MONITOREO DE REVERSIÓN DE LA RELAJACIÓN MUSCULAR CON ROCURONIO EN PACIENTES PEDIÁTRICOS

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS POSTGRADO DE ANESTESIOLOGÍA UNIDAD DOCENTE HOSPITAL CENTRAL DR. URQUINAONA MONITOREO DE REVERSIÓN DE LA RELAJACIÓN MUSCULAR CON ROCURONIO EN PACIENTES PEDIÁTRICOS Trabajo Especial de Grado Presentado ante la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina de La Universidad del Zulia, para optar al Titulo de Especialista en Anestesiología AUTOR: GERSON LUÍS LÓPEZ RODRÍGUEZ MÉDICO CIRUJANO TUTORA: MARTHA ZÚÑIGA DE VELÁSQUEZ ESPECIALISTA EN ANESTESIOLOGÍA MARACAIBO, NOVIEMBRE DE 2009

MONITOREO DE REVERSIÓN DE LA RELAJACIÓN MUSCULAR CON ROCURONIO EN PACIENTES PEDIÁTRICOS AUTOR: GERSON LUÍS LÓPEZ RODRÍGUEZ C.I.: V 10.418.248 MÉDICO CIRUJANO Dirección: Ave. 8, N 20 89, Sierra Maestra. San Francisco. Teléfono: 0414 738.45.50 Correo electrónico: gersonlopez23@gmail.com TUTORA: MARTHA ZÚÑIGA DE VELÁSQUEZ C.I.: V 7.718.691 ESPECIALISTA EN ANESTESIOLOGÍA

DEDICATORIA A Dios A mis Padres A mi familia

AGRADECIMIENTO A mis compañeros y amigos del postgrado A mi tutora Dra. Martha Zúñiga por su tiempo y ayuda en la realización de esta investigación. Al postgrado de Anestesiología, a sus Coordinadores, Profesores y todos los que contribuyeron a mi formación profesional.

ÍNDICE DE CONTENIDO VEREDICTO DEDICATORIA AGRADECIMIENTO ÍNDICE ÍNDICE DE ILUSTRACIONES RESUMEN ABSTRACT INTRODUCCIÓN... 10 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN.. 16 MATERIALES Y MÉTODOS.... 17 RESULTADOS...... 19 DISCUSIÓN 23 CONCLUSIONES...... 26 BIBLIOGRAFÍA... 27

ÍNDICE DE ILUSTRACIONES Gráfico 1. Distribución según edad.. 19 Gráfico 2. Distribución según sexo 19 Gráfico 3. Parámetros hemodinámicos encontrados durante y después de la relajación muscular con rocuronio. 20 Gráfico 4. Saturación de oxigeno encontrada durante y después de la relajacion muscular con rocuronio. 21 Gráfico 5. Tiempo promedio de intubación traqueal. 21 Gráfico 6. Monitorización de la relajación muscular con Tren de Cuatro 22

López Rodríguez, Gerson Luís. Análisis de la reversión de la relajación muscular con rocuronio en pacientes pediátricos. Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina de La Universidad del Zulia, para optar al titulo de Especialista en Anestesiología. Maracaibo, Venezuela. 2009. P. 29. RESUMEN Este estudio tuvo como objetivo evaluar la reversión de la relajación muscular con rocuronio en pacientes pediátricos. Estudio no experimental, prospectivo y descriptivo. Fueron seleccionados 35 niños, de ambos sexos, con edades comprendidas entre 2-12 años de edad, a quienes se les realizó cirugía electiva en el Hospital Universitario de Maracaibo, durante el periodo septiembre de 2008 a septiembre de 2009. Cada paciente recibió una dosis única endovenosa de 1 mg/kg. de rocuronio. Se monitorizó la frecuencia cardiaca, presión sanguínea y saturación de oxigeno, a través del oxímetro de pulso. La transmisión neuromuscular se monitorizó con tren de cuatro. La edad promedio de la población fue de 4,7 + 2,9 años, con mayoría del sexo masculino (54%) sobre el femenino (46%), no presentando diferencias significativas en cuanto a las características de medicación anestésica y tiempo de intervención; las condiciones de intubación fueron excelentes en todos los casos. Los parámetros hemodinámicos descendieron durante la inducción, para luego incrementarse nuevamente y llegar a valores iniciales luego de la misma. El monitoreo de reversión de la relajación muscular con rocuronio en pacientes pediátricos demuestra que este es un medicamento que proporciona, seguridad y estabilidad durante su administración, con recuperación progresiva de la placa neuromuscular. Palabras claves: Rocuronio - Relajación muscular - Pacientes pediátricos. Correo Electrónico: Gersonlopez23@hotmail.com

López Rodríguez, Gerson Jason. Analysis of the reversal of the muscle relaxation with rocuronium in pediatric patients. Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina de La Universidad del Zulia, para optar al titulo de Especialista en Anestesiología. Maracaibo, Venezuela. 2009. P. 29. ABSTRACT This study was to evaluate the reversal of the muscle relaxation with rocuronium in pediatric patients. Not experimental, prospective and descriptive study. They were selected 35 children of both sexes aged between 2-12 years of age, who undergoing elective surgery at the Hospital Universitario de Maracaibo, during the period September 2008 to September 2009. Each patient received a single intravenous dose of 1 mg/kg. of rocuronium. Monitoring heart rate, blood pressure, and saturation of oxygen from the Pulse Oximeter. Neuromuscular transmission monitoring with train of four. The average age of the population was 4.7 + 2.9 years, with most of the male sex (54%) on the female (46%), not presenting significant differences in the characteristics of anaesthetic medication and speaking time; intubation conditions were excellent in all cases. Haemodynamic parameters decreased during induction, then increase again and reach initial values after it. Monitoring of reversal of muscle relaxation with rocuronium in pediatric patients shows that this is a drug that provides security and stability during his administration, with gradual recovery neuromuscular Board. Key words: Rocuronium - Muscle relaxation - Pediatric patients Electronic mail: Gersonlopez23@hotmail.com

INTRODUCCIÓN El advenimiento de los bloqueadores neuromusculares a las técnicas anestésicas permitió ajustar el grado de relajación muscular en forma independiente de la profundidad anestésica, facilitó las técnicas quirúrgicas, evitó la necesidad de mantener planos muy profundos de anestesia y, por tanto, el uso de altas concentraciones de anestésicos volátiles que contribuía en gran medida a aumentar la tasa de mortalidad por causas anestésicas. Al comienzo, el uso de D-tubocurarina incrementó la tasa de mortalidad seis veces debido a la relajación residual de los músculos respiratorios en el periodo postoperatorio, pero la ventilación mecánica y la reversión del bloqueo neuromuscular con anticolinesterásicos redujo considerablemente la mortalidad 1. El conocimiento de la fisiología de la placa motora y los receptores nicotínicos son la base para la comprensión de los diferentes tipos de bloqueo neuromuscular. Estos son el bloqueo no competitivo, despolarizante o de Fase I, bloqueo competitivo o no despolarizante y el bloqueo dual, de Fase II o de desensiblización 2-6. Todo paciente que requiera relajación muscular debe estar primero bajo el efecto de hipnóticos y analgésicos para evitar la ansiedad y el dolor, ya sea para ventilación mecánica o para cirugía 7,8,9. Los relajantes musculares se clasifican en despolarizantes y no despolarizantes de acuerdo con su acción en los receptores. El único relajante despolarizante en uso es la succinilcolina. Los relajantes musculares no despolarizantes son amonios cuaternarios, que se clasifican en dos grandes grupos: los aminoesteroideos derivados del pancuronio (pancuronio, vecuronio, rocuronio, pipecuronio, rapacuronio) y las benzilisoquinolinas: D-Tubocurarina, alcuronio, cis-atracurio, atracurio, mivacurio, doxacurio 8. La reversión espontánea de los relajantes musculares ocurre cuando el medicamento se separa del receptor nicotínico por redistribución, metabolismo y difusión. La reversión de los relajantes musculares no despolarizantes se puede acelerar con los inhibidores de la enzima acetilcolinesterasa, neostigmina o edrofonio que antagonizan el bloqueo no despolarizante. Al disminuir la hidrólisis de acetilcolina

