Isquemia mesentérica aguda por oclusión arterial Gerardo Rodríguez León 12 de junio de 2017
El aspecto clave en el tratamiento de la IMA es repermeabilizar la arteria
1926, AJ Cokkins: the diagnosis is imposible, the prognosis hopeless and de treatment useless 1990, Järvinen (Finlandia): mortalidad 80%, intento de revascularización 7% AngioTC, procedimientos endovasculares, manejo multidisciplinar 2014 Lo (EEUU): mortalidad 26% 2015 Kärkkäinen (Finlandia): mortalidad 50% Revascularización en la actualidad: EEUU 3% - 6% Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2017 Feb;31(1):15-25 En que patología digestiva podemos reducir tanto la mortalidad?
Isquemia: del griego iskhaimos detener, haim sangre. Reducción o falta de aporte sanguíneo a un miembro, a un órgano o a un tejido Mesenterio: del griego mes medio, enter intestino. Repliegue entre el peritoneo parietal posterior y visceral donde discurren los vasos sanguíneos y nervios de las vísceras abdominales Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2017 Feb;31(1):15-25
N Engl J Med 2016;374:959-68 En la actualidad se considera que la arteriosclerosis/trombosis es la causa más frecuente de IMA Eur J Radiol 2015; 84(12): 2444
Presentación clínica Pensarlo y diagnosticarlo pronto Factores de riesgo Sepsis grave/shock séptico Dolor abdominal Trombosis vs embolia Dificultades para predecir necrosis
Podrías valorar un paciente de 75 años con dolor abdominal? Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2017 Feb;31(1):15-25
Diagnóstico radiológico Cambio del gold standar: de la arteriografía al angiotc Sensibilidad y especificidad para IMA: 89-100% Mirar la arterias (e informarlas) siempre Dolor abdominal con TC normal Perforación sin causa aparente Postopertorio tórpido Infartos en órganos sólidos: 15-36% Contraste e IRA Una arteria visceral ocluida debe preocupar más que una burbuja de neumoperitoneo
Decisión terapéutica Infraestructura Recursos técnicos Valoración global del paciente Tratamiento paliativo Donde, cuando, como y con quien? Putting brain in gear before the knife in motion K. Mattox
Paciente geriátrico y/o comorbilidad grave Estado funcional basal Neurológico Actividades de la vida diaria Tiene reserva para recuperarse? Si se recupera, tendrá una calidad de vida aceptable? Estoma Intestino corto Complicaciones de pared abdominal Empeoramiento de comorbilidades
Si no tengo tratamiento vascular disponible: Sin peritonismo: valorar traslado Peritonismo/shock: laparotomía y comentar con centro de referencia Información al centro de referencia: Valoración global Territorios afectados y tipo de afectación Hallazgos en la laparotomía Protocolos
Medidas comunes Anticoagulación precoz: heparina sódica Optimizar aporte de oxígeno a la célula Volemia adecuada Gasto cardiaco adecuado Hb >10 Oxigenoterapia Drogas vasoactivas: dopamina Antibioticoterapia de amplio espectro Analgesia
Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2017 Feb;31(1):15-25
Técnicas para repermeabilización de la arteria Embolia: Endovascular: Aspiración del coágulo Fibrinolisis Quirúrgica: embolectomía Trombosis: Endovascular: angioplastia, stent Quirúrgica: Bypass Stent Endarterectomía
Aspectos quirúrgicos Condiciones mínimas para resección Resección: antes o después de la arteria? De ser posible, después Anastomosis Estomas Abdomen abierto Medidas para evitar la retracción Cierre definitivo
DAMAGE CONTROL MODE: ON Cuando? Inestabilidad hemodinámica Inestabilidad metabólica Coagulopatía Problemas técnicos que impiden continuar o que impliquen mucho tiempo Como? Repermeabilización arterial si se puede Resección de intestino necrótico No anastomosis ni estomas Abdomen abierto
Seguimiento Revalorar, revalorar, revalorar Anticoagulación/antiagregación Minimizar daños colaterales Manejo de la pared abdominal Estomas Soporte nutricional Antibioticoterapia Soporte psicológico
Para investigar Predicción de la necrosis antes de laparotomía Papel de la laparoscopia Resultados de los algoritmos con revascularización Comparación de los diferentes abordajes de la arteria
Para llevar a casa Tratar la arteria! Revalorar revalorar revalorar Manejo multidisplinario Protocolos
Código IAM Código Ictus Código IMA?
Lecturas recomendadas Kärkkäinen JM, Acosta S. Acute mesenteric ischemia (part I) - Incidence, etiologies, and how to improve early diagnosis. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2017 Feb;31(1):15-25. doi: 10.1016/j.bpg.2016.10.018 Kärkkäinen JM, Acosta S. Acute mesenteric ischemia (Part II) - Vascular and endovascular surgical approaches. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2017 Feb;31(1):27-38. doi: 10.1016/j.bpg.2016.11.003 Tilsed et al. ESTES guidelines: acute mesenteric ischaemia. Eur J Trauma Emerg Surg. 2016 Apr;42(2):253-70. doi: 10.1007/s00068-016-0634-0.