Guía de arritmias para enfermería Índice 2

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1 GUÍA DE ARRITMIAS PARA ENFERMERÍA AUTORES: PILAR BANDERAS DE LAS HERAS Mª ELENA PENDÓN NIETO SERGIO RODRÍGUEZ ORELLANA COLABORADORES: Mª BELÉN JIMÉNEZ DÍAZ (CAP.1 Y 2) RAFAEL GERMÁN BERMÚDEZ GARCÍA (CAP.8 Y 9)

2 Índice Página 1. Arritmias Categoría de las arritmias Arritmias ventriculares Arritmias supraventriculares Extrasístoles Valvulopatías Bloqueo cardíaco Síndrome QT largo Síndrome del seno enfermo Medicamentos cardiovasculares para las arritmias Estudios y procedimientos diagnóstico Complicaciones de las arritmias Bibliografía Guía de arritmias para enfermería Índice 2

3 3 Índice

4 CAPITULO 1. ARRITMIAS. I. SISTEMA DE CONDUCCIÓN ELÉCTRICA DEL CORAZÓN. El impulso cardíaco se origina espontáneamente en el nodo sinusal, también llamado sinoauricular (SA) o marcapasos del corazón, ubicado en la parte posterosuperior de la aurícula derecha. Desde el nodo sinusal, el impulso eléctrico se desplaza diseminándose a través de las aurículas a través de las vías intermodales, produciendo la despolarización auricular y su consecuente contracción. 1) Nodo sinusal o sinoauricular. Se traduce en el ECG por la aparición de la onda P, la cual es positiva en II, III y Avf y negativa en avr. Guía de arritmias para enfermería CAPITULO 1. ARRITMIAS. 4

5 La onda eléctrica llega luego al nodo auriculoventricular (AV), ubicada en el lado derecho del tabique interventricular. 2) Nodo Auriculoventricular. Éste impulso al nodo auriculoventricular, sufre una pausa que se refleja en la duración del intervalo PR, que oscila entre 0,12 y 0,20 segundos. El impulso cardíaco se disemina a través de un haz de fibras que es un puente entre el nodo AV y las ramas ventriculares, llamado haz de His. El haz de His se divide en cuatro ramas, la rama derecha e izquierda y ésta última se divide en el fascículo izquierdo anterior y fascículo izquierdo posterior; desde donde el impulso eléctrico es distribuido a los ventrículos mediante una red de fibras que ocasionan la contracción ventricular llamadas fibras de Purkinje. 5 CAPITULO 1. ARRITMIAS. Guía de arritmias para enfermería

6 Dando lugar al QRS estrecho. Por último aparece la repolarización ventricular, reflejada en el ECG con la onda T, que tiene en condiciones normales la misma polaridad que la onda P. Guía de arritmias para enfermería CAPITULO 1. ARRITMIAS. 6

7 La frecuencia sinusal en reposo oscila entre 60 y 100 latidos por minuto. II. DEFINICIÓN ARRITMIAS. Se define como un trastorno de la frecuencia cardíaca o del ritmo cardíaco, como latidos demasiados rápidos (taquicardia), demasiados lentos (bradicardia) o un patrón irregular. En definitiva cualquier ritmo que no es el sinusal normal al corazón. III. CAUSAS DE LAS ARRITMIAS. Existen diversos factores que pueden causar irregularidades de los latidos del corazón. En algunas personas son un defecto congénito; nacen con éste problema o por causas externas como: Enfermedades cardiovasculares (hipertensión, secuelas de un infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca, etc.). Alteraciones del tiroides, diabetes, colesterol, cambios hormonales en la mujer, etc. Estrés emocional (miedo, ansiedad, duelo, etc.). Estrés físico (exceso de trabajo o de ejercicio físico y poco descanso). Hábitos tóxicos (drogas, exceso de alcohol, café, tabaco, etc.). 7 CAPITULO 1. ARRITMIAS. Guía de arritmias para enfermería

8 Y se producen por: Alteraciones de la conducción: - El impulso no se puede conducir bien por determinados factores, como por ejemplo, un infarto antiguo que causa muerte de células, por fármacos, etc. - O el impulso se conduce por vías anormales. Alteraciones del automatismo: Cuando existe un aumento de automatismo en el nodo sinusal produce taquicardia sinusal, y una disminución bradicardia sinusal. Estas dos situaciones pueden ser totalmente normales. También si el nodo sinusal por alguna razón no envía más impulsos, el nodo AV puede comenzar a comandar al corazón determinando una arritmia llamada del ritmo nodal. Reentrada de impulso: Cuando el impulso corre a distintas velocidades por dos territorios paralelos, el impulso más lento puede llegar a la zona donde el impulso rápido ya actuó determinando una nueva contracción sobre