Hot Topics 2014-2015 1
El indicador más sensible de una respuesta satisfactoria a las medidas de reanimación, es un incremento en la Frecuencia cardíaca. Qué herramienta considera gold standard para monitorizar FC en sala de partos? A. Auscultación precordial. B. Palpación pulso umbilical. C. Pulsioximetría. D. ECG. Hot Topics 2014-2015 2
ALCANZANDO CONSENSO EN LA CIENCIA DE LA REANIMACIÓN. Desde 2000, un grupo de trabajo neonatal participa con ILCOR para revisión completa de la reanimación del RN cada 5 años. Hot Topics 2014-2015 1
Hot Topics para ILCOR 2015: Debería ser retrasado el clampaje de cordón en RN no vigoroso?. Cómo mantener mejor la eutermia de RN en sala de partos?. Intubación y aspiración beneficia al neonato deprimido teñido de meconio?. Cómo debería ser usado el oxígeno en PT en sala de partos?. Cómo suministrar respiraciones iniciales a PT en sala de partos?. Cómo debería ser determinada la FC en sala de partos?. Hot Topics 2014-2015 4
ILCOR 2005 2005 American Heart Association guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Hot Topics 2014-2015 5
ILCOR 2010 Hot Topics 2014-2015 6
ILCOR 2005 ILCOR 2010 Hot Topics 2014-2015 7
INDICACIÓN COMPRESIONES TORÁCICAS (CT) DURANTE RCP NEONATAL 2005. CT indicadas si FC < 60 Lpm a pesar de : 30 de pasos iniciales en estabilización: calentar, posicionar, limpiar vía aérea, secar y estimular. 30 de ventilación asistida efectiva. Hot Topics 2014-2015 8
CONSECUENCIAS DE INTERVALOS DE TIEMPO EN EL ALGORITMO. Múltiples artículos informan que las CT son iniciadas antes de VPP efectiva o de vía aérea avanzada. Perlman et al. ADC 1995, Finer et al. Pediatrics 1999, Wyckoff et al. Pediatrics 2010. Pero si el equipo entrenado se centra en la insuflación del pulmón y proporciona ventilación efectiva. ------- Sólo 1/1000 RN necesitan CT. La presión de tiempo ( 30 para los pasos iniciales, 30 para VPP y entonces, si FC < 60 comenzar con CT) puede haber contribuido a esos errores. Hot Topics 2014-2015 9
Algoritmo RCP neonatal 2010 Tiempo extra para asegurar optimización de la ventilación. Hot Topics 2014-2015 10
Posición inapropiada de mascarilla facial, con frecuencia impide una ventilación efectiva. Características demográficas infantiles (n = 56) Edad Gestacional (semanas)* 26 (24-30) Peso al nacer (g) 839 (223) Puntuación Apgar 1 min. 5 (3.6) Puntuación Apgar 5 min. 7 (6.8) Varón** 24 (45%) *Media (rango). Media (SD). Media (IQR). **n (%). 25 % obstrucción de vía aérea significativa. 48 % significativa fuga de gas por la mascarilla. En ambas situaciones, se solucionó: en la mayoría de casos reposicionando mascarilla en otros casos cambiando sujeción de mascarilla o reposicionando cabeza para mantener vía aérea abierta. Hot Topics 2014-2015 Schmolzer et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal 2011 11
INDICACIONES PARA CT EN RCP NEONATAL 2010. CT indicadas si FC < 60 Lpm a pesar de : Proporcionar calor, posicionar, succionar (si es necesario), secar y estimular. 30-60 de ventilación asistida EFECTIVA. NOTA: Debido a que ventilación es la acción más eficaz en reanimación neonatal, y puesto que CT probablemente interfieren con la ventilación efectiva, reanimadores deben asegurar que la ventilación se proporcione de forma óptima antes de iniciar CT. Hot Topics 2014-2015 12
N= 189. EG media: 29 sem (IQR: 27-34). Peso natal medio: 1220 g (IQR: 930-2197). No retraso en clampaje de cordón. Grabaciones de vídeo de la estabilización en sala de partos. (J Pediatr 2013; 163:1553-7). Hot Topics 2014-2015 13
A los 60 (de nacimiento o de llegada a cuna de reanimación), en muchos niños no se habían completado las acciones recomendadas en los primeros dos pasos del algoritmo. El tiempo medio empleado para realizar las acciones individuales era mayor que el recomendado por el ILCOR. Hot Topics 2014-2015 14
La mayoría de niños, no son manejados dentro del período de tiempo recomendado en las guías de reanimación. El intervalo recomendado de 30-60 puede ser demasiado corto. La presión del tiempo puede incitar a reanimadores a escatimar en los pasos iniciales para iniciar la ventilación. Hot Topics 2014-2015 15
DEBERÍAMOS MANTENER EL INTERVALO DE 30 EN EL ALGORITMO? Es necesario un equilibrio racional entre los pasos iniciales y la evaluación clínica, para evitar riesgo de daño hipóxico adicional si la ventilación no es proporcionada a tiempo. Hot Topics 2014-2015 16
