Dr. Salvador Amézquita Pérez Radiólogo Intervencionista Subjefe del Área de Radiología e Imagen Hospital Central Militar Ciudad de México, Méx. Manejo endovascular del Sangrado de tubo digestivo Antecedentes La embolización se define como la oclusión de un vaso mediante la introducción de un cuerpo extraño o tejido biológico. La primera embolización selectiva para tratamiento de sangrado de tubo digestivo fue realizada por Charles T. Dotter y colaboradores en 1972. Generalidades El sangrado de tubo digestivo es la hemorragia que se origina en la luz de cualquiera de los órganos del aparato digestivo. Por su origen se clasifica en alto o bajo, si se localiza proximal o distal al ligamento de Treitz respectivamente. Existe también el definido como obscuro cuando no se logra identificar el sitio. El sangrado tubo digestivo alto agudo no varicoso continúa siendo un reto debido a la elevada tasa de morbilidad y mortalidad a pesar de los avances en el tratamiento médico de las úlceras gástricas, especialmente con el tratamiento para erradicar el H pylori. En adultos con sangrado tubo digestivo alto agudo la causa es úlcera duodenal en 30-40% de los casos. Aunque la endoscopía como tratamiento de primera línea alcanza un control del sangrado en la mayoría de los pacientes (hasta el 95%), si esta no funciona, la tasa de mortalidad se ha mantenido en los últimos 30 años alrededor del 5 al 15 % debido a múltiples comorbilidades, edad avanzada o requerimientos altos de transfusión.
La cirugía también está asociada con una mortalidad elevada, y por lo tanto, la embolización selectiva arterial transcatéter está considerada como una alternativa segura debido a que se evita la laparotomía, particularmente en pacientes de alto riesgo. De hecho en muchas instituciones, la embolización transcatéter es ahora la primera línea de intervención para sangrado arterial masivo del tubo digestivo alto que es resistente a terapia endoscópica. La embolización arterial en el tracto intestinal alto por encima del ligamento de Treitz es especialmente considerada como ser muy segura debido a la colateralidad en la irrigación del estómago y duodeno. El sangrado de tubo digestivo bajo (STDB) se define como cualquier fuente de sangrado distal al ligamento de Treitz. Aproximadamente el 21% de los pacientes con hemorragia tienen un origen tubo digestivo bajo. La hemorragia colónica aguda es más comúnmente secundaria a diverticulosis o angiodisplasia. Otras etiologías incluyen colitis (inflamatoria, infecciosa, isquémica, radiación), neoplasia, varices y trauma. Muchas variables clínicas se han definido como predictores de resangrado temprano después de embolización, tales como signos clínicos de choque y hemorragia activa al momento de la admisión. La habilidad de conseguir control del sangrado en el paciente críticamente enfermo pareciera ser dependiente de una intervención temprana. Entre los predictores clínicos de resangrado, la coagulopatía ha demostrado afectar de forma adversa la tasa de éxito de emboloterapia. Para el momento en el que el paciente con sangrado intestinal alcanza la sala de intervención, debe haber sido resucitado con líquidos, estar hemodinámicamente estable y tener todas las coagulopatías corregidas. Los productos sanguíneos como el plasma fresco congelado, plaquetas o concentrados eritrocitarios, pueden también ser administrados durante el procedimiento. Anatomía La angiografía diagnóstica para sangrado de tubo digestivo alto es sencilla y está centrada en la anatomía del tronco celiaco. Específicamente el tronco celiaco da origen a la arteria gástrica izquierda, la cual provee ramas al esófago distal y al fondo gástrico. Estas ramas también se comunican con ramas distales de las arterias gástricas cortas de la arteria esplénica y ramas de la arteria gástrica
derecha. Esta última es usualmente una rama pequeña que se origina de la arteria hepática izquierda o de la común, pero frecuentemente no es visualizada por angiografía. El resto del estómago y el duodeno está irrigado por ramas de la arteria gastroduodenal. La arteria mesentérica superior puede irrigar porciones del duodeno, en su mayoría a través de anastomosis pancreatoduodenal, las cuales son importantes angiográficamente como una rica irrigación colateral que mantiene viable el estómago y duodeno posterior la embolización, pero también pueden ser responsables por resangrado posterior a la emboloterapia. Las variantes anatómicas en la anatomía celíaca (más evidentemente en el origen de las arterias hepáticas) ocurren al menos 50% de la población. Dichas variaciones deben ser siempre consideradas cuando se evalúa angiográficamente un paciente por sangrado de tubo digestivo. En el caso del sangrado de tubo digestivo bajo, se deberán valorar la arteria mesentérica superior que irriga yeyuno, ileon y colon derecho. La arteria mesentérica inferior será responsable de hemorragias originadas en colon izquierdos, sigmoides y rectos. A diferencia de la irrigación con abundante colateralidad en estomágo y duodeno, en el intestino delgado (yeyuno, ileon) es mediante ramas terminales, por lo que las complicaciones tipo isquemia-necrosis intestinal post-embolización aumetan. Diagnóstico Endoscopía Después de un tratamiento médico fallido, la endoscopía es el procedimiento diagnóstico y terapéutico de elección. En comparación con la endoscopía superior, la colonoscopía presenta tasas bajas de detección de lesiones hemorrágicas. La preparación inadecuada del intestino en el escenario urgente y la presencia de coágulos de sangre dificulta la capacidad de visualizar las fuentes de sangrado. Además, la hemorragia profusa también obstruye la visualización de la lesión. Se encuentra una fuente definitiva de sangrado en solo el 42% de las colonoscopías urgentes en pacientes con sangrado continuo, a pesar de la preparación adecuada del colon. La hemostasia endoscópica se puede lograr mediante inyección de epinefrina o termocoagulación. La colocación del clip hemostático (Hemoclip) o la ligadura de banda se consideran la primera opción en el tratamiento de una lesión de Dieulafoy. Se ha informado que la nueva hemorragia después de la hemostasia lograda
endoscópicamente en general ocurre en 12 a 14% de los pacientes. Un beneficio secundario de la colocación de Hemoclip es que puede dirigir la intervención endovascular posterior al área de interés debido a su radioopacidad. La localización del sangrado antes de la angiografía es importante por varias razones. En primer lugar, disminuye el tiempo del procedimiento al permitir un enfoque más específico. Esto consecuentemente reduce la exposición a la radiación así como la carga de contraste utilizada durante la angiografía. Minimizar la dosis de contraste es crítico en pacientes con azoemia límite. La localización también ha demostrado tener un impacto directo en la tasa de éxito de la terapia endovascular. Si la fuente de sangrado no puede ser localizada, la angiografía puede diferirse. Medicina Nuclear Si la fuente de sangrado no se identifica endoscópicamente, la gammagrafía con radionúclidos debe realizarse para localizar el sitio de sangrado. Un análisis de glóbulos rojos marcado con tecnecio 99m puede detectar tasas de hemorragia tan bajas como 0.2 ml / minuto, en comparación con 0.5 ml / minuto para la angiografía, y puede ser particularmente útil en el contexto de sangrado GI intermitente. Angiotomografía Se ha utilizado de manera precisa con una sensibilidad de hasta el 86% en el diagnóstico de sangrado tubo digestivo agudo y puede demostrar la localización precisa y la etiología del sangrado, por lo tanto determinando el tratamiento a seguir. Se ha reportado que la tomografía computada multidetector puede visualizar sangrados de hasta 0.3 ml/min en condiciones óptimas. Técnica Se pueden utilizar una variedad de catéteres para cateterización selectiva mediante un abordaje femoral, los más comúnmente utilizados son la cobra y simmons. Una vez que se ha asegurado el acceso, la arteriografía se realiza para delimitar la anatomía e identificar extravasación de contraste. La cateterización selectiva para el sangrado tubo digestivo alto debe siempre incluir el tronco celíaco y la arteria mesentérica superior, y de ésta y la arteria mesentérica inferior para el sangrado de tubo digestivo bajo. Para realizar la angiografía se recomienda siempre utilizar un catéter guía estable y posicionarlo apropiadamente. Para un abordaje distal y superselectivo del sitio de
