Adenopatías mediastínicas Ganglios linfáticos mediastínicos Infeccioso Inflamatorio Tumoral Primarios LINFOMAS Secundarios METÁSTASIS (tiroides, suelo de boca, laringe, broncogénico)
EPID Inflamatorias Sarcoidosis
Linfoma de Hodgkin
Tumorales Ca.broncogénico Metástasis Ca.mama
Métodos de estudio citohistológico del mediastino No quirúrgicos: Punción transbronquial A A ciegas Ultrasonografía endobronquial (EBUS) Broncoscopia con navegación electromagnética (BNE) Punción transesofágica PAAF Ultrasonografía endoscópica (EUS) Ecografía TAC Quirúrgicos: Mediastinoscopia (MC) Diagnóstica Pronóstica-Estadificación (resecabilidad) Mediastinoscopia cervical extendida (MCE) Mediastinotomía anterior (MA) Vídeotoracoscopia (VT) Supermediastinoscopias VAMLA TEMLA MUS
Mediastinoscopia
Definición Exploración endoscópica del mediastino axial Acceso a las estaciones ganglionares Paratraqueales Subcarínica Hiliares
Indicaciones Diagnósticas Pronósticas Adenopatías mediastínicas Tumores mediastino Estadificación del CP TBC Linfomas Sarcoidosis MTS
Técnica Anestesia: general. Posición: Decúbito supino e hiperextensión cervical. 4.Disección con el dedo índice lateralmente la fascia. 1.Cervicotomía transversa 3 cm a 1-2 cm horquilla esternal 2. Disección de planos en línea media (músc. esternohioideo-esternotiroideo esternotiroideo) 3. Apertura fascia pretraqueal 5. Introducción del mediastinoscopio 6. Biopsia estaciones ganglionares.
General Cardiovasculares Respiratorias Alt. coagulación Deterioro grave del estado del paciente Locales Traqueostomía Relativas Contraindicaciones Cirugía o RTX cervical o mediastínica previas SVCS Gran bocio
Escasas Mortalidad casi nula Leves: Complicaciones Infección de herida Neumotórax Parálisis recurrencial izquierda Graves: Hemorragia por lesión de grandes vasos: TT o esternotomía Perforación esofágica/traqueal Mediastinitis
Nuestra Experiencia Enero 2004-Dic 2015
Mediastinoscopia pronóstica vs diagnóstica Mediastinoscopia pronóstica Mediastinoscopia diagnóstica Complicaciones 9 pacientes (3%) 5 (1.7%) parálisis recurrenciales 47% 53% 2 2 (0.8%) hemorragia que requirieron TT 300 MC 1 1 (0.4%) absceso mediastínico que requirió drenaje quirúrgico. 1 1 infección de herida
Mediastinoscopias 2004-2015 40 35 2008 2004 2006 30 Número mediastinoscopias 2009 2007 25 2010 2011 2005 2012 2013 20 2014 15 2015 10 5 0 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 35 22 32 30 35 31 28 27 19 20 13 8
Estadificación CP
N0 TC+PET o PET-TC: TC: -Tumores periféricos (1/3 externo del pulmón) 3 cm: estadificación mediastínica puede omitirse. -Confirmación histológica: cn1 Tumores centrales Tumores > 3cm (sobretodo Adenoca con alta captación) 2010 2014 SEPAR no recomienda MC: > 3 punciones con presencia de linfocitos y ausencia de células malignas.
2010 Estudio aleatorizado, prospectivo y multicéntrico JAMA - 2010 Combinación de EBUS- TBNA y EUS-FNA con MC > > sensibilidad para la detección de MTS ganglionares En consonancia con normativas europeas y americanas 2014 2007
Reestadificación VPN 50-85% 2014 Revisión de 2010 de los métodos de reestadificación Capacidad de detectar N0py Baja salvo la MC Reservar MC como método de reestadificación de Cabanyes Candela S, Detterbeck FC. A systematic review of restaging after induction therapy for stage IIIa lung cancer: prediction of pathologic stage. J Thorac Oncol 2010; 5:389-398 VPN EBUS-TBNA: 20-78% Re-MC Pocos centros Disección mucho más difícil por fibrosis cicatricial Menos eficaz Riesgo de hemorragia por lesión de grandes vasos
Reestadificación 2013 TEMLA Sensibilidad: 95,5%-97. 97. Especificidad: 100% VPN: 98,3%-99% 99% 2012 VATS Un estudio: Sensibilidad: 67% Especificidad: 100% VPN: 73% Desventajas: Biopsia unilateral Intubación selectiva
Otras técnicas quirúrgicas estudio citohistológico del mediastino VIDEOTORACOSCOPIA MEDIASTINOTOMÍA ANTERIOR SUPERMEDIASTINOSCOPIA S (VAMLA/TEMLA) MEDIASTINOSCOPIA CERVICAL EXTENDIDA
Exploración quirúrgica Mediastinoscopia cervical extendida (MCE) Estaciones ganglionares accesibles Ventajas Desventajas 5,6 Restringida Estudios limitados Técnica más difícil No apreciar el hilio congelado Mayor riesgo de lesión vascular Mediastinotomía anterior 5, 6 Biopsialesiones mediastino anterior Mismas indicaciones que la MC (Diagnósticas/Pronósticas) VAMLA 2R,2L,3,4R,4L,7,8 Resecan todos los ganglios TEMLA 1,2R,2L,3,4R,4L,5, 6,7,8 Resecan todos los ganglios Videotoracoscopia 5 y 6,7,8 y 9 Valorar: Cavidad pleuraly Pulmón. Técnica unilateral: no valorar el N3 Ventilación unipulmonar Drenaje pleural
CONCLUSIONES 1. La MC es un método muy eficaz para el diagnóstico de lesiones del mediastino axial y la estadificación del cáncer de pulmón. 2. En la estadificación del cáncer de pulmón, se recomienda realizar mediastinoscopia cuando existe captación patológica mediastínica en la TC-PET y los resultados de las punciones son negativos. 3. La MC es el método de elección para reestadificar tras el tratamiento de inducción 4. La biopsia quirúrgica por MA, VAMLA/TEMLA, MCE y VATS son opciones para casos seleccionados y en centros especializados.
GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN