Estudio de variables pronósticas en el melanoma maligno.

001 Estudio de variables pronósticas en el melanoma maligno. Autores: Lic. Tamara Baldomir Mesa 1, MSc. Marisabel García Gutiérrez 2, Dr.Rafael Castillo Garcia 3,Dra. María Vergara Hidalgo 4, Lic. Yanet Pérez Sorí 5 1 Profesora Asistente, Especialista de I Grado en Histología. Facultad de Medicina. Universidad de Ciencias Médicas de Villa Clara. Cuba. 2 Profesora Auxiliar, Especialista de I Grado en Histología. Dirección de Post Grado, Vicerrectorado Académico. Universidad de Ciencias Médicas de Villa Clara, Cuba. 3 Profesor Asistente. Especialista de I Grado en Anatomía Patológica. Hospital universitario: Celestino Hernández Robau, Villa Clara, Cuba. 4 Profesora Auxiliar. Especialista de II Grado en Anatomía Patológica. Hospital universitario: Celestino Hernández Robau, Villa Clara, Cuba. 5 Profesora Asistente. Especialista de I Grado en Histología. Facultad de Medicina. Universidad de Ciencias Médicas de Villa Clara. Cuba. tamarabm@ucm.vcl.sld.cu RESUMEN Los procesos neoplásicos constituyen un alto nivel de mortalidad a nivel mundial, dentro de ellas en los últimos 20 años el melanoma maligno es la principal causa de muerte de todas las enfermedades de la piel. Esta neoplasia es imprevisible en su evolución, es por esto que decidimos identificar el comportamiento de variables pronósticas en el melanoma maligno. Se realizó un estudio longitudinal, descriptivo retrospectivo, observacional del melanoma maligno cutáneo, para el mismo se revisaron 36 biopsias, recibidas en el servicio de Anatomía Patológica del hospital Celestino Hernández Robau, entre enero del 2008 a diciembre del 2011. Las variables morfométricas analizadas fueron: grosor del tumor (Índice de Breslow) e índice mitótico y las cualitativas: subtipo histológico de melanoma, niveles de Clark e infiltrado inflamatorio. Prevaleció el melanoma Nodular, el mayor número de casos se distribuyó en el nivel IV de Breslow y en los niveles III y IV de Clark. El mayor índice mitótico se correspondió con los niveles más avanzados de Breslow, con mayor número de casos en el nivel IV; el menor índice correspondió a los niveles I y II. El infiltrado inflamatorio severo prevaleció respecto a los grupos leves o moderados, en los niveles I y II; en el nivel IV, predominó un leve infiltrado inflamatorio. Las variables morfométricas y las variables cualitativas estudiadas, mostraron relación directa con la progresión tumoral. PALABRAS CLAVE: Melanoma maligno, índice de Breslow, morfometría. 1

INTRODUCCIÓN John Hunter, en 1787 realizó la primera publicación sobre un paciente con melanoma. El melanoma maligno es la principal causa de muerte de todas las enfermedades de la piel 1. Según Fitzpatrick, la frecuencia en el diagnóstico de melanoma ha sido en el orden del 3 al 8 % por año; otros autores estiman un incremento anual del 4 %, y del 1 al 2 % de todas las muertes por cáncer 2-4. En la progresión del melanoma maligno han sido identificados diversos factores: el índice de Breslow, índice mitótico, ulceración, respuesta inflamatoria, invasión perivascular y perineural, presencia de fibrosis, entre otros. Los niveles de Breslow (medida cuantitativa del grosor del tumor), permite valorar la cantidad de neoplasia invasora, por lo que predice más exactamente el comportamiento subsiguiente del melanoma maligno. La respuesta inflamatoria, aunque variable en su distribución e intensidad, es un indicador de buen pronóstico; lo contrario de la invasión perivascular y perineural. 4-6 La American Join Cancer Comission, utiliza un sistema de clasificación, que permite determinar los estadios clínicos, mediante la utilización de datos clínicos e histológicos, en relación a las características del tumor (espesor y presencia o no de ulceración), presencia y número de ganglios afectos y las características de estos (micrometástasis o macrometástasis), permiten la clasificación de los estadios clínicos. 7. Esta neoplasia es imprevisible en su evolución, por lo que la integración de diversas variables empleadas en el diagnóstico histopatológico puede ser relacionada con el comportamiento subsiguiente del melanoma maligno. Es por esto que decidimos identificar el comportamiento de variables pronósticas en el melanoma maligno cutáneo. MATERIAL Y MÉTODOS Se realizó un estudio longitudinal, descriptivo, retrospectivo y observacional del melanoma maligno, para el que fueron revisadas 39 biopsias, las mismas se recibieron en el servicio de Anatomía Patológica del hospital universitario: Celestino Hernández Robau, pertenecientes a la provincia de Villa Clara,Cuba, entre enero de 2008 a diciembre de 2011. Criterios de inclusión: Todas las biopsias de los pacientes con el diagnóstico de melanoma maligno cutáneo. Criterios de Exclusión: Diagnostico de melanoma metastásico. Tras aplicar los criterios de inclusión y exclusión, se excluyeron 3 biopsias con diagnostico de melanoma metastásico, por lo que la muestra estuvo constituida por 36 biopsias. Metodología seguida para la obtención de la muestra: 2

