condition, Simply Healthcare Plans, Inc. may not cover B unless you try A first. If A does not work for you, Simply Healthcare Plans, Inc. will then cover B. You can find out if your drug has any additional requirements or limits by looking in the formulary that begins on page 2. You can also get more information about the restrictions applied to specific covered drugs by visiting our Web site. We have posted on line documents that explain our prior authorization and step therapy restrictions. You may also ask us to send you a copy. Our contact information, along with the date we last updated the formulary, appears on the front and back cover pages. You can ask Simply Healthcare Plans, Inc. to make an exception to these restrictions or limits. See the section, How do I request an exception to the Simply Healthcare Plans, Inc. s formulary? on page iv for information about how to request an exception. iii

What if my drug is not on the Formulary? If your drug is not included in this formulary (list of covered drugs), you should first contact Member Services and ask if your drug is covered. If you learn that Simply Healthcare Plans, Inc. does not cover your drug, you have two options: You can ask Member Services for a list of similar drugs that are covered by Simply Healthcare Plans, Inc. When you receive the list, show it to your doctor and ask him or her to prescribe a similar drug that is covered by Simply Healthcare Plans, Inc. You can ask Simply Healthcare Plans, Inc. to make an exception and cover your drug. See below for information about how to request an exception. How do I request an exception to the Simply Healthcare Plans, Inc. Formulary? You can ask Simply Healthcare Plans, Inc. to make an exception to our coverage rules. There are several types of exceptions that you can ask us to make. You can ask us to cover your drug even if it is not on our formulary. If approved, this drug will be covered at a pre-determined cost-sharing level, and you would not be able to ask us to provide the drug at a lower cost-sharing level. You can ask us to cover a formulary drug at a lower cost-sharing level if this drug is not on the specialty tier. If approved this would lower the amount you must pay for your drug. You can ask us to waive coverage restrictions or limits on your drug. For example, for certain drugs, Simply Healthcare Plans, Inc. limits the amount of the drug that we will cover. If your drug has a quantity limit, you can ask us to waive the limit and cover a greater amount. Generally, Simply Healthcare Plans, Inc. will only approve your request for an exception if the alternative drugs included on the plan s formulary, the lower cost-sharing drug or additional utilization restrictions would not be as effective in treating your condition and/or would cause you to have adverse medical effects. You should contact us to ask us for an initial coverage decision for a formulary, tiering or utilization restriction exception. When you request a formulary, tiering or utilization restriction exception you should submit a statement from your prescriber or physician supporting your request. Generally, we must make our decision within 72 hours of getting your prescriber s supporting statement. You can request an expedited (fast) exception if you or your doctor believe that your health could be seriously harmed by waiting up to 72 hours for a decision. If your request to expedite is granted, we must give you a decision no later than 24 hours after we get a supporting statement from your doctor or other prescriber. iv

What do I do before I can talk to my doctor about changing my drugs or requesting an exception? As a new or continuing member in our plan you may be taking drugs that are not on our formulary. Or, you may be taking a drug that is on our formulary but your ability to get it is limited. For example, you may need a prior authorization from us before you can fill your prescription. You should talk to your doctor to decide if you should switch to an appropriate drug that we cover or request a formulary exception so that we will cover the drug you take. While you talk to your doctor to determine the right course of action for you, we may cover your drug in certain cases during the first 90 days you are a member of our plan. For each of your drugs that is not on our formulary or if your ability to get your drugs is limited, we will cover a temporary 30-day supply (unless you have a prescription written for fewer days) when you go to a network pharmacy. After your first 30-day supply, we will not pay for these drugs, even if you have been a member of the plan less than 90 days. If you are a resident of a long-term care facility, we will allow you to refill your prescription until we have provided you with a 93-day transition supply, consistent with the dispensing increment, (unless you have a prescription written for fewer days). We will cover more than one refill of these drugs for the first 90 days you are a member of our plan. If you need a drug that is not on our formulary or if your ability to get your drugs is limited, but you are past the first 90 days of membership in our plan, we will cover a 31-day emergency supply of that drug (unless you have a prescription for fewer days) while you pursue a formulary exception. For current members who are changing from one treatment setting to another, for example entering a long- term care facility from a hospital or being discharged from a hospital to home, the member and provider will need to utilize our exception and appeals process should the drugs not be on our formulary. Members entering or being discharged from a long-term care facility will be allowed a onetime 31-day emergency supply of medications for which the member has not already received a transition supply. In addition, the dispensing pharmacist will need to call the Pharmacy Help Desk to receive appropriate directions to dispense a prescription required due to a level of care change. For more information For more detailed information about your Simply Healthcare Plans, Inc. prescription drug coverage, please review your Evidence of Coverage and other plan materials. If you have questions about Simply Healthcare Plans, Inc., please contact us. Our contact information, along with the date we last updated the formulary, appears on the front and back cover pages. If you have general questions about Medicare prescription drug coverage, please call Medicare at 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 24 hours a day/7 days a week. TTY/TDD users should call 1-877-486-2048. Or visit http://www.medicare.gov. v

