PROFILAXIS DE LAS CRISIS EPILÉPTICAS

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Josefina Fidalgo Parra
hace 8 años
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1 Profilaxis en tumores cerebrales Las crisis epilépticas son una complicación frecuente en los tumores cerebrales (del 20 al 40% como síntoma de presentación y hasta el 60% tras el diagnóstico); algunos tipos tienen un mayor riesgo de presentar crisis (melanomas, lesiones hemorrágicas, metástasis múltiples o tumores perirrolándicos). Es una práctica clínica frecuente el tratamiento con fármacos antiepilépticos en pacientes con tumores cerebrales como profilaxis primaria, aunque la evidencia existente no es concluyente. También hay que tener en cuenta la mayor incidencia de efectos secundarios de los fármacos antiepilépticos en estos pacientes. La última revisión de los registros Cochrane respecto a la eficacia (frecuencia de primera crisis) y seguridad de uso en los cinco estudios aleatorizados y controlados muestra los siguientes resultados: No hay diferencia en los pacientes tratados con fármacos antiepilépticos o con placebo en relación con la aparición de la primera crisis. Los anticomiciales estudiados son fenobarbital, fenitoína y ácido valproico (nivel de certeza I). El riesgo de efectos adversos es mayor en el grupo tratado con fármacos antiepilépticos (nivel de certeza I). En otro metaanálisis reciente, los resultados fueron idénticos. No existen datos acerca de otros fármacos antiepilépticos. No existe evidencia que apoye el uso de fenobarbital, fenitoína o ácido valproico como profilaxis en pacientes con tumores cerebrales independiente del tipo de tumor (grado de recomendación A). No hay datos suficientes acerca de otros fármacos antiepilépticos. La decisión de iniciar tratamiento profiláctico debe ser individualizada y consensuada, según los factores de riesgo de cada paciente. [ 171 ]

Es una práctica clínica frecuente el tratamiento con fármacos antiepilépticos en pacientes con tumores cerebrales como profilaxis primaria, aunque la evidencia existente no es concluyente.

2 guía oficial para el diagnóstico y tratamiento de la epilepsia Profilaxis en el traumatismo craneoencefálico La incidencia de crisis epilépticas en el traumatismo craneoencefálico es del 2 al 5%; si existe lesión cortical puede alcanzar el 40%, y con penetración dural, hasta el 57%. La presentación es de entre un 50 y un 66% en el primer año y de un 80% antes del tercer año. A pesar de la alta frecuencia de crisis precoces (durante la primera semana) y tardías, el uso de tratamiento profiláctico de fármacos antiepilépticos es controvertido. Según los resultados de ensayos clínicos aleatorizados y de metaanálisis en traumatismos craneoencefálicos graves en adultos, la profilaxis con fenitoína, ácido valproico o carbamazepina reduce el riesgo de crisis postraumatismo craneoencefálico precoces pero no influye en la aparición de crisis tardías (nivel de certeza I). No existen suficientes datos para establecer recomendaciones en la profilaxis de las crisis precoces o tardías en el traumatismo craneoencefálico leve o moderado, en la población pediátrica o con los fármacos antiepilépticos más recientes. El tratamiento profiláctico con fenitoína ha de iniciarse lo antes posible tras el traumatismo craneoencefálico grave en adultos, con una dosis de carga en bolo intravenoso para reducir las crisis que puedan presentarse en los primeros siete días (grado de recomendación A). El tratamiento profiláctico con fenitoína, carbamazepina o ácido valproico para evitar crisis tardías no debe prolongarse más allá del séptimo día tras el traumatismo craneoencefálico (grado de recomendación A). Profilaxis en periocraneotomía no asociada a traumatismo craneoencefálico La incidencia de crisis tras craneotomía supratentorial no asociada a traumatismo es del 15 al 20%; la mayoría de las crisis aparecen en las primeras 72 horas. En las craneotomías infratentoriales la incidencia es menor, entre un 1 y un 5%. En la práctica clínica diaria, el empleo profiláctico de fármacos antiepilépticos es muy frecuente, tanto antes de la cirugía como a largo plazo. [ 172 ]

A pesar de la alta frecuencia de crisis precoces (durante la primera semana) y tardías, el uso de tratamiento profiláctico de fármacos antiepilépticos es controvertido.

3 Aunque no existe justificación para el empleo de antiepilépticos como profilaxis a largo plazo, hay cierta controversia en la prevención de las crisis tempranas (en la primera semana). Algunos estudios han mostrado la eficacia de los fármacos antiepilépticos en la profilaxis, aunque con diferencias no significativas. Un metaanálisis evidenció la eficacia de la fenitoína. Sin embargo, estos datos no han sido apoyados en otros estudios. Con los datos disponibles, no existe evidencia de eficacia del empleo de fármacos antiepilépticos en la prevención de crisis epilépticas tras una craneotomía no asociada a traumatismo craneal. Profilaxis en la hemorragia subaracnoidea Las crisis epilépticas son frecuentes en la hemorragia subaracnoidea, pero suelen suceder antes de la hospitalización. Sin embargo, el uso profiláctico de fármacos antiepilépticos en estos casos es común. El efecto de su uso en la evolución del cuadro no ha sido estudiado sistemáticamente. Una reciente revisión de cuatro estudios bien diseñados con el empleo de diversos anticomiciales mostró que los pacientes tratados con fármacos antiepilépticos tenían un peor curso evolutivo (deterioro neurológico, vasoespasmo e infarto cerebral) (nivel de certeza I). Con los datos existentes, no está indicado el uso profiláctico de fármacos antiepilépticos en la hemorragia subaracnoidea. Éstos pueden, incluso, aumentar las complicaciones y empeorar el pronóstico (grado de recomendación A). Otras situaciones Existen otras afecciones cerebrales que se asocian en mayor o menor medida a crisis epilépticas: Hemorragia cerebral. Hematoma subdural. Abceso cerebral. Paludismo cerebral. Deprivación alcohólica. [ 173 ]

Sin embargo, estos datos no han sido apoyados en otros estudios.

4 guía oficial para el diagnóstico y tratamiento de la epilepsia En ellas es frecuente el uso profiláctico de fármacos antiepilépticos sin que exista evidencia de su eficacia. Aunque algunos datos señalan la eficacia de ciertos fármacos antiepilépticos en situaciones específicas (fenobarbital en el paludismo, o lorazepam en la deprivación alcohólica) no hay hasta la fecha estudios bien diseñados que permitan establecer recomendaciones. Bibliografía 1. Arboix, A., García-Eroles, L., Massons, J.B., Oliveres, M., Comes, E. Predictive factors of early seizures after acute cerebrovascular disease. Stroke 1997; 28: Brain Trauma Foundation y cols. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury XIII. Antiseizure prophylaxis. J Neurotrauma 2007; 24 (Supl. 1): S83-S Beghi, E. Overview of studies to prevent posttraumatic epilepsy. Epilepsia 2003; 44 (Supl. 10): Broderick, J.P., Connolly, S., Feldmann, E. y cols. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage in adults: 2007 update: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, High Blood Pressure Research Council, and the Quality of Care and Outcomes in Research Interdisciplinary Working Group. Stroke 2007; 38: Chang, B.S., Lowestein, D.H. Practice parameter: Antiepileptic drug prophylaxis in severe traumatic brain injury: Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2003; 60: De Santis, A., Villani, R., Sinisi, M., Stocchetti, N., Perucca, E. Add-on phenytoin fails to prevent early seizures after surgery for supratentorial brain tumors. A randomized controlled study. Epilepsia 2002; 43: Dupont, S. Epilepsy and brain tumors. Rev Neurol (Paris) 2008; 164 (6-7): Kuijlen, J.M., Teernstra, O.P., Kessels, A.G., Herpers, M.J., Beuls, E.A. Effectiveness of antiepileptic prophylaxis used with supratentorial craniotomies: A meta-analysis. Seizure 1996; 5: [ 174 ]

estudios bien diseñados que permitan establecer recomendaciones. Bibliografía 1. Arboix, A., García-Eroles, L., Massons, J.B., Oliveres, M., Comes, E.

5 9. Lee, S.T., Lui, T.N., Chang, C.N. y cols. Prophylactic anticonvulsants for prevention of inmediate and early postcaniotomy seizures. Surg Neurol 1989; 31: Polycarpou, A., Papanikolau, P., Ioannidis, J.P., Contopoulos-Ioannidis, D.G. Anticonvulsants for alcohol withdrawal. Cochrane Database Syst Rev 2005; 20 (3): CD Rooney, D.H., Tipps, L.B., Murry, K.R., Basham, M.C., Michael, D.B., Coplin, W.M. Anticonvulsant prophylaxis and timing of seizures alter aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Neurology 2000; 55: Rosengart, A.J., Huo, J.D., Tolentino, J. y cols. Outcome in patients with subarachnoid hemorrhage treated with antiepileptic drugs. J Neurosurg 2007; 107: Sabo, R.A., Hanigan, W.C., Aldag, J.C. Chronic subdural hematomas and seizures: The role of prophylactic anticonvulsant medication. Surg Neurol 1995; 43: Sirven, J.I., Wingerchuk, D.M., Drazkowski, J.F., Lyons, M.K., Zimmerman, R.S. Seizure prophylaxis in patients with brain tumors: a meta-analysis. Mayo Clin Proc 2004; 79: Temkin, N.R. Antiepileptonenesis and seizure prevention trials with antiepileptic drugs: Meta-analysis of controlled trials. Epilepsia 2001; 42: Temkin, N.R. Prophylactic anticonvulsants after neurosurgery. Epilepsy Curr 2002; 2: Tremont-Lukats, I.W., Ratilal, B.O., Armstrong, T., Gilbert, M.R. Antiepileptic drugs for preventing seizures in people with brain tumors. Cochrane Database Syst Rev 2008; 16 (2): CD Vecht, C.J., Van Breemen, M. Optimizing therapy of seizures in patients with brain tumors. Neurology 2006; 67(Supl. 4): S10-S13. [ 175 ]

C., Michael, D.B., Coplin, W.M. Anticonvulsant prophylaxis and timing of seizures alter aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Neurology 2000; 55: 258-265. 12. Rosengart, A.J., Huo, J.D., Tolentino, J.

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