CDIS: Tratamiento complementario con radioterapia Eloisa Bayo Lozano Hospital Juan Ramón Jiménez Huelva
CDIS:CARACTERISTICAS Lesión precursora del carcinoma invasivo Marcador de riesgo para desarrollar cáncer de mama contralateral 10% (Silverstein) RE presentes 70% Tasa expresión 90% bajo grado, 25% alto grado 50% sobre-expresan HER2 y 25% TP53 25% bajo grado, 65% alto grado Incidencia x 10 en los últimos 20 años Incidencia EEUU 4800 casos en 1983 vs. 50.000 en 2003 Actualmente supone el 20% de todos los cánceres de mama de nuevo diagnóstico
Clasificación patológica arquitectural Comedo Sólido Cribiforme Papilar Micropapilar
Clasificación patológica Van Nuys
Modified Van Nuys Prognostic Index Score 1 2 3 Size 1,5 cm 1,6-4 cm 4,1 cm Group -Necrosis +Necrosis G3 Margins >10 mm 1-9 mm <1 mm Age >60 40-60 <40 Silverstein, Breast 2003
TRATAMIENTO Objetivos: extirpación completa del tumor, evitar RL y/o progresión hacia tumor invasivo Mastectomía y tratamiento conservador proporcionan la misma supervivencia a largo plazo (1-2% mortalidad por cáncer) Tratamiento conservador mayor tasa de recidiva local que mastectomía Aproximadamente el 50% de las RL serán en forma de carcinoma invasivo No hay ensayos randomizados comparando ambas opciones de tratamiento
Tabla 1. CDIS. Cirugía conservadora: ensayos aleatorizados comparando RT vs. No RT Autores Nº ptes años Tratamiento Media Seguim RL no invasiva RL invasiva NSABP-B17 818 1985-90 No RT RT 7,5 años 14,6% 8,0% 16,8% 7,7% UKCCCR-DCIS 1701 1990-98 No RT RT No TAM TAM 4,4 años 7% 3% 9% 6% 6% 3% 4% 5% EORTC 10853 1010 1986-96 No RT RT 10,5 años 14% 7% 13% 8% SweDCIS 2008 1067 1987-99 No RT RT 8,4 años 13% 4% 9% 4% Dosis RT 50 Gy. No boost No hubo diferencias significativas en supervivencia específica ni global
7-year Results from NSABP B-24 RT RT+TAM Ipsilateral Event 11,1% 7,7% Ipsilateral Invasive 5,3% 2,6% Ipsilateral DCIS Contralateral Event 5,8% 4,9% 5,0% 2,3% Reduction = 31% for ipsilateral and 47% for contralateral events Fisher B et al. Semin Oncol 2001
Consecuencias Establecimiento del tratamiento conservador como estándar reservándose mastectomía para pacientes con Enfermedad multicéntrica o difusa Contraindicación para RT Inaceptable resultado estético Cirugía de rescate Preferencias de la paciente
Factores de riesgo de RL Estado márgenes (B-17, EORTC, SweDCIS) Indeterminados o inferior a 1mm Edad inferior a 40 años (EORTC) Alto grado (EORTC) Comedonecrosis (B-17, B-24) Detección sintomática (EORTC) Tamaño tumoral (>4 cm.) (B-24) Multifocalidad (B-24)
Post-operative radiotherapy for ductal carcinoma in situ of the breast. Goodwin A, Parker S, Ghersi D, Wilcken N. 2009 Toxicidad 3925 mujeres a corto plazo y datos de calidad de HR vida 0.49; no reportados. 95% CI 0.41 to 0.59, No P < se 0.00001 encontró toxicidad significativa a largo No plazo hubo ningún subgrupo que no se beneficiara de RT No exceso de mortalidad atribuible a RT por causa Edad vascular, >50< pulmonar o segundas neoplasias. Márgenes Conclusión: Comedonecrosis Se recomienda RT a todas las No pacientes diferencias sometidas en SVG a cirugía (~95%) conservadora
Existe un subgrupo de pacientes donde pueda omitirse la RT?
Existe un subgrupo de pacientes donde pueda omitirse la RT?
Existe un subgrupo de pacientes donde pueda omitirse la RT?
Existe un subgrupo de pacientes donde pueda omitirse la RT?
Existe un subgrupo de pacientes donde pueda omitirse la RT?
