UNIVERSIDAD MÉDICA. DR. SERAFIN RUIZ DE ZARATE RUIZ. FACULTAD DE MEDICINA. VILLA CLARA Título: Evaluación del Programa de Prevención, diagnóstico y control de la Hipertensión Arterial. Santa Clara. 2009. Autores: * MSc. Dra. Yanet Vázquez González. ** MSc. Dra. Norma González Alfonso. *** MSc. Lic. Maritza Díaz Alberto. **** MSc. Dra. Grisel Martínez Ribot. *Especialista de primer grado en Medicina General Integral. Especialista de primer grado en Higiene y Epidemiología. Master en Enfermedades Infecciosas. **Especialista de Primero y Segundo Grado en Epidemiología. Profesora Consultante del Departamento de Salud de la Facultad de Medicina. *** Master en Salud Pública. Profesora Asistente. **** Profesora Consultante del Departamento de Salud de la Facultad de Medicina. 2010 Año 52 de la Revolución.
Resumen: Se realizó una Investigación en Sistemas y Servicios de Salud de tipo evaluativo, transversal con el objetivo de evaluar el Programa Nacional de HTA en el municipio de Santa Clara, en el año 2009. La unidad de análisis estuvo constituida por el policlínico universitario docente ubicado en zona urbana y pacientes con diagnóstico de HTA esencial con un año o más de evolución, obteniéndose una muestra probabilística de consultorios médicos y pacientes hipertensos de cada área de salud, utilizando el método de Tómbola, habiéndose seleccionado un total de 67 consultorios y 340 pacientes distribuidos en seis áreas de salud. Los resultados arrojaron que la estructura en el municipio de Santa Clara para ejecutar el programa de hipertensión es insuficiente; un proceso no adecuado donde se pone de manifiesto insuficiente pesquisa, prevención, diagnóstico, seguimiento y control del paciente y un resultado no satisfactorio, ocurriendo en el año 2009 un incremento de la mortalidad por enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares, enfermedades estas asociadas a la HTA. Palabras claves: Evaluación, programa, hipertensión arterial. Introducción: La Hipertensión Arterial (HTA) constituye una enfermedad del sistema cardiovascular presente en la población adulta. Es la más común de las condiciones que afectan la salud de los individuos y las poblaciones en todas partes del mundo. Representa por si sola una enfermedad, como también un factor de riesgo importante para otras enfermedades, fundamentalmente la Cardiopatía Isquémica, la Insuficiencia Cardiaca, Enfermedades cerebrovasculares, la Insuficiencia Renal, y contribuye significativamente a la retinopatía. (1) En el mundo se estima, que 691 millones de personas la padecen, asociada a múltiples factores de índole social, cultural, económica, étnica y ambiental. (1)
De los 15 millones de personas fallecidas por enfermedades cardiovasculares, 7.2 millones son por enfermedades coronarias y 4.6 millones por enfermedades cerebrovasculares, donde la HTA está presente en la mayoría de ellas. La Oficina Panamericana de la Salud (OPS) estima que en el transcurso de los próximos 10 años ocurrirán aproximadamente 20.7 millones de muertes por enfermedad cardiovascular, de las que unas 2.4 millones serán atribuibles a la HTA, en la región de las Américas. En Cuba se calculan alrededor de 2 millones y medio de hipertensos. La prevalencia según estudios epidemiológicos se encuentra entre el 25.6 y el 38.2 en las personas de 15 y más años, perteneciendo el 15% a la población rural y el 30.6% a la población urbana. El 50% de las personas mayores de 50 años padecen la enfermedad. (2,4) (3) La provincia de Villa Clara presenta una tasa de prevalencia de HTA de 24,4 %, siendo las enfermedades cardiovasculares la segunda causa de muerte con una tasa de 200.9, las cerebrovasculares en tercer lugar con una tasa de 73.9. El municipio de Santa Clara es uno de los más afectados con una tasa de prevalencia de 31.8 % de hipertensos. Si analizamos las causas de la mortalidad observamos que las enfermedades cardiovasculares con tasa de 182.2 ocupan el segundo lugar y las cerebrovasculares en tercer lugar con una tasa de 78.4. Ambas tienen como principal factor de riesgo a la HTA. (1,5). Es por ellos que el problema práctico de investigación se intenciona debido a la necesidad de prevenir y controlar esta enfermedad. Es importante señalar que la Atención Primaria de Salud (APS), es el único nivel asistencial capaz de establecer una estrategia integral en la detección, tratamiento, seguimiento y control de la HTA, logrando así un impacto en la mortalidad por esta causa, realizando un abordaje integral y multisectorial que incorpore el enfoque epidemiológico y que tenga por objetivo principal la prevención de factores de riesgo y la promoción de estilos de vida saludables. (6-8). (2)
La prevención de la HTA es la medida sanitaria más importante, universal y menos costosa. La adecuada percepción de riesgo que significa padecer de HTA obliga a ejecutar una estrategia poblacional con medidas de promoción y educación dirigidas a la disminución de la presión arterial media de la población, impactando sobre otros factores de riesgo asociados a la HTA fundamentalmente la falta de ejercicio físico, niveles inadecuados de lípidos sanguíneos, elevada ingesta de sal, el tabaquismo y la obesidad, que puede lograrse mediante acciones dirigidas a las modificaciones de estilos de vida. (9,10) Por otra parte, es necesaria una estrategia individual para detectar y controlar con medidas específicas los servicios asistenciales a los individuos que por estar expuestos a niveles elevados de uno o varios factores de riesgos antes señalados padecen de HTA o tienen alta probabilidad de padecerla. Por todo lo anterior es necesario conocer las dificultades que existen en la aplicación de las actividades de prevención, control, diagnóstico y tratamiento de la HTA, para así trabajar con los profesionales de la APS, y trazar una estrategia encaminada a elevar el nivel científico de los profesionales de la atención primaria y con ello la calidad de la atención médica que exigen los pacientes, lo que traería como consecuencia una disminución de las complicaciones en los pacientes hipertensos y por tanto la morbilidad y la mortalidad por Infarto Agudo del Miocardio (IMA) y Enfermedades Cerebrovasculares, con una mayor calidad de vida y satisfacción de la población con los servicios de salud. Al tener Santa Clara la mayor prevalencia de HTA en la provincia de Villa Clara y las enfermedades cardiovasculares ser la segunda causa de muerte y las cerebrovasculares la tercera, estando ambas enfermedades asociadas a la hipertensión es que decidimos realizar una evaluación del programa de HTA planteándonos como problema científico la interrogante siguiente: Cómo se comporta la implementación del Programa de Prevención, diagnóstico y control de la Hipertensión Arterial teniendo en cuenta la estructura, el proceso de atención al paciente hipertenso y sus resultados en Santa Clara. 2009? (10)
La hipótesis teórica de la investigación se formula del modo siguiente: En la aplicación del programa de prevención, diagnóstico y control de la HTA en el municipio de Santa Clara (2009) intervienen aspectos relacionados con la estructura del programa, el proceso de atención al paciente hipertenso así como los resultados obtenidos durante su implementación. Objetivos: Objetivo general: Evaluar el programa de prevención, diagnóstico y control de la HTA en el municipio de Santa Clara en el año 2009. Objetivos específicos: 1. Evaluar los aspectos relacionados con la estructura para dar cumplimiento al programa de HTA. 2. Evaluar los aspectos relacionados con el proceso de atención al paciente hipertenso. 3. Evaluar resultados de la implementación del programa de HTA en el municipio de Santa Clara. Material y método. 2.1. Contexto y clasificación de la investigación Se realizó una Investigación en Sistemas y Servicios de Salud (ISSS.), de tipo evaluativo, transversal en el Municipio de Santa Clara, 2009. 2.2 Universo y muestra La unidad de análisis estuvo constituida por el policlínico universitario docente ubicado en zona urbana del municipio de Santa Clara. Pacientes con diagnóstico de HTA esencial con un año o más de evolución, residentes en zona urbana de los policlínicos seleccionados. El universo comprende a las seis áreas de salud, pertenecientes a Policlínicas Universitaria Docente ubicada en zona urbana en el municipio de Santa Clara.
De esta manera se incluyeron los 48 958 pacientes hipertensos diagnosticados hasta el año 2007. Se tomó una muestra probabilística habiéndose seleccionado un total de 67 consultorios médicos Tipo 1 en el municipio correspondiente a las diferentes áreas de salud. Para la selección de los consultorios por área de salud se utilizó el método de Tómbola. Procedimiento de selección de la unidad de análisis (pacientes hipertensos). De igual forma que para la selección de los consultorios, se utilizó el método de Tómbola para seleccionar el número de pacientes hipertensos por consultorio médico de cada área de salud obteniéndose una muestra probabilística de 340 pacientes. Se determinó citar al personal médico y de enfermería, uno por cada consultorio seleccionado para el examen de competencia, utilizando para ello un muestreo discrecional. (11) 2. 3 Métodos y técnicas para la recogida de la información Teniendo en cuenta las características de la investigación se emplearon métodos de nivel teórico (el análisis y la síntesis e histórico lógico) y del nivel empírico (observación, entrevistas, encuestas). Para la elaboración de los indicadores se procedió a una revisión exhaustiva de la evidencia científica, los documentos de consenso, los criterios del personal expertos en asuntos de Salud Pública y especialistas de Epidemiología del Departamento de Salud de la Universidad de Ciencias Médicas. 2.4 Procedimientos para el procesamiento de la información La base de datos, obtenida a partir de la aplicación de los distintos instrumentos empleados, se llevó a una hoja de cálculo Excel que posibilitó su empleo a través del paquete estadístico SPSS en cualquiera de las versiones 11.0 a 15.0, esto posibilitó la realización confiable de un resumen y análisis de
la información la cual pudo ser reflejada a través de cuadros y gráficos así como mediante el empleo de estadísticas descriptivas e inferenciales. Resultados: Evaluación de los indicadores de estructura en el programa de HTA. Santa Clara.2009 Criterios. Indicadores. Estándar deseado. Estándar alcanzado. Cobertura del programa. Unidades con programas/total de 100% 85.0% unidades visitadas por 100 Cobertura de esfigmomanómetros. Unidades de la APS con esfigmo/ total de unidades visitadas por 100 100% 79.5% Cobertura de estetoscopios. Cobertura de medios diagnósticos. Unidades de la APS con estetos/ total de unidades visitadas por 100 100% 100% Cobertura de medios diagnósticos en las unidades de la APS/ total de unidades visitadas por 100 90% 75.0% Cobertura de consultas de referencia. Capacitación del personal de salud. Competencia del personal médico. Competencia del personal de enfermería. # de consultas de referencia/total de unidades de salud con consultas de referencia por 100 Personal de salud con curso de capacitación/total del personal de salud por 100 # de médicos competentes y competentes con dificultad/total de médicos examinados por 100 # de enfermeras competentes y competentes con dificultad/total de enfermeras examinadas por 100 100% 85.7% 100% 90% 90% 94.9% 85% 86.8% Al analizar los indicadores de estructura encontramos que de ocho indicadores evaluados solo se cumplió el estándar deseado en tres de ellos: la cobertura de estetoscopios a un 100%, y la competencia del personal médico y de enfermería, a un 94.9% y 86.8% respectivamente. Incumpliéndose el estándar establecido en los indicadores: cobertura del programa, cobertura de esfigmomanómetro, de consultas de referencia, y el de la capacitación del personal de salud.
Evaluación de los Indicadores de proceso. Criterios. Indicadores. Estándar deseado. Estándar alcanzado. Diagnóstico. # de pacientes adecuadamente diagnosticados/ total de pacientes revisados por 100. 100% 65.2% Consultas y visitas al hogar. Adherencia al tratamiento. Conocimiento que posee el paciente sobre la HTA. # de pacientes hipertensos visitados y consultados en el período/total de visitas y consultas a realizar a hipertensos por 100 95% 5.6% # de pacientes hipertensos con adherencia al tratamiento/total de pacientes hipertensos por 100 90% 82.4% # de pacientes hipertensos informados/total de pacientes entrevistados por 100 80% 46.5% Al analizar los indicadores de proceso obtuvimos que el indicador número de pacientes adecuadamente diagnosticados fue de un 65.2% de un estándar deseado de un 100%; el indicador número de pacientes hipertensos visitados y consultados en el período, alcanzó un estándar de un 5.6%, de un estándar deseado del 95% y el de pacientes hipertensos con adherencia al tratamiento alcanzó un estándar de un 82.4%, de un estándar deseado de un 90%, así como el nivel de conocimiento que tienen los pacientes sobre su enfermedad que de un estándar deseado de un 80% alcanzó un 46.5%. Evaluación de indicadores de resultado en el programa de HTA. Santa Clara.2009 Criterios. Indicadores. Estándar deseado. Pacientes # de pacientes hipertensos hipertensos controlados. controlados/total de pacientes hipertensos investigados por 100 Pacientes hipertensos con tratamiento no farmacológico. # de pacientes hipertensos con tratamiento no farmacológico/ total de pacientes hipertensos investigados por 100 Estándar alcanzado. 85% 4.4% 30% 10.9%
Pacientes que permanecen con otros FR cardiovascular. # de pacientes hipertensos con otro FR cardiovascular/ total de pacientes hipertensos por 100 40% 87.6% Proporción de incidencia pesquisada en el período. Prevalencia de hipertensos dispensarizados. # de nuevos hipertensos/prevalencia de hipertensos por 100 Total de hipertensos conocidos más los casos nuevos / población de 15 años y más por 100 15% 0.9% 25% 33.3% Al hacer el análisis de los indicadores de resultado nos encontramos que el indicador de pacientes hipertensos controlados alcanzó un estándar de un 4.4% de un 85% deseado, el de hipertensos con tratamiento no farmacológico de un estándar deseado de 30% alcanzó un indicador de un 10.9%, los pacientes que permanecen con otros factores de riesgo cardiovascular alcanzó un estándar de 87.6% de un 40% deseado. El indicador de incidencia según el programa tiene un estándar deseado de un 15% y se alcanzó un 0.9% en el año 2009 y la prevalencia se mantuvo por encima de un 30%. Mortalidad de las principales enfermedades asociadas a la HTA. Santa Clara.2009 Mortalidad. Año 2008 Año 2009 # Tasa # Tasa Enfermedad del corazón. 426 179.63 453 191.33 ECV. 186 78.43 195 82.36 IRC. 13 5.49 8 3.37 Fuente: Registro de mortalidad del sectorial municipal de salud. Al analizar la mortalidad de las principales enfermedades asociadas a la HTA nos encontramos que hubo un incremento de la tasa de mortalidad por enfermedades cardiovasculares de 179.63 en el 2008 a 191.33 en el 2009, y de las cerebrovasculares de 78.43 en el 2008 a 82.36 en el 2009.
Conclusiones: Al evaluar el programa de hipertensión arterial en el municipio de Santa Clara en el año 2009, se detectaron deficiencias importantes en la prevención, diagnóstico, evaluación y control del paciente hipertenso. Entre las deficiencias más relevantes obtuvimos que la evaluación de indicadores de estructura, proceso y resultados encontramos una estructura insuficiente, dado por la falta de recursos materiales para la sostenibilidad del programa, así como dificultades en la capacitación del personal de salud, mostrándose en un número elevado de médicos y enfermeras de la familia un nivel de competencia con dificultades. Un proceso no adecuado donde se pone de manifiesto insuficiente pesquisa, diagnóstico, seguimiento y control del paciente, obteniendo resultados insatisfactorios ya que un gran número de pacientes se mantienen sin control de su presión arterial, con persistencia de otros factores de riesgo cardiovascular; e incremento de la mortalidad por enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares en el año 2009 respecto al 2008, a pesar de encontrar un número elevado de pacientes con un buen nivel de satisfacción. Referencias bibliograficas: 1. García Aguilera O. Prevalencia de la hipertensión arterial y factores de riesgo. Rev Electr Portales Méd [Internet].2007Jul. [Citado 23 de julio 2009];(2):[aprox. 3p.].Disponible en: http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/329/1. 2. Urquiza Álvarez J, Núñez Ramírez M, Santiestebán Sánchez C. Vigilancia en salud de la hipertensión arterial en la atención primaria de salud. [Internet]. Manzanillo; 2002 May-Dic [Citado 23 de julio 2009]. Disponible en : http://www.sld.cu/servicios/hta/monografias.com 3. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL, et al. The seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. JAMA 2003; (289):2560-72. 4. Morales Rigan JM, Achiong Estupiñán F, Díaz Hernández O, Fuentes García S. Pesquisa activa de hipertensión arterial: un éxito en la atención primaria de salud. Rev. Cubana Med Gen Integr [Internet]. 2003 Jun [Citado 23 de julio 2009];19(6):[aprox. 6p.].Disponible en:
http://bvs.sld.cu/revistas/mgi/vol19603mgi09603.htm 5. Armario P. Guía Española de Hipertensión Arterial 2005, sociedad Española de Hipertensión Arterial(SEH-LELHAL) [Internet]. España; 2005 [Citado 23 de julio 2009]. Disponible en: http://www.sehlelha.org/guiahta05.htm 6. Sellen Crombet J. Hipertensión arterial, diagnóstico, tratamiento y control. La Habana: Félix Varela; 2002 7. World Health. Organization international society of hypertension geerdelines for the management of hypertension. J. Hypert. 1999; 16 (5):81-5. 8. Martell Claros N. Riesgo cardiovascular absoluto en hipertensos y su evolución con el tratamiento antihipertensivo. Hipertensión. 2001;22(4):135-8. 9. Gill V, Muñoz C, Martínez JL, Belde J, Soriano JE, Merino J. Estudio de los factores implicados en la no observancia terapéutica de pacientes hipertensos. Med. Clin. [Internet]. 2006 Jun [Citado 23 de julio 2009]. Disponible en : http://www.sepeap/emeroteca/edukina/artikulu/vol102/m1020230 10. Organización panamericana de la salud. La investigación evaluativa. Instituto de salud Carlos III.2007. 11. García Fariñas A, Álvarez Pérez AG. Puntos conceptuales para futuros estudios nacionales de la eficiencia en los servicios médicos primarios. Rev Cubana de Salud Pública. [Internet]. 2006[Citado 23 de julio 2009]; 32(2): [aprox.68.]. Disponible en: http://bus.sld.cu/revistas/spu/vol32-2-06/spu10206-htm