Diseño e Interpretación de Estudios de Cohortes Dr. Martín O Flaherty, MSc. Servicio de Clínica Médica Hospital Universitario Austral Universidad Austral
Estoy seguro (?) de que la exposición ocurre antes que el punto final. Medí correctamente y no fui influenciado por la ocurrencia del punto final Diseño Detecto sin error todos los puntos finales. Conozco el destino de todos los participantes
Pasos para diseñar un buen estudio de cohortes Cuál es la pregunta de investigación? Enfermedad rara o frecuente? Exposición rara o frecuente? Tiempo entre exposición y punto final? Cuál es la población de estudio? Cómo mediremos la exposición? Al inicio? Durante todo el seguimiento? Cómo mediremos el punto final? Cómo nos aseguramos de saber que ocurren? Cuál es la definición de caso? Usaremos datos rutinarios? Qué medida de frecuencia emplearemos? Riesgo, tasa o tiempo al evento? Qué medida de efecto usaremos (analíticas) Risk ratio Rate Ratio Hazard ratio Qué potenciales factores de confusión debemos considerar?
Nomenclatura Compara?: Descriptivo Analítico Ya ocurrió el punto final? Cohorte retrospectiva Cohorte prospectiva
Selección de la Población del 2 formas: estudio EXPOSICION FRECUENTE EXPOSICION RARA
Cohorte laboral Controles internos Médicos Cuestionario hábito de fumar Cancer de Pulmón
Selección de la población Problema cuando uno elige una población especial (por ejemplo, laboral ) Efecto del trabajador sano Pueden no ser representativos de la población general Problema con la validez externa, pero no con la validez interna.
Selección: Exposición rara Existe riesgo de neoplasias en expuestos a radiación atómica? Habitantes de Hiroshima controles externos Resto del Japón
Exposicion rara Sesgo de selección en la selección de la cohorte no expuesta. Sesgo de población especial (p.e. Trabajador sano) Una posible solución: Usar múltiples tipos de cohortes no expuestas.
Midiendo la exposición Fuentes: Medición directa: Marcadores biológicos/ambientales Cuestionarios Medición indirecta: Registros rutinarios
Cohortes Dinámicas 1 Muerte por Ca 2 Punto final 3 4 Punto final 5 Punto Final 6 Fin del seguim iento Rara vez las poblaciones son estáticas: Pueden salir de la cohorte por motivos distintos a la ocurrencia del punto final Pueden entrar a la cohorte en distintos tiempos Pueden estar en diferentes estados de exposición en el tiempo. Los tiempos en riesgo y los tiempos expuestos pueden no ser constantes. Un individuo puede participar con tiempo expuesto y tiempo no expuesto Tasa (rate) es la medida de frecuencia a usar
Seguimiento: Cohortes retrospectivas y prospectivas Infectados con HCV posttransfusión Hepatocarcinoma 1- La exposición se midió en ausencia de la ocurrencia del punto final 2- Tengo datos de todos los expuestos y no expuestos, hayan o no desarrollado el punto final
Seguimiento: Midiendo la ocurrencia del punto final Se debe poder dar cuenta del destino de todos los participantes en una cohorte. La principal amenaza a la validez es la pérdida en el seguimiento. Otras amenazas: Detección del punto final basado en el conocimiento del grupo de exposición al que pertenece el participante.
Estrategia de Análisis Medida de frecuencia: Riesgo Tasa Tiempo al evento Medida de efecto SMR Riesgo relativo hazard ratio
Estrategia de análisis: Escalas de tiempo Calendario Edad 2000 20-30 2001 2002 31-40 41-50 Tiempo en riesgo: 1x2+2x4+1x3=11 Eventos: 2 Tiempo en riesgo: 1x2+2x4+1x3=11 Eventos: 2
Interpretación: Sesgos, Efecto de Confusión y Error por azar. Asociación Error por Azar Sesgo Confusión Verdad
Confusión Medir los factores de confusión al inicio. Cuidado: Cohortes con largo seguimiento pueden tener cambios en la distribución de factores de confusión. EDAD PERIODO
Sesgo de Selección Los grupos expuestos y no expuestos difieren sistemáticamente además de diferir en la exposición Un estudio de terapia de reemplazo hormonal encuentra que el grupo no expuesto (enfermeras) tiene igual incidencia de fracturas vertebrales que el grupo expuesto (mujeres de la comunidad tratadas) Pérdida en el seguimiento.
Sesgo de Selección: Pérdida en el seguimiento. Un estudio de cohortes evalúa el riesgo de desarrollar tuberculosis en pacientes HIV+ y HIV -, con seguimiento a 10 años. El 50% de la población HIV murió por la evolución de la enfermedad antes de los 5 años. El estudio NO encuentra diferencias en la proporción de pacientes que desarrolla TBC en ambos grupos.
Cómo lidiar con el sesgo de selección? Todos los esfuerzos para lograr seguimiento completo Tener información de los que se pierden. Edad sexo otras carácterísticas Cuál fue la causa de pérdida. Cohortes retrospectivas?
Sesgo de Información En la medición de la exposición: Error de clasificación: Diferencial No diferencial Cohortes prospectivas: Poca chance de EC diferencial por conocer el outcome Error no diferencial tiende a llevar el RR a 1 Cohortes retrospectivas: Puede ocurrir error diferencial y no diferencial. Recordemos: el error no diferencial tiende a llevar el RR a 1, el no diferencial es IMPREDECIBLE.
Sesgo de Información En la medición del Punto final: No diferencial El problema reside en si el error de medición del punto final es DISTINTO en cada grupo de exposición. Error Diferencial: Efecto impredecible.
Error diferencial en la medición del punto final Un estudio de cohortes explora la asociación entre actividad sexual y riesgo de desarrollar cancer de cuello uterino. Lós grupos son: A- Trabajadoras sexuales B- Mujeres población general C- Religiosas. La medición del punto final: A- Campañas de salud dirigidas con alto grado de cobertura con inspección visual + pap por el grupo de investigadores. B-Denuncia de médicos tratantes.
Cómo minimizar el Sesgo de Información? Correcta validación de los instrumentos de medición de la exposición y del punto final. Evitamos error de clasificación no diferencial Cuidado con las fuentes rutinarias Utilizar métodos de análisis que corrigen este efecto. Usar el mismo método para todos los grupos Una estricta definición de CASO En Cohortes prospectivas: la medición del punto final DEBE estar segada al estado de exposición En Cohortes retrospectivas: la medición de la exposición y del punto final debe estar CEGADA.
Fortalezas y Debilidades FORTALEZAS La exposición es medida antes de la ocurrencia del punto final: No hay riesgo de que la medición sea influenciada por el conocimiento del resultado. Pueden dar información sobre el curso temporal de los eventos Más de un punto final puede ser estudiado Exposiciones infrecuentes pueden ser estudiadas si se elige correctamente la población en estudio.
Fortalezas y Debilidades Debilidades: Estudios grandes y largos: costosos Ineficientes para enfermedades raras Cohortes retrospectivas: Debe haber registros de la exposición completos y confiables. El estado de expuesto-no expuesto puede cambiar durante el seguimiento: necesidad de reevaluar el estado de exposición durante el seguimiento Pérdida en el seguimiento diferencial Cambio en los criterios diagnósticos del punto final en estudios a largo plazo (sobre todo si se usan fuentes de datos rutinarios)