Simply Healthcare Plans, Inc. Formulary The formulary below provides coverage information about the drugs covered by Simply Healthcare Plans, Inc. If you have trouble finding your drug in the list, turn to the Index that begins on page 120. The first column of the chart lists the drug name. Brand name drugs are capitalized (e.g., LIPITOR 10 MG) and generic drugs are listed in lower-case italics (e.g., pravastatin sodium 10 mg). The information in the Requirements/Limits column tells you if Simply Healthcare Plans, Inc. has any special requirements for coverage of your drug. Note: For plans in Orange, Osceola, and Seminole counties Tiering does not apply. Please see your Evidence of Coverage for more detailed information. vi

Simply Healthcare Plans, Inc. Formulario del 2015 (Lista de medicamentos cubiertos) FAVOR LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN Nota a los afiliados existentes: Este formulario ha cambiado desde el año pasado. Por favor revise este documento para asegurarse de que sigue incluyendo los medicamentos que usted toma. Cuando esta lista de medicamentos (Formulario) dice nosotros o nuestro, significa Simply Healthcare Plans, Inc. Cuando dice plan o nuestro plan, significa Simply Healthcare Plans, Inc. Este documento incluye una lista de medicamentos (Formulario) de nuestro plan que esta vigente el día 1 de Octubre del 2015. Para obtener una copia de nuestro formulario más corriente, por favor comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de actualización más corriente de nuestro formulario, aparece en la primera y la última página de este documento. Debe usar las farmacias de la red para tener acceso a su beneficio de medicamentos recetados. El 1 de enero del 2016 y de vez en cuando durante el año podría haber cambios en los beneficios, el formulario, la red de farmacias, los copagos o el coseguro. Simply Healthcare Plans, Inc. es un plan de atención médica coordinada con un contrato Medicare y un contrato Medicaid con la Agencia de Administración de Cuidado de la Salud (AHCA) del estado de la Florida para proveer o coordinar los beneficios a ser proporcionados a los afiliados. La inscripción en Simply Healthcare Plans, Inc. depende de la renovación del contrato. This information is available for free in other languages. Please contact our Member Services number at 1-877-577-0115 for additional information. If you use a TTY device, please call 711. From October 1 to February 14, we are open 7 days a week from 8 a.m. 8 p.m., Eastern. From February 15, we are open Monday through Friday, 8 a.m. 8 p.m. Member Servicea also has free language interpreter services available for non-english speakers. Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Por favor póngase en contacto con nuestro Departamento de Servicios para Afiliados al 1-877-577-0115 para obtener información adicional. Si usted usa un dispositivo TTY, por favor llame al 711. Desde el 1 de octubre, hasta el 14 de febrero, atendemos los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. A partir del 15 de febrero atendemos de lunes a viernes 8 a.m. a 8 p.m. El Departamento de Servicios para Afiliados también ofrece servicios de interprete gratis para las personas que no hablan inglés. vii