De los archivos, se tomaron las boletas de biopsias y los bloques, y se procedió a un nuevo procesamiento de las mismas, con el fin de homogeneizar la muestra en cuanto a los cortes y la coloración. Procesamiento histológico de la muestra: Todas las muestras fueron cortadas a un espesor de 5 a 6 micras. Se tomaron cinco cortes histológicos por cada fragmento, con el fin de obtener uniformidad del método; en todos los casos se colorearon bajo control del ph. Técnicas de coloración: Las muestras se colorearon con Hematoxilina y eosina. Para la medición del grosor del tumor (índice de Breslow), las imágenes fueron captadas con una cámara digital DCM500, acoplada a estereoscopio MBC-10 (objetivo 1x) y posteriormente digitalizadas para efectuar las mediciones con el sistema morfométrico SCOPE PHOTO 3.0, software para el estudio y medición digital de imágenes. Para el resto de las variables se empleó el microscopio Olympus CX2 (Japón 1985), y la cámara digital DCM500 acoplada al mismo. Las variables estudiadas fueron: Variables morfométricas: grosor del tumor (en milímetros), e índice mitótico. La clasificación de Breslow es la medida cuantitativa del grosor del tumor, midiéndose el tumor en su máximo espesor vertical desde la capa granulosa hasta el punto más profundo de invasión. I menor o igual a 1 mm II de 1.01 a 2 mm. III 2.01 a 4 mm IV mayor de 4 mm. Índice mitótico: Se utilizó el objetivo de 40x, ocular de 10x, acorde con el método de la clasificación de Sydney para MMC de 1982, que los dividió en: Grado 1 (0 a 1 mitosis/mm 2 ) Grado 2 (2 a 4 mitosis/mm 2 ) Grado 3 (5 o más mitosis/mm 2 ) Las variables cualitativas fueron: Subtipo histológico: Se describen cuatro formas clínico patológicas de melanomas malignos: el extensivo superficial, el léntigo melanoma maligno, el acrolentiginoso y el melanoma nodular. 3

Clasificación de Clark: medida cualitativa de la profundidad que alcanza a invadir el tumor: NIVEL I: melanoma in situ, NIVEL II: compromiso tumoral de la dermis papilar perianexial, pero sin llenar la dermis reticular, NIVEL III: llena la interfaz retículopapilar, NIVEL IV: franca invasión de la dermis reticular y NIVELV: invasión del tejido celular subcutáneo. Infiltrado inflamatorio: Se distribuyó según la cantidad y distribución del infiltrado inflamatorio en el crecimiento tumoral en: Ligero: Si se limita al espacio perivascular, Moderado: Si ensombrece las papilas dérmicas de forma individual, Severo: Si rebasa las papilas dérmicas o existe reacción gigantocelular o cuerpo extraño. Análisis estadístico: Los datos recolectados fueron introducidos en una base de datos, y fueron computados y procesados, mediante el paquete de programas estadísticos computacional SPSS, versión 11.5 para Windows, los que fueron resumidos en tablas y gráficos. Se realizó un análisis descriptivo de todas las variables del estudio, tanto las cualitativas como cuantitativas. Para determinar si existían relaciones significativas entre las variables se aplicó la prueba t de Student. RESULTADOS El Gráfico 1 muestra la distribución de las 4 formas clínico - patológicas del melanoma maligno. El mayor número de casos correspondió al melanoma nodular, seguido del extensivo superficial y el lentiginoso acral. La tabla 1 muestra la caracterización estadística de los resultados de las mensuraciones en milímetros del grosor del tumor,con la media, mediana, desviación típica y percentiles correspondientes.por la presencia de valores extremos (0.77mm y 12.25mm), tomamos para el análisis la mediana que fue de 3.99 mm. La tabla 2 representa la distribución general del melanoma maligno, según el índice de Breslow y niveles de Clark. El índice de Breslow tuvo mayor por ciento de casos distribuidos en los niveles III y IV. En los niveles de Clark se observó mayor incidencia en el nivel IV; al nivel III, le correspondieron 8 casos. Como se observa en el gráfico 2, aparece representado el índice mitótico con los niveles de Breslow, atendiendo a la escala de cada una de estas variables. En nuestro estudio, el mayor índice mitótico se correspondió con los niveles más avanzados de Breslow, con mayor número de casos en el nivel IV; el menor índice estuvo representado con mayor frecuencia en los niveles I y II. Hubo 2 casos en los que no fue posible el conteo de las mitosis por la pigmentación del tumor. El gráfico 3 exhibe el comportamiento del infiltrado inflamatorio según los niveles de Breslow. El infiltrado inflamatorio en el grupo severo prevaleció respecto a los grupos leves o moderados, en los niveles I al III; en el nivel IV, predominó un leve 4

