Trasplante pulmonar Félix Heras Gómez Universidad de Valladolid Hospital Clínico Universitario de Valladolid
Trasplante pulmonar Concepto Sustitución de un órgano dañado que ha perdido su funcionalidad por un órgano sano Sustitución de uno o los dos pulmones enfermos de un paciente (receptor) por los órganos sanos de otra persona (donante)
Trasplante pulmonar Recuerdo histórico
James D Hardy Primer trasplante pulmonar: 11-06-1963 Varón de 58 años CP BPI + EPOC + I renal (glomerulonefritis) Disnea mínimos esfuerzos (CV 46%) Edemas extremidades inferiores
Donante: Varón con edema agudo de pulmón y shock por infarto de miocardio Evolución: Buen funcionamiento del trasplante pulmonar Insuficiencia renal progresiva Exitus a los 18 días del trasplante
Historia Operación nº 1 4 14 16 24 JD Hardy WE Neville DA Cooley F Derom JJ Haglin Ca + EPOC Ca P único CC + HAP Silicosis EPOC Tx UP (PI) Tx UP (PD) Tx CP Tx UP (PD) Tx BP 11-6-1963 13-9-1965 11-9-1968 14-11-1968 17-3-1970 Supervivencia 18 días 5 horas 14 horas 10 meses 11 días Unipulmonar (UP) Bipulmonar (BP) Cardiopulmonar (CP)
Los pacientes fallecían en los primeros días Factores relacionados con la morbimortalidad - Rechazo - Isquemia - Inmunosupresión - Mala elección de pacientes Infectados, caquécticos, etc. - Mala elección de los donantes
Universidad de Toronto Grupo de Trasplante Pulmonar Ciclosporina (Borel 1972) a escala mundial 1982 1983 1986 JD Cooper GA Patterson
Experiencia España (Tx pulmonar aislado) 1990 H Gregorio Marañón 1990 H Valle de Hebrón 1991 H Clínica Puerta de Hierro 1992 H La Fe 1993 H Reina Sofía 1997 H Marqués de Valdecilla 1998 H Ramón y Cajal 1999 H Juan Canalejo
Centros actuales España (Tx pulmonar aislado) H Valle de Hebrón H Puerta de Hierro H La Fe H Reina Sofía H Marqués de Valdecilla H Universitario A Coruña H La Paz (infantil) H Doce de Octubre
Incremento progresivo del número de trasplantes de pulmón 1990 6 2013 285
Evolución del número de donantes de órganos en España
Pulmones válidos para Tx < 20 % Enfermos en lista de espera Tiempo de espera Aceptación de pulmones subóptimos Pulmones de 1 donante para 2 receptores Uso de pulmones de donante en asistolia Mejora cuidados de donante
Trasplante pulmonar Objetivos
Objetivos del trasplante Salvar al enfermo de una muerte anunciada Procurarle una existencia normal Ofrecerle una esperanza de vida Tres actores Receptor / Donante / Equipo médico-quirúrgico
Trasplante pulmonar Indicaciones
Indicaciones generales Enfermedad pulmonar avanzada irreversible sin otra alternativa terapéutica calidad de vida deteriorada esperanza de vida limitada (1,5 a 2 años)
Indicaciones generales Enfermedad pulmonar restrictiva Fibrosis idiopática Granulomatosis Enfermedad pulmonar obstructiva BNCO. Enfisema Enfermedad pulmonar vascular Hipertensión arterial pulmonar (primitiva o secundaria) Enfermedad pulmonar séptica Fibrosis quística Bronquiectasias
Contraindicaciones generales Enfermedad neoplásica en evolución Enfermedad neurológica o psiquiátrica grave (incluida drogadicción) Foco infeccioso profundo incurable Hepatitis activa Serología VIH positiva Fallo polivisceral irreversible Intolerancia a inmunosupresores Hábito tabáquico imposible de superar Más de 65 años?? Trasplante multiorgánico
Factores de riesgo específicos -- Infección traqueobronquial recidivante y a gérmenes resistentes -- Caquexia, pérdida muscular, encamamiento -- Corticodependencia -- Ventilación artificial / traqueotomía -- Sínfisis pleural
