UNIVERSIDAD CENTROOCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO EFICACIA DEL BROMURO DE ROCURONIO SOBRE LA INSERCION DE LA MASCARA LARINGEA SUPREME EN PACIENTES SOMETIDOS A ANESTESIA GENERAL. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA. BARQUISIMETO ESTADO LARA. DALIA ROLDAN CAMERO. Barquisimeto, 2010.
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD POSTGRADO DE ANESTESIOLAGÍA EFICACIA DEL BROMURO DE ROCURONIO SOBRE LA INSERCION DE LA MASCARA LARINGEA SUPREME EN PACIENTES SOMETIDOS A ANESTESIA GENERAL. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA. BARQUISIMETO ESTADO LARA. Trabajo presentado para optar al grado de Especialista en Anestesiología Por: DALIA ROLDAN CAMERO. Barquisimeto, 2010.
Universidad Centroccidental "Lisandro Alvarado" Decanato de Ciencias de la Salud APROBACIÓN DE TUTORÍA En mi carácter de Tutora del Trabajo de Grado: Eficacia del Bromuro de Rocuronio sobre la Inserción de la Mascara Laríngea Supreme en Pacientes sometidos a Anestesia General. Hospital Central Universitario Antonio María Pineda. Barquisimeto Estado Lara. Presentado por la ciudadana Dalia Roldan Camero, C.I. N 7.442.383, para optar al grado de Especialista en Anestesiología, considero que dicho trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes para ser sometido a la presentación pública y evaluación por parte del jurado examinador que se designe. En Barquisimeto a los 25 días del mes de Octubre de 2010. Dra. Maritza Saldivia C. I. N 9. 845.673 Tutora
EFICACIA DEL BROMURO DE ROCURONIO SOBRE LA INSERCION DE LA MASCARA LARINGEA SUPREME EN PACIENTES SOMETIDOS A ANESTESIA GENERAL. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA. BARQUISIMETO ESTADO LARA. Por: DALIA ROLDAN CAMERO. Trabajo de Grado Aprobado Dra. Maritza Saldivia Jurado Tutora Jurado Barquisimeto, de de 2010
DEDICATORIA A Dios por permitirnos la oportunidad de trabajar en este proyecto. A mi Madre por darme la vida, y la oportunidad de desarrollarme profesionalmente. A mi padre que aunque ya no esta a mi lado, me guía siempre desde el cielo, y me da fortaleza. A mi Esposo por su apoyo incondicional, en todo momento, para lograr mí meta. A mis Tutores por darme el ejemplo profesional y Ético para una formación consciente y correcta. A mi asesor metodológico por todo su apoyo y paciencia, para lograr el desarrollo de este importante trabajo.
AGRADECIMIENTO Al Dr. Rafael Agüero, por haber aceptado este gran proyecto y permitirme cumplir mi sueño de ser Anestesiólogo. A la Dra. Patricia por su paciencia, y Dedicación para llegar a la feliz culminación de mi Tesis. A las instituciones por prestarnos el espacio físico para nuestro desarrollo personal. A mis compañeros de postgrado por estar a mi lado en este sueño. A nuestros pacientes quienes fueron y son nuestra fuente de inspiración y trabajo de todos los días.
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD POSTGRADO DE ANESTESIOLOGÍA EFICACIA DEL BROMURO DE ROCURONIO SOBRE LA INSERCION DE LA MASCARA LARINGEA SUPREME EN PACIENTES SOMETIDOS A ANESTESIA GENERAL. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA. BARQUISIMETO ESTADO LARA. Autora: Dalia Roldan Camero. Tutora: Maritza Saldivia. RESUMEN Con el objetivo de determinar la eficacia del Bromuro de Rocuronio sobre la inserción de la Mascara Laríngea Supreme (MLS), en pacientes ASA I- ASA II, sometidos a anestesia general para cirugías traumatológicas electivas de Miembro Inferior, que acudieron al Hospital Central Universitario Antonio María Pineda, Barquisimeto, durante el lapso Mayo-Agosto 2010, se realizó un ensayo clínico controlado simple ciego; en una muestra de 68 pacientes quienes fueron distribuidos de manera aleatoria en 2 grupos: el Grupo A recibió Bromuro de Rocuronio y el Grupo B no recibió Bromuro de Rocuronio, previo a la inserción del MLS. No se encontraron diferencias estadísticas significativas al comparar edad, género, peso, estado físico, duración de la intervención y parámetros hemodinámicos basales. Se observó que la colocación de la mascarilla fue fácil, lográndose 100% de inserción al primer intento en el grupo de Bromuro de Rocuronio; mientras que en el grupo que no recibió, el 91.17% fue al primer intento. Se presentaron movimientos de rechazo y complicaciones en el grupo que no recibió Bromuro de Rocuronio. No hubo diferencias estadísticamente significativas en las variables hemodinámicas desde el inicio hasta el final de la anestesia. Asimismo, no se observaron diferencias entre Saturación de Oxigeno y TCO2 para ambos grupos. Se concluye que el uso de Bromuro de Rocuronio previo a la inserción de la MLS mejora la tasa de éxito al primer intento de inserción, disminuyendo la aparición de movimientos de rechazo y el riesgo de complicaciones. Palabras claves: Bromuro de Rocuronio, Mascara Laríngea, Inserción.
INDICE GENERAL APROBACIÓN DEL TUTOR iii DEDICATORIA v AGRADECIMIENTO vi RESUMEN vii INDICE GENERAL viii INDICE DE CUADROS x INDICE DE GRAFICOS xi INTRODUCCIÓN 1 CAPITULO I: EL PROBLEMA 3 Planteamiento del Problema. Objetivo General. Objetivos Específicos. 3 7 7 Justificación e Importancia. 8 CAPITULO II: MARCO TEORICO 10 Antecedentes de la Investigación. 10 Bases Teóricas. 15 Bases Legales. 25 CAPITULO III: MARCO METODOLOGICO 29 Tipo de Estudio. 29 Población y Muestra. 29 Procedimiento. 30 Técnicas e Instrumento de Recolección de los Datos. 31 CAPITULO IV: RESULTADOS 33 CAPITULO V: DISCUSIÓN 44 CAPITULO VI: CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 46 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 48 ANEXOS. 53 ANEXO A: Curriculum Del Autor. 54
ANEXO B: Clasificación del Estado Físico del Paciente. ASA. 55 ANEXO C: Autorización del Departamento de Cirugía General. 56 ANEXO D: Autorización del Servicio de Traumatológica. 57 ANEXO E:. Consentimiento Informado. 58 ANEXO F: Instrumento de Recolección de Datos. 60
INDICE DE CUADROS Nº Pág. 1 Distribución de los pacientes en estudio según Género. Hospital Central 33 Universitario Dr. Antonio María Pineda. 2 Distribución de los pacientes en estudio según Grupos de Edad. Hospital 34 Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. 3 Distribución de los pacientes en estudio según Peso. Hospital Central 35 Universitario Dr. Antonio María Pineda. 4 Distribución de los Pacientes en Estudio según Estado Físico (ASA). 35 Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. 5 Distribución de los Pacientes en Estudio según Tiempo de Anestesia. 36 Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. 6 Distribución de los Pacientes en Estudio según Número de Intentos de 37 Inserción de la Mascara Laríngea Supreme. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. 7 Distribución de los Pacientes en Estudio según Movimientos de 38 Rechazo. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. 8 Distribución de los Pacientes en Estudio según Complicaciones. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. 38 9 Distribución de los Pacientes en Estudio según Variables 39 Hemodinámicas: Promedio de Presión Arterial de acuerdo al Momento. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. 10 Distribución de los Pacientes en Estudio según Variables 41 Hemodinámicas: Promedio de la Frecuencia Cardiaca de acuerdo al Momento. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. 11 Distribución de los Pacientes en Estudio según Variables 43 Hemodinámicas: Promedio de Saturación de Oxigeno y TCO2. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda.
INDICE DE GRAFICOS Nº Pág. 1 Distribución de los Pacientes en Estudio según Variables 40 Hemodinámicas: Promedio de Presión Arterial Sistólica de acuerdo al Momento. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda 2 Distribución de los Pacientes en Estudio según Variables 41 Hemodinámicas: Promedio de Presión Arterial Diastólica de acuerdo al Momento. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda 3 Distribución de los Pacientes en Estudio según Variables 42 Hemodinámicas: Promedio de la Frecuencia Cardiaca de acuerdo al Momento. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. 4 Distribución de los Pacientes en Estudio según Variables 43 Hemodinámicas: Promedio de Saturación de Oxigeno y TCO2. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda.
INTRODUCCIÓN La responsabilidad principal del anestesiólogo hacia el paciente es proporcionarle una ventilación adecuada. El elemento más importante para lograr una respiración funcional es la vía aérea. Ningún acto anestésico es seguro a menos que se realicen esfuerzos para mantener una vía aérea funcional intacta. (Cordero, 2004) La colocación de un dispositivo en la vía aérea para garantizar que se produzca la entrada y salida de gases con facilidad conlleva a enfrentar con solidez y profundidad el conocimiento anatómico como factor esencial en el manejo de la vía aérea, la predicción de la dificultad para el abordaje de la misma y la necesidad de instrumentos que ofrezcan alternativas a dicho manejo. Cuando se presenta una situación en la que el anestesiólogo convencionalmente entrenado experimenta dificultad con la ventilación con máscara facial, dificultad con las intubaciones traqueales o ambas, es una vía aérea difícil. Existen diferentes técnicas de apoyo o alternativas para el manejo de la vía aérea difícil, como el uso de la máscara laríngea (ML). La misma se diseñó como parte de la búsqueda específica de una vía aérea que fuera más práctica que la máscara facial y menos penetrante que la cánula traqueal. Desde su introducción en la práctica anestesiológica ha ganado adeptos más que detractores en todos los servicios de anestesiología de los grandes centros del mundo. Desde la introducción de las Máscaras Laríngeas los pacientes en los que resultó, de manera inesperada imposible la laringoscopia y la intubación de la tráquea, se benefician de estos aditamentos para recibir ventilación mecánica en intervenciones quirúrgicas, pero además se resalta su utilización en quienes no necesariamente existe una dificultad anatómica que imposibilite la intubación endotraqueal convencional y pueden ser beneficiados por las ventajas de estos aditamentos. La ML ha contribuido notablemente a aumentar la calidad y seguridad de los cuidados de los pacientes. Ha cambiado el manejo de la vía aérea en anestesias
regladas y el de la vía aérea difícil, pero también ha permitido la oxigenación en las situaciones de riesgo vital tratadas por personal inexperto en intubación traqueal. Los estudios e investigaciones actuales están encaminados a la búsqueda de la técnica ideal que permita un estado anestésico óptimo para la cirugía, en las mejores condiciones de confort, y que facilite una rápida recuperación postoperatoria sin comprometer la seguridad del paciente; es por ello, que se puede agregar el uso de relajantes musculares con el propósito de garantizar una correcta inserción-colocación del dispositivo extraglòtico, por lo que deben utilizarse en relación con las necesidades de la cirugías. Por lo anterior, en este estudio se intento establecer la Eficacia del Bromuro de Rocuronio sobre la inserción de la mascara laríngea Supreme en Pacientes sometidos a Anestesia General en el Hospital Universitario Antonio María Pineda, como alternativas importantes para el anestesiólogo moderno, que cuenta cada vez con más dispositivos para el abordaje de la vía respiratoria anatómicamente difícil.