sangrado siempre es necesario insertar un microcatéter de forma coaxial en el catéter guía. Se recomienda utilizar un catéter Rosch (Cook) o Simmons (Terumo) para seleccionar la arteria mesentérica inferior. La angiografía diagnóstica de las arterias ilíacas internas, que irrigan las arterias rectales media e inferior, es importante en los casos de STDB distal. En casos con hemorragia activa con extravasación de contraste, el vaso sangrante es identificado por una cateterización superselectiva y embolizado con micro resortes. Si no hay evidencia de sangrado en la arteriografía, entonces una embolización a ciegas (que se define como embolización sin evidencia angiográfica de extravasación) se recomienda y es típicamente guiada por la información obtenida en la endoscopía en relación a la localización del vaso sangrante. Resortes y esponjas de gelatina (gelfoam) se utilizan en esta situación. Finalmente la oclusión en sándwich puede ser utilizada a nivel de la arteria gastro duodenal, el catéter es empujado al origen de la arteria gastro epiploica derecha y se introducen resortes mientras el catéter se retira a la arteria proximal. La embolización completa de la arteria gastro duodenal, la cual incluye embolización próxima y distal y exclusión de sus dos ramas es el objetivo en estos casos. Una arteriograma selectivo de la arteria mesentérica superior debe obtenerse después del embolización para asegurar que no haya aporte colateral al sitio de sangrado. Si se identifica extravasación debe realizarse cateterización superselectiva con el microcatéter de la arteria pancreaticoduodenal inferior y la rama responsable de la circulación colateral. La embolización con micro resortes el sitio de sangrado debe ser realizada lo más distal posible. De cualquier forma es obligatorio utilizar extrema precaución cuando se realiza embolización de la circulación pancreática por el alto riesgo de pancreatitis, necrosis y formación de pseudoquistes, en tal escenario es probablemente preferible utilizar solamente micro resortes en lugar de partículas o agentes líquidos como pegamento. El uso de microparticulas se utiliza de forma general para la embolización de ramas terminales, como vasos tumorales o distales en el intestino. Estas se pueden utilizar únicamente en casos seleccionados de sangrado de tubo digestivo gastroduodenal.
Cuando se sospecha que hay un aporte dual del sitio de sangrado deben embolizarse ambos orígenes arteriales para asegurarse que disminuyan todos los aportes sanguineos. Materiales Aún es controversial la influencia del tipo de agente embólico utilizado en el desenlace clínico. La literatura apoya el uso de gelfoam en asociación con resortes. Más recientemente ha ganado aceptación el uso de cianocrilato, con muy buenos resultados en el sangrado tubo digestivo superior y la falta de complicaciones isquémicas que suceden con otros agentes embólicos. Esto es particularmente importante en los casos de sangrado masivo que requieren hemostasia urgente, especialmente en pacientes con coagulopatía. Además la polimerización del pegamento no depende en los parámetros de coagulación del paciente, logrando adecuada eficacia en el caso de desórdenes de la coagulación. Conclusiones El manejo del sangrado masivo del tracto gastro intestinal sigue siendo un reto. Se requiere un equipo multidisciplinario de endoscopistas, especialistas en terapia intensiva y cirujanos expertos y radiólogos intervencionistas donde todos tienen un papel muy importante. El 85% de los casos remiten de manera espontánea con tratamiento conservador. En las últimas tres décadas hemos visto enormes avances en el desarrollo de dispositivos endovasculares y en el tratamiento de una gran variedad de condiciones hemorrágicas. La seguridad y eficacia de la embolización transarterial para el tratamiento de la hemorragia que pone en riesgo la vida, de tubo digestivo actualmente está ampliamente aceptada y es considerada el estándar de oro en pacientes refractarios a la endoscopía. La embolización debe ser efectiva para la mayoría de los pacientes críticamente enfermos en donde la cirugía no es una opción viable, incluso cuando no se observan extravasación en la angiografía. Deben realizarse esfuerzos para realizar la embolización lo más pronto posible en cuanto inicie el sangrado y corregir los desórdenes de la coagulación. Además la selección cuidadosa de los agentes embólicos de acuerdo al vaso sangrante involucrado juega un rol importante para tener un desenlace exitoso.
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