se aumenta la concentración del neurotransmisor en la hendidura sináptica desplazando los relajantes musculares de los receptores. 11 Los anticolinesterásicos tienen efectos nicotínicos, que son los que se buscan para revertir los relajantes musculares, pero también tienen efectos muscarínicos que siempre se deben antagonizar. Estos efectos son: bradicardia, broncoespasmo, aumento de las secreciones traqueo bronquiales, aumento del tono y las secreciones intestinales y aumento de la sudoración. En los pacientes con tono vagal aumentado, como ancianos, niños y deportistas los anticolinesterásicos se deben administrar con monitoreo cuidadoso de la frecuencia cardiaca. Los anticolinesterásicos están contraindicados en pacientes con asma, EPOC, y trastornos de la conducción cardíaca. Para antagonizar los efectos muscarínicos se utilizan anticolinérgicos como la atropina o el glicopirrolato en mezcla con el anticolinesterásico, o administrados previamente. La mezcla es ampliamente usada puesto que el tiempo de latencia de la atropina es menor y el del glicopirrolato semejante al del anticolinesterásico. Al administrarse con neostigmina, la dosis de atropina es de 15 μg/kg y la del glicopirrolato es de 7 μg/kg. La mezcla glicopirrolato-neostigmina ocasiona menos taquicardia que la atropinaneostigmina 9. El rocuronio está indicado como coadyuvante de la anestesia general para facilitar la intubación endotraqueal tanto en rutina y en la inducción de secuencia rápida, así como conseguir la relajación de la musculatura esquelética en cirugía. Este es un fármaco bloqueador neuromuscular no despolarizante de acción intermedia y con un comienzo de acción rápido, que presenta todas las acciones farmacológicas características de esta clase de fármacos (curariforme). Actúa compitiendo por los colinorreceptores de la placa motora terminal. Esta acción se antagoniza por los inhibidores de la acetilcolinesterasa como neostigmina, edrofonio y piridostigimina. La DE90 (dosis requerida para producir una depresión del 90% de la transmisión neuromuscular del pulgar a la estimulación del nervio ulnar) durante la anestesia intravenosa es de aproximadamente 0.3 mg/kg de peso corporal 9. Durante los 60 segundos tras la administración intravenosa de una dosis de 0.6 mg de bromuro de rocuronio por kilo de peso corporal (2 x DE90 anestesia intravenosa) se pueden obtener condiciones de intubación adecuadas en casi todos los pacientes

12 dentro de 1 minuto, de los que en el 80% las condiciones de intubación se aprecian como excelentes. La parálisis muscular generalizada adecuada para cualquier tipo de cirugía se establece en dos minutos 9. La duración clínica (duración hasta la recuperación espontánea del 25% de la transmisión neuromuscular) con esta dosis es de 30 a 40 minutos. La duración total (tiempo hasta la recuperación espontánea del 90% de la transmisión neuromuscular) es de 50 minutos. El tiempo promedio de la recuperación espontánea del 25 al 75% de la transmisión neuromuscular (índice de recuperación), después de una dosis en bolo de 0.6 mg de bromuro de rocuronio por kilo de peso corporal es de 14 minutos 35. Dosis inferiores a 0.3-0.45 mg de bromuro de rocuronio por kilo de peso corporal (1.0 a 1.5 x DE90), retrasan el comienzo de acción y acortan la duración de acción. Tras la administración de 0.45 mg por kilo de peso corporal, se obtienen condiciones de intubación aceptables a los 90 segundos. Durante la inducción de secuencia rápida se le anestesia con propofol o fentanyl/tiopental, se alcanzan unas condiciones de intubación adecuadas en 60 segundos en el 93 y 96% de los pacientes, respectivamente, tras una dosis de 1.0 mg de bromuro de rocuronio por kg de peso corporal. En el 70% de los casos, las condiciones de intubación fueron excelentes. La duración clínica de esta dosis se aproxima a 1 hora, momento en el cual el bloqueo neuromuscular puede ser revertido con toda seguridad. Tras una dosis de 0.6 mg de bromuro de rocuronio por kg de peso corporal, se alcanzan unas condiciones de intubación adecuadas en 60 segundos en el 81 y 75% de los pacientes durante la inducción de secuencia rápida con propofol o fentanilo/tiopental, respectivamente. Con dosis superiores a 1.0 mg de bromuro de rocuronio por kg de peso corporal las condiciones de intubación no mejoran de forma apreciable, sin embargo, la duración de acción se prolonga. No se han estudiado dosis superiores a 4 x DE90. La duración de acción con la dosis de mantenimiento de 0.15 mg de bromuro de rocuronio por kilo de peso corporal puede ser algo más larga bajo anestesia con enflurano e isoflurano y en pacientes geriátricos, y en pacientes con alteraciones hepáticas y/o renales aproximadamente 20 minutos que frente a pacientes sin deterioro de las funciones del órgano excretor bajo anestesia intravenosa aproximadamente 13 minutos. No se han