CAPITULO I EL PROBLEMA Planteamiento del Problema. La vía aérea permeable es y seguirá siendo la principal preocupación del acto anestésico-quirúrgico por parte del médico anestesiólogo. Así la intubación endotraqueal, el agregado del balón al tubo y la presión positiva intermitente, constituyeron todos aisladamente y en conjunto un hito dentro de la anestesiología moderna (Aldrete, 2004). Los bloqueantes neuromusculares son ampliamente utilizados en la practica anestésica, ya que actúan relajando la musculatura en general, sobre todo los músculos laríngeos y las cuerdas vocales, facilitando la intubación orotraqueal; lo que resulta beneficioso en las situaciones donde se requiere un rápido abordaje de la vía aérea; de igual manera, facilita la colocación y el mejor sello de los diversos dispositivos extraglóticos. No obstante, es importante recalcar que a pesar de ser la intubación endotraqueal, el gold standard en el manejo de la vía aérea, la razón de ser de los anestesiólogos, pueden presentarse múltiples complicaciones al realizar la misma, las cuales pueden ser agudas y crónicas, entre las que destacan los cambios hemodinámicos durante la maniobra de la laringoscopia, lesiones de la vía aérea superior, hasta la temida intubación fallida. De hecho, los cambios hemodinámicos que se producen al momento de la intubación oro traqueal, pueden traer repercusiones importantes para el manejo anestésico de los pacientes, especialmente en aquellos que presentan patologías de la esfera cardiovascular, como hipertensión arterial, cardiopatías isquémicas, entre otras. Por otra parte, las lesiones de la vía aérea al momento de la maniobra de la laringoscopia, pueden dificultar el procedimiento, además de acarrear lesiones
crónicas, como disfonías por lesiones a las cuerdas vocales (Aldrete, 2004), estenosis, lo que alterará la calidad de vida de estos pacientes. Por último, la complicación más temida según lo expresa Alonso y Gaviria (1998): es la intubación fallida, que a pesar de su baja incidencia, (0,2%) posee consecuencias catastróficas, que pueden ir desde la desaturación de la sangre arterial con la consecuente hipoxemia, llegando a cuadros tan dramáticos como la broncoaspiración de contenido gástrico, que conlleva a la aparición del Síndrome de Mendelson, al coma y hasta la muerte. Efectivamente, la intubación fallida es la principal causa de problemas médico- legales relacionados a la anestesia. Debido a esto, diversos investigadores han tratado de desarrollar nuevos dispositivos que permitan un adecuado manejo de la vía aérea y disminuir las complicaciones que se pueden presentar durante el procedimiento. Dentro de estos nuevos dispositivos cabe mencionar: la máscara laríngea clásica, la máscara laríngea Proseal, el tubo laríngeo, la combitubo, y la copa. Fue en la década de los 80 s, específicamente en 1981, cuando A. Brain, diseña la máscara laríngea, con la que se plantea una nueva técnica de manejo de la vía aérea menos invasiva. La primera máscara fue introducida en 1988 en Inglaterra y se difundió rápidamente en todo el mundo, siendo aceptada en 1991, por la Food and Drug Administration (FDA, 2010) para su uso en anestesia para pacientes electivos. Su indicación inicial fue una alternativa de la mascarilla facial y al tubo orotraqueal, correspondiendo su utilización para pacientes bajo ventilación espontánea. La Mascara Laríngea (ML) ha cambiado la práctica clínica anestésica, reemplazando a la intubación endotraqueal (IET) incluso en operaciones en las que tradicionalmente ésta se realizaba. Los criterios para el uso de la ML incluyen a la mayoría de pacientes de Cirugía Ambulatoria. La frecuencia de uso con cualquiera de sus modelos alcanza en uso el 60%, llegando a rebasar el 80% en algunas instituciones. (López et al, 2005) La seguridad y eficacia del ML en Cirugía Ambulatoria ha sido demostrada en series amplias y es actualmente de elección en la mayoría de las intervenciones. (Viñoles et al, 2003)
En lo esencial la ML fue ganando popularidad, como dispositivo para el manejo de la vía aérea, observándose dentro de sus ventajas: mejor oxigenación al compararlo con la máscara facial, mayor estabilidad hemodinámica y mejor despertar del paciente cuando se compara con el tubo endotraqueal. (Stuart, 1995) Debe recalcarse que un factor limitante en su uso, es la falta de protección de la vía aérea de la regurgitación del contenido gástrico, por un sello incompleto de la misma (Aldrete, 2004) A partir de este diseño inicial, llamado actualmente Máscara Laríngea Clásica, fueron surgiendo nuevos dispositivos, con modificaciones al diseño original, con la intención de permitir un mejor acoplamiento del dispositivo a la anatomía de la vía aérea superior; a su vez, una mejor protección de la misma y la posibilidad de realizar intubación oro traqueal a través del dispositivo. Es así, como surgen la Máscara Laríngea Proseal, (PLMA) la Máscara Laríngea FastTrach (Intubating LMA conocida en español como: máscara laríngea para intubación), y el dispositivo más reciente la Máscara Laríngea Supreme introducida al mercado en el 2007. En la actualidad, la Máscara Laríngea tiene múltiples utilidades, en cualquiera de sus presentaciones, entre las que destacan: anestesia con ventilación controlada o no, en cirugías de rutina, manejo de la vía aérea en situaciones de emergencia pre hospitalaria, manejo de la vía aérea en situaciones de no intubación y dificultades de ventilación por lo cual es introducida en el Algoritmo de Vía Aérea Difícil de la American Society of Anesthesiologist (2003). La popularidad ganada por este dispositivo y sus variaciones, se basa particularmente por la facilidad con que puede ser utilizado (fácil inserción), lo que ha reconocido que personal con poco entrenamiento en el manejo de la vía aérea pueda utilizar este dispositivo. (Hein y Owen, 2008) El diseño anatómico de las máscaras han logrado que se manejen sin la necesidad del uso de relajantes musculares para su inserción (Sener, 2008; Ozdemir y Egilmez, 2008). Por otra parte, las modificaciones, en su diseño han llevado a aumentar la seguridad, con relación al riesgo de broncoaspiración.
No obstante, nunca se debe subestimar una vía aérea por sencilla que aparente ser su permeabilización. De una situación controlada, puede pasarse rápidamente a una vía aérea inmediata durante la manipulación. No existen planes, ni dispositivos infalibles y, por tanto, se deben tener dispuestos y listos diferentes planes de manejo alternos. Es por ello, que esta máscara laríngea tiene como ventaja: Fácil y rápida colocación, sin necesidad de relajantes musculares, evita la respuesta neuroendocrina de la laringoscopia e intubación, evita traumatismos potenciales de la laringoscopia e intubación, es bien tolerada y adecuada cuando se mantiene la ventilación espontánea, menores requerimientos de agentes anestésicos, menor incidencia de tos y laringoespasmo en la recuperación inmediata, menor elevación de la presión intraocular, coste efectividad favorable. (Zaballos, et al, 2007). Cabe considerar, que se han reportado las siguientes complicaciones con el uso de las mascaras laríngeas: mayor incidencia de dolor de garganta y afonía, lesiones de la úvula y los pilares faríngeos por inserción dificultosa. Sin embargo, en el correr del tiempo y en medio de controversias, se van tratando de definir con ella nuevos usos e indicaciones en la medida que se va perfeccionando y salen variantes de este dispositivo. Con el fin de lograr una mejor inserción de la ML, varios autores proponen el uso de relajantes musculares, los mismos son actualmente utilizados dentro y fuera de las operaciones, de hecho tiene tres grandes razones: Proveer condiciones intubación buena y atraumáticas; proveer parálisis muscular cuando ésta es requerida por el cirujano durante la intervención y facilitar el control de la ventilación. (Castillejo, 2004) Entre los relajantes se destaca el Bromuro de Rocuronio, el cual es un relajante neuromuscular no Despolarizante, de acción intermedia, utilizado para la relajación de la musculatura laríngea facilitando la intubación orotraqueal, y una mejor la inserción de la mascara laríngea Supreme. (Cordero, S/F) Como se expresa anteriormente, la modificación más reciente es la Mascara Laríngea Supreme, la cual se presenta como un dispositivo más anatómico y de mayor seguridad. De aquí surgen las siguientes preguntas: se adapta la forma de la
máscara laríngea Supreme a la anatomía de la vía aérea superior? El uso de relajante muscular facilitará su inserción, sin producir variaciones hemodinámicas significativas, ni movimientos de rechazo? En el área quirúrgica una de las patologías más frecuentes son las lesiones traumáticas en miembros inferiores; por ello todo médico, cualquiera sea su lugar de trabajo, en algún momento, se verá obligado a atender a un lesionado de miembros inferiores. Es posible que, en muchas circunstancias, la lesión no sea atendida de manera de urgencia, pero sin lugar a dudas, de acuerdo al tipo de lesión deberá ser intervenida quirúrgicamente de manera electiva. Por consiguiente, en esta investigación, se determinó la Eficacia del Bromuro de Rocuronio en la inserción de la mascara laríngea Supreme en Pacientes sometidos a Anestesia General programados para intervención de Miembro Inferiores en el Hospital Universitario Antonio María Pineda. Con la finalidad que esta técnica sea implementada de forma rutinaria, en pacientes que no tengan contraindicaciones. Además existe poca experiencia en cuanto al uso de la máscara laríngea y relajantes musculares. Objetivos Objetivo General Establecer la eficacia del Bromuro de Rocuronio sobre la inserción de la mascara laríngea Supreme en pacientes sometidos a anestesia general en el Hospital Universitario Antonio María Pineda. Objetivos Específicos. 1. Describir los efectos hemodinámicos producidos por la inserción de la máscara laríngea Supreme con el uso de Bromuro de Rocuronio. 2. Determinar movimientos de rechazo producidos por la inserción de la máscara laríngea Supreme con el uso de Bromuro de Rocuronio.
3. Determinar el número de intentos para la adecuada inserción de la máscara laríngea Supreme con el uso de Bromuro de Rocuronio. 4. Determinar las complicaciones al utilizar la máscara laríngea. Justificación e Importancia. Una de las tareas fundamentales del anestesiólogo es mantener un adecuado intercambio gaseoso y para ello la vía aérea debe estar permeable continuamente. Es muy importante tener amplios conocimientos de la anatomía de la vía respiratoria y de las diferentes formas que existen de abordar la misma, lo que garantiza una atención integral al paciente. Cuando no se puede establecer una ventilación oxigenación adecuada en un paciente, producirá una deuda de oxígeno cuyas consecuencias pueden conducir a un daño cerebral irrecuperable y falla multiorgánica. Es una circunstancia que supone una gran amenaza para la vida del paciente y el éxito en la resolución de la misma descansará en la disponibilidad de aparatos para el manejo de la vía aérea difícil y del entrenamiento en su uso. La máscara laríngea y sus modificaciones cubren un espacio entre la máscara facial y la cánula traqueal, tanto con respecto a posición anatómica como al grado de penetración. Uno de los aspectos sobresalientes consiste en que brindan una vía aérea rápida y libre en la mayoría de los pacientes. Se utilizan para aliviar o evitar hipoxemia y hay un gran número de reportes de casos y algunos estudios en los que se indica sus usos fructíferos como técnicas planeadas y de urgencias en las vías respiratorias difíciles, tanto en adultos como en niños. La colocación de un dispositivo en la vía aérea para garantizar que se produzca la entrada y salida de gases con facilidad conlleva a enfrentar con solidez y profundidad el conocimiento anatómico como factor esencial en el manejo de la vía aérea, la predicción de la dificultad para el abordaje de la misma y la necesidad de instrumentos que ofrezcan alternativas a dicho manejo. (Navarrete, 2002)
A pesar de la comprobada facilidad de inserción de la mascara laríngea Supreme, este procedimiento no esta exento de la aparición de complicaciones, tales como disfagia, tos, los cuales suelen estar relacionados con movimientos de rechazo al momento de la inserción; con las consiguientes alteraciones hemodinámicas que esto conlleva, lo que incide sobre la morbilidad y estancia perioperatoria. Así, surgió la idea de realizar un estudio en pacientes sometidos a cirugías traumatológicas de Miembros Inferiores, utilizando un nuevo método de abordaje de la vía aérea con el uso de la mascara laríngea Supreme, con la intención de disminuir estas complicaciones, producir menos variaciones en los patrones hemodinámicos, evaluando además, el uso del bromuro de Rocuronio con la finalidad de mejorar la calidad de atención de los pacientes.
CAPITULO II MARCO TEORICO Antecedentes de la Investigación. El manejo exitoso de la vía aérea es la piedra angular del anestesiólogo. Con el propósito de facilitar su manejo y disminuir el riesgo de complicaciones, se han desarrollado múltiples técnicas y dispositivos cuyo valor en este tópico, está determinado por el conocimiento y habilidades que cada uno tenga de sus especificaciones. De acuerdo con Meléndez et al (1999), describieron el uso de la mascarilla laríngea (ML) en el Servicio de Cirugía de Día, los criterios para la elección fueron: calibre, procedimiento y tipo de cirugía en el que se emplea. Se describe, en un estudio retrospectivo (mayo 1995 enero 1999), el empleo de la ML en 2443 pacientes (4 meses - 91 años), así como el procedimiento de selección de pacientes, las precauciones, los criterios de elección del calibre de la ML, la técnica anestésica para la inserción de la ML, y el grado de acierto en dos intentos. Como resultados obtuvieron que la ML Nº 1 se usó en < 1 año; la N.º 2 en niños de 1-6 años; la N.º 2,5 en niños de 6 a 12 años (aplicándose en las niñas hasta los 15 años); la N.º 3 en mujeres >15 años y a veces en varones de 12-20 años; las N.º 4 y 5 en varones adultos y mujeres según constitución corporal. Al colocar la ML se tuvo acierto en el primer intento en 2199 pacientes (90,02%), y en el segundo en 244 (9,98%); no se pudo colocar en 14 casos. En efecto la ML es un elemento importante para el continuo desarrollo de la anestesia en cirugía ambulatoria, y la elección del calibre en base a la edad es una alternativa sumamente práctica y segura. Al evaluar la literatura se encuentra un estudio realizado por Van y Kendall (2000), trabajaron con 75 pacientes sanos, inducidos con Propofol, Fentanil, donde un grupo recibía Rocuronio, y otro solo recibía solución fisiológica, se coloca la Mascara
Laríngea FastTrach, a los 90 segundos se intenta la intubación a través del dispositivo, concluyendo que el uso del Bromuro de Rocuronio, no mejoro significativamente la intubación traqueal, pero si disminuyo la tos, y las dificultades asociadas con el retiro de la Mascara Laríngea, produciendo bienestar a los pacientes. Igualmente, con el objetivo de determinar cambios hemodinámicos producidos posterior a la inserción de mascara laríngea clásica, COPA y Tubo Endotraqueal, en pacientes sometidos a cirugía traumatológica de miembros inferiores, Saer (2002) estudió 45 pacientes de ambos sexos, ASA I con edades entre 18 y 40 años distribuidos al azar en tres grupos de 15 pacientes cada uno, a quienes se les administró anestesia general balanceada, luego de la inducción con Fentanilo, Bromuro de Rocuronio y Propofol. Se abordó la vía aérea con: grupo (A) mascarilla laríngea, grupo (B) COPA y grupo (C) TOT, se determinó presión arterial (sistólica, media y diastólica) y frecuencia cardiaca en cuatro tiempos diferentes: basal, posterior a la inducción (1 minuto después) un minuto después del abordaje, de la vía aérea un minuto después de retirar el dispositivo de la vía aérea. Como resultados obtuvo que al comparar de acuerdo a la edad, sexo, duración de la intervención y parámetros hemodinámicos basales no se encontraron diferencias significativas. Mientras que cuando se compararon los parámetros hemodinámicos posterior a la inserción y extracción del dispositivo, se encontraron diferencias estadísticamente significativas, presentando mayor estabilidad con el uso de la COPA y mascara laríngea. En conclusión, la utilización adecuada de la mascara laríngea y la COPA para el abordaje de la vía aérea en pacientes que reciben anestesia general, permite mayor estabilidad hemodinámica que cuando se utiliza el tubo endotraqueal. El empleo de mascarilla laríngea en la anestesiología actual, ha ocupado paulatinamente un lugar de prioridad en los protocolos de manejo de la vía aérea en diversas situaciones clínicas. El objetivo de el estudio de Álvarez fue valorar las ventajas, seguridad y la facilidad de aplicación de la mascarilla laríngea Fastrach, para realizar broncoscopía, procedimiento que siempre ha resultado dramático por las bruscas desaturaciones que los pacientes presentan durante el procedimiento, además de evaluar la facilidad para el operador de realizar las maniobras como
lavado, cepillado y biopsias del árbol bronquial. De hecho, se estudiaron 60 casos de broncoscopía diagnóstica a través de la mascarilla laríngea Fastrach (ILMA). Todos los pacientes se monitorizaron con presión arterial no invasiva, frecuencia cardiaca, electrocardiografía y oximetría. La técnica anestésica se llevó a cabo con varios inductores, siendo él mas frecuente la asociación de propofol-fentanil, con aplicación de atropina en forma rutinaria y vecuronio en dosis bajas en la mayoría de los pacientes. Una vez inducidos los pacientes, se colocó la ILMA de la manera habitual. El mantenimiento con se hizo con sevoflurane en circuito Bain y dosis fraccionadas de propofol para mantener el plano adecuado. Entre los resultados se detectó que la colocación de la mascarilla fue posible en todos los enfermos. Su colocación fue muy fácil y rápida (5 a 20 segundos, media 13.2 segundos). En 82% se colocó al primer intento, con mejoría de la saturación pre broncoscopía (90.6% vs. 97.3%). Hemodinámicamente hubo estabilidad manteniendo un plano adecuado para la realización de la broncoscopía, la cual en todos los casos se pudo llevar a cabo en la mejor forma tomando el tiempo suficiente y sin las dramáticas desaturaciones clásicas en este procedimiento, pudiendo además visualizar y corroborar la posición de la mascarilla. La emersión y recuperación fueron rápidas y sin incidentes en la mayoría de los casos, a excepción de uno que presentó sangrado intenso post-estudio que obligó a una intubación orotraqueal de urgencia. Por lo que los autores concluyeron que el empleo de la mascarilla laríngea Fastrach representa una modalidad de enormes ventajas para la realización de la broncoscopía. (Álvarez et al, 2004) Por ser la Mascara Laríngea Supreme, un dispositivo extraglòtico relativamente nuevo, está en auge, su utilización y estudios para demostrar los beneficios y ventajas que poseen en comparación al tubo endotraqueal, existen pocos estudios, a nivel internacional y nacional, donde se demuestre el beneficio del uso de relajantes neuromusculares no despolarizantes, en la facilidad de inserción de este dispositivo, ya que describe que está diseñado para abordar la vía aérea a ciegas, lo que genera la inquietud, a desarrollar este trabajo de investigación, para determinar, el beneficio del uso de estos fármacos y la facilidad de inserción del dispositivo y al mismo tiempo
