1. Desnutrición y cáncer La desnutrición tiene una prevalencia muy elevada en los enfermos oncológicos, siendo al mismo tiempo uno de los factores pronósticos junto con el estadio del tumor, más relevantes en cuanto a la supervivencia. Se sabe que en el momento del diagnóstico entre un 25-30% de los pacientes ya acarrean una pérdida de peso involuntaria, que de no ser controlada puede conducir a la caquexia del paciente y convertirse la misma en la causa de la muerte de aproximadamente el 20% de los enfermos oncológicos. Los motivos por los que se da esta pérdida de peso, son los derivados de la dificultad de la ingesta oral por el propio tumor o por su tratamiento y los derivados de mediadores producidos por el propio tumor y que estimulan la lipólisis y la proteólisis, entre otras cosas. Sitges Serra definió la desnutrición como un trastorno de la composición corporal, caracterizado por exceso de agua extracelular, déficit de potasio y de la masa muscular, asociado normalmente a disminución del tejido graso e hipoproteinemia, que interfiere en la respuesta del huésped a la enfermedad y su tratamiento. Dentro de los tipos de desnutrición existentes: marasmo (desnutrición energética o crónica) o kwashiorkor (desnutrición proteica o mixta con predominio de la pérdida proteica). En el paciente oncológico se suele ver más la desnutrición tipo kwashiorkor en el contexto de un tratamiento intervencionista, como puede ser una exéresis quirúrgica del tumor. Y el marasmo es más frecuente en el paciente que tiene un tumor que le impide una adecuada ingesta de alimentos, como son los tumores de tracto digestivo alto, o cabeza y cuello o en aquellos que tienen tumores muy agresivos y que producen mediadores que potencian la lipólisis y la proteólisis. En aquellos pacientes oncológi- 7
La nutrición en la lucha contra el cáncer cos que llevan una larga evolución y están al menos parcialmente controlados la forma de desnutrición más frecuente es la mixta o calórico-proteica. La desnutrición crónica o energética (marasmo) se debe a la privación prolongada total o parcialmente de nutrientes. Se caracteriza por pérdida de tejido graso y de tejido magro. La desnutrición proteica o kwashiorkor puede cursar sin pérdida de peso, por los edemas secundarios a la hipoproteinemia. 8 Figura 1. Paciente oncológico con marasmo. Dentro de las causas de desnutrición en el paciente oncológico se encuentran: Situaciones prolongadas de ayuno o semi-ayuno. Aumento de los requerimientos nutricionales a consecuencia de la agresividad del propio tumor. Cuando el paciente está en el hospital y sometido a medidas agresivas puede ser secundaria a abusos de sueros salinos y glucosados que no aportan la suficiente cantidad de nutrientes.
Desnutrición y cáncer Pérdidas extras a consecuencia de complicaciones de tratamientos quirúrgicos o de quimioterapia. Mal aprovechamiento de los nutrientes. Falta de supervisión de la alimentación por parte del equipo médico o de enfermería. Actualmente todavía no existe la suficiente concienciación de la vital importancia que tiene una adecuada nutrición en estos enfermos, tanto en la evolución de la enfermedad y respuesta al tratamiento, como en la mortalidad. Redundamos en la afirmación de que la desnutrición y su expresión más extrema como es la caquexia, supone la causa del 20% de la mortalidad de los pacientes oncológicos. Anorexia asociada a la ansiedad o temor al futuro, el malestar secundario a la propia enfermedad o su tratamiento y las alteraciones dietéticas. Imposibilidad de cumplir con los requerimientos nutricionales. El personal sanitario no está concienciado plenamente del problema y reflejo de ello es que en muchas historias clínicas hay una ausencia total de registros tanto de la altura como del peso. De hecho, aunque afortunadamente cada vez menos, no es raro ver pacientes oncológicos que se someten a intervenciones quirúrgicas programadas sin ser valorados nutricionalmente y nutridos previamente a la cirugía. CONSECUENCIAS DE LA DESNUTRICIÓN Las consecuencias de la desnutrición en el paciente quirúrgico se relacionan con la edad, la enfermedad de base y el estadio del tumor, la intensidad de la desnutrición, la duración de la misma y el grado de agresión intervencionista a la que se ve expuesto el paciente. Efectos sobre el peso y la composición corporal: Se produce una disminución de la masa magra y de proteínas viscerales que condiciona una pérdida de peso, además de alteraciones de la composición corporal. Se sabe que un índice de masa corporal por debajo de 11 en las mujeres y por debajo de 13 en los hombres es incompatible con la vida. Corazón: La desnutrición se asocia a pérdida de masa miocárdica, con lo cual el corazón pierde peso y tamaño. A partir de una pérdida de más del 10% de la masa magra, la pérdida de peso y volumen del corazón se hace más lenta, posiblemente por la resistencia a ésta, debido al ejercicio continuo de la víscera. 9
La nutrición en la lucha contra el cáncer 10 Riñón: Al funcionar el corazón con menor potencia, se produce una reducción del flujo sanguíneo renal y por tanto del filtrado glomerular. Pulmones: Se produce una atrofia del músculo diafragmático y de los músculos respiratorios accesorios con lo cual hay una hipomovilidad torácica, con un riesgo aumentado de infecciones. Aparato digestivo: Tanto el intestino delgado como el grueso necesitan nutrientes para mantener su estructural. De hecho los enterocitos y colonocitos tienen una velocidad de recambio muy rápido, cada cinco días hay un recambio celular completo. Se produce una alteración de la barrera hemato-intestinal con la posible traslocación bacteriana a sangre, como consecuencia de la atrofia de la mucosa, la disminución de la secreción de mucina, la alteración de la microbiota simbiótica y el deterioro del sistema defensivo GALT, que corresponde a tejido linfoide intestinal cuyos componentes fundamentales son las células linfoides de la lámina propia, la IgA secretora y los folículos y ganglios linfáticos. El mayor cambio a este nivel es el descenso en la producción de la IgA secretoria. Hígado: Se produce una atrofia, con vacuolización de las células y depósito de hierro dentro del mismo, contribuyendo a producir hemosiderosis. Sistema endocrino: Durante las situaciones de ayuno y desnutrición se activa el eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal y quedan inhibidos el sistema gonadal y el tiroideo. Los niveles de T3 y T4 están disminuidos y hay un aumento de los niveles de hormonas de crecimiento y un hipercortisolismo. Piel: Se adelgaza, pierde elasticidad y existe un mayor riesgo de úlceras por presión. FISIOPATOLOGÍA DE LA DESNUTRICIÓN Cuando una persona a consecuencia de su patología no come, hace un ayuno total o parcial, con las siguientes repercusiones. Unas horas después de ingerir alimentos y tras ser absorbidos éstos en el intestino, se abre un período de disminución de la glucemia y la insulinemia y un aumento del glucagón y de las catecolaminas, iniciándose la glucogenolisis hepática, para convertir el glucógeno (almacén hepático de glucosa) en glucosa. Estos mecanismos reguladores son frenados cuando la persona ingiere de nuevo alimentos y si no se produce esta ingesta o no es lo sufi-
Desnutrición y cáncer cientemente adecuada, la glucogenólisis continúa, se utiliza tanto el glucógeno hepático como el muscular. Y cuando ya los depósitos se agotan (150 gramos aproximadamente, lo que equivale a unas 600 kilocalorías), se inicia la gluconeogénesis, que tiene como misión obtener glucosa de otras fuentes para así nutrir a los tejidos que necesitan glucosa (cerebro, médula renal, hematíes). En la neoglucogénesis, la glucosa se obtiene en el hígado a partir de las siguientes fuentes: Glicerol, que se produce junto con ácidos grasos libres por la hidrólisis de los triglicéridos. Aminoácidos, procedentes de la proteólisis, sobre todo glutamina y alanina. Lactato, que se libera del músculo mediante glucólisis anaerobia. Con estos mecanismos se pierde aproximadamente 75 gramos de músculo diario, con lo cual disminuye la masa magra y, también la grasa. El organismo entra en una fase de hipercatabolismo o auto-fagocitosis que puede terminar con la vida del paciente. 11