Tipos de trasplantes Unipulmonar (UP) Bipulmonar (BP) Cardiopulmonar (CP) Lobar
Indicaciones del trasplante UP Fibrosis pulmonar Fibrosis idiopática Fibrosis familiar Alveolitis alérgica extrínseca Enfermedad ocupacional Enfermedad inducida por drogas o tóxicos Sarcoidosis Esclerodermia limitada Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Enfisema Déficit de alfa-1-antitripsina Bronquiolitis obliterante Hipertensión pulmonar con función VD reversible Hipertensión pulmonar primitiva Síndrome de Eisenmenger corregible
Indicaciones del trasplante BP Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Enfisema Déficit de alfa-1-antitripsina Bronquiolitis obliterante Sepsis pulmonar Fibrosis quística Bronquiectasias Hipertensión pulmonar con función VD reversible Hipertensión pulmonar primitiva Síndrome de Eisenmenger corregible Otras Granuloma eosinófilo Linfangioleiomiomatosis
Indicaciones del trasplante CP Neumopatía terminal con cor pulmonale irreversible Cardiopatía terminal con enfermedad pulmonar irrecuperable Enfermedad pulmonar séptica bilateral Cuestión técnica Tx en dominó
Indicaciones más frecuentes Fibrosis pulmonar BNCO / Enfisema Hipertensión arterial pulmonar FQ / Bronquiectasias UP BP-UP BP-UP BP
ADULT LUNG TRANSPLANTS Indications for Single Lung Transplants (Transplants: January 1995 - June 2012) 2013 JHLT. 2013 Oct; 32(10): 965-978
ADULT LUNG TRANSPLANTS Indications for Bilateral/Double Lung Transplants (Transplants: January 1995 - June 2012) Alpha-1 COPD CF IPF IPAH Re-Tx Other* 17% 5% 2% 26% 17% 6% *Other includes: Pulmonary Fibrosis, Other: 3.5% Bronchiectasis: 4.1% Sarcoidosis: 2.9% Connective Tissue Disease: 1.4% OB (non-retx): 1.3% LAM: 1.1% Congenital Heart Disease: 1.2% Miscellaneous: 1.8% 27% 2013 JHLT. 2013 Oct; 32(10): 965-978
Trasplante pulmonar Técnicas
Trasplante pulmonar Extracción pulmonar 1
Trasplante pulmonar Extracción pulmonar 2
Trasplante pulmonar Injerto pulmonar 1
Trasplante pulmonar Injerto pulmonar 2
Trasplante pulmonar Injerto pulmonar 3
Trasplante pulmonar Injerto pulmonar 4
Trasplante pulmonar Injerto pulmonar 5
CEC en Tx unipulmonar si tras clampaje de arteria pulmonar Sat O 2 arterial 90 % con FiO 2 1 PAs 90 mm Hg con Sat O 2 en sangre venosa mixta 65 % Índice cardiaco < 2 l/m 2 /min
Trasplante cardiopulmonar Exéresis cardiopulmonar (CEC) Implantación cardiopulmonar anastomosis auricular derecha traqueal aórtica
Trasplante pulmonar Estadísticas
Trasplante de pulmón en España 1990-2013 6 285
Number of Lung Transplants reported by year and procedure type 2013 JHLT. 2013 Oct; 32(10): 965-978 NOTE: This figure includes only the lung transplants that are reported to the ISHLT Transplant Registry. As such, this should not be construed as representing changes in the number of lung transplants performed worldwide.
Adult Lung Transplantation Indications by year (%) 2013 JHLT. 2013 Oct; 32(10): 965-978
Adult Lung Transplantation: Indications (1994-2012) Diagnosis SLT (N = 14,197) BLT (N = 23,384) TOTAL (N = 37,581) COPD/Emphysema 6,312 (44.5%) 6,290 (26.9%) 12,602 (33.5%) Idiopathic Pulmonary Fibrosis 4,872 (34.3%) 4,032 (17.2%) 8,904 (23.7%) Cystic Fibrosis 229 (1.6%) 6,002 (25.7%) 6,231 (16.6%) Alpha-1 753 (5.3%) 1,429 (6.1%) 2,182 (5.8%) Idiopathic Pulmonary Arterial Hypertension 87 (0.6%) 1,073 (4.6%) 1,160 (3.1%) Pulmonary Fibrosis, Other 563 (4.0%) 820 (3.5%) 1,383 (3.7%) Bronchiectasis 59 (0.4%) 956 (4.1%) 1,015 (2.7%) Sarcoidosis 265 (1.9%) 689 (2.9%) 954 (2.5%) Re-Transplant: Obliterative Bronchiolitis 276 (1.9%) 292 (1.2%) 568 (1.5%) Connective Tissue Disease 156 (1.1%) 332 (1.4%) 488 (1.3%) Obliterative Bronchiolitis (Not Re-Transplant) 98 (0.7%) 298 (1.3%) 396 (1.1%) LAM 136 (1.0%) 255 (1.1%) 391 (1.0%) Re-Transplant: Not Obliterative Bronchiolitis 182 (1.3%) 220 (0.9%) 402 (1.1%) Congenital Heart Disease 56 (0.4%) 269 (1.2%) 325 (0.9%) Cancer 7 (0.0%) 29 (0.1%) 36 (0.1%) Other 146 (1.0%) 398 (1.7%) 544 (1.4%) 2013 JHLT. 2013 Oct; 32(10): 965-978
Trasplante pulmonar Complicaciones
Complicaciones - Generales - De la anastomosis de la vía aérea - Infecciosas - Rechazo - Bronquiolitis obliterante - Arteritis coronaria en Tx CP - Procesos linfoproliferativos
Complicaciones Generales hemorrágicas hemodinámicas renales... Edema (respuesta a la reimplantación)
Complicaciones De la vía aérea Primeras semanas del postoperatorio Disrupción anastomosis (fuga aérea) Infección Hemorragia Necrosis mucosa A distancia Estenosis
Profilaxis De la vía aérea Técnicas operatorias Refuerzo anastomosis con tejidos adyacentes Acortamiento bronquio donante Anastomosis telescopada Revascularización bronquial directa
Complicaciones infecciosas - Bacterianas 60 % - Fúngicas 10 % - Víricas 25 % - Otras 5 % Citomegalovirus Pneumocystis
Complicaciones infecciosas Bacterianas: pseudomonas estafilococo estreptococo legionella Víricas: citomegalovirus herpes simple Epstein Barr Fúngicas: cándida aspergillus histoplasma criptococo Otras: pneumocystis toxoplasma nocardia
Profilaxis Preoperatorio Antibacteriana Postoperatorio inmediato (10 días) Antibacteriana y antifúngica Postoperatorio ( > 10 días) Antibacteriana, antifúngica, antiviral y antiprotozoos
Rechazo Aparición 6-10 días tras el trasplante 42 % en primer mes postoperatorio más de 60 % en primeros 3 meses
Rechazo Histología Agudo - Infiltrado linfocitario perivascular que se extiende a septos alveolares paredes bronquiolares - Exudado inflamatorio alveolar Crónico - Inflamación y fibrosis de la lámina propia de la vía aérea cartilaginosa. Bronquiectasias. Bronquiolitis obliterante
Rechazo Diagnóstico Clínico: fiebre, disnea, crepitantes Rx: difuminación hiliar y/o infiltrado basal Funcional: caída del VEMS, hipoxemia Gammagrafía perfusión: descenso de flujo en pulmón Tx y ascenso en el propio LBA / Biopsia transbronquial Biopsia sensibilidad 84 % especificidad 100 % Respuesta a metilprednisolona 1 g - 3 días seguidos
Rechazo Inmunosupresión Ciclosporina 300 mg oral preoperatorio 2-5 mg/kg/d iv 5-10 mg/kg/d oral 2-8 mg/kg/d oral (75-200 ng/ml plasma, 200-400 ng/ml sangre) Azatioprina 2 mg/kg iv preoperatorio 1-2 mg/kg/d (linfocitos > 4000/mm 3 ) Prednisona 1-2 mg/kg/d
Complicaciones tardías - Bronquiolitis obliterante Expresión de rechazo crónico Descenso de VEMS - Arteritis coronaria en Tx CP Favorecida por incompatibilidad antigénica y dislipemia - Procesos linfoproliferativos Epifenómeno infección virus Epstein-Barr
Trasplante pulmonar Morbilidad y mortalidad
POST-LUNG TRANSPLANT MORBIDITY FOR ADULTS Cumulative Morbidity Rates in Survivors within 1 and 5 Years Post-Transplant (Follow-ups: April 1994 - June 2012) Outcome Within 1 Year Total number with known response Within 5 Years Total number with known response Hypertension 51.7% (N = 15,267) 82.4% (N = 4,503) Renal Dysfunction 23.3% (N = 17,291) 55.4% (N = 5,571) Abnormal Creatinine 2.5 mg/dl 16.2% 36.5% Creatinine > 2.5 mg/dl 5.2% 15.0% Chronic Dialysis 1.7% 3.2% Renal Transplant 0.1% 0.7% Hyperlipidemia 25.5% (N = 15,975) 58.4% (N = 4,856) Diabetes 24.6% (N = 17,227) 40.5% (N = 5,498) Bronchiolitis Obliterans Syndrome 9.5% (N = 16,264) 39.7% (N = 4,701) 2013 JHLT. 2013 Oct; 32(10): 965-978
POST-LUNG TRANSPLANT MORBIDITY FOR ADULTS Cumulative Morbidity Rates in Survivors within 10 Years Post- Transplant (Follow-ups: April 1994 - June 2012) Outcome Within 10 Years Total number with known response Renal Dysfunction 74.1% (N = 1,059) Abnormal Creatinine 2.5 mg/dl 40.3% Creatinine > 2.5 mg/dl 19.8% Chronic Dialysis 8.7% Renal Transplant 5.3% Bronchiolitis Obliterans Syndrome 61.6% (N = 774) 2013 JHLT. 2013 Oct; 32(10): 965-978
MALIGNANCY POST-LUNG TRANSPLANT FOR ADULTS Cumulative Morbidity Rates in Survivors (Follow-ups: April 1994 June 2012) Malignancy/Type 1-Year Survivors 5-Year Survivors 10-Year Survivors No Malignancy 17,068 (96.4%) 5,040 (85.3%) 883 (73.2%) Malignancy (all types combined) 630 (3.6%) 871 (14.7%) 324 (26.8%) Malignancy Type* Skin 199 590 226 Lymphoma 243 94 38 Other 164 227 93 Type Not Reported 24 9 0 Other malignancies reported include: adenocarcinoma (2; 2; 1), bladder (2; 1; 0), lung (2; 4; 0), breast (1; 5; 2); prostate (0; 5; 1), cervical (1; 1; 0); liver (1; 1; 1); colon (1; 1; 0). Numbers in parentheses represent the number of reported cases within each time period. 2013 JHLT. 2013 Oct; 32(10): 965-978
ADULT LUNG TRANSPLANT RECIPIENTS Cause of Death (Deaths: January 1992 June 2012) Cause of Death 0-30 Days (N = 2,725) 31 Days - 1 Year (N = 4,737) >1 Year - 3 Years (N = 4,315) >3 Years - 5 Years (N = 2,449) >5 Years 10 Years (N = 2,892) >10 Years (N = 899) Bronchiolitis 8 (0.3%) 216 (4.6%) 1,119 (25.9%) 710 (29.0%) 734 (25.4%) 188 (20.9%) Acute Rejection 94 (3.4%) 85 (1.8%) 63 (1.5%) 16 (0.7%) 17 (0.6%) 2 (0.2%) Lymphoma 1 (0.0%) 110 (2.3%) 78 (1.8%) 36 (1.5%) 56 (1.9%) 31 (3.4%) Malignancy, Non-Lymphoma 5 (0.2%) 134 (2.8%) 329 (7.6%) 266 (10.9%) 379 (13.1%) 113 (12.6%) CMV 0 112 (2.4%) 42 (1.0%) 7 (0.3%) 4 (0.1%) 1 (0.1%) Infection, Non-CMV 535 (19.6%) 1,687 (35.6%) 971 (22.5%) 471 (19.2%) 523 (18.1%) 154 (17.1%) Graft Failure 672 (24.7%) 790 (16.7%) 807 (18.7%) 440 (18.0%) 515 (17.8%) 156 (17.4%) Cardiovascular 298 (10.9%) 228 (4.8%) 179 (4.1%) 120 (4.9%) 148 (5.1%) 58 (6.5%) Technical 301 (11.0%) 162 (3.4%) 38 (0.9%) 14 (0.6%) 24 (0.8%) 8 (0.9%) Other 811 (29.8%) 1,213 (25.6%) 689 (16.0%) 369 (15.1%) 492 (17.0%) 188 (20.9%) 2013 JHLT. 2013 Oct; 32(10): 965-978
Mortalidad post-trasplante Causas Inmediata y primer año: Rechazo agudo Infecciones Fallo del injerto Complicaciones cardiacas A partir del primer año: Bronquiolitis obliterante Infecciones
Trasplante pulmonar Gráficos de supervivencia
ADULT LUNG TRANSPLANTATION Kaplan-Meier Survival By Diagnosis (Transplants: January 1990 June 2006) Year ALPHA-1 (N=1,925) CF (N=3,275) COPD (N=7,760) IPF (N=3,931) PPH (N=970) SARCOIDOSIS (N=506) 1 77.9 81.8 82.1 72.5 67.2 69.9 3 63.9 66.2 65 57.1 57 56.5 5 54.1 56 50 44.6 48.5 50.8 7 44 48.3 37.4 33.8 41.5 42.7 10 31.2 38.6 21.8 21.1 30 31 2013 JHLT. 2013 Oct; 32(10): 965-978
Supervivencia 100 Fibrosis pulmonar 75 50 25 Unipulmonar Bipulmonar 0 0 1 2 3 4 5 6 7
Supervivencia 100 Enfisema / EPOC 75 50 25 Unipulmonar Bipulmonar 0 0 1 2 3 4 5 6 7
Supervivencia Déficit alfa1 antitripsina 100 75 50 25 Unipulmonar Bipulmonar 0 0 1 2 3 4 5 6 7
Supervivencia Global 100 75 50 25 Bipulmonar Unipulmonar Total 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Trasplante pulmonar Félix Heras Gómez Universidad de Valladolid Hospital Clínico Universitario de Valladolid