evaluar los parámetros hemodinámicos del paciente, durante la inserción del mismo (Aldrete, 2004) La intubación endotraqueal constituye una parte esencial de la contribución del anestesiólogo al cuidado de cada paciente. La dificultad para efectuarla pone en peligro la vida aún en manos expertas. La máscara laríngea surge como un aditamento para el abordaje de la vía aérea anatómicamente difícil, garantiza una adecuada ventilación de oxigenación. El objetivo de el trabajo de Pías fue describir las principales características de la mascara laríngea, así como actualizar el conocimiento de sus modificaciones, es decir, de la LMA FastTrach y de la LMA ProSeal y de sus aplicaciones en el servicio de anestesiología del Hospital Provincial Manuel Ascunce Domenech, no sólo en aquellos pacientes con intubación difícil, sino además en quienes no necesariamente presentan dificultad anatómica que imposibilite la intubación endotraqueal convencional. (Pías et al, 2007) La Máscara laríngea (ML) y el tubo laríngeo (TL) son dos de las últimas innovaciones creadas con el fin de facilitar el abordaje y la ventilación de la vía aérea Estudios evidencian menor respuesta neuroendocrina, menor trauma de las cuerdas vocales y menos cambios en la función respiratoria. Este estudio, de Meléndez, et al (2007) compara el éxito de inserción y ventilación, la respuesta hemodinámica y la morbilidad pos inserción entre el TL y la ML por personal inexperto. Definiéndose Éxito de inserción según el número de intentos de colocación del dispositivo y Éxito de ventilación, como la capacidad de mantener normocapnia y presiones de vía aérea menores de 30 cms de H2O; aleatorizaron 176 pacientes, ASA I-II, en dos grupos, siguiendo un protocolo anestésico estándar, bajo ventilación controlada. El éxito global de inserción al primer intento fue de 78,82% (IC95% 73-85) al segundo de 95,29% (IC 95% 92-98) y al tercero de 98,24% (IC 95% 96-100), con un 98,83% (IC 95% 97-101) para el TL y 98,23% (IC 95% 94-100) para la ML, al primer intento, sin embargo no hubo diferencias significativas entre los dos grupos. (p=0.546). El éxito de ventilación no presentó diferencias significativas, un 98,82% para el TL y de 96,34% para la ML, p=0.3616. La respuesta hemodinámica fue similar en los dos grupos encontrándose disminuciones de presión arterial entre el 0 y 20%,
consideradas como normales. No hubo diferencias en las presiones de la vía aérea y en la capnografía. La morbilidad fue de 9,76% para ML y de 9,42% para TL, p=0.922, siendo el malestar postoperatorio, la más frecuente queja. De igual manera, un estudio realizado por Ferson (2008) donde se evaluó la facilidad de inserción, y efectividad de la máscara laríngea Supreme en la ventilación de pacientes con vía aérea normal y vía aérea difícil, trabajó con 50 pacientes en los cuales se comprobó que este dispositivo es de fácil inserción y brinda una adecuada ventilación tanto en vía aérea normal y difícil. Asimismo, Theiler y Kleine (2009), compararon dos nuevas mascarillas laríngeas desechables, Supreme e i-gel, en un escenario simulado de dificultad de vía aérea difícil en el quirófano, usando en los pacientes un collarín, lo que limita la apertura bucal (23 mm) y el movimiento del cuello. Los autores se propusieron investigar si la diferencia del porcentaje de éxito en la introducción de ambos dispositivos era menor al 15%. Es un estudio clínico controlado, aleatorizado y prospectivo de 60 pacientes anestesiados a los que se les aplicó un collarín para simular una vía aérea difícil consiguiendo una apertura bucal de 24±3 mm e inmovilización del cuello. Los pacientes eran aleatorizados en dos grupos: en el primero se introducía inicialmente la M.L Supreme, se tomaban todas las medidas y luego se introducía la i-gel; en el segundo se realizaba la secuencia al contrario. Se permitían tres maniobras menores en la vía aérea para optimizar la ventilación: ajuste de la posición de la cabeza, en la posición del cuello y cambio en la profundidad de inserción del dispositivo. Los anestesiólogos tenían gran experiencia en el uso de dispositivos supraglóticos y más de 20 usos en los dispositivos de este estudio. Los autores encontraron un éxito similar en la introducción de ambos dispositivos, diferenciándose en que la i-gel presentaba en su visión fibróptica menos caída inferior de la epiglotis y un mayor tiempo en la inserción de ésta. También consideran que ambos dispositivos son fiables para el manejo de la vía aérea de urgencias con movimiento de cuello reducido y limitación de la apertura bucal, sin diferencias significativas entre uno u otro dispositivo.
La ML ha contribuido notablemente a aumentar la calidad y seguridad de los cuidados de los pacientes. Para muchos la ML, junto con los bloqueos anestésicos continuos, ha cambiado extraordinariamente las técnicas anestésicas permitiendo ambos avances, recuperación más rápida y menor iatrogenia, que son imprescindibles para los buenos resultados en la cirugía traumatológica de Miembros inferiores. Bases Teóricas. La vía aérea constituye una ruta de comunicación entre el aire atmosférico externo y los alvéolos a través de la nariz y la boca lo cual permite tanto la inspiración como la espiración de aire. Anatómicamente el tracto respiratorio incluye la cavidad nasal, cavidad oral, faringe, laringe, tráquea y pulmones. La faringe va de la parte posterior del paladar blando al extremo proximal del esófago, se divide en nasofaringe (porción superior), oro faringe (porción media) e hipo faringe (porción inferior de la faringe). A nivel de la división de la oro faringe con la hipo faringe, anatómicamente el tracto aéreo digestivo se divide en una porción faringe esofágica y una porción laringotraqueal. El segmento posterior de esta última corresponde a la laringe, constituida por cartílago y músculo invertido en su interior y membrana mucosa, en la porción superior de la laringe se encuentra la epiglotis, la laringe también contiene las cuerdas vocales y los músculos que las hacen moverla, la tráquea se divide en dos bronquios principales, cada bronquio principal se divide en varios bronquios primarios y estos a su vez en bronquíolos, los bronquiolos terminan en alvéolos. En este último nivel es donde toma lugar a nivel pulmonar el intercambio de oxígeno y bióxido de carbono para que exista una función pulmonar normal es necesario que se conjugue la permeabilidad de la vía aérea con una adecuada ventilación, difusión, perfusión y la resultante de ello es sangre arterial con un contenido adecuado de oxígeno para el metabolismo aeróbico y un nivel apropiado de bióxido de carbono para mantener el balance tisular ácido básico.
Entre las funciones de la vía aérea, se encuentran: Conducción de aire, Calentamiento de aire, Humidificación, Protección contra cuerpos extraños, Filtración, Fonación, Olfato y gusto (Torrez, 2001). La intubación endotraqueal junto a la laringoscopia no son del todo idóneas, y puede desencadenar una respuesta refleja desfavorable, mediado por el hipotálamo, traducida a nivel cardiovascular en bradicardia sinusal, sobre todo en niños, y con mayor frecuencia en taquicardia e hipertensión arterial, en los adultos la respuesta simpática consiste en un incremento de la actividad del centro cardioacelerador, la liberación de norepinefrina en los lechos vasculares, liberación de epinefrina por las suprarrenales y activación del sistema Renina-angiotensina-aldosterona (Janssens y Hartstein, 1995). Todo ello se asocia a un incremento del índice cardíaco y del consumo de oxígeno miocárdico. En pacientes con cardiopatía isquémica, este estímulo puede ocasionar una isquemia e incluso un infarto del miocardio (Brain et al, 1997). Esta respuesta también repercute sobre el cerebro aumentando la actividad electroencefalográfica, hay aumento del consumo de oxígeno cerebral y del flujo sanguíneo cerebral lo que conlleva a aumento de la presión intracraneal, en pacientes con patología intracraneal ocupante, como tumores cerebrales, hidrocefalia o edema cerebral, el riesgo de herniación cerebral está aumentando durante la intubación traqueal (Janssens y Hartstein, 1995). También puede observarse aumento de la presión intraocular y en aquellos pacientes con perforaciones oculares, esta respuesta a la intubación endotraqueal puede acarrear pérdida de la visión. Otro de los aspectos negativos de la intubación traqueal es el laringoespasmo, reflejo en potencial fatal, en el cual la estimulación intensa de los nervios laríngeos desencadena una reacción aductora de las cuerdas vocales, que persiste hasta después de interrumpido el estímulo. La prevención de la respuesta hemodinámica a la laringoscopia e intubación traqueal debe conseguirse en todos los pacientes, obteniendo un plano anestésico en la inducción con profundidad suficiente. En aquellas intervenciones que requieren una anestesia superficial o en pacientes que por patología son susceptibles de presentar serios trastornos hemodinámicos, pueden utilizarse técnicas o fármacos que
modifiquen dicha respuesta. Es aquí donde ocupan un lugar importante los dispositivos extraglóticos que componen un conjunto de elementos que permiten el control de la vía aérea sin atravesar la hendidura glótica; sin embargo, muchos de estos dispositivos se ubican a nivel de la hipofaringe, donde anatómicamente estarían por debajo de la glotis, incluso, algunos de ellos llegarían al esófago, dentro de estos podemos destacar la máscara laríngea, pero más importante aun es el manejo de la vía aérea difícil, en cuyo algoritmo, la máscara laríngea desempeña un papel importante ya sea temporal o permanente en el manejo de la vía aérea. (López y Brigmacommbe, 1996) El espectacular y continuado crecimiento de la anestesiología ha sido posible, gracias a los progresos en el campo de la cirugía (técnicas mínimamente invasivas), de la farmacología (introducción de agentes anestésicos intravenosos e inhalatorios de acción potente, corta duración y mínimos efectos colaterales), así como por los avances tecnológicos en sistemas de administración de fármacos, monitorización de la profundidad anestésica, control de la respiración y de la vía aérea. (Jakobsson, 2006) Es de crucial importancia para el Anestesiólogo, liberar a los pacientes del dolor y facilitar las intervenciones quirúrgicas. Sin embargo, la responsabilidad primaria como clínico consiste en salvaguardar las vías respiratorias ya sea durante la inducción, conservación y recuperación del estado anestésico. Aunque se puede creer, que el manejo de la vía aérea es sinónimo de intubación traqueal, maniobras tan simples como administrar oxígeno, extender la cabeza sobre el cuello o el uso correcto de cánulas orales o nasales y de mascarillas facial o laríngea es tan importante como la intubación misma (Janssens y Hartstein, 1995). Las indicaciones básicas para la intubación traqueal en el quirófano y en la unidad de cuidados intensivos incluyen oxigenación o ventilación inadecuadas, pérdida de los mecanismos protectores de la laringe, traumatismo sobre la vía aérea y como método diagnóstico o terapéutico. Además aporta ventajas como control de la vía aérea el tiempo que sea necesario, disminución del espacio muerto anatómico, evita el paso de
aire al estómago e intestinos, facilita la aspiración de secreciones bronquiales y permite la ventilación en posiciones inusuales (Janssens y Hartstein 1995). No cabe duda de que la Mascarilla Laríngea (ML), en sus diferentes modalidades, ha significado una auténtica innovación en el manejo de la vía aérea en el paciente quirúrgico, representando el gold standard de los dispositivos extraglóticos. (Bailey, 2002) La ML ha cambiando la práctica clínica, reemplazando a la intubación orotraqueal (IOT) incluso en intervenciones en las que tradicionalmente esta se utilizaba. La seguridad y eficacia de la ML ha sido demostrada en series amplias y es actualmente de elección en la mayoría de intervenciones que se realizan con anestesia general. La técnica para su inserción es sencilla y autores como Brigmacommbe (1996) en 1500 inserciones de la ML clásica obtuvo el éxito al primer intento en un 95 % de los casos. Frente a la IOT, la ML presenta numerosas ventajas, entre las que se destacan: Fácil y rápida colocación, sin necesidad de relajantes musculares. Evita la respuesta neuroendocrina de la laringoscopia e intubación. Evita traumatismos potenciales de la laringoscopia e intubación. Bien tolerada y adecuada cuando mantenemos la ventilación espontánea. Menores requerimientos de agentes anestésicos. Menor incidencia de tos y laringo-espasmo en la recuperación inmediata. Menor elevación de la presión intraocular. Coste efectividad favorable. No obstante, para garantizar una correcta inserción-colocación es necesaria una adecuada profundidad anestésica. La utilización de relajantes musculares en general, no mejora la inserción ni disminuye los efectos secundarios de morbilidad faringolaríngea, por lo que deberían utilizarse sólo en relación con las necesidades de la cirugía (Brigmacommbe 1996). La mascarilla laríngea (ML), fue diseñada por el Anestesiólogo Británico, Archie Brain, en 1981, como un nuevo e ingenioso concepto en el manejo de la vía aérea. Apareció en el comercio en 1988. Existen diferentes versiones del dispositivo inicial: - Máscara laríngea clásica.