Qué es el Formulario de Simply Healthcare Plans, Inc.? El formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por Simply Healthcare Plans, Inc. en colaboración con un equipo de proveedores de atención médica, que representa las terapias farmacológicas consideradas como parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Por lo general, Simply Healthcare Plans, Inc. cubrirá los medicamentos incluidos en nuestro formulario siempre y cuando se necesiten por razones médicas, el medicamento sea surtido en una farmacia de la red de Simply Healthcare Plans, Inc., y se hayan seguido otras reglas de cobertura. Si desea más información sobre cómo hacer para que le surtan sus medicamentos recetados, consulte su Evidencia de Cobertura. Es posible que cambie el formulario (la lista de medicamentos)? Por lo general, si está tomando un medicamento de nuestro formulario del 2015 que estaba cubierto al principio del año, no lo descontinuaremos ni reduciremos su cobertura durante el año de cobertura 2015, excepto cuando un medicamento genérico nuevo y menos costoso se ponga a disposición, o cuando se publique nueva información adversa sobre la seguridad o efectividad de un medicamento. Otros tipos de cambios en el formulario, como el retiro de un medicamento de nuestro formulario, no afectará a los afiliados que están tomando actualmente el medicamento. Seguirá estando disponible con la misma participación de costos para aquellos afiliados que lo están tomando durante el resto del año de cobertura. Creemos que es importante que usted tenga acceso continuo durante el resto del año de la cobertura a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan, excepto en los casos en los que pueda ahorrar dinero o podamos garantizar su seguridad. Si retiramos medicamentos de nuestro formulario o añadimos autorizaciones previas, límites en las cantidades o restricciones en la terapia por fases en un medicamento, o trasladamos un medicamento a un nivel con distribución de costos más alta, debemos notificar a los afiliados afectados sobre el cambio cuando menos con 60 días de anticipación a que entre en vigencia. Alternativamente, daremos notificación cuando el afiliado solicite la repetición de la receta del medicamento, momento en el cual el afiliado recibirá un surtido de 60 días del medicamento en cuestión. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos considera que un medicamento en nuestro formulario no es seguro, o el fabricante del medicamento lo retira del mercado, nosotros eliminaremos inmediatamente dicho medicamento de nuestro formulario y daremos aviso a los afiliados que lo usan. El formulario adjunto fue actualizado el 1 de Octubre del 2015. Si desea información actualizada de los medicamentos cubiertos por Simply Healthcare Plans, Inc., pofavor póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en la portada de este documento. En caso de que se haga un cambio en el formulario de un medicamento que no sea de mantenimiento a mitad de año, como el cambio de un medicamento preferido o no preferido del formulario, añadir un requisito adicional o poner un límite a un medicamento, retirar una forma de dosis, o intercambiar alternativas terapéuticas agregando o eliminando un medicamento o cambiando un nivel como resultado de una alternativa terapéutica, se lo notificaremos mediante aviso por escrito del cambio en el formulario del medicamento que no es de mantenimiento. viii

Cómo uso el formulario? Hay dos maneras de encontrar su medicamento en el formulario: Afección El formulario comienza en la página 2. Los medicamentos en este formulario se agrupan en categorías en función del tipo de afecciones que tratan habitualmente. Por ejemplo, los medicamentos para tratar afecciones cardiacas se incluyen en la categoría Agentes Cardiovasculares. Si sabe para qué se usa su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 2. Despues busque su medicamento en dicha categoría. Lista en orden alfabético Si no sabe a qué categoría corresponde su medicamento, deberá buscarlo en el Índice que comienza en la página 120. El Índice ofrece una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos en este documento. El Índice incluye tanto los medicamentos de marca como los genéricos. Busque en el Índice para encontrar su medicamento. Junto al medicamento, verá el número de la página que contiene la información sobre la cobertura. Vaya a la página indicada en el Índice y encuentre el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. Qué son los medicamentos genéricos? Simply Healthcare Plans, Inc. cubre medicamentos genéricos y de marca. Un medicamento genérico esta aprobado por la FDA como un medicamento que tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Por lo general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca. Hay restricciones en mi cobertura? Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos adicionales o limitaciones en lacobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir: Autorización Previa. Simply Healthcare Plans, Inc. requiere que usted o su médico obtengan autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que necesitará obtener aprobación de Simply Healthcare Plans, Inc. antes de que pueda surtir sus recetas. Si no obtiene la aprobación, es posible que Simply Healthcare Plans, Inc. no cubra el medicamento. Límites en la Cantidad. Para ciertos medicamentos, Simply Healthcare Plans, Inc. limita la cantidad del medicamento que Simply Healthcare Plans, Inc. va a cubrir. Por ejemplo, Simply Healthcare Plans, Inc. proporciona 30 tabletas por receta del medicamento LIPITOR EN TABLETAS DE 10 MG. Esto puede ser adicional al suministro estándar de un mes o tres meses. Terapia por Fases. En algunos casos, Simply Healthcare Plans, Inc. requiere que usted pruebe primero ciertos medicamentos para tratar su condición médica antes de que demos cobertura a otro medicamento para dicha afección. Por ejemplo, si tanto el Medicamento A como el Medicamento B tratan su condición médica, es posible que Simply Healthcare Plans, Inc. no cubra el Medicamento B a menos que usted pruebe primero el Medicamento A. Si el Medicamento A no funciona en su caso, Simply Healthcare Plans, Inc. cubrirá el Medicamento B. ix