Existe un subgrupo de pacientes donde pueda omitirse la RT? Reducción de riesgo relativo de recidiva = 68% NNT para prevenir 1 evento en 5 años = 11 alto riesgo 15-16 bajo riesgo
Ensayos en marcha NCT00077168: Incluye mujeres con escisión completa y RE o RP positivos que reciben tratamiento con TAM o anastrozol y son randomizadas entre observación o RT postoperatoria. Se ha cerrado con un bajísimo reclutamiento (63 pacientes). No ha publicado resultados. RTOG98: Incluye pacientes con tumor unifocal, detectado mamográficamente, no alto grado, menor de 2,5 cm. Margen quirúrgico mayor de 3 mm. El reclutamiento se cerro en 2006 con la mitad de las pacientes previstas (600). No ha publicado resultados.
Porque plantearse omitir la RT? Toxicidad aguda y tardía Tiempo Calidad de vida Coste
Alternativas Modernas técnicas de tratamiento Hipofraccionamiento Irradiación parcial de la mama Mammosite Braquiterapia RT externa RT intraoperatoria
Hipofraccionamiento Princess Margaret Hospital Retrospective data 266 pts with DCIS treated from 1999-2004 Standard RT: 50 Gy/25 fractions Hypofrx RT: 42.4/16 frx or 40 Gy/16 frx Median F/U: 3.8 years 4-year local control: 7% vs. 5%, p=0.9 No cosmetic data Conclusion: Hypofractionated RT may be acceptable for DCIS Abstract 1162. San Antonio 2009
Hipofraccionamiento Clin Breast Cancer. 2008 Jun;8(3):269-74. Feasibility of accelerated whole-breast radiation in the treatment of patients with ductal carcinoma in situ of the breast. Constantine C, Parhar P, Lymberis S, Fenton-Kerimian M, Han SC, Rosenstein BS, Formenti SC. Department of Radiation Oncology, New York University School of Medicine, New York, New York 10016, USA. BACKGROUND: We report the results of a prospective trial investigating the use of accelerated, hypofractionated whole-breast radiation therapy after breast-conservation surgery for ductal carcinoma in situ (DCIS). PATIENTS AND METHODS: A total of 59 patients with a median age of 54 years (range, 36-78 years) completed a phase I/II study of hypofractionated radiation therapy for treatment of DCIS. Eligibility criteria included patients with mammographically detected DCIS, status after segmental mastectomy with negative margins, and no residual calcifications. All patients were treated with external-beam radiation therapy without a boost, over 3 weeks, to a total dose of 42 Gy to the entire breast (2.8 Gy per fraction in 15 fractions). To optimally spare heart and lung, 34 of the 59 patients (57%) were treated in the prone position. Twenty-nine of 59 patients (49%) received adjuvant hormonal therapy. RESULTS: Overall, radiation therapy was well tolerated, with modest acute toxicity limited to grade 1 radiation dermatitis (76%), breast edema (17%), and fatigue (12%). With a median follow-up of 36 months, late toxicities included grade 1 hyperpigmentation changes (85%), induration (66%), asymmetry (64%), and breast fibrosis (17%), with 3 cases of grade 2 fibrosis and 1 case of grade 2 hyperpigmentation. Among the patients with >or= 3 years of follow-up, cosmesis was scored as good to excellent in 21 patients (91%) and fair in 2 patients (9%). At the time of this report, no ipsilateral or contralateral breast recurrences have occurred. CONCLUSION: These data demonstrate the feasibility of treating the whole breast for DCIS with a hypofractionated regimen, with modest acute and late toxicity.
Irradiación parcial William Beaumont Hospital 1449 patients with stage 0-II breast cancer traeted with MammoSite (34 Gy/5 days) 87% IBC (median size 1 cm) 13% DCIS (median size 0.8 cm) Median follow-up: 38 months 89% of patients greater than 50 years old Abstract 5126. San Antonio 2009
Conclusiones Cirugía conservadora seguida de RT es actualmente el tratamiento estándar para CDIS. Administrar radioterapia reduce en más del 50% el riesgo de RL Mastectomía esta indicada en enfermedad multicéntrica o difusa, contraindicación para radioterapia, inaceptable resultado estético, cirugía de rescate, mujeres de alto riesgo de RL, preferencias d la paciente. No hay ningún subgrupo que claramente no se beneficie de RT. considerar observación tras cirugía conservadora en pacientes con tumor menor de 1,5 cm, no alto grado sin necrosis, margen libre superior a 10mm, RRHH +, edad superior a 50 años.
MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION