REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS POSTGRADO DE NEFROLOGÍA HOSPITAL GENERAL DEL SUR DR. PEDRO ITURBE BIOPSIAS PERCUTÁNEAS DE RIÑONES NATIVOS EN ADULTOS. Trabajo Especial de Grado presentado ante el Consejo Técnico de la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina para Optar por el Título de Especialista en Nefrología. Tutora: Dra. Mary Carmen Fernández. C.I. 0.452.527 Especialista en Medicina Interna Y Nefrología. Dra. en Ciencias Médicas Profesora Agregada de LUZ Asesor Metodológico: Dr. Gabriel Arismendi. C.I. 6.748.698 Especialista en Anatomía Patológica. Doctor en Ciencias Medicas Profesor Titular de LUZ Autor: Erwin Contreras C.I. 5.727.07 Médico Cirujano Maracaibo, Diciembre de 203
BIOPSIAS PERCUTÁNEAS DE RIÑONES NATIVOS EN ADULTOS. 2
4 ÍNDICE GENERAL pág. Índice General... 4 Lista de Tablas... 5 Resumen... 6 Abstract... 7 Introducción... 8 Pacientes y Métodos... 0 Resultados... 2 Discusión... 6 Conclusiones... 7 Recomendaciones... 8 Bibliografía Citada... 9 Anexos.. 20
5 LISTA DE TABLAS pp. Tabla No. : Análisis Descriptivo y Frecuencial de la Edad y Sexo de los pacientes del estudio 2 Tabla No. 2: Análisis frecuencial de las Indicaciones, Tipo de Aguja, Dificultad del procedimiento y Complicaciones del la Biopsia Renal Percutánea 3 Tabla No.3: Análisis Descriptivo del Número de cilindros y glomérulos en las biopsias 4 Tabla No.4: Análisis frecuencial de los diagnósticos histopatológicos 4 Tabla No.5: Análisis frecuencial del Indicador Tipo de Nefritis según la Clasificación histopatológica de la ISN/ISP 2003. 5
6 Contreras Díaz, Erwin José (Autor), Fernández, Mary Carmen (Tutor Académico), Arismendi, Gabriel (Tutor Metodológico). Biopsias percutáneas de riñones nativos en adultos. Trabajo especial de grado presentado para optar al grado de especialista en Nefrología. Universidad del Zulia. Facultad de Medicina. División de Estudios para graduados. Maracaibo, Venezuela, 203. RESUMEN OBJETIVO: Determinar la frecuencia, indicaciones y resultados de biopsias renales nativas percutáneas en adultos, realizadas en el Servicio de Nefrología del Hospital General del Sur. PACIENTES Y MÉTODOS: Fue una investigación Observacional tipo serie de casos. El diseño del presente estudio fue del tipo No Experimental. Constituido por una población de pacientes adultos de ambos sexos, mayores de edad, que acudieron al servicio de Nefrología del Hospital General del Sur Dr. Pedro Iturbe entre enero de 20 y diciembre de 202, que cumplieron con los criterios para la realización de biopsia renal percutánea. RESULTADOS: El promedio de edad de los pacientes evaluados fue de 35 años con un rango entre 23 Y 47 años, lo que se corresponde con edades de adulto joven. La determinación del sexo mostró que el 60% de los pacientes eran del sexo masculino. El síndrome nefrótico fue el primer motivo de indicación de biopsia (45%) y el Lupus Eritematoso Sistémico ocupó el segundo lugar (30%). La principal patología fue la Nefropatía Membranosa (45%), seguidas de la Nefritis Lúpica (25%) y la Glomerulonefritis Mesangiocapilar (0%). RECOMENDACIONES: se recomienda el uso de la biopsia renal percutánea como procedimiento en todo paciente que cumpla con la indicación preexistente, para de este modo determinar el diagnóstico eficaz y oportuno, establecer un pronóstico adecuado a su grado de afectación renal y proponer pautas terapéuticas que permitan erradicar la enfermedad o mejorar la calidad de vida de los pacientes. Palabras claves: Biopsia renal; Riñón; Enfermedad renal.
7 Contreras Díaz, Erwin José (Autor), Fernández, Mary Carmen (Academic tutor), Arismendi, Gabriel (Methodological tutor). Renal percutaneous biopsy in adults native kidneys. Degree thesis, University of Zulia. Faculty of Medicine. Division of Graduate Studies. Maracaibo, Venezuela, 203. ABSTRACT OBJECTIVE: To determine the frequency, indications and results of renal percutaneous biopsy in adults native kidneys, conducted at the Department of Nephrology of the Southern General Hospital. PATIENTS AND METHODS: This was an Observational research, case series type. The design of this study was not experimental type. Consisting of a population of adult patients of both sexes, at legal age, who presented to the Nephrology Service of the Southern General Hospital "Dr. Pedro Iturbe " between January 20 and December 202, who met the criteria for the performance of percutaneous renal biopsy. RESULTS: The mean age of the patients was 35 years with a range between 23 AND 47 years, corresponding to young adult ages. Sex determination showed that 60% of patients were male. Nephrotic Syndrome was the first reason for biopsy indication (45%) and Systemic Lupus Erythematosus took second place (30%). The main pathology was Membranous Nephropathy (45%), followed by Lupus Nephritis (25%) and Mesangiocapillary Glomerulonephritis (0%). RECOMMENDATIONS: We recommend the use of percutaneous renal biopsy as a procedure in any patient who meets the existing indication, to thereby determine a efficient and timely diagnosis, establish an appropriate prognosis in accordance of the degree of renal impairment and propose therapeutic guidelines that allow eradicate the disease or improve the life quality of patients. Keywords: Renal biopsy; Kidney; Renal disease.
INTRODUCCIÓN 8 La Enfermedad Renal Crónica (ERC) es un importante problema de salud mundial, con alto impacto social-económico. En Estados Unidos (EEUU), la prevalencia de ERC era de % de la población. En España 2,3, el estudio EPIRCE (Epidemiología de la Enfermedad Renal Crónica), detectó una prevalencia del 2,7%. El registro de la sociedad latinoamericana de nefrología e hipertensión (SLANH) 4 que recoge los datos de 20 países que suman 540 millones de habitantes para el 2006 reportó 257.974 pacientes en diálisis y 52.565 con trasplante de riñón funcionando. En Venezuela 5, para el año 2006 la prevalencia se calculó en 47.7 pacientes por millón de habitantes (p/m/h) y la incidencia en 66.3 p/m/h. La biopsia renal percutánea, es un procedimiento diagnóstico relativamente sencillo, que puede ser realizado por el nefrólogo debidamente entrenado, con el equipamiento mínimo necesario, que permite obtener el diagnóstico histopatológico de la enfermedad renal, establecer un pronóstico adecuado, y que realizada oportunamente, permite instaurar un tratamiento temprano, que limite la progresión de la enfermedad 6. Este procedimiento ha mostrado avances en las últimas décadas, sobre todo en la localización del sitio a punzar por ecografía o tomografía y el tipo de aguja a utilizar, mejorando la eficacia y seguridad del procedimiento; así como en el procesamiento de la muestra para establecer el diagnóstico histopatológico. En Latinoamérica, las comunicaciones de series de casos son la única forma de publicación de datos sobre histopatología renal, especialmente en países como Argentina 7 ; Brasil 8 y Chile 4. En Venezuela no existe un registro nacional de biopsias renales; sin embargo existen reportes del Instituto Anatomopatológico del Hospital Clínico Universitario de Caracas "Dr. José Antonio O`Daly". Por otra parte, los programas de prevención de las enfermedades renales no tienen un grado importante de desarrollo y los pacientes con enfermedad renal se detectan tardíamente, siendo éste un motivo por el cual la enfermedad sigue creciendo, aumentando la morbimortalidad y generando un impacto económico negativo en el sistema de salud debido al alto costo de los diferentes tratamientos y hospitalizaciones 9.
9 La biopsia renal es una técnica esencial en Nefrología, ya que permite establecer el diagnóstico, orientar el tratamiento y sentar el pronóstico de la mayoría de las nefropatías parenquimatosas difusas. Aunque la indicación es siempre individualizada, a partir de la valoración del beneficio-riesgo, las siguientes son algunas de las indicaciones más establecidas en riñones nativos: Síndrome Nefrótico, Síndrome Nefrítico, Insuficiencia Renal con o sin anormalidades de sedimento urinario, Proteinuria y Hematuria, tanto aisladas como combinadas, entre otras 6. El Objetivo del presente estudio fue: Determinar la frecuencia, indicaciones y resultados de biopsias renales nativas percutáneas en adultos, realizadas en el Servicio de Nefrología del Hospital General del Sur. PACIENTES Y METODOS
0 Se realizo una investigación Observacional tipo serie de casos. El diseño del presente estudio fue del tipo No Experimental. Constituido por una población de pacientes adultos de ambos sexos, mayores de edad, que acudieron al servicio de Nefrología del Hospital General del Sur Dr. Pedro Iturbe entre enero de 20 y diciembre de 202, que cumplieron con los criterios para la realización de biopsia renal percutánea. Tales criterios fueron: Injuria renal aguda en la que se sospecha necrosis tubular aguda prolongada (más de 3 semanas); necrosis tubular aguda atípica; insuficiencia renal aguda glomerular; Síndromes de proteinuria-hematuria como casos de Síndrome nefrótico y/o nefrítico; nefritis tubulointersticial aguda que no mejora tras la retirada del tóxico responsable; Enfermedad renal crónica con riñones de tamaño conservado (más de 9 cm) y no desestructurados; Sospecha de entidades renales de carácter familiar no poliquístico (Enfermedad de Alport, Fabry, nefropatía IgA, etc.) 6. Asímismo, sospecha de enfermedad renal crónica (ERC) de origen glomerular (proteinuria-hematuria) con riñones de tamaño normal y no desestructurados; proteinuria no nefrótica persistente de causa no evidente; pacientes con enfermedades sistémicas que muestren alteraciones en el examen de orina y del sedimento urinario que hagan sospechar de afección renal (Lupus y otras enfermedades del tejido conectivo, vasculitis, amiloidosis, paraproteinemias, etc.) 6. Se excluyeron los pacientes en quienes las alteraciones funcionales renales sean explicables por diabetes mellitus, hipertensión arterial de curso crónico, pacientes con riñón único anatómico o funcionante, coagulopatías refractarias y deterioro severo de la función renal con disminución del tamaño renal y alteraciones de su eco-estructura. Se analizaron las historias clínicas y protocolos de biopsia renal, los cuales incluyen datos de laboratorio como: Hemoglobina, hematocrito, cuenta blanca y diferencial, plaquetas, glicemia, urea, creatinina, colesterol total y sus fracciones, triglicéridos, Tiempos de coagulación (TP y TPT), examen de orina con sedimento, relación proteinuria/creatinuria, depuración de creatinina y proteinuria en orina de 24 horas, urocultivo y antibiograma y pruebas inmunológicas como: Anticuerpos
antinucleares (ANA), Anticuerpos anti-dna, Fracciones C3 y C4 del complemento sérico. Además, a todos los pacientes se les realizó como mínimo 3 ecogramas renales, (uno al momento del ingreso, otro durante la realización de la biopsia y el último posterior a la misma). Del mismo modo, se analizaron las historias clínicas, protocolos de biopsia renal, los informes anátomo-patológicos de la microscopía óptica (MO), de inmunofluorescencia (IF) y microscopia electrónica (ME). El análisis de los resultados se realizo mediante la distribución de frecuencia y porcentajes.
RESULTADOS 2 Se presentan los resultados que permitieron determinar las variables evaluadas en cada caso. El promedio de edad de los pacientes evaluados fue de 35 años con un rango entre 47 y 23 años, lo que se corresponde con edades de adulto joven. La determinación del sexo mostró que el 60% de los pacientes eran del sexo masculino. (Tabla ). Tabla Análisis Descriptivo y Frecuencial de la Edad y Sexo de los pacientes del estudio Pacientes Análisis/Alternativas Media y DE X + DE Edad 34.95±2.8 Sexo Femenino Masculino Frecuencia % 8 40 2 60 Fuente: Cálculos del Autor. En cuanto a las indicaciones de biopsia se evidencia que la más frecuente fue el Síndrome Nefrótico, seguida del Lupus Eritematoso Sistémico. (Ver tabla 2). El tipo de aguja seleccionado para realización del procedimiento fue en el 60% de los casos, tipo pistola calibre No.- 4; en el 80% de los casos no se presentó ninguna dificultad para el procedimiento y en la mayoría de los pacientes no se presentaron complicaciones inherentes a la punción para la biopsia.
Tabla 2 3 Análisis frecuencial de las Indicaciones, Tipo de Aguja, Dificultad del procedimiento y Complicaciones del la Biopsia Renal Percutánea Análisis/ Alternativas Indicaciones de la Biopsia Síndrome nefrótico LES Proteinuria Aislada Síndrome nefrótico/nefrítico Enfermedad de Fabry Tipo de Aguja Pistola calibre No.- 4 Semiautomática No.- 4 Dificultad del Procedimiento Ninguna Edema de pared Múltiples intentos Complicaciones posteriores Ninguna Hematuria macroscópica Heridas de abordaje Fuente: Elaboración propia Pacientes Fr % 9 45 6 30 2 0 2 0 5 2 60 8 40 6 80 2 0 2 0 8 90 5 5 La cantidad de cilindros tomada en cada procedimiento fue en promedio de.8 cilindros con valores en un rango de y 2; y la cantidad de glomérulos reportados fue en promedio de 9.25 glomérulos con un rango que oscila entre 0 y 28 respectivamente. Tabla 3 Análisis Descriptivo del Número de cilindros y glomérulos en las biopsias
4 Pacientes Análisis/ Media y DE Alternativas X + DE Cilindros.8±0.52 Glomérulos 9.25±9.08 Fuente: Elaboración propia Los resultados de los informes de microscopía óptica reportaron que la principal patología fue la Nefropatía Membranosa, seguidas de la Nefritis Lúpica y la Glomerulonefritis Mesangiocapilar. La inmunofluorescencia no se realizó en 8 casos, se reportó como negativa en el 40% de los casos, se observó correlación diagnóstica con Nefropatía Membranosa en el 5% de los casos y sólo en el 5% con Nefropatía Lúpica. La Microscopia Electrónica no se realizó en ningún caso. Tabla 4 Análisis frecuencial de los diagnósticos histopatológicos Pacientes Resultados de la Biopsia Fr % Microscopia Óptica Nefropatía Membranosa Nefritis Lúpica Glomerulonefritis Mensangiocapilar Esclerosis Global Síndrome de Alport Nefropatía Diabética Enfermedad de Fabry 9 5 2 45 25 0 5 5 5 5 Inmunofluorescencia No realizado Negativa Nefropatía Membranosa Nefritis Lúpica Esclerosis Global Enfermedad de Fabry Síndrome de Alport Nefropatía Diabética Glomerulonefritis Mensangiocapilar Fuente: Elaboración propia 8 8 3 0 0 0 0 0 40 40 5 5 0 0 0 0 0
5 En cuanto a los pacientes con Nefritis Lúpica se observó un caso para cada una de las siguientes clases histopatológicas de la clasificación de la ISN/RPS 2003 (ver Tabla 5). Tabla 5 Análisis frecuencial del Indicador Tipo de Nefritis según la Clasificación histopatología de la ISN/RPS* 2003 Tipo de Clase Análisis/ Alternativas Pacientes Fr % Clase II Clase IV Clase IV y V Clase V Clase VI Fuente: Elaboración propia. * International Society of Nephrology (ISN) / Renal Pathology Society (RPS) 20 20 20 20 20
DISCUSIÓN 6 Los resultados del presente estudio evidencian que el promedio de edad de los pacientes evaluados fue de 35 años con un rango entre 23 y 47 años, lo que se corresponde con edades de adulto joven. La determinación del sexo mostró que el 60% de los pacientes eran del sexo masculino resultados similares a la investigación realizada por Arenas y col. 7, en la cual el sexo masculino representó un 52,3% y la edad promedio 4,2 años. Al contrario, en el estudio de Serna y col. 0, el sexo femenino fue el de mayor prevalencia con un 55,%. Del mismo modo en el Instituto de Anatomía Patológica Dr. José Antonio O Daly 5 reportó un 57% de prevalencia en el sexo femenino. En la presente investigación, el síndrome nefrótico fue el primer motivo de indicación de biopsia y el Lupus Eritematoso Sistémico fue el segundo motivo de indicación. En cuanto a las indicaciones de biopsia, Serna y col. 0, encontraron que el síndrome nefrótico fue la principal indicación de biopsia renal (42.65%), seguido de la insuficiencia renal (30.5%). Así mismo, en el estudio de Arenas y col. 7, principal motivo de biopsia fue la insuficiencia renal con alteraciones del sedimento urinario, seguida por el síndrome nefrótico y la proteinuria aislada. Del mismo modo, Soyibo y col., en un estudio Jamaiquino realizado en pacientes adultos, demostraron que las razones más comunes para la realización de la biopsia percutánea fueron hematuria, proteinuria y la Nefritis Lúpica. Antes de hablar sobre las complicaciones derivadas del procedimiento, es importante señalar que esta actividad se viene realizando de manera más frecuente y sistemática en nuestro centro desde hace apenas tres años (200); y a pesar de ello y de la corta experiencia del Servicio en la técnica de abordaje, se observaron pocas complicaciones leves (hematuria macroscópica o heridas de abordaje) y ninguna grave. En el estudio de Arenas y col 7, no se registraron complicaciones de relevancia clínica mientras que en el trabajo de Batista y col. 8, se observaron complicaciones como hematuria y hematoma perirrenal. Los resultados de los informes de microscopía óptica de la presente investigación reportaron que la principal patología fue la Nefropatía Membranosa (45%), seguidas de
7 la Nefritis Lúpica (25%) y la Glomerulonefritis Mesangiocapilar (0%). En cuanto a las clases de Nefritis Lúpica se evidenció que no hubo un predominio en alguna de las mismas, haciendo la salvedad de que la muestra total fue de tan solo veinte biopsias. Sin embargo la literatura señala que la muestra más frecuentemente biopsiada es la Clase IV (Nefritis Lúpica Difusa) 9. En 263 biopsias realizadas en Lima, Perú, muestran también a la nefropatía lúpica como el más frecuente de los diagnósticos histopatológicos (30,2%), seguido de la GN membranoproliferativa (4,8% vs 5,6% en nuestra serie) y la GE focal y segmentaria (3,9% vs 3,5%)2. En Colombia, una serie de 383 biopsias renales en un período de seis años, mostró como diagnóstico más prevalente a la GP por cambios mínimos (30%), seguido por la esclerosis focal y segmentaria (2.%), y la glomerulonefritis proliferativa endo y extracapilar (0.4%). La GP membranosa de cualquier causa prevaleció en un 0,2% de los casos solamente 3. Otras series en Argentina muestran sobre 324 biopsias renales realizadas en el período 984-993 en pacientes con glomerulopatías primarias, a la GE focal y segmentaria como el hallazgo histopatológico más frecuente en menores de 45 años. En mayores de 45 años, la más prevalente fue la GP membranosa y en segundo lugar a la GE focal y segmentaria 4. Mientras que en el citado de Soyibo y col. la histología muestra la nefritis lúpica membranosa (40,2%), la nefritis lúpica difusa (9,5%) y nefritis lúpica mesangial (4,3%) como los tipos histológicos más comunes. Con respecto al Instituto de Anatomía Patológica Dr. José Antonio O Daly 5 el principal hallazgo histopatológico fue la Nefropatía Lúpica (29,8%) y la Glomerulonefritis Membranosa ocupó el quinto lugar (5,3%). La toma de Muestra fue realizada con aguja o pistola número 4G en la totalidad de los casos. Respecto a esto, Riviera y cols 7, señalan la preferencia en cuanto a la utilización del calibre 4 G, pues con éste se obtiene un número suficiente de tejido renal en más del 90% de las biopsias dando sólo un pinchazo en el 80% de ellas. El Número de Glomérulos observados en cada cilindro representó una Media y DE 9.25±9.08, el cual fue suficiente para establecer un diagnostico definitivo. Se considera biopsia con muestra suficiente la biopsia que es diagnóstica. El número de
8 glomérulos necesarios varía desde uno para las nefropatías difusas hasta 25 para algunas nefropatías focales. De media, se considera biopsia suficiente la que tiene entre 8 y 0 glomérulos; algunos de ellos han de proceder de la zona yuxtamedular 6. En cuanto al uso de la Inmunofluorescencia se evidenció un escaso porcentaje durante la realización del presente trabajo (60%) debido fundamentalmente a no contar con la disponibilidad de la misma en el hospital, teniendo que realizar traslados de las muestras a otros centros para su posterior estudio, que a su vez derivó en alteraciones del material. En otras ocasiones no se contó con el recurso humano o económico disponible para realizar el procedimiento. Es sabido que dicha técnica debe ejecutarse en el 00% de los casos ya que en la mayoría de las enfermedades renales con una buena muestra de tejido, procesado de manera adecuada, con optimas tinciones especiales y con una buena inmunofluorescencia, se puede llegar a un diagnostico definitivo sin necesidad de microscopia electrónica 8. CONCLUSIONES
9 El análisis de los resultados permitió establecer las siguientes conclusiones del estudio: Se identificaron las indicaciones de biopsias renales más frecuentemente realizadas, observándose que en la mayor cantidad de pacientes los diagnósticos más comunes fueron el Síndrome Nefrótico y el LES. Se identificó que los hallazgos anatomopatológicos obtenidos de las diferentes biopsias más frecuentemente evidenciados, fueron la Nefropatía Membranosa, seguida de la Nefritis Lúpica y la Glomerulonefritis Mesangiocapilar. Se evidenció que en el 90% de los casos no se presentó ninguna complicación relacionada con las técnicas del procedimiento ni posterior al mismo y solo en 0% de los casos complicaciones leves. El número de glomérulos evaluados en cada caso fue suficiente para establecer un diagnostico definitivo. La biopsia renal es un procedimiento sencillo de realizar, poco invasivo, altamente sensible y con una frecuencia baja de complicaciones; que aporta valiosa información para establecer un diagnostico definitivo, de gran beneficio para la instauración de la terapéutica especifica y para el establecimiento del pronóstico del paciente con enfermedad glomerular. RECOMENDACIONES
El análisis de los resultados permitió realizar las siguientes recomendaciones: 20 La realización de la biopsia renal percutánea como procedimiento diagnóstico en todo paciente que cumpla con la indicación preexistente, para de este modo determinar la etiología de gran parte de las enfermedades renales de manera oportuna y establecer un pronóstico adecuado a su grado de afectación renal; así como proponer pautas terapéuticas que permitan erradicar la enfermedad o mejorar la función renal y la calidad de vida de los pacientes afectados. La inocuidad del procedimiento propone la realización del mismo de forma rutinaria en todo paciente con indicación de biopsia renal. Incentivar el uso de la Inmunofluorescencia y su ejecución en el hospital en todos los casos. Además de promover la importancia que tiene la realización de dicha técnica en la rotación de los residentes de Postgrado, tanto de nefrología como de Anatomía Patológica. Realizar Microscopia Electrónica sólo en aquellos casos cuyo aporte pudiese ser de suma importancia para establecer el diagnóstico. Mantener y mejorar progresivamente los registros de biopsias renales en el Servicio de Nefrología de Hospital General del Sur. Promover el registro de biopsias renales en todos los centros a nivel nacional para que mancomunadamente Venezuela tenga su propia base de datos y de esta manera evaluar nuestra experiencia comparada con la de otros países. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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