Usted puede consultar el formulario que comienza en la página 2 para determinar si su medicamento tiene requisitos o límites adicionales. También puede obtener más información sobre las restricciones que se aplican a medicamentos cubiertos específicos si visita nuestro sitio web. Tenemos documentos disponibles en nuestro sitio web que explican los requisitos de autorización previa y terapia por fases. Puede solicitar que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de actualización más corriente de nuestro formulario, aparece en la portada de este documento. Puede solicitar a Simply Healthcare Plans, Inc. que haga una excepción a estas restricciones o límites. Consulte la sección Cómo solicito una excepción en el formulario de Simply Healthcare Plans, Inc.? en la pagina xi para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Qué sucede si su medicamento no está en el formulario? Si su medicamento no está incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), debe comunicarse primero con el Departamento de Servicios para Afiliados para confirmar si su medicamento está cubierto. Si se entera de que Simply Healthcare Plans, Inc. no cubre su medicamento, usted tiene dos opciones: Puede comunicarse con el Departamento de Servicios para Afiliados para solicitar una lista de los medicamentos similares que cubre Simply Healthcare Plans, Inc. Cuando la reciba, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por Simply Healthcare Plans, Inc. Puede solicitar a Simply Healthcare Plans, Inc. que haga una excepción y cubra su medicamento. Consulte la sección que sigue para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Cómo solicito una excepción en el formulario de Simply Healthcare Plans, Inc.? Puede solicitar a Simply Healthcare Plans, Inc. que haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede pedir. Puede solicitarnos que cubramos su medicamento aunque no esté incluido en nuestro formulario. Si es aprobado, este medicamento estará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado, y no podrá pedirnos que sea cubierto a un nivel de costo compartido más bajo. Puede solicitarnos que cubramos un medicamento del formulario a un nivel de costo compartido mas bajo si dicho medicamento no esta en el nivel de medicamentos especializados. Si es aprobado, bajaría la cantidad que debe pagar por su medicamento. Puede solicitarnos que cancelemos las restricciones o limitaciones en la cobertura de su medicamento. Por ejemplo, en algunos medicamentos, Simply Healthcare Plans, Inc. limita la cantidad que tendrá cobertura. Si su medicamento tiene un límite en la cantidad, puede solicitarnos que cancelemos dicha limitación y cubramos una mayor cantidad. x