infiltrado inflamatorio. DISCUSIÓN Es importante señalar que la incidencia del melanoma maligno ha aumentado progresivamente en la provincia de Villa Clara. En estudios realizados en el hospital universitario: Celestino Hernández Robau en un periodo de 8 años se registraron un total de 69 casos diagnosticados 8, entre el año 2007-2011 se realizó un estudio histomorfométrico de 46 casos con melanoma extensivo superficial entre 2003-2007 9, y en nuestra serie en un periodo de 3 años (2008-2011) revisamos 39 casos. En nuestra casuística la mayor frecuencia fue el subtipo de melanoma nodular, lo que difiere de investigaciones anteriores, donde el mayor porciento lo ocupaba el melanoma extensivo superficial. 1,8 El melanoma extensivo superficial es la forma más frecuente, algunos autores consideran de un 40 a 50% de todos los casos 10 ; pero la mayoría reporta un 70% 2,4,10. Carrera y colaboradores reportaron mayor incidencia de Melanoma de Extensión Superficial (MES), en 48 pacientes (61.5%), seguido por el Melanoma Nodular (MN) 11, mientras que otros investigadores encontraron franco predominio del melanoma nodular 44%.que en un estudio de 68 pacientes. 12 Los autores de este trabajo realizaron un estudio histomorfométrico en el periodo del 2007-2011 en el mismo centro, con 46 casos de Melanoma Extensivo superficial, lo que indica que la incidencia de Melanoma nodular ha aumentado, considerándose un tumor de muy alta agresividad que no tiene una fase reconocible previa de extensión radial superficial y origina metástasis linfáticas y hemáticas. 9 El índice de Breslow es más fácil de realizar y predice con mayor confiabilidad el riesgo de metástasis; generalmente es más preciso que los niveles de Clark y constituye uno de los indicadores de factores de riesgo aislados más poderosos, lo cual se encuentra fundamentado en numerosos trabajos, tanto en grandes como pequeñas series, que lo validan como un parámetro de supervivencia global. 1 En nuestro estudio previo la mediana fue de 3,12 mm 9, dado que en esta ocasión consideramos todos los subtipos histológicos, la incidencia del melanoma nodular fue significativa con respecto al extensivo superficial, y el lentiginoso acral, además en el momento del diagnostico se encontraban en estadios muy avanzados (nivel IV de Breslow). Otros investigadores han referido valores medios de 3,3 mm 13, otros entre 2,78 mm 11, resultados que dependen del estadio en que se encontraba el tumor en el momento del diagnóstico. En el estudio anterior la distribución se comportó con mayor número de casos distribuidos del nivel II al IV de Breslow y en cuanto a los niveles de Clark, se observó mayor incidencia en el nivel II. Otras investigaciones han tenido mayor incidencia en los niveles del I al II de 5

Breslow 13, otros con mayor por ciento de casos en los niveles II y IV, respectivamente 14. En cuanto a los niveles de Clark, nuestros resultados son congruentes con otros estudios 8, sin embargo, otros agrupan mayor por ciento de casos, en los niveles IV V 14. La supervivencia decrece cuando la profundidad del tumor se incrementa y lesiones que alcanzan un nivel IV de Clark independientemente del espesor de Breslow se asocian a un pronóstico más pobre. Este parámetro, tradicionalmente considerado un indicador pronóstico independiente de la supervivencia global, está siendo desplazado cada día más por el índice de Breslow, por la relativa subjetividad que lleva medir los planos histológicos de la piel comparado con la objetiva mensuración del otro método. 15 Se confirmó en nuestro estudio que entre estas variables existen diferencias altamente significativas (p=0,000), pues ambas caracterizan la invasión tumoral desde el punto de vista cuantitativo (índice de Breslow) y cualitativo (clasificación de Clark). La invasión es una característica común a todos los tumores malignos y el análisis microscópico resulta evidente, cuando se observa que el tejido vecino a un cáncer, está constituido por células neoplásicas y no neoplásicas. El fenómeno de invasión tumoral precisa de una compleja secuencia de procesos, en la que se incluye entre ellos, la ruptura de los componentes tisulares que actúan a modo de barrera. La lámina basal del epitelio y de los vasos sanguíneos, es uno de los componentes que impiden la progresión tumoral. La lámina basal se compone de colágeno IV, laminina y proteoglucanos densos. 16 En las células tumorales, se han identificado cierto número de enzimas proteolíticas, como las metaloproteasas, que actúan sobre la proliferación de las células tumorales por las modificaciones estructurales que inducen en las proteínas de matriz extracelular, como la degradación del colágeno fibrilar que permiten, a células de melanoma, activar la integrina α2β1, disminuir la expresión de la proteína p27 para estimular, de esta manera, la proliferación celular. Además, metaloproteasas como MMP-3 y MMP-7 están implicadas en la pérdida de adhesión celular, ya que son capaces de digerir la E-cadherina presente en la superficie celular y liberarla al medio, provocando la ruptura de las adherencias intercelulares de los epitelios. 17,18 En la evaluación del índice mitótico, se han empleado diferentes métodos, por lo que existe variabilidad de criterios en cuanto a la presentación de los resultados por los investigadores. Entre las causas planteadas, figuran: la variabilidad de la celularidad tumoral y variabilidad del campo elegido para realizar el análisis. 1 Las series consultadas presentan predominio de índice mitótico moderado (0-4 mitosis por mm 2 13. López Muñiz et al hallaron un índice mitótico positivo en todos los melanomas estudiados, pero con un número elevado en melanomas p53 positivos y valoraron el número de regiones organizadoras nucleares, dependiente significativamente del número de mitosis y del espesor de Breslow en melanomas 6

en fase de crecimiento vertical. 18 El número de figuras mitóticas en un área delimitada del tumor, es una medida segura para estimar la proliferación de células tumorales. 9 Los criterios desarrollados en el análisis de los factores pronósticos de la American Join Cancer Comission han sido confirmados posteriormente de forma independiente, por los resultados de otros centros. Sin embargo, también han surgido grupos que cuestionan algunos aspectos del mismo, entre ellos: la falta de inclusión de otros parámetros, como la respuesta inflamatoria linfocitaria y el índice mitótico. 7 La intensidad del infiltrado linfocitario en el interior del tumor se correlaciona significativamente con un mayor período libre de metástasis y con un mayor período de supervivencia, según Clark 19. En una casuística de 777 casos, la supervivencia en 5 años para pacientes con infiltrado linfocitario activo en fase de crecimiento vertical fue de 77%, 53% con respuesta poco activa, y un 37% con respuesta nula. Figueroa y col. presentan una respuesta linfoide hospedero-tumor ausente en más del 50% de todos los pacientes con satélites microscópicos o metástasis. 15 La capacidad de un tumor maligno para producir metástasis, parece depender de la agresividad intrínseca del tumor, como la intensidad de la respuesta inmunitaria contra el mismo. A mayor capacidad del sistema inmunitario, más intensa es la reacción inflamatoria para combatir la neoplasia. Los melanomas malignos muestran grados variables de infiltrado linfocitario, principalmente en la fase radial de crecimiento, situado alrededor de los vasos del plexo superficial o formando una faja en la dermis papilar. Cuando la lesión alcanza la fase de crecimiento vertical la densidad del infiltrado inflamatorio tiende a disminuir, y puede estar limitada a la periferia del tumor; menos frecuentemente, los linfocitos pueden penetrar entre las células neoplásicas (infiltrado intratumoral). El infiltrado inflamatorio está compuesto principalmente por linfocitos T, con predominio de células T-helper, sobre las T-citotóxicas y macrófagos, en algunos se han presentado poblaciones puras de células plasmáticas en lesiones en fase vertical y ulceradas. 20 Gazzaniga y col haciendo un estudio sobre melanoma metastático, encontraron que la quimioquina MCP-1estaba presente en el 100% de las biopsias y la presencia de macrófagos se encontraba asociada a las zonas de más activa vascularización. 21 Algunos autores recomiendan medir el área del infiltrado inflamatorio, como un parámetro accesorio al Breslow; el área de este, en la base del tumor, tiene valor pronóstico en el melanoma maligno cutáneo, con grosor entre 1 y 2,50 mm. 20 CONCLUSIONES Predominó el melanoma nodular, seguido del extensivo superficial y el lentiginoso acral, distribuidos en los niveles III y IV de Breslow y el nivel IV de Clark. El mayor índice mitótico se correspondió con los niveles más avanzados de Breslow. El infiltrado inflamatorio, mostró relación directa con la invasión tumoral. 7

