MUJER CON DOLOR ABDOMINAL Y FIEBRE Mª Belén Mateo Ramírez. Pablo Del Valle Loarte. Hospital Universitario Severo Ochoa, Leganés.
MOTIVO DE CONSULTA: 16/7/2017: Mujer de 22 años: Dolor abdominal difuso (mayor en hipogastrio) de 2 días de evolución, fiebre 38ºC, 1 vómito y 2 deposiciones diarreicas semilíquidas en los días previos. ANTECEDENTES: Amigdalectomía. No viajes al extranjero. No relaciones sexuales de riesgo. EXPLORACION FISICA: TA 107/58 mmhg. FC 105 lpm. 37.7ºC. Dolor difuso a la palpación profunda de predominio en mesogastrio y fosa ilíaca derecha, sin signos de irritación peritoneal. Murphy y Blumberg negativo.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Analítica sanguínea: PCR 306 mg/l. Leucocitos 17990/mcl, neutrófilos 16570/mcl, Hb 12.5g/dl, plaquetas 263000. QUICK 50%. TTPA 35.4s. Creatinina, Na, K, bilirrubina total, AST: normal. SO: Leucocitos 500/mcl. proteínas 75mg/dl, nitritos negativo. cuerpos cetónicos 50. urobilinógeno 8. bilirrubina 1mg/dl. hematíes 25/mcl. Ecografía abdominal: Colección quística heterogénea en el ovario derecho. 17/7: Ginecología: Nueva ETV: Absceso ETV: Quiste tuboovárico funcional+ derecho. endometrioma Enfermedad ovario derecho. inflamatoria pélvica.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Absceso tuboovárico derecho con salpingitis izda y endometriosis.
PLAN Y TRATAMIENTO: Clindamicina 900mg/8h y Gentamicina 4mg/kg/día. 48h después (19/7): Salpinguectomía y ooforectomía parcial derecha por laparoscopia. Trompa dilatada con contenido purulento de 4 cm. Ovario de 5 cm con salida de líquido purulento. Exudado endocervical para ITS (PCR N.gonorrhoeae, C.trachomatis, Mycoplasma genitalium, U. urealiticum): negativo. Alta con Augmentine 875mg/8h 10 días + Clindamicina 300mg/8h 14 días.
DOS MESES después Dolor hipogástrico tipo dismenorrea+ fiebre 38ºC. PCR 97mg/L. Leucocitos 13740/mcl, fórmula normal. ETV: Ovario izdo: folículos ecomixtos. Ovario dcho de 48mm con imagen ecomixta sugestiva de cuerpo lúteo colapsado. Imagen de 35 mm sugestiva de hidrosalpinx residual. Ampicilina+Gentamicina+ Clindamicina iv+ Salpinguectomía izda+ ooforectomía derecha + omectectomía parcial+ apendicectomía y lavados peritoneales.
RESULTADOS MICROBIOLÓGICOS: Hemocultivos 23/9: estéril. Exudado vaginal para ITS: PCR N.gonorrhoeae, C.trachomatis, Mycoplasma genitalium, U. urealiticum: negativo. Hemocultivos 25/9: Salmonella (sensible a Ceftriaxona, ciprofloxacino, septrim, tigeciclina, ampicilina). Cultivo absceso abdominal 25/9: Salmonella sp. Serología VIH, VHB, VHC: negativo. Coprocultivo 29/9: negativo.
DIAGNOSTICO y TRATAMIENTO: ABSCESO TUBOOVARICO POR SALMONELLA Alta : Ceftriaxona iv hasta completar 1 semana+ Ciprofloxacino 500mg/12h durante 6 semanas. Reevaluaciones con analítica y ETV hasta completar 1 año. Control a los14 días de antibiótico adecuado Hemocultivos 3/10: negativos. ETV 16/10: Ovario izdo con imagen densa de 35mm. ETV marzo 2018: Ovario izdo con imagen ecográficamente benigna.
ABSCESO OVARICO POR SALMONELLA: Raro: <40 casos o series de casos publicados en inglés en la literatura. Etiopatogenia EIP: <15% origen entérico o pulmonar: E.coli, B.fragilis, Group B streptococci, Campylobacter spp. H.influenzae, S.pneumoniae, Group A streptococci, S.aureus. Otros: tras cirugía, traumatismo o daño pélvico (celulitis, abscesos); infecciones pélvicas durante el embarazo; por extensión (apendicitis, diverticulitis, tumor).
ABSCESO OVARICO POR SALMONELLA: FACTORES DE RIESGO: Ciclo antibiótico incompleto (en el caso de S. typhi): <14 días. Lesiones ginecológicas preexistentes, que facilitan la adherencia : Quiste dermoide, quistes simples. Endometrioma. Cistoadenoma. Viaje al extranjero. TEORIAS: 1. Adherencia intestino inflamado- ovario. 2. Bacteriemia con extensión a través del torrente sanguíneo. 3. Endometrioma como caldo de cultivo idóneo para la salmonella.
ABSCESO OVARICO POR SALMONELLA: TRATAMIENTO: ANTIBIOTICO: DE ELECCION: CIPROFLOXACINO O CEFALOSPORINA 3ª GENERACION (Ceftriaxona)- Ajustar a antibiograma. RESISTENCIAS: ácido nalidíxico=fluroquinolonas. Durante 4-6 semanas para prevenir recaídas. QUIRURGICO. Manejo conservador si es posible. En mujeres mayores para la edad de reproducción: tratamiento quirúrgico para evitar infecciones, especialmente si presentan enfermedad diverticular, urogenital o cánceres extrauterinos. Seguimiento del paciente durante al menos 1 año.
CONCLUSIONES: 1) Patógenos gastrointestinales potenciales microorganismos etiológicos de EIP. 2) Riesgo de absceso tuboovárico por Salmonella en pacientes con patología ginecológica previa. 3) En mujeres en edad fértil realizar manejo conservador. Tratamiento quirúrgico en mujeres mayores para la edad de reproducción. 4) Extraer cultivos si existe fiebre y se sospecha infección.