Evidencia científica sobre la efectividad y seguridad de la suplementación n durante el embarazo con yodo y ácido fólicof Revisión realizada para la elaboración de la guía de práctica clínica de atención al embarazo y puerperio. Ponente: Esther Martín López Médico de familia. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETSA)
Introducción YODO El yodo es un elemento esencial Requerimientos de yodo durante el embarazo Problemas derivados del déficit de yodo en la gestante La falta de yodo en la dieta es la causa principal de déficit de yodo en el embarazo Yodoprofilaxis: Pescados, mariscos y legumbres Sal yodada Preparados farmacológicos de yoduro potásico. ÁCIDO FÓLICO Asociación la ingesta insuficiente de folatos y ácido fólico periconcepcional y la incidencia de defectos del tubo neural(espina bífida, anencefaliay encefalocele) Prevención Efectos, dosis y esquemas de suplementación? Fuente: Déficit de yodo en España. Situación actual. Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición. 2004
Contexto y objetivo Guía de práctica clínica Atención al Embarazo y Puerperio Propuesta de preguntas clínicas: Es necesario realizar una suplementación farmacológica con yodo durante el embarazo? Es necesario realizar una suplementación farmacológica con ácido fólico durante el embarazo? Responder a estas estas preguntas y y poder poder elaborar recomendaciones basadas en en evidencia científica aplicables en en nuestro nuestro entorno en en relación a la la suplementación con con yodo yodo y y ácido ácido fólico fólico durante el el embarazo sin sin complicaciones.
Metodología de trabajo Búsqueda sistemática Síntesis Evaluación Y Calidad de la evidencia Recomendaciones
Metodología de trabajo: Búsqueda Guías de práctica clínica, revisiones sistemáticas e informes de tecnologías sanitarias Bases de datos consultadas Estrategias de búsqueda (PICO) Descriptores MESH y EMTREE, terminología libre combinada (AND, OR o NOT) No limitaciones por año ni por idioma Hasta Abril de 2012.
Metodología: Síntesis Tabla 1. Síntesis de la evidencia. Tabla Gavilán 2011 DISEÑO PACIENTES INTERVENCIÓN VARIABLES ID Gavilán 2011 Diseño RS Objetivo Comparar los beneficios de la suplementación con yodo en las embarazadas sanas y los niños Año de búsqueda 2011 Tipo de estudios incluidos Ensayos aleatorios o cuasialeatorios Núm. estudios incluidos 11 estudios Criterios inclusión Por tipo de estúdio Embarazadassanas com suplementación con yodo Núm. pacientes 2488 pacientes Edad Información no agrupada Intervención Sal yodada/suplmentación farmacológica con yoduro potásico Placebo Control -Placebo Comparaciones Sal yodada/placebo Yodo farmacológico/placebo Yodo 300 microg/50 microg Principal Excreción urinaria de yodo Volumen tiroideo Perfil tiroideo (T3, T4, TSH, Tiroglobulina) Desarrollo mental y psicológico Desarrrollo neurocognitivo Concentración de yodo en leche materna Referencia bibliográfica: Gavilán M. Suplementos de yodo en embarazadas sanas. Actualizaciones en Medicina de Familia AMF. 2011;7:647-50. Abreviaturas: RS: Revisión sistemática.
Metodología: Calidad de la evidencia Sistema GRADE Question: Should Iodined salt vs placebo be used for pregnancy? Bibliography: Gavilán M. Suplementos de yodo en embarazadas sanas. Actualizaciones en Medicina de Familia AMF 7 (11):647-650, 2011. No of studies Design Quality assessment Limitati Inconsis Indirect ons tency ness Impreci sion Other conside rations No of patients Iodined salt vs Control placebo Effect Relative Absolut (95% e CI) Quality Importa nce Excrección urinaria de yodo en el primer trimestre de gestación (measured with: : Diferencia de medias; Better indicated by lower values) 1 randomi sed trials serious 1 no serious inconsis tency serious 2 serious 3 reportin g bias 4 17 18 - MD 6.5 higher (19.37 lower to 32.37 higher) ΟΟΟ VERY LOW IMPOR TANT Volumen tiroideo (measured with: : Diferencia de medias; Better indicated by lower values) 1 randomi sed trials serious 1 no serious inconsis tency no serious indirect ness serious 3 reportin g bias 4 17 18 - MD 0.3 lower (1.69 lower to 1.09 higher) ΟΟΟ VERY LOW IMPOR TANT
Resultados SUPLEMENTACIÓN CON YODO Sal yodada Yodo vs placebo Diferentes dosis
Resultados: Suplementación con yodo (Mahomed 2006 y Wu 2002) Zonas con graves deficiencias de yodo (Nueva Guinea y Zaire). Riesgo de muerte infantil y la prevalencia de cretinismo a los cuatro años, y mejoró el desarrollo psicomotor entre los 4 y los 25 años de edad. Problema de aplicabilidad. (Gavilán, 2011) Áreas de déficit de yodo leve-moderado. 5 ECA: 1 sal yodada y 4 suplementación farmacológica de yoduro potásico Dosis: 100-200 µg/d Suplementación desde diagnóstico embarazo hasta el parto Seguimiento 14 semanas de gestación hasta los 12 meses posparto. 3 estudios cuasiexperimentales(dos nacionales). Dosis 100-300 µg/d 2 estudiaron resultados sobre el desarrollo neurocognitivo
Resultados: Suplementación con yodo SAL YODADA FRENTE A PLACEBO Un ECA Dosis: 20 mgpor kilogramo de sal, equivalente a una ingesta de yodo al día de 120-180 µg. El consumo de sal yodadaduranteel embarazoha mostrado frente a placebo (Calidad muy baja) VARIABLE DE RESULTADO Excrección urinaria de yodo en tercer trimestre Excrección urinaria de yodo en primer trimestre Volumen tiroideo materno en primer trimestre Niveles de TSH maternos EFECTO No dif.
Resultados: Suplementación con yodo SUPLEMENTACIÓN FARMACOLÓGICA CON YODO FRENTE A PLACEBO Cuatro ensayos La suplementación clínicos farmacológicacon yoduropotásico(100-200 µg/día) Seguimiento:14 semanas durante de la gestacióny ha el mostrado año posterior frenteal a placebo nacimiento. (Calidad muy baja) Disminución de calidad de la evidencia: limitaciones en el diseño (cegamiento), datos indirectos (variables VARIABLE intermedias) DE RESULTADO y/o por imprecisión de los resultados. EFECTOS Dos estudios Concentraciones observacionalesde yodoámbito en lechespañol materna(sevilla y Alicante) Escalas utilizadas: Brunet-Lézine a los 18 meses de edad y Bayley Scales of Infant Volumen de tiroides materno al final del embarazo Development. Nivelesde TSH y tiroglobulina en la semana35 No dif. Excrección urinaria de yodo Riesgo de disfunción tiroidea materna Niveles de Tiroglobulina en suero de neonatos Volumen tiroideo en neonatos Nivelesde TSH y T4 libre Excrección urinaria de yodo en neonatos Desarrollo psicológico y neurocognitivo(200-300 µg/día) Valoración conjunta del desarrollo mental y psicológico No dif. No dif.
Resultados: Suplementación con yodo SUPLEMENTACIÓN FARMACOLÓGICA CON DIFERENTES DOSIS DE YODO Un ECA 67 embarazadas. La suplementación farmacológicacon yoduropotásicoa dosis de 200µg/díadurantela gestaciónha mostradofrente50 µg/día (Calidad baja/muy baja) VARIABLE DE RESULTADO Volumen de tiroides materno al final del embarazo Excrección urinaria de yodo EFECTO Nivelesde T4, TSH y tiroglobulina en 18 y 26 semanas
Resultados SUPLEMENTACIÓN CON ÁCIDO FÓLICO
Resultados: Suplementación con ácido fólico 5 ECAS Dosis inferiores a 400 microgramos Suplementación desde antes del embarazo hasta las 12 semanas de gestación (De-Regil, 2010) 3 estudios observacionales 1 metanálisis. (Wolff, 2009)
Resultados: Suplementación con ácido fólico 5 ECA La suplementación farmacológicacon ácidofólico(sóloo en combinación)con dosis inferioresa 400 µg/díaduranteel primer trimestre de gestaciónha mostradofrentea placebo, no tratamiento u otros micronutrientes (Calidad baja/muy baja) VARIABLE DE RESULTADO Recién nacidos con defectos del tubo neural Finalización del embarazo por alteraciones fetales Recién nacidos con paladar hendido Recién nacidos con defectos congénitos cardiovasculares Recién nacidos con otros defectos congénitos Riesgo de muerte fetal Recién nacido con bajo peso EFECTO Las Las diferencias significativas desaparecieron cuando cuando se se realizóun análisis análisis Riesgo de aborto por por separado de de la la suplementación con con ácido ácido fólico fólico aislado aislado Riesgo de gestación múltiple o en en combinación Recién nacidos con labio leporino No dif
Conclusiones Suplementación con con yoduro yoduro potásico Beneficio clínico: mejoras en el desarrollo psicológico Volumen y neurocognitivoinfantil de tiroides madre-niño Tiroglobulina en neonatos (estudios observacionales). Efecto secundario: disfunción tiroidea posparto, que no TSH ha y T4 demostrado libre Excrección urinaria yodo neonatos diferencias significativas frente a grupos Desarrollo psicomotor y neurocognitivo de estudios Concentración no suplementados. de yodo en leche materna Suplementación con con ácido ácido fólico fólico Beneficio clínico : Disminución de DTN Evidencia limitada en relación a la pauta óptima (vía de administración, dosis y Recién nacidos con DTN Finalización del embarazo por AF duración del tratamiento) o los eventos adversos.
Muchas gracias por vuestra atención! Esther Martín López Médico de Familia Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETSA) Tel: 955 92 15 94 Correo electrónico: esther.martin.lopez.sspa@juntadeandalucia.es www.juntadeandalucia.es/salud/aetsa