Formas y Estrategias de Remuneración de los Profesionales del Primer Nivel de Atención en Perú M.C. David Victorino Jumpa Armas
Contenido 1. Marco General 2. Marco Específico 3. Sistema de Salud en Perú 4. SERUMS: Evolución, aspectos normativos 5. Problemática
MARCO GENERAL Modelo de Desarrollo: No sostenible (1) Política Económica: énfasis en el modelo neoliberal mercantilización de los derechos sociales (2) El derecho y la capacidad de ejercicio del mismo (3) Impacto del neoliberalismo en la salud y la educación (1) Informe Meadows 1972. Los límites del crecimiento (1992,2004,2012) (2) Consenso de Washington (1989), Invertir en Salud. Banco Mundial (1993) (3) Amartya Sen. Publicaciones varias
MARCO ESPECÍFICO
Déficit crítico de RHUS Informe sobre la salud en el mundo 2006 (OMS): existe un umbral en la densidad de personal sanitario por debajo del cual es muy improbable lograr una alta cobertura de intervenciones esenciales, como las necesarias para alcanzar los ODM relacionados con la salud. Basándose en estas estimaciones, existen 57 países con una escasez crítica entre ellos nuestro país. Es frecuente que, en un mismo país, coexistan insuficiencias con un gran número de profesionales sanitarios desempleados o subempleados. La pobreza, las imperfecciones de los mercados de trabajo privados, la falta de fondos públicos, los trámites burocráticos y las interferencias políticas generan esta paradoja de la escasez en medio de una plétora de talento infrautilizado. (4) Informe sobre la salud en el mundo. OMS. 2006
Déficit crítico de RHUS FIGURA 1. Países con déficit crítico de dispensadores de servicios de salud (médicos, enfermeras, obstetras)
El Campo de Acción Regulación Gestión Planificación Gestión
Déficit crítico de RHUS: Mal distribuidos Inequitativa distribución de los RHUS. Año 2004: Lima tiene una tasa de médicos por 10, 000 habitantes casi 13 veces más que la de Huancavelica (5,91 y 0,43 respectivamente). FIGURA 2. Perú: Tasa de disponibilidad de médicos del MINSA por 10,000 habitantes por regiones, 2004-2009
Déficit crítico de RHUS: Mal distribuidos La distribución se encuentra en relación inversa a los niveles de pobreza. TABLA 1. Perú: Tasa de profesionales en salud por 10,000 habitantes por regiones según estrato de pobreza, 2004-2009
Sistema de Salud : Perú
Estructura del Financiamiento
SERUMS: Aspectos normativos y cambios
SERUMS: Aspectos normativos Programa de servicio a la comunidad es efectuado por los profesionales de la salud que obtuvieron su título profesional a partir de la vigencia de la Ley 23330 (diciembre de 1981) El SERUMS según Ley de creación tiene por finalidad contribuir y asegurar la atención de salud en beneficio de la población de bajos recursos económicos de las zonas rurales y urbanos marginales del país, orientado a desarrollar actividades preventivo promociónales, como acción complementaría para el cumplimiento de los planes de desarrollo y sectoriales de salud. Su objetivo es brindar atención integral de la salud a las poblaciones más vulnerables del país, las que son seleccionadas por el Ministerio de Salud.
SERUMS: Aspectos normativos Requisito indispensable para: - Laborar en los establecimientos del Sector Público en condición de nombrados, contratados o por servicios no personales. - Programas de segunda especialización a nivel nacional. - Recibir del Estado becas u otras ayudas equivalentes. Realizado por profesionales de la salud (peruanos o no peruanos graduados o titulados en el extranjero) de doce distintas líneas de carrera en establecimientos de salud del 1er y 2do nivel del sector. Selección se realiza de acuerdo a dos modalidades. a) Concurso de Méritos: Promedio Ponderado Promocional (sin incluir internado): 30% Nota del Examen Nacional de Medicina: 70% b) Sorteo Público:
SERUMS: Cambios en el último quinquenio Por ello en los últimos años con el objetivo de cambiar esta situación se han formulado cambios en el Programa SERUMS para así mejorar la distribución de profesionales de la salud ello ha implicado modificaciones en su marco normativo y un incremento sustancial del número de plazas remuneradas. TABLA 3. Cambios en el marco normativo del SERUMS
SERUMS: Cambios en el último quinquenio FIGURA 3. Evolución de la oferta de plazas remuneradas SERUMS por sub sector de salud, año 1999-2011
Evolución del Programa y déficit crítico de RHUS FIGURA 4. Perú: establecimientos de salud con profesionales SERUMS, 2006-2009
Evolución del Programa y déficit crítico de RHUS FIGURA 5. Perú: Distribución de SERUMS por quintiles de pobreza, 2009.
SERUMS: Cambios en el último quinquenio El resultado: En los 811 distritos más pobres del país, en los que antes de los cambios efectuados el 53% tenía médicos serumistas ahora el 89% de estos distritos tienen profesionales de salud El SERUMS es el principal instrumento para dotar de profesionales a lugares donde no los había. El 85% de serumistas opta por distritos ubicados en los dos quintiles de mayor pobreza (54% en el Q I y 31% en el Q II). Las tres regiones más pobres del país tienen hoy una disponibilidad de profesionales de la salud en el primer nivel de atención superior al promedio del país. En conclusión, el problema ya no es el número de profesionales y ello se ha comenzado a expresar en resultados, como en el caso de Apurímac que en un periodo similar de comparación salió del grupo de regiones con mayor mortalidad materna.
Evolución del Programa y déficit crítico de RHUS SIN MÉDICOS SERUMS Estándar: 10 médicos x 10,000 Hab. CON MÉDICOS SERUMS DISPONIBILIDAD MÉDICOS: <5 x10,000 Hab. DISPONIBILIDAD MÉDICOS: 5-9 x10,000 Hab. DISPONIBILIDAD MÉDICOS: >10 x 10,000 Hab.
Tasa de Mortalidad Materna Evolución del Programa y déficit crítico de RHUS 25,00 20,00 15,00 10,00 5,00 APURIMAC DRHUS TM 2006 17.84 8.87 2009 24.89 5.55 AYACUCHO DRHUS TM 2006 17.02 15.11 2009 21.26 5.25 0,00 0,00 10,00 20,00 30,00 40,00 Densidad de Recursos Humanos Fuente: Nº de muertes maternas datos referenciales emitido por Oficina General de Epidemiología Densidad de RHUS: Observatorio Nacional de Recursos Humanos - DGGDRH - MINSA * Datos incluyen personal administrativo HUANCAVELICA* DRHUS TM 2006 13.45 11.42 2009 14.14 11.94
PROSALUD
Médicos Prof. C. de S. Técnicos 3200 2400 1200 75% 50% Establecimiento de bonificación por quintil inmediato inferior Establecimiento de la remuneración Base Criterio: Número de años de formación Médicos Prof. C. de S. Técnicos 3200 640 2400 480 1200 240 20 % 20 % 20 % Establecimiento de la magnitud de la franja remunerativa. Criterio: Porcentaje de la remuneración Base. Quintil 1 Quintil 2 Quintil 3 200 200 Mapa de Pobreza Quintil 1 Quintil 2 Médicos Cirujanos Generales de de Contraprestación Mensual (Nuevos Soles) Otros Profesionales de las Ciencias de la Salud Técnicos Asistenciales 5054 hasta 5365 de 3610 hasta 3832 de 2166 hasta 2299 4541 hasta 4852 de 3243 hasta 3466 de 1946 hasta 2079 Quintil 3 Quintil 4 Quintil 5 de de de 4028 hasta 4339 de 2877 hasta 3100 de 1726 hasta 1860 3515 hasta 3827 de 2511 hasta 2733 de 1507 hasta 1640 3068 hasta 3339 de 2191 hasta 2385 de 1315 hasta 1431
PROBLEMÁTICA
SERUMS Equivalente TABLA 4. Evolución de la brecha entre demanda para la realización del SERUMS y oferta de plazas rentadas, en 12 profesiones de ciencias de la salud. 1991-2006
SERUMS Equivalente TABLA 5. Proceso de selección SERUMS 2007
Ausencia de incentivos económicos diferenciados en la modalidad remunerada La ausencia de incentivos económicos diferenciados de acuerdo a quintiles de pobreza en la modalidad remunerada constituye un incentivo negativo para la cobertura de plazas en las zonas más pobres y alejadas. RM 190-2013/MINSA. Listado de EESS que se encuentran ubicados en zonas alejadas y de frontera: 1507 EESS (criterio de altitud y horas de cabecera de red). Adicional de S/. 800-1500 nuevos soles (adicionales)
Ausencia de incentivos económicos diferenciados en la modalidad remunerada TABLA 6. Plazas remuneradas adjudicadas y no adjudicadas. 2011
Mortalidad de serumistas Año a año colegas (la mayoría entre 24 y 33 años) fallecen en cumplimiento del deber (transportando pacientes, movilizándose a comunidades alejadas, etc.) siendo los accidentes de tránsito la primera causa de muerte entre los médicos que realizamos SERUMS con una tasa de mortalidad al 2009 de 2,42 por cada mil plazas adjudicadas
Mortalidad de serumistas FIGURA 6. Tasa de mortalidad de los médicos que realizan el SERUMS 2006-2009 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(3): 478-90
Abandono y trato injusto a profesionales serumistas
Riesgos para la salud mental Salud Mental en médicos SERUMS 2011-2012 Se aplicó como herramientas de tamizaje la escala del Centro de Estudios Epidemiológicos para depresión y el Test para la Identificación de Trastornos por Uso de Alcohol, a 493 médicos. Se encontró que 26% de las mujeres y 14,5% de los varones puntuaron en el rango de depresión; 22% de mujeres y 26% de varones lo hicieron para uso problemático de alcohol. 39% puntuó para cualquiera de ambas entidades. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 277-81.
Seguridad Social inoportuna Con el objetivo de determinar la cobertura del aseguramiento en salud que recibieron los médicos recién graduados de universidades de Lima, que realizaron el Servicio Rural y Urbano Marginal en Salud (SERUMS) durante el periodo 2012 2013. De un total de 290 médicos el 6,6% (19) tenía activado su seguro al fin de los tres primeros meses, incrementándose al 72% (209) el último mes, el 26,2% no tuvieron afiliación en ninguno de los meses. Se encontraron diferencias en la cobertura de aseguramiento según entidad que regula la sede (p<0,01), el sexo del médico (p=0,03) y la clasificación de pobreza de la sede (p=0,02). Se concluye que existe una deficiente cobertura de aseguramiento hacia los profesionales que realizan atención primaria de la salud en zonas alejadas del país, lo cual es un problema que debe ser vigilado. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):220-23.
Deficiente infraestructura, déficit de insumos y medicamentos
GRACIAS david.victorino@gmail.com