NORMA DE SEDACIÓN Y ANALGESIA Esta norma esta basada principalmente en las recomendaciones de la American Academy of Pediatrics con respecto a la Prevención y Manejo del Dolor y el Estrés en RN. (Pediatrics, Vol 105, pp 454-461) Los recién nacidos no tienen la capacidad de verbalizar su repuesta al dolor, por lo tanto dependen del personal médico para reconocer las repuestas conductuales y fisiológica asociadas a estímulos dolorosos. Conceptos básicos necesarios para proveer adecuado manejo del dolor: 1. Componentes nuroanatómicos y neurosensoriales necesarios para transmitir el estímulo doloroso están desarrollados en el neonato. 2. Exposición al dolor prolongado y severo puede asociarse a mayor morbilidad. 3. Neonatos que han experimentado dolor en unidades de cuidado intensivo neonatal tienen respuestas afectivas y conductuales exageradas cuando se someten a estímulos dolorosos. 4. La severidad del dolor y los efectos de la analgesia se pueden evaluar en el neonato. 5. Recién nacidos con dolor no son fáciles de confortar si necesitan analgesia. 6. El no observar respuestas conductuales de dolor ( llorar, movimientos) no necesariamente descarta la presencia de dolor. Instrumentos para medir dolor en el periodo neonatal: Varios métodos que evalúan la severidad del dolor han sido ampliamente validados y su eficacia demostrada. Estos se basan la evaluación cuantitativa de indicadores de conducta ( eg, expresión facial, llanto, movimientos corporales ) y fisiológicos ( cambios en FC, FR, saturación, presión sanguínea, tono vagal, sudoración palmar, niveles de cortisol). El NIPS, por sus siglas en ingles Neonatal Infant Pain Scale, es uno de los instrumentos utilizados para tal fin. A mayor puntaje mayor es el dolor.
CATEGORIA Sueño en horas previas Expresión facial Actividad motora espontánea Reactividad SCORE 2 1 0 Cero o duración Duración entre 5- > de 10 min. menor de 5 min. 10 min. Boca abierta, ojos Mueca, comisura firmemente bucal hacia abajo cerrados frente,ojos firmemente arrugado, puente cerrados nasal o plano Agitación continua Tembloroso, movimientos clónicos o Moro espontáneo Marcada y constante Pedaleo o agitación intermitente Reacción excesiva a cualquier estímulo Flexión de artejos Intermitente y pies Succión (Digital) Ausente Intermitente, se detiene con llanto Tono global Hipertonía Hipertonía persistente intermitente Consolable Inconsolable por Tranquilo después más de 2 min. de 1 min.o Contacto visual Ausente Dificultoso, (respuesta al voz) intermitente Postura defensiva Rigidez constante o postura de flexión Rigidez intermitente o postura de flexión Aspecto de la cara calmada y relajada Actividad motora intermitente Quieto Ausente Vigorosa, rítmica Normal Tranquilo ante de 1 min. Fácil y prolongado Sin rigidez o postura de flexión Manejo del Dolor: La forma más efectiva de manejar el dolor es prevenir, limitar, o evitar estímulos fuertes y proveer analgesia. Medidas tales como estimulación táctil, chupete, cambios de posición y administración oral de sucrosa son de ayuda en caso de procedimientos menores. Minimizar procedimientos dolorosos: o Considere el procedimiento menos doloroso; por ejemplo el practicar punciones venosas/arteriales, colocar catéteres centrales por el personal mejor entrenado. o Limite el uso de procedimientos invasivos. Elección del manejo mas adecuado del dolor se debe individualizar basado en el tipo y severidad del dolor. La elección del agente farmacológico debe basarse en el conocimiento de sus propiedades farmacológicas y farmacodinámicas además de su demostrada eficacia en neonatos. Medidas Farmacológicas:
1. Anestesia local: o Analgesia para procedimientos superficiales se puede obtener con el uso de infiltración de anestésicos locales. Lidocaína 0.5-2% Diluir 10:1,5 con HCO3 al 2/3M (disminuye dolor al inyectar) Efectos adversos: Dependen de concentración plasmática. Absorción aumentada en administración intrapleural, intratraqueal. Clínica: Agitación, convulsiones, arritmias severas con colapso cardiovascular. 2. Opioides: o Están indicados en el tratamiento del dolor producido por procedimientos, como adyuvante de anestesia general, uso postquirúrgico, y para el tratamiento de condiciones médicas dolorosas.. o Se puede administrar como bolos o en infusión continua. Evite la administración de bolos rápidos. En administraciones prolongadas prefiera el uso continuo. o Su administración requiere monitoreo continuo y adecuado de la ventilación y del estatus cardiovascular del recién nacido, además de personal entrenado en reconocer y tratar los efectos adversos de su administración. o No existen datos que demuestren ventajas de un opioide sobre otro (morfina vs fentanyl). Meperidina no se recomienda para administración prolongada. o Por el efecto de dependencia o tolerancia observado con la administración prolongada (dosis total > 2.5gr/kg o terapia por más de 9 días) se recomienda disminuir la dosis en 10-20% diario, vigilando que el paciente permanece libre de dolor y de síntomas de dependencia. En tales casos también se puede considerar el uso de metadona oral por su vida media prolongada. o Reduzca la dosis total de opioides con el uso concomitante de sedantes tipo benzodiazepina. o Efectos adversos observados con el uso de opiaceos: Hipotensión, bradicardia, vasodilatación (Generalmente asociados a hipovolemia),depresión respiratoria, disminución de la respuesta a hipercapnia (en relación a dosis), tórax en leña (infusión rápida), aumento de presión intracraneana en presencia de hipercapnea, miosis, euforia, hipotermia, retención urinaria, ileo paralítico. o Antídoto: Naloxona en caso de depresión respiratoria y relajante muscular para el tratamiento del tórax en leña. Recuerde que naloxona debe usarse cuidadosamente si el paciente ha recibido mas de 4 días de opiáceos por lo que puede precipitar síndrome de abstinencia agudo con convulsiones, hipertensión etc.
SEDACIÓN: o Agentes sedantes no deben administrarse sin opiodes por la falta de propiedades analgésicas. Pueden incrementar el efecto de otros agentes depresivos del SNC. Drogas mas comunes para el manejo del dolor en neonatos. DROGA DOSIS VÏA INICIO DURACIÓN Morfina Única: 0.05-0.1 mg/kg IC: 10-15 mcg/kg/hr IM, IV, SC, VO IV: 5-15 min IM: 20-30 min 2-3 hrs Fentanyl* Única: 1-5 mcg/kg IV, IM 3-5 min 30-60 min IC: 1-3mcg/kg/hr Midazolam IV: 0.05-0.15 mg/kg IM: 0.1-0.15mg/kg VO: 0.5-0.75 mg/kg IV, IM, VO IV: 3-5 min IM: 20-30 min VO: 10-30 min IV: 2 hrs IM: 15 min VO:15-30 min IC: 0.01-0.1 mg/kg/hr Lorazepam 0.05-0.1 mg/kg IV, IM, IV: 15 min 8-12 hrs VO VO: 30-60 min Diazepam IV: 0.05-0.2 mg VO: 0.2-0.5 mg/kg IV, VO, Rectal IV: 15 min VO: 30-60 min IV: 4-6 hrs VO: 6-8 hrs Hidrato de Cloral Sedación: 25-50 mg/kg Hipnótico: 75-100 mg/kg VO, Rectal 30-60 min 6-8 hrs Acetaminofen 10-15 mg/kg VO 6-8 hrs Ibuprofeno 10 mg/kg VO 6-8 hrs * Prefiera infusión continua (IC), su administración rápida se asocia con tórax rígido. ANTÍDOTO DOSIS VIA DURACIÖN Flumazenil 5-10 mcg/kg (más 3 IV < 60 min mg/dosis) Naloxona 0.1 mg/kg IV 30-45 min
ESTRATEGIAS RECOMENDADAS PARA MANEJO DEL DOLOR. Procedimiento Procedimientos menores ( punción venosa, de talón) Línea Percutanea (Silastic) Inserción de línea subclavia o femoral Inserción de tubo de torax. Manejo post-quirúrgico Intervención Prefiera medidas no farmacológicas: o Estimulación táctil. o Chupete. o Vocalización. 1. Considere el uso de narcóticos. 2. Analgesia recomendada: a) Morfina 0.05 0.1 mg/kg/dose IV 15 min antes de la inserción. b) Fentanyl 1-2 mcg/kg/dose IV 15 min antes de inserción. 3. Anestesia Local: a) Lidocaína 1% 0.1 0.3 ml infiltrados localmente alrededor del sitio de inserción. Basar tratamiento en evaluación del dolor (conducta & fisiológica) o Analgesia con narcóticos se recomienda para procedimientos en torax y abdomen. Infusión continua se prefiere sobre administración en bolo para el manejo postoperatorio inicial. Dolor de incisión (Ligar DAP, Colocar traqueostomia) 1.- Analgesia sistémica con narcóticos por 48-72 horas. 2.- Morfina 0.05-01 mg/kg/dose IV q2-4hr. 3.- Fentanyl 2-4 mcg/kg/dose EV q2-4 hr Procedimientos con manipulación de órganos ( GI, cirugía de corazón) 1.- Analgesia sistémica con narcóticosanalgesia continua x 3-4 días. Disminuya dosis según tolerancia. 2.- Analgesia sistémica no-narcótica después de suspender opioides. a. Acetaminofen 10-15 mg/kg/dose VO/PR q6hr prn.
Lecturas Recomendadas 1)Recomendaciones de la Canadian Pediatric Society con respecto al manejo del dolor en el Neonato. http://162.129.72.40/poi/resourcewindowindex.cfm?urlocator=http%3a%2f%2f www%2ecps%2eca%2fenglish%2fstatements%2ffn%2ffn00%2d01%2ehtm 2) Recomendaciones de la AAP para manejo del dolor en el Neonato. http://162.129.72.40/poi/resourcewindowindex.cfm?urlocator=http%3a%2f%2f www%2eaap%2eorg%2fpolicy%2fre9945%2ehtml. 3) Búsqueda bibliográfica de Pub Med en manejo del dolor en Neonatos http://www.ncbi.nlm.nih.gov/cgibin/entrez/clinical?strategy=therapy&precision=specificity&term=pain+managemen t+neonates&submit=search+for+clinical+pubmed+articles