observado efectos acumulativos (aumento progresivo en la duración de acción), con dosis de mantenimiento repetitivas en el nivel recomendado. 13 Tras la infusión continua, el tiempo de recuperación del ratio del TOF a 0.7 depende de la profundidad del bloqueo al final de la infusión. Tras una infusión continua de 20 horas o más, el tiempo medio entre la aparición de la segunda respuesta al TOF y la recuperación del ratio del TOF a 0.7 es aproximadamente de 1.5 (1-5) horas en los pacientes que no presentan fallo multiorgánico y de 4 (1-25) horas en los pacientes que presentan fallo multiorgánico. En pacientes que deben someterse a cirugía cardiovascular, las alteraciones cardiovasculares más comunes observadas durante el comienzo de acción del bloqueo máximo, tras una dosis de rocuronio de 0.6-0.9 mg/kg de peso corporal, son un aumento ligero y clínicamente insignificante de la frecuencia cardiaca de hasta el 9% y un incremento de la presión sanguínea arterial promedio de hasta el 16% respecto a los valores control. La administración de inhibidores de la acetilcolinesterasa, como neostigmina, piridostigimina o edrofonio, antagoniza la acción de rocuronio. Propiedades farmacocinéticas: Tras la administración intravenosa de una dosis en bolo única de bromuro de rocuronio, la concentración plasmática sigue tres fases exponenciales. En adultos normales, el promedio (intervalo de confianza del 95%) de la vida media de eliminación es de 73 ± (66-80) minutos, el volumen aparente de distribución en el equilibrio es 203 (193-214) ml/kg y el aclaramiento plasmático es 3.7 (3.5-3.9) ml/kg/min. En estudios controlados, el aclaramiento plasmático en pacientes geriátricos y en pacientes con alteraciones hepáticas o renales estaba reducido, sin que alcanzase no obstante en la mayoría de los estudios, niveles estadísticamente significativos. En pacientes con insuficiencia hepática, el promedio de la vida media de eliminación se prolonga 30 minutos y el aclaramiento plasmático medio reduce 1 ml/kg./min. Aproximadamente el 50% se recupera en su forma inalterada. Dado que rocuronio provoca la parálisis de la musculatura respiratoria, la ventilación mecánica es obligatoria en pacientes tratados con este fármaco hasta que se restaure la respiración espontánea. Al igual que ocurre con los demás fármacos bloqueadores neuromusculares, es importante prever las dificultades de la intubación, en particular

14 Cuando se utiliza la inducción de secuencia rápida. Se han descrito reacciones anafilácticas de los fármacos bloqueadores neuromusculares en general. Siempre deberán tomarse las precauciones necesarias para tratar dichas reacciones. Conviene tomar precauciones especiales particularmente en el caso de reacciones anafilácticas anteriores a fármacos bloqueadores neuromusculares dado que se han descrito reacciones alérgicas cruzadas a fármacos bloqueadores neuromusculares. Niveles de dosis superiores a 0.9 mg de bromuro de rocuronio por kilo de peso corporal pueden incrementar la frecuencia cardiaca; este efecto puede contrarrestar la bradicardia producida por otros agentes anestésicos o por estimulación vagal. En general, se ha informado del bloqueo neuromuscular prolongado y/o debilidad muscular tras el uso continuo de relajantes musculares en la unidad de cuidados intensivos. Para prevenir una posible prolongación del bloqueo neuromuscular y/o una sobre dosificación se recomienda monitorizar la transmisión neuromuscular en su transcurso. Además los pacientes deben recibir una analgesia y sedación adecuadas. Asimismo, los bloqueadores neuromusculares deben administrarse en dosis adecuadamente ajustadas a cada paciente por y bajo la supervisión de clínicos expertos familiarizados con sus acciones y con técnicas de monitorización apropiadas. Al igual que con los demás agentes bloqueantes neuromusculares, las dosis de rocuronio deben individualizarse para cada paciente. Para definir la dosificación deben tenerse en cuenta: método anestésico a utilizar, duración prevista de la intervención quirúrgica, método de sedación a utilizar y duración prevista de la ventilación mecánica así como la posible interacción con otros medicamentos administrados concomitantemente así como el estado del paciente. Se recomienda el empleo de una técnica de monitorización neuromuscular adecuada para evaluar el bloqueo neuromuscular y su recuperación. Los anestésicos de inhalación potencian los efectos del bloqueo neuromuscular de rocuronio. Sin embargo, esta potenciación resulta clínicamente relevante en el transcurso de la anestesia, cuando los agentes volátiles han alcanzado las concentraciones tisulares requeridas para dicha interacción. En consecuencia, deben realizarse los ajustes con rocuronio, administrando dosis de mantenimiento inferiores en intervalos menos frecuentes o utilizando índices de infusión inferiores de rocuronio durante las intervenciones de larga duración (superiores a 1 hora) bajo anestesia por inhalación 9,10.