- Máscara laríngea única o desechable. - Máscara laríngea flexible. - Máscara laríngea de intubación o FastTrach. - Máscara laríngea gastrolaríngea o Proseal. Máscara Laríngea Clásica. Es el modelo de uso más frecuente en la práctica clínica actual, creado para el abordaje de la vía aérea difícil que brinda excelentes resultados para la ventilación, pero también tiene sus desventajas como son: altas posibilidades de broncoaspiración, errores en su colocación, sobre distensión de la cavidad gástrica, lesiones de mucosas y nervios, así como la odinofagia y la disfonía. (Álvarez et al, 2002) Está formada por un tubo curvo en cuyo extremo proximal posee un conector universal de 15 mm de diámetro, en extremo distal termina en una mascarilla elíptica, con un contorno inflable. La parte anterior de la mascarilla elíptica presenta dos barras elásticas, verticales, que previene la obstrucción del tubo por la epiglotis. El tubo se fija a la parte posterior de la mascarilla formando un ángulo de 30, que ofrece la curvatura óptima para la intubación traqueal a través de la misma. Del borde inflable de la mascarilla sale un tubo pequeño que se une al balón piloto, el cual contiene una válvula unidireccional para el inflado de la misma (Brain, et al, 1997). Entre las indicaciones se mencionan: Cuando existe una patología cardiovascular y la respuesta simpática que produce la intubación es indeseable. Cuando la presión intraocular está elevada. Cuando se desea evitar el posible trauma de las cuerdas vocales. Cuando la intubación endotraqueal no es deseable por el riesgo de laringoespasmo (paciente asmático). Paciente con intubación difícil. Facilita la intubación endotraqueal por fibra óptica, mientras el paciente se Oxigena y ventila. Mientras, como Contraindicaciones:
Pacientes con riesgo de aspiración pulmonar: Estómago lleno. Hernia hiatal. Obesidad mórbida. Obstrucción intestinal. Embarazo mayores 14 semanas. Retraso en el vaciamiento gástrico Uso de Opioides. Ingesta de alcohol. Trauma reciente. Gastroparesia diabética. Paciente con edema o fibrosis pulmonar: Trauma torácico. Obstrucción glótica o subglótica. Vía aérea colapsable. Apertura bucal limitada. Patología faríngea, tumor, absceso. Hematoma o edema. Ventilación de un solo pulmón. Diátesis hemorrágica. Sin embargo, existen de acuerdo al autor antes mencionado, características del paciente, técnicas especiales y tipos de cirugía que deben ser consideradas para el uso de este dispositivo. Como por ejemplo obesidad, enfermedad pulmonar, obstructiva crónica, pacientes con reflujo gastroesofágico, niños menores de 6 años y ancianos. Entre las técnicas especiales se mencionan: Ventilación (Controlada por presión, Espontánea con soporte de presión). Utilización de abrebocas (amigdalectomía). Posiciones paciente (Decúbito lateral, Decúbito prono, Tredelemburg). En relación a los tipos de técnicas: Laparoscópica, en ORL (adenoidectomía, amigdalectomía, timpanoplastia, septoplastia, maxilofacial u oral, cirugía tiroides, cirugía hombro y cirugía mama)
Tradicionalmente se ha venido utilizando en sujetos sanos, sin obesidad, en situación de ayuno, en ventilación espontánea, en posición de decúbito supino y en cirugías de corta y media duración. En la actualidad existen otros tipos de máscara laríngea, como por ejemplo: Máscara laríngea única: Está hecha de cloruro de polivinilo, es un dispositivo desechable. Adecuada para situaciones de emergencia y reanimación cardiopulmonar. Su diseño y uso es similar al de la máscara laríngea clásica. Esta disponible en tamaño 3, 4 y 5 (Aldrete, 2004). Máscara laríngea flexible Se diseñó para ser utilizada en cirugía de oído, nariz, laringe, cabeza y cuello. Consta de una máscara laringe clásica conectada a un tubo maleable flexo metálico y no colapsable. Puede moverse con facilidad dentro de la boca y proporciona mejor acceso quirúrgico. Se encuentra disponible en tamaño 2, 2.5, 3, 4, 5, y 6 (Aldrete, 2004). Máscara laríngea de intubación (FastTrach) Consiste en un tubo metálico de 15 mm de diámetro, recubierto con silicona y unido a una mascarilla laríngea de forma convencional. Un manubrio o mango metálico unido al tubo, permite la manipulación de la mascarilla para mantenerla firme cuando se introduce el tubo traqueal 7, 8 y 8.5 mm. Puede colocarse con el paciente consciente, bajo anestesia tópica o general, la cabeza y el cuello del paciente en posición neutra. La intubación se logra en 96% con este tipo de mascarilla. Desventajas: no pueden ser introducidas cuando la distancia interdentaria es menor de 20 mm. No puede adaptarse a cambios de posición del cuello. Disponible en tamaños 3, 4 y 5. (Per-Davis- Lockey. 2009) Mascara laríngea Proseal También llamada gastrolaríngea. Es una forma avanzada de la máscara laríngea clásica. Está compuesta por cuatro elementos: la mascarilla, el tubo de vía aérea, balón piloto y un tubo adicional de drenaje. El tubo de drenaje discurre desde la punta de la mascarilla y pasa por dentro de la misma, comunicando con el exterior,
permitiendo la introducción de un tubo gástrico y disminuye así la posibilidad de aspiración del contenido gástrico. Disponible en tamaños 2, 3, 4 y 5. (Grier, 2009) Mascara laríngea Supreme : La máscara laríngea Supreme es un dispositivo descartable que combina características de la LMA FastTrach: mango curvo para facilitar la inserción, y de la LMA Proseal: tubo de acceso gástrico para minimizar el riesgo de aspiración: consta de un tubo siliconado, con un conector de 15 mm universal en su extremo proximal que se adapta al circuito ventilatorio, un rodete elíptico inflable en su extremo distal que se adapta a la laringe y forma un sello de baja presión alrededor de la glotis, y en cuyo extremo presenta un orificio que comunica a través de un tubo accesorio, la cavidad gástrica con el exterior, a través del cual se pueden introducir sondas de aspiración gástrica, luego, en la unión del tubo con la máscara se forma un orificio protegido por unas bandas de silicona, cuyo objetivo es evitar que dicho orificio se vea obstruido por la epiglotis. Al comparar estas evidencias, se deben tomar en cuenta algunos aspectos que demuestran la eficacia y efectividad de las mascaras laríngeas. Para estos efectos (Álvarez et al, 2002), se toman en cuenta el éxito de inserción y el éxito de ventilación, las cuales se definen como: Éxito de inserción: colocación del dispositivo en la vía aérea del paciente según la técnica estandarizada, obteniendo ruidos respiratorios, movimientos del tórax y curva de capnografía ante la administración de oxígeno con presión positiva con o sin reacomodaciones. Éxito de ventilación: definida como capnografía 40 ó menos de una desviación estándar por encima de la basal y presión de la vía aérea menor de 30 cmh2o o una desviación estándar por encima de la basal. Registrándose como adecuada o inadecuada. Para lograr un buen éxito en la inserción de la ML, se recomienda utilizar el bromuro de Rocuronio, el cual es un relajante no despolarizante de acción intermedia, caracterizado por un efecto a nivel post-sináptico fundamentalmente y un elevado nivel de selectividad por los receptores de la placa motriz (Meistelman, 1997), induce