FRECUENCIA CARDÍACA (FC): Signo vital más importante en reanimación neonatal. Hot Topics 2014-2015 17
CÓMO PODEMOS DETERMINAR LA FC EN SALA DE PARTOS? Hot Topics 2014-2015 18
Nacimientos a término sanos (n= 61). En todos se evaluó la FC con auscultación así como con palpación del pulso a nivel de: Base de cordón. Femoral. Braquial. Hot Topics 2014-2015 19
Número de RN. 15 10 5 pulso femoral pulso braquial pulso cordón 0 No detectable <60Lpm 60-100Lpm >100Lpm Frecuencia cardíaca detectada. En todos los RN, FC auscultada fue > 100 Lpm. Palpación del pulso umbilical mostró ser más preciso y seguro que los pulsos braquial/femoral. Aún así sólo identificó correctamente la FC > 100 Lpm en 55 % (11/20) de los casos. En 25 % (5/20) el pulso era indetectable de forma errónea, y en 20 % (4/20) la FC era incorrectamente determinado como < 100 Lpm. C.J. Owen, J.P. Wyllie/ Resuscitation 60 (2004) 213-217 Hot Topics 2014-2015 20
61 participantes (enfermeras, matronas, médicos). 183 evaluaciones. Maniquí de simulación con FC audible. Se evaluó FC con estetoscopio: Nacimiento (Escenario 1). Durante VPP (Escenario 2). Durante compresiones cardíacas (Escenario 3). Hot Topics 2014-2015 21
Porcentaje (%) 100 90 80 70 60 50 40 30 Exacto Inexacto 20 10 0 0 40 80 120 Frecuencia cardíaca (Lpm). Más precisión con FC más bajas. Significativamente menos exactos cuando evaluaban FC > 60 Lpm. K.G.J.A. Voogdt et al. / Resuscitation 81 (2010) 1000-1003 Hot Topics 2014-2015 22
Los participantes son a menudo lentos en determinar la FC con estetoscopio, y con frecuencia bastante incorrectos, dando lugar a toma de decisiones erróneas. K.G.J.A. Voogdt et al. / Resuscitation 81 (2010) 1000-1003 Hot Topics 2014-2015 23
ECG y pulsioxímetro (PO) durante REA. 1. Tiempo medio desde llegada a cuna térmica hasta que electrodos ECG vs PO son colocados: VLBW (n= 30): 26 vs 38 respectivamente (p= 0.04) > 1500 g (n= 16): 20 vs 36 (p= 0.74). 2. Tiempo medio para alcanzar tonos cardíacos audibles y estables con ECG vs PO (desde colocación de dispositivo). VLBW: 2 vs 24 (p<0.001). > 1500 g: 4 vs 32 (p=0.001). ECG proporciona una FC audible continua más rápida y exacta, y puede mejorar la puntualidad de las intervenciones críticas. Hot Topics 2014-2015 24
El tiempo medio para adquirir valores de FC fiables con ECG era de 38 y con PO de 122 desde el nacimiento (P < 0.001). H. Mizumoto et al. Hot Topics 2014-2015 25
N= 53, 755 parejas de datos. - E.G media (IQR): 37 semanas (31-39). Determinaciones simultáneas de FC por ECG y PO (10 min). - Tiempo medio (SD) para adquirir datos tras la aplicación del sensor: ECG: 1 (1-2 ) vs PO: 12 (9-30 ). P: 0.001. - Tiempo medio (SD) para datos estables : ECG: 82 (+/-26 ) vs PO: 99 (+/-33 ) después del nacimiento. P: 0.001. J Pediatr 2015;166:49-53. Hot Topics 2014-2015 26
PO subestima FC en los primeros minutos de vida comparado con ECG (significativamente en primeros 2 minutos). Hot Topics 2014-2015 27
FC por PO es significativamente más baja comparada con ECG, con diferencias clínicamente importantes en los primeros minutos de vida. J Pediatr 2015;166:49-53. Hot Topics 2014-2015 28
CONCLUSIONES: El algoritmo es una Guía con intervalos de tiempo sugeridos. Debemos equilibrar, el deseo de una transición normal al nacimiento, con la necesidad de prevenir daño hipóxico cuando la transición no es adecuada. Con nuestra práctica actual, a menudo no cumplimos los plazos de tiempo sugeridos. FC: más importante determinante de la necesidad de intervenciones en el algoritmo y de la respuesta a la reanimación. Hot Topics 2014-2015 29
CONCLUSIONES: Palpación de pulso: con frecuencia incorrecta. Auscultación de FC: a menudo errónea y puede retrasarnos de otras importantes acciones en la REA. ECG es mucho más rápido y más exacto en determinar FC en sala de partos comparado con PO. Ambos permiten evaluación continua de FC durante REA, liberando a un miembro del equipo para otras acciones. Hot Topics 2014-2015 30
El indicador más sensible de una respuesta satisfactoria a las medidas de reanimación, es in incremento en la Frecuencia cardíaca. Qué herramienta considera gold stándard para monitorizar FC en sala de partos? A. Auscultación precordial. B. Palpación pulso umbilical. C. Pulsioximetría. D. ECG. Hot Topics 2014-2015 31
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