Las variables morfométricas y las variables cualitativas estudiadas, estuvieron claramente asociadas, y en todos los casos se correspondieron con el grado de progresión tumoral. BIBLIOGRAFÍA 1.Baldomir Mesa T. Estudio histomorfométrico del melanoma extensivo superficial[tesis]. Santa Clara: UCMVC; 2007. 2.Langley R, Barahill R, Mihm M, Fitzpatrick T, Sober A. Neoplasms: cutaneous melanoma. In: Freedberg I, Eisen A, Wolff K, Austen F, Goldsmith LA, Katz S. Fitzpatrik s dermatology in general medicine. Vol1. 6. ed. New York: Mc Graw-Hill; 2003.p.917-47. 3. Febner Bosch M I. Fisiopatología de las lesiones lineales nevoides. En: España Alonso A, Quintanilla Gutiérrez E. Fisiopatología de las enfermedades cutáneas II. Madrid: Aula Médica; 2000.p.341-364. 4. Murphy FG, Mihm M. La piel. En: Cotran R, Kumar V, Collins. Robbins patología estructural y funcional. 6 a. ed. Madrid: Mc Graw-Hill Interamericana; 2000.p.1222-4. 5. Balch C. Final version of 2009 AJCC melanoma staging and classification. J Clin Oncol. 2009;27: 6199-6206. 6. Diagnosis and treatment of melanona: European consensus-based interdisciplinary guideline. Eur J Cancer. 2010; 46: 270-83. 7. American Joint Committee on Cancer. Melanoma of the skin. In: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York: Springer; 2010:325 44. 8.Vergara Hidalgo MA, Castillo García R,García Gomez ML, Castellón Hernandez V, Lagomasino Vergara EJ.Melanoma Maligno: Estudio anatomo patológico en un periodo de 8 años.acta Méd Centro. [Internet]. 2009 [citado 6 sep 2011]; 3(1): [aprox. 7 p.]. Disponible en: http://www.actamedica.sld.cu/r1_09/pdf/melanoma.pdf 9. Baldomir Mesa T, García Gutiérrez M, Castellanos de la Nuez T, Castillo García R, Alfonso Águila B. Estudio histomorfométrico del melanoma extensivo superficial. Medicentro [Internet]. 2009 [citado 6 sep 2011]; 13(1): [aprox. 12 p.]. Disponible en: http://www.medicentro.sld.cu/paginas%20de%20acceso/sumario/ano%202009/v1 3n1a09.htm 10. Arenas R. Melanoma Maligno. En: Atlas Dermatología: Diagnóstico y tratamiento; 3ª ed. México. Mc Graw Hill-Interamericana;2005.p.600-4. 11. Martí Carrera E, Díaz Gutiérrez AJ, Martín Díaz M. El ganglio centinela en el melanoma: nuestra experiencia. Cir Plást Iberlatinamer[Internet].2006[citado 5 sept 2012];32(2)[aprox.6p]. Disponible en: 8

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ANEXOS Figura 1. Melanoma Nodular. Hematoxilina y eosina.1x. Figura 2. Melanoma extensivo superficial. Medición del grosor del tumor con el sistema morfométrico SCOPE PHOTO 3.0. Hematoxilina y eosina.1x. 10

Figura 3.Infiltrado inflamatorio. Hematoxilina y oesina.40x. 11

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