Por lo general, Simply Healthcare Plans, Inc. solo aprobará su solicitud para una excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan, el medicamento de nivel más bajo o las restricciones de uso adicional no son tan eficaces para tratar su afección o pueden ocasionar efectos médicos adversos. Debe comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura inicial para una excepción en el formulario, el nivel o la limitación en el uso. Cuando solicite una excepción en el formulario, el nivel o la limitación en el uso, debe presentar una declaración de su médico que respalde su solicitud. Por lo general, debemos tomar una decisión en un plazo de 72 horas a partir del momento en el que hayamos recibido la declaración de respaldo de su médico tratante o de quien le receta. Usted puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico consideran que una espera de 72 horas para una decisión puede perjudicar gravemente su salud. Si se concede acelerar su solicitud, debemos otorgarle una decisión mas tardar 24 horas a partir del momento en que recibamos la declaración de respaldo de su médico tratante o de quien le receta. Qué debo hacer antes de hablar con mi médico sobre el cambio de mis medicamentos o la solicitud de una excepción? Si usted es afiliado nuevo o continúa en nuestro plan, podría estar tomando medicamentos que no están en nuestro formulario. O podría estar tomando un medicamento que está en nuestro formulario pero su capacidad para adquirirlo es limitada. Por ejemplo, podría necesitar una autorización previa de nuestra parte para poder surtir su receta. Debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar a un medicamento apropiado que nosotros cubramos o solicitar una excepción en el formulario para que podamos cubrir el medicamento que está tomando. Mientras habla con su médico para determinar el mejor modo de actuar para usted, podríamos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días de su afiliación a nuestro plan. Para cada uno de sus medicamentos que no esté en nuestro formulario, o si su capacidad para adquirir sus medicamentos es limitada, daremos cobertura a un suministro temporal de 30 días (a menos que tenga una receta escrita para menos días) cuando vaya a una farmacia de la red. Después de su primer suministro de 30 días, nosotros no pagaremos estos medicamentos, incluso si usted ha estado afiliado al plan menos de 90 días. Si reside en un establecimiento de atención médica prolongada, le permitiremos que surta su receta hasta que hayamos proporcionado un suministro de transición de 93 días, consistente con el incremento en el suministro, (a menos que tenga una receta escrita para menos días). Daremos cobertura a más de un surtido de estos medicamentos durante los primeros 90 días de su afiliación a nuestro plan. Si necesita un medicamento que no está en nuestro formulario, o si su capacidad para adquirir sus medicamentos es limitada, pero han pasado los primeros 90 días de su afiliación a nuestro plan, daremos cobertura a un suministro de emergencia de 31 días de dicho medicamento (a menos que tenga una receta escrita para menos días) mientras busca una excepción en el formulario. xi

Para los afiliados actuales que están cambiando de un lugar de tratamiento a otro, por ejemplo, si después de estar en un hospital ingresan a un establecimiento de atención médica prolongada, o que regresan a su hogar después de ser dados de alta de un hospital, el afiliado y el proveedor deberán utilizar nuestro proceso de excepciones y apelaciones en caso de que los medicamentos no estén en nuestro formulario. Los afiliados que ingresan a un establecimiento de atención médica prolongada, o que salen de él, tendrán permitido un suministro único de emergencia de 31 días de los medicamentos para los cuales no hayan recibido aún un suministro de transición. Adicionalmente, el farmacéutico que surte la receta deberá comunicarse con el Centro de Ayuda para Farmacias con el fin de recibir instrucciones apropiadas para surtir una receta requerida debido a un cambio en el nivel de la atención. Si desea más información Si desea información detallada sobre su cobertura de medicamentos recetados de Simply Healthcare Plans, Inc., consulte su Evidencia de Cobertura y demás documentos del plan. Si tiene preguntas sobre Simply Healthcare Plans, Inc., por favor comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de actualización más corriente de nuestro formulario, aparece en la portada de este documento. Si tiene alguna pregunta general sobre la cobertura de medicamentos recetados de Medicare, por favor comuníquese con Medicare llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Se atiende las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Las personas con impedimentos auditivos pueden llamar al 1-877- 486-2048 o visitar la página http://www.medicare.gov. Formulario de Simply Healthcare Plans, Inc. El formulario que se ofrece a continuación proporciona información de cobertura de los medicamentos cubiertos por Simply Healthcare Plans, Inc. Si tiene dificultades para encontrar su medicamento en la lista, diríjase al Índice que comienza en la página 120. En la primera columna del diagrama se incluye el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están con letras mayúsculas (por ejemplo, LIPITOR 10 MG), y los medicamentos genéricos se incluyen con letras minúsculas en itálica (por ejemplo, pravastatin sodium 10 mg). La información en la columna de requisitos y límites indica si Simply Healthcare Plans, Inc. tiene algún requisito especial para dar cobertura a su medicamento. Nota: Para los planes en los condados de Orange, Osceola, y Seminole no aplican los niveles de los medicamentos. Por favor consulte su Evidencia de Cobertura para información más detallada. xii

Formulary: Simply Health Care 2015 Formulary ID: 15377 Version: 24 Date generated: September 22, 2015 List of Abbreviations B/D: This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. CB: This prescription drug has a capped benefit limit. DP: Dual Demonstration Plan. This item is covered under your Medicaid benefits. The DP next to a drug means the drug is not a "Part D drug." The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). These drugs also have different rules for appeals. An appeal is a formal way of asking us to review a decision we made about your coverage and to change it if you think we made a mistake. For example, we might decide that a drug that you want is not covered or is no longer covered by Medicare or Medicaid. If you or your doctor disagrees with our decision, you can appeal. If you ever have a question, call Member Services. You can also read the Member Handbook to learn how to appeal a decision. EA: Each. ED: This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Plan. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. FF: Free First Fill. This prescription drug will be provided at <zero>/<reduced> cost-sharing the first time you fill it. GC: Gap Coverage. We provide additional coverage of this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. HI: Home Infusion. This prescription drug <is>/<may be> covered under our medical benefit. For more information, call Member Services at <toll-free number>, <days and hours of operation>. TTY/TDD users should call <toll-free TTY number> B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 1

LA: Limited Availability. This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Pharmacy Directory or call Member Services at <toll-free number>, <days and hours of operation>. TTY/TDD users should call <toll-free TTY number>. MO: Mail Order. This prescription drug is available through a mail-order service. PA: Prior Authorization. <Plan name> requires you [or your physician] to get prior authorization for certain drugs. This means that you will need to get approval from <plan name> before you fill your prescriptions. If you don't get approval, <plan name> may not cover the drug. QL: Quantity Limit. For certain drugs, <plan name> limits the amount of the drug that <plan name> will cover. For example, <plan name> provides <number of units> per prescription for <drug name>. This may be in addition to a standard one month or three month supply. ST: Step Therapy. In some cases, <plan name> requires you to first try certain drugs to treat your medical condition before we will cover another drug for that condition. For example, if A and B both treat your medical condition, <plan name> may not cover drug B unless you try A first. If A does not work for you, <plan name> will then cover B. B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at 1-877-577-0115, 7 days a week, 8:00 am 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded : This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit. 2

Tier Name Requirements/Limits (94:00) Devices (94:00) Devices INSUPEN 33GX4MM MISC 3 QL (200 EA per 30 days) Analgesics Analgesics butalbital/acetaminophen/caffeine tabs 325mg; 50mg; 40mg 1 butalbital/acetaminophen tabs 325mg; 50mg 1 marten-tab tabs 325mg; 50mg 1 MO repan tabs 325mg; 50mg; 40mg 1 MO tencon tabs 325mg; 50mg 1 MO Nonsteroidal Anti-inflammatory s CELEBREX CAPS 100MG 3 QL (60 EA per 30 days) PA MO CELEBREX CAPS 200MG 3 QL (60 EA per 30 days) PA MO CELEBREX CAPS 400MG 3 QL (60 EA per 30 days) PA MO CELEBREX CAPS 50MG 3 QL (60 EA per 30 days) PA MO celecoxib caps 100mg 2 QL (60 EA per 30 days) PA celecoxib caps 200mg 2 QL (60 EA per 30 days) PA celecoxib caps 400mg 2 QL (60 EA per 30 days) PA celecoxib caps 50mg 2 QL (60 EA per 30 days) PA diclofenac potassium tabs 50mg 1 MO diclofenac sodium dr tbec 25mg 1 MO diclofenac sodium dr tbec 50mg 1 MO diclofenac sodium dr tbec 75mg 1 MO diclofenac sodium er tb24 100mg 1 MO diclofenac sodium/misoprostol tbec 50mg; 200mcg 2 MO diclofenac sodium/misoprostol tbec 75mg; 200mcg 2 MO diflunisal tabs 500mg 1 MO etodolac er tb24 400mg 2 MO etodolac er tb24 500mg 2 MO etodolac er tb24 600mg 2 MO etodolac caps 200mg 1 MO etodolac caps 300mg 1 MO etodolac tabs 400mg 1 MO etodolac tabs 500mg 1 MO fenoprofen calcium caps 400mg 2 fenoprofen calcium tabs 600mg 1 MO B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 3

FLECTOR PTCH 1.3% 4 QL (28 EA per 14 days) PA flurbiprofen tabs 100mg 1 MO flurbiprofen tabs 50mg 1 MO ibuprofen susp 100mg/5ml 1 MO ibuprofen tabs 400mg 1 MO ibuprofen tabs 600mg 1 MO ibuprofen tabs 800mg 1 MO ketoprofen er cp24 200mg 2 MO ketoprofen caps 50mg 1 MO ketoprofen caps 75mg 1 MO ketorolac tromethamine inj 15mg/ml 1 PA MO ketorolac tromethamine inj 30mg/ml 1 PA MO ketorolac tromethamine tabs 10mg 1 QL (20 EA per 5 days) PA MO meclofenamate sodium caps 100mg 2 MO MECLOFENAMATE SODIUM CAPS 50MG 4 mefenamic acid caps 250mg 2 MO meloxicam susp 7.5mg/5ml 2 MO meloxicam tabs 15mg 1 MO meloxicam tabs 7.5mg 1 MO nabumetone tabs 500mg 1 MO nabumetone tabs 750mg 1 MO NALFON CAPS 400MG 4 naproxen dr tbec 375mg 1 MO naproxen dr tbec 500mg 1 MO naproxen kit tabs 500mg 1 MO naproxen sodium tabs 275mg 1 MO naproxen sodium tabs 550mg 1 MO naproxen susp 125mg/5ml 1 MO naproxen tabs 250mg 1 MO naproxen tabs 375mg 1 MO naproxen tabs 500mg 1 MO oxaprozin tabs 600mg 1 MO oxycodone/ibuprofen tabs 400mg; 5mg 2 MO piroxicam caps 10mg 1 MO piroxicam caps 20mg 1 MO sulindac tabs 150mg 1 MO B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at 1-877-577-0115, 7 days a week, 8:00 am 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded : This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit. 4

sulindac tabs 200mg 1 MO Opioid Analgesics, Long-acting EXALGO T24A 32MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA fentanyl pt72 100mcg/hr 2 QL (10 EA per 30 days) MO fentanyl pt72 12mcg/hr 2 QL (10 EA per 30 days) MO fentanyl pt72 25mcg/hr 2 QL (10 EA per 30 days) MO fentanyl pt72 37.5mcg/hr 2 QL (10 EA per 30 days) fentanyl pt72 50mcg/hr 2 QL (10 EA per 30 days) MO fentanyl pt72 62.5mcg/hr 2 QL (10 EA per 30 days) fentanyl pt72 75mcg/hr 2 QL (10 EA per 30 days) MO fentanyl pt72 87.5mcg/hr 2 QL (10 EA per 30 days) hydromorphone hcl er t24a 12mg 2 QL (150 EA per 30 days) PA hydromorphone hcl er t24a 16mg 2 QL (120 EA per 30 days) PA hydromorphone hcl er t24a 32mg 5 QL (60 EA per 30 days) PA hydromorphone hcl er t24a 8mg 2 QL (240 EA per 30 days) PA methadone hcl inj 10mg/ml 1 MO methadone hcl soln 10mg/5ml 1 MO methadone hcl soln 5mg/5ml 1 MO methadone hcl tabs 10mg 1 MO methadone hcl tabs 5mg 1 MO morphine sulfate er cp24 10mg 2 QL (60 EA per 30 days) morphine sulfate er cp24 120mg 2 QL (30 EA per 30 days) PA MO morphine sulfate er cp24 20mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO morphine sulfate er cp24 30mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO morphine sulfate er cp24 30mg 2 QL (30 EA per 30 days) PA MO morphine sulfate er cp24 45mg 2 QL (30 EA per 30 days) PA MO morphine sulfate er cp24 50mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO morphine sulfate er cp24 60mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO morphine sulfate er cp24 60mg 2 QL (30 EA per 30 days) PA MO morphine sulfate er cp24 75mg 2 QL (30 EA per 30 days) PA MO morphine sulfate er cp24 80mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO morphine sulfate er cp24 90mg 2 QL (30 EA per 30 days) PA MO morphine sulfate er tbcr 100mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO morphine sulfate er tbcr 15mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO morphine sulfate er tbcr 200mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO morphine sulfate er tbcr 30mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 5

morphine sulfate er tbcr 60mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO morphine sulfate tabs 15mg 1 MO morphine sulfate tabs 30mg 1 MO NUCYNTA ER TB12 100MG 4 QL (60 EA per 30 days) PA NUCYNTA ER TB12 150MG 4 QL (60 EA per 30 days) PA NUCYNTA ER TB12 200MG 4 QL (60 EA per 30 days) PA NUCYNTA ER TB12 250MG 4 QL (60 EA per 30 days) PA NUCYNTA ER TB12 50MG 4 QL (60 EA per 30 days) PA oxycodone hcl er t12a 10mg 2 PA oxycodone hcl er t12a 20mg 2 PA oxycodone hcl er t12a 40mg 2 PA oxycodone hcl er t12a 80mg 2 PA OXYCONTIN T12A 10MG 4 PA OXYCONTIN T12A 15MG 4 PA OXYCONTIN T12A 20MG 4 PA OXYCONTIN T12A 30MG 4 PA OXYCONTIN T12A 40MG 4 PA OXYCONTIN T12A 60MG 4 PA OXYCONTIN T12A 80MG 5 PA oxymorphone hydrochloride er tb12 10mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO oxymorphone hydrochloride er tb12 15mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO oxymorphone hydrochloride er tb12 20mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO oxymorphone hydrochloride er tb12 30mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO oxymorphone hydrochloride er tb12 40mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO oxymorphone hydrochloride er tb12 5mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO oxymorphone hydrochloride er tb12 7.5mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO tramadol hcl er tb24 100mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO tramadol hcl er tb24 200mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO tramadol hcl er tb24 300mg 2 MO Opioid Analgesics, Short-acting ABSTRAL SUBL 100MCG 4 QL (120 EA per 30 days) PA ABSTRAL SUBL 200MCG 5 QL (120 EA per 30 days) PA ABSTRAL SUBL 800MCG 5 QL (120 EA per 30 days) PA acetaminophen/caffeine/dihydrocodeine bitartrate tabs 2 QL (150 EA per 30 days) MO 712.8mg; 60mg; 32mg acetaminophen/codeine #3 tabs 300mg; 30mg 1 QL (390 EA per 30 days) MO B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at 1-877-577-0115, 7 days a week, 8:00 am 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded : This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit. 6

acetaminophen/codeine soln 120mg/5ml; 12mg/5ml 1 QL (4950 ML per 30 days) MO acetaminophen/codeine tabs 300mg; 15mg 1 QL (390 EA per 30 days) MO acetaminophen/codeine tabs 300mg; 60mg 1 QL (390 EA per 30 days) MO ascomp/codeine caps 325mg; 50mg; 40mg; 30mg 2 MO aspirin-caffeine-dihydrocodeine caps 356.4mg; 30mg; 16mg 2 astramorph inj 0.5mg/ml 1 MO astramorph inj 1mg/ml 1 MO butalbital/aspirin/caffeine/codeine caps 325mg; 50mg; 40mg; 2 MO 30mg butalbital/aspirin/caffeine/codeine caps 325mg; 50mg; 40mg; 2 MO 30mg butalbital/aspirin/caffeine/codeine caps 325mg; 50mg; 40mg; 2 MO 30mg butorphanol tartrate inj 1mg/ml 2 MO butorphanol tartrate inj 2mg/ml 2 MO butorphanol tartrate soln 10mg/ml 2 QL (10 ML per 30 days) MO co-gesic tabs 500mg; 5mg 1 QL (240 EA per 30 days) MO codeine sulfate tabs 15mg 2 MO codeine sulfate tabs 30mg 2 MO CODEINE SULFATE TABS 60MG 3 MO DILAUDID LIQD 1MG/ML 4 duramorph inj 0.5mg/ml 1 MO duramorph inj 1mg/ml 1 MO endocet tabs 325mg; 10mg 2 QL (360 EA per 30 days) MO endocet tabs 325mg; 2.5mg 2 QL (360 EA per 30 days) MO endocet tabs 325mg; 5mg 1 QL (360 EA per 30 days) MO endocet tabs 325mg; 7.5mg 2 QL (360 EA per 30 days) MO endocet tabs 500mg; 7.5mg 2 QL (240 EA per 30 days) MO endocet tabs 650mg; 10mg 2 QL (180 EA per 30 days) MO endodan tabs 325mg; 4.835mg 1 QL (360 EA per 30 days) MO EXALGO T24A 12MG 4 QL (150 EA per 30 days) PA EXALGO T24A 16MG 5 QL (120 EA per 30 days) PA EXALGO T24A 8MG 4 QL (240 EA per 30 days) PA fentanyl citrate oral transmucosal lpop 1200mcg 5 QL (120 EA per 30 days) PA fentanyl citrate oral transmucosal lpop 1600mcg 5 QL (120 EA per 30 days) PA fentanyl citrate oral transmucosal lpop 200mcg 5 QL (120 EA per 30 days) PA B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 7