15 La dosis de intubación de 0.6 mg de bromuro de rocuronio por kg de peso corporal, permite intubar a la mayoría de los pacientes en 60 segundos. Una dosis de 1.0 mg de bromuro de rocuronio por kg de peso corporal permite intubar en inducción de secuencia rápida a la mayoría de los pacientes en 60 segundos. Si se administra una dosis de 0.6 mg de bromuro de rocuronio por kg de peso corporal en inducción de secuencia rápida se recomienda intubar al paciente 90 segundos después de la administración de bromuro de rocuronio. La dosis de mantenimiento recomendada es de 0.1 a 0.2 mg/kg de bromuro de rocuronio por kilo de peso corporal; en caso de anestesia de inhalación de larga duración se reducirá la dosis a 0.075-0.1 mg de bromuro de rocuronio por kilo de peso corporal. Las dosis de mantenimiento deben administrarse preferentemente cuando la transmisión neuromuscular alcance el 25% de recuperación o cuando aparezcan 2 ó 3 respuestas al TOF 10. En caso de administrar rocunorio por infusión continua se recomienda administrar una dosis de carga de 0.6 mg de bromuro de rocuronio por kilo de peso corporal y cuando el bloqueo neuromuscular comience a recuperarse, iniciar la administración por infusión. El índice de infusión debe ajustarse para mantener una respuesta de la transmisión neuromuscular al 10% o para mantener 1 ó 2 respuestas a la estimulación en TOF. En adultos, el índice de infusión requerido para mantener el bloqueo neuromuscular a este nivel se sitúa en 0.3-0.6 mg/kg/h bajo anestesia intravenosa y entre 0.3-0.4 mg/kg/h bajo anestesia inhalatoria. Los niños (1-14 años) y lactantes (1-12 meses) bajo anestesia con halotano, manifiestan una sensibilidad a rocuronio similar a los adultos. El comienzo de acción es más rápido en lactantes y niños que en adultos. La duración clínica es más corta en niños que en adultos. No se dispone de datos para apoyar las recomendaciones del uso de rocuronio en neonatos (0-1 mes) 9,10.

OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN 16 Objetivo General Evaluar la reversión de la relajación muscular con rocuronio en pacientes pediátricos. En el Hospital universitario de Maracaibo, en el lapso de tiempo de enero de 2005 a enero 2008 (2 años). Objetivos Específicos Describir las características generales de los pacientes estudiados. Identificar la presencia de signos clínicos de reversión de la relajación muscular en pacientes pediátricos, en la relajación muscular con Rocuronio. Verificar el estado de recuperación post-anestésico de los pacientes pediátricos tratados con rocuronio. Valorar la presencia de bloqueo neuromuscular residual en los pacientes tratados.

MATERIALES Y MÉTODOS 17 Se realizó un estudio no experimental, prospectivo y descriptivo. Fueron seleccionados pacientes pediátricos, de ambos sexos, a quienes se les realizó cirugía electiva en el Hospital Universitario de Maracaibo, durante el periodo de septiembre de 2008 a septiembre de 2009. La muestra quedo representada por 35 niños, a quienes se les realizó la historia de anestesia, con los datos de identificación y tipo de intervención. Tomando como criterios de selección los siguientes: Criterios de inclusión: pacientes pediátricos entre 2 y 12 años con clasificación ASA I-II sometidos a cirugía electiva que requiera intubación endotraqueal. Criterios de Exclusión: pacientes que reciban tratamiento con aminoglicósidos o cualquier otro tratamiento que pudiera alterar la transmisión neuromuscular o alterar el metabolismo del rocuronio, antecedentes de enfermedad neuromuscular, respiratoria, cardiaca, renal o hepática o que sus padres nieguen el permiso para participar en la investigación. También se excluyeron aquellos con vía aérea difícil. Con el previo consentimiento informado de los padres o representante legal se realizó la valoración preanestésica a todos los pacientes, registrándose en la historia clínica los antecedentes familiares y personales patológicos así como exploración física y se procedió a la revisión de exámenes de laboratorio. Los cambios hemodinámicos, saturación de oxígeno, transmisión neuromuscular y los efectos adversos encontrados, fueron recogidos en un formato diseñado por el autor. Todos los pacientes se premedicaron con midazolam a dosis de 0,3 mg/kg. por vía endovenosa. Se monitorizó la frecuencia cardiaca, presión sanguínea y saturación de oxigeno, a través del oxímetro de pulso. La temperatura del paciente se mantuvo alrededor de los 37ºC. La transmisión neuromuscular se monitorizó utilizando el monitor TOF. Se realizó la inducción anestésica con sevoflorano más óxido nitroso al 70% con oxigeno y se mantuvo una infusión continua de propofol y oxido nitroso al 70% en oxigeno. La infusión de propofol se inició de 2-2,5µg/Kg/min, ajustando la dosis para el mantenimiento de la frecuencia cardiaca y la presión arterial dentro del 10% de los valores iniciales. Después de administrado el propofol, los pacientes recibieron 1 a 2µg/Kg de fentanyl. Posterior a la inducción anestésica, el nervio ulnar fue estimulado

18 en forma supra-máxima en la muñeca con pulsos de 0,2 milisegundos de duración administrado en secuencia de TOF de 2 Hz repetido cada 15 segundos. Después de la estabilización de cada respuesta evocada, cada paciente recibió una dosis única endovenosa de 1 mg/kg. de rocuronio. La tráquea fue intubada cuando desapareció la respuesta a la estimulación TOF. La ventilación se controlará manteniendo la normocapnia. La estimulación post-tetánica se aplicó automáticamente al nervio ulnar en intervalos de 6 minutos y consistió en la estimulación tetánica de 50 Hz aplicado por 5 segundos, seguido por una pausa de 3 segundos. Cada estimulación tetánica fue precedida por la estimulación a 1 Hz por 15 segundos, la cual se continuó por 15 segundos comenzando 3 segundos después del final del tétano. Al obtener una respuesta a la estimulación se valoraron los parámetros clínicos (apertura ocular, reflejos laríngeos y rechazo al tubo endotraqueal, fuerza al apretar la mano del anestesiólogo durante 5 a 10 seg., capacidad para levantar activamente la cabeza, profundidad de la inspiración forzada, efectividad de la tos, calidad de los movimientos ventilatorios, presión de CO 2 en gas espirado). Los resultados obtenidos fueron tabulados y analizados a través del programa estadístico SPSS versión 14, siendo representados en tablas y gráficos para su análisis, los mismos se expresaron en valores absolutos y porcentajes.

RESULTADOS 19 Fueron seleccionados 35 niños, ingresados en el Departamento Pediátrico del Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo, quienes fueron sometidos a cirugías electivas, obteniendo los siguientes resultados. Gráfico 1. Distribución según edad En el gráfico 1, se observa la distribución según edad de los pacientes estudiados observando que el grupo de 5 7 años representó el 40% (14), el de 10 12 años el 23% (8), de 7 9 años el 20%(7) y el rango de 2 4 años el 17%(6). Gráfico 2. Distribución según sexo El gráfico 2, muestra la distribución según el sexo, evidenciándose que el sexo masculino representó el 54% (19) y el femenino el 46%(16).

Gráfico 3. Parámetros hemodinámicos encontrados durante y después de la relajación muscular con rocuronio 20 En el gráfico 3, se observan las variaciones en los parámetros hemodinámicos encontradas durante la inducción y minutos después de realizada la misma, con relación a la presión arterial sistólica (PAS), esta tiene valores iniciales de 100mmHg, durante la inducción fueron de 101,8mmHg, descendiendo luego de la inducción e intubación a valores de 92,5mmHg los cuales presentan poca variación durante todo el tiempo de intubación regresando a cifras de 101,5mmHg durante la emersión de la relajación y la extubación. La presión arterial diastólica (PAD) inicial es de 60mmHg, durante la inducción se ubica en valores de 58,2mmHg, para descender luego de esta a valores de 50,2mmHg los cuales se mantienen durante la intubación, ascendiendo nuevamente al final de la relajación y la extubación a 55mmHg. La frecuencia cardiaca (FC) presentó cifras basales de 120 lat/min, descendiendo durante la inducción e intubación a 118 lat/min, descendiendo progresivamente durante toda la intervención quirúrgica, estas cifras se ven incrementadas nuevamente al final de la relajación a valores de 106,9lat/min.

Gráfico 4. Saturación de oxigeno encontrada durante y después de la relajación muscular con rocuronio 21 En el gráfico 4, se observan las variaciones en la saturación de oxigeno (SatO 2 ) en los pacientes durante la inducción y minutos después de realizada la misma, encontrando valores iniciales de 100%, durante la inducción esta fue de 100%, descendiendo discretamente posterior a la inducción e intubación a valores de 99% observándose poca o ninguna variación entre el inicio y el final de la intubación, regresando a cifras de 100% durante la emersión de la relajación y la extubación. Gráfico 5. Tiempo promedio de intubación traqueal

22 En el gráfico 5, se denota el tiempo en el cual fueron intubados los pacientes luego de la administracion del rocuronio, tardando de 50 55 minutos en el 63%(22) de los pacientes y de 56 60 minutos en el 37%(13) restante. Gráfico 6. Monitorización de la relajación muscular con Tren de Cuatro En el gráfico 6, se muestra el porcentaje de estimulación, en estados iniciales la estimulación fue del 100%, disminuyendo progresivamente y encontrándose respuesta abolida durante la inducción y administración del rocuronio. Luego de la inducción se evidencia una recuperación progresiva de la respuesta a la estimulación siendo al final de la intervención y durante la emersión de 75%.

DISCUSIÓN 23 Una correcta reversión del bloqueo neuromuscular, se define principalmente y como mínimo por la existencia de una función ventilatoria adecuada, con vía de aire permeable y con capacidad de defensa adecuada. El monitoreo de la reversión neuromuscular puede ser clínico, instrumental, relacionado a la actividad neuromuscular o a la función ventilatoria. Fueron estudiados 35 pacientes pediátricos con la finalidad de monitorizar la reversión de la relajación muscular con rocuronio, a través del monitoreo neuromuscular de la misma con Tren de Cuatro. La edad promedio de la población fue de 4,7 + 2,9 años, con mayoría del sexo masculino (54%) sobre el femenino (46%), no presentando diferencias significativas en cuanto a las características de medicación anestésica y tiempo de intervención. Cuando se valoró el comportamiento de los parámetros hemodinámicos en los niños durante la inducción y posterior a esta, se observó que las presiones arteriales sistólica y diastólica, sufrieron un descenso significativo durante la inducción anestésica, manteniéndose estables durante la misma e incrementándose nuevamente a sus valores iniciales una vez finalizada la intervención y durante la emersión de la anestesia. La frecuencia cardiaca se mantuvo también dentro de parámetros normales, tomando en cuenta las variaciones de la misma para cada grupo etario, descendiendo durante la inducción y manteniéndose sin mucha variación, la misma se incrementó nuevamente al final de la anestesia. Con relación a la saturación de oxígeno, se observo que esta se mantuvo sin variaciones importantes durante todo el procedimiento anestésico. Existen muchos factores que influencian la cantidad de relajante muscular no despolarizante requerido para alcanzar una intubación fácil y exitosa. No se ha definido un único esquema para lograr la intubación endotraqueal, sino que se han ensayado esquemas diferentes con dosis diferentes. Los trabajos desarrollados sobre el uso del rocuronio mencionan diferentes esquemas de intubación y las dosis de rocuronio seleccionadas dependen de las condiciones en que se enfrenta el problema de la intubación y del acto anestésico quirúrgico. Es decir, la selección de una dosis depende tanto de la facilidad o dificultad prevista en la intubación misma como de la duración del procedimiento. Dosis menores de rocuronio permiten una

24 recuperación más rápida de la ventilación espontánea, pero con la posibilidad de no lograr un alto porcentaje de condiciones de intubación excelentes o alcanzar condiciones ideales para realizar la laringoscopia directa. Dosis mayores de rocuronio permiten lograr un mayor porcentaje de condiciones de intubación excelentes o alcanzar condiciones ideales para realizar la laringoscopia directa. El rocuronio logra condiciones adecuadas para una intubación suave en 60 segundos a 90 segundos. Esto se consigue con dosis 2 DE95, pero puede lograrse con dosis menores en un plazo de tiempo mayor. Existen situaciones en las cuales es deseable una intubación rápida en condiciones de relajación muscular profunda, pero también hay otras situaciones en las que la relajación profunda no es necesaria 35. En este estudio todos los pacientes presentaron excelentes condiciones de intubación, con un tiempo promedio de la misma de 56,0 + 3,7 segundos. La comprensión de la farmacocinética y la farmacodinamia de los relajantes musculares y el empleo del monitoreo de la transmisión neuromuscular, son elementos esenciales en la reversión del bloqueo neuromuscular. Desafortunadamente el monitoreo de la relajación muscular no es una práctica usual en la anestesiología clínica a pesar de que existen diferentes patrones de estimulación empleados en la vigilancia del efecto farmacológico de estas drogas sobre la placa neuromuscular 11, 12. El tren de cuatro o train of four (TOF), empleado en nuestro estudio, es el estimulo más utilizado en el monitoreo de la relajación muscular. La estimulación con TOF, ofrece la posibilidad de estimar cuantitativamente el grado de bloqueo neuromuscular sin necesidad de una respuesta control previa, simplemente con contar el número de respuestas evocadas por las cuatro estimulaciones. En el presente estudio la monitorización de respuesta la relajación con TOF, al momento de la inducción fue de 53,2% descendiendo rápidamente a 0%, lo que significa que para el momento de la inducción y al administrar la dosis de rocuronio, los pacientes se encontraban sin respuesta a los estímulos aplicados. En la post-inducción se observó un incremento de las respuestas a la estimulación, lo que evidencia recuperación de la relajación muscular de manera progresiva y rápida. La monitorización de las variables de respuesta obtenidas durante el período intraoperatorio, es indispensable para conocer que grado de relajación y en el momento

25 de la misma en que encuentran los pacientes, así como para analizar de forma objetiva los resultados del uso de este fármaco en sus dos maneras de administración, lo que garantiza excelentes condiciones de intubación y de inmovilización durante el acto quirúrgico, una vez que conocemos el grado de relajación existente 13,14. Álvarez y col. 10, estudiaron las dosis y condiciones de intubación y relajación muscular de rocuronio, mivacuronio y succinilcolina en 60 pacientes programados para cirugía electiva. La recuperación de la relajación se valoró a través del monitoreo continuo con un equipo de TOF, el tiempo de recuperación fue considerado con el 25% del valor control, el cual fue significativamente menor con mivacuronio y succinilcolina que con rocuronio. El tiempo de recuperación de la relajación es comparable a lo encontrado en esta investigación, donde el rocuronio proporciona excelentes condiciones de intubación, con mayor duración del efecto, manifestada por la prolongación del tiempo de bloqueo, el cual es revertido progresivamente en poco tiempo y en forma espontanea, favoreciendo la relajación muscular en procedimientos de corta duración. Kelly 15, establece en su estudio sobre la reversión de la relajación muscular, que esta es adecuada cuando el registro de las respuestas musculares al Tren de Cuatro es superior al 70 80%.

CONCLUSIONES 26 Todos los pacientes presentaron características epidemiológicas similares en cuanto a edad, peso, sexo, riesgo anestésico y duración de la intervención. Las condiciones de intubación fueron excelentes en todos los casos Los parámetros hemodinámicos descendieron durante la inducción, para luego incrementarse nuevamente y llegar a valores iniciales luego de la misma. No hubo variaciones en cuanto a la saturación de oxígeno. El monitoreo de reversión de la relajación muscular con rocuronio en pacientes pediátricos demuestra que este es un medicamento que proporciona al momento del bloqueo, seguridad y estabilidad al durante su administración, con recuperación progresiva de la placa neuromuscular.

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ANEXOS

NIVELES SERICOS DE MAGNESIO EN PACIENTES ADULTOS CON SEPSIS Proyecto de Investigación presentado ante la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina de La Universidad del Zulia, para optar al Titulo de Especialista en Medicina Interna. FICHA DE RECOLECCION DE DATOS #HISTORIA: Fecha de toma de muestra: Nombre del paciente: Edad: Sexo: Nacionalidad: Estado Civil: Dirección: Ocupación y Lugar de trabajo: Tipo de alimentación: Antecedentes médicos importantes: Medicamentos que toma y que recibe actualmente: Causa de la sepsis: Clasificación de la sepsis: APACHE II de ingreso: APACHE II A 72 horas: SOFA de ingreso: SOFA a las 72 horas: Nivel sérico de magnesio al ingreso en UCI: Nivel sérico de magnesio a las 72 horas: NOTAS:

CONSENTIMIENTO INFORMADO Y FIRMADO PARA PARTICIPAR EN EL TRABAJO DE INVESTIGACION NIVELES SERICOS DE MAGNESIO EN PACIENTES ADULTOS CON SEPSIS Investigador principal: Nombre del participante:. Consentimiento del familiar. Por medio de la presente, yo, C.I. Familiar directo ( ) del paciente C.I., quien se encuentra hospitalizado en el Servicio de Medicina Interna del HGS, autorizo al Dr(a)., médico residente del postgrado de Medicina Interna con sede en el Hospital General del Sur Dr. Pedro Iturbe, para que extraiga 10 ml de sangre periférica de una vena del antebrazo a mi familiar para que esta sea procesada y se le determine el nivel de magnesio serico, participando de esta forma en el trabajo de investigación arriba mencionado. El Dr(a). me ha explicado el propósito y procedimientos de este trabajo, los cuales he comprendido bien y ha respondido todas mis preguntas. Por lo tanto, estoy de acuerdo en que mi familiar participe en este trabajo. Firma: Fecha: Declaración del investigador. Yo,, médico residente del postgrado de Medicina Interna con sede en el HGS, he explicado a la persona arriba mencionada la naturaleza y objetivos de este trabajo de investigación y he respondido a sus preguntas con mi mayor capacidad. Firma: Fecha: