SÍNDROME HEMOLÍTICO URÉMICO ATÍPICO CON MUTACIÓN DE FACTOR B DEL COMPLEMENTO L. Yébenes 1, A. Alonso 2, P. Sánchez-Corral 3, ML. Picazo 1. 1 Servicios de Anatomía Patológica, 2 Nefrología Infantil y 3 Unidad de Investigación. Hospital Universitario La Paz. Madrid. CURSO DE NEFROPATOLOGÍA BÁSICA Viernes 18 de Mayo
o El término MAT describe una lesión patológica caracterizada por el engrosamiento de las paredes de las arterias pequeñas, arteriolas y capilares y por la presencia de trombos intraluminales de plaquetas y fibrina. o Alteraciones Hematológicas: Anemia hemolítica no autoinmune, trombocitopenia y esquistocitos en sangre periférica, o Afectación renal: hematuria, oligoanuria e insuficiencia renal. Factores desencadenantes de la lesión vascular -Bacterias (toxina Shiga/endotoxinas) -Virus (VIH) -Complejos inmunes -Drogas Factores géneticos predisponentes -Alteraciones en las proteínas reguladores del complemento (factor H, MCP, factor I y factor B) -Deficiencia de la actividad de ADAMTS 13 DAÑO ENDOTELIAL MICROANGIOPATÍA TROMBÓTICA
HISTORIA CLÍNICA o Niño de 4 meses remitido a nuestro hospital en Mayo de 2000 con el diagnóstico de SHU. o Exploración física: Palidez mucocutánea. Febrícula: 37,3 ºC; Peso: 7,600 kg; FC: 140 l/m; PA: 119/55 mmhg. o Antecedentes Personales: Sin interés. Vacunaciones normales. o Antecedentes Familiares: Historia familiar de alergia. Abuela fallecida de mieloma.
ANALÍTICA o Hb: 7,1 g/dl o Anisopoiquilocitosis con microcitosis. Esquistocitos o Leucocitos: 9050 mm 3. o Plaquetas 149000 o Glucosa: 135 mg/dl o Creatinina: 0,85 mg/dl o Urea: 143 mg/dl. o LDH: 800 Mu/DL o Ca: 7,8 mgs/dl o Coagulación normal o Coombs (-)
ESTUDIO INMUNOLÓGICO IgG: 210 mgs/dl IgA: 14 mgs/dl IgM: 29,5 mgs/dl Ig E: 40 UI/ml C3: 35,4 mgs % C4: 43,8 mgs%
EVOLUCIÓN Insuficiencia renal: Hemodiálisis diaria por oligoanuria. Anemia: 7 transfusiones concentrado de hematíes. Trombopenia: Necesita 2 transfusiones de plaquetas. Hipertensión arterial: Hasta 4 fármacos hipotensores Hidralacina Enalapril Labetalol en perfusión Nitroprusiato en perfusión SHU atípico con hipocomplementemia
DIAGNÓSTICO ANATOMOPATÓLOGICO Microangiopatía trombótica (MAT) con afectación vascular y glomerular compatible con Síndrome Hemolítico Urémico atípico(shua).
NEFRECTOMÍA BILATERAL May 00 Jun 00 Feb 01 Ag 01 Nov 01 Dic 01 En 03 Jun 03 Nov 03 Brotes SHU 1 2 3 4 5 6 7 8 Edad (meses) Transfusiones 4 5 13 19 22 23 36 41 3 7 17 2 1 1 2 1 46 Hipotensores * * 3 5 6 3 4 4 4 5 Diálisis PD HD HD PE Plasmaféresis 6 9 3 3 PI 6 Función renal PROGRESIÓN INSUFICIENCIA RENAL Diálisis crónica
EVOLUCIÓN o HTA grave no influida por nefrectomía bilateral. o Consumo persistente de complemento con ratio C3/C4 invertida. o Episodios confusionales y fenómenos vasculares periféricos (Raynaud) como expresión de microangiopatía sistémica.
ESTUDIO GENÉTICO No se encontraron mutaciones en factor H, factor I o MCP ni anticuerpos anti factor H. En Abril de 2005 se objetivó una mutación en heterocigosis en el factor B del complemento con ganancia de función. PNAS 104:240-245, 2007
RESUMEN CLÍNICO o o o o o Niño de 7 años con SHUa recidivante, hipocomplementémico e invalidante con mutación en heterocigosis de factor B. Repercusión sistémica directamente atribuible de la enfermedad. Hemodiálisis crónica. Nula respuesta clínica a perfusiones de plasma, plasmaféresis e inmunosupresores. No expectativa de trasplante renal aislado por muy alto riesgo de recidiva
QUÉ HACEMOS? o Parte de la producción de factor B es extrahepático. o Es subsidiario de trasplante combinado hepático y renal? o Es ético si no hay experiencia previa? Trasplante hepatorrenal combinado
mgs/dl Activity % EVOLUCIÓN DEL TRASPLANTE HEPÁTICO Y RENAL COMBINADO Función renal y hepática después del trasplante combinado 10 8 6 4 2 0-30 -15 0 1 2 3 5 10 15 30 60 90 120 150 180 Días antes y después del trasplante 120 100 80 60 40 20 0 Creatinine (mgs/dl) Protrombin (%)
CONCLUSIONES o En el SHU atípico, la MAT arterial es el patrón histológico más frecuente, tiene muy mal pronóstico y más del 70% de los pacientes evolucionan a la insuficiencia renal con hipertensión arterial. Las recaídas son frecuentes y recidivan en el trasplante renal aislado. o El trasplante hepatorrenal combinado sería una buena opción terapéutica para los pacientes con insuficiencia renal secundaria a SHU atípico con activación del complemento asociado a mutaciones del factor B. o En los últimos años resultados esperanzadores con nuevas drogas como el Eculizumab.