INFECCIONES POR FUSARIUM SPP. EN EL PACIENTE QUEMADO GRAVE Ciro Marco Vinicio Porras Méndez Residente del segundo año de Medicina Critica, rotante en la unidad de Agudos del CENIAQ.
INMUNIDAD EN ELPACIENTE QUEMADO Respuesta Inflamatoria Sistémica Respuesta Antiinflamatoria Supresión De La Inmunidad Adaptativa Monocitos hiporreactivos: Quimiotaxis anormal > 20% SCQ Macrófagos con cambio fenotípico: Predominio perfil M1 (IL-6, IL-1, TNF α) Depleción de células dendríticas: Falla en Presentación Antigénica >15% SCQ Fangming Xiu, et al. Perturbed mononuclear phagocyte system in severely burned and septic patients ; Shock. 2013 August ; 40(2): 81 88
Generalidades de Fusarium Spp. Hongo filamentoso con hifas septadas, productor de toxinas. Saprófito de suelos, agua contaminada y medios en descomposición. Esporas en forma de chalupa. Hialohifomicosis en forma natural. Crece rápido en Agar papa-dextrosa y las colonias dan colores como blanco, rosa, salmón, lavanda, gris. Aterciopeladas. F. solani, F. oxysporum y F. moniliforme. Rayner RW: A mycological colour chart. England, Commonwealth Mycological Institute and British Mycological Society, 1970 Clin Microbiol Infect 2004 Wheeler, Michael S., McGinnis, Michael R., Schell, Wiley A.: Fusarium infection in burned patients. Am J Clin Pathol 75: 304-311, 1981.
Epidemiología Inmunosupresión Es la tercera infección micótica en quemados después de Candida y Aspergillus 1 malignidad hematológica, 2 trasplante pulmonar, 3 QUEMADURAS. 35.4% enfermedad diseminada Mortalidad en enfermedad diseminada 50-80%, cutánea 40% y pulmonar 37.4% 50% de la presentación cutánea puede coexistir con afección pulmonar Medicine 2013;92 Mycoses, 2014, 57, 652 658 Burns. 2015 Jun;41(4):853-63
PATOGÉNESIS Enfermedad invasiva primaria: Inicia por la inhalación de conidias y colonización del árbol respiratorio ANGIOINVASIÓN, infartos hemorrágicos y necrosis. La afección cutánea puede ser primaria o secundaria ANGIOINVASIÓN, infartos hemorrágicos y necrosis. Nucci F, et al. Fusariosis; Semin Respir Crit Care Med 2015 Oct;36(5):706-14 Infectio. 2012;16(Supl 3): 38-43
Clasificación clínica Infecciones relacionadas con cuerpos extraños Queratitis Peritonitis (DPCA) Infección de catéter venoso central Infecciones de 1 sólo órgano Piel y faneras Hueso y articulaciones Respiratorio Digestivo Infección diseminada Afección de 2 o más órganos no contiguos Fishman JA. Infection in solid-organ transplant recipients. N Engl J Med 2007;357:2601-2614.
Manifestaciones clínicas que deben despertar la sospecha Lesiones cutáneas purpúricas, ulceradas y con centro necrótico sobre una base eritematosa Fiebre persistente Falta de evidencia que demuestre infección bacteriana Falla a dos esquemas antibióticos adecuados (deterioro clínico, aumento de infiltrados, hemoptisis etc.) Ausencia de Aspergillus Bicitopenias Infectio. 2012;16(Supl 3): 38-43 Wheeler, Michael S., McGinnis, Michael R., Schell, Wiley A.: Fusarium infection in burned patients. Am J Clin Pathol 75: 304-311, 1981.
Signo del Halo. Prácticamente indistinguible de Aspergillus.
Diagnóstico Búsqueda y cultivo multiespecimen 80% de los hemocultivos son (+) * Microscopia con Metenamina de Plata Infectio. 2012;16(Supl 3): 38-43 Nucci F, et al. Fusariosis; Semin Respir Crit Care Med 2015 Oct;36(5):706-14
Tratamiento Infección limitadas: Itraconazol, Voriconazol, Terbinafina. *Terapia combinada AnfoB + VOR para infección diseminada o limitada grave. CIM mayor requerida; F. Solani altamente resistente. Infectio. 2012;16(Supl 3): 38-43 Nucci F, et al. Fusariosis; Semin Respir Crit Care Med 2015 Oct;36(5):706-14
Tratamiento La terapia por 90 días da una tasa de curación del 70%. Dosis recomendadas: AnfoB Lip: 5-10 mg/kg VOR: primer día 6 mg/kg/bid y posteriormente 4 mg/kg/bid Desescalonar según criterio clínico a: VOR enteral: estomago vacío, 200-300 mg/bid POS : con comida, 400 mg/bid Monitorizar con niveles séricos (Pos y Vor:7d/>1mg dl) *GCE como terapia adyuvante, no demostrado. Infectio. 2012;16(Supl 3): 38-43 Nucci F, et al. Fusariosis; Semin Respir Crit Care Med 2015 Oct;36(5):706-14
CONCLUSIONES Infección que no debería ser considerada como poco común Búsqueda intencionada Tratamiento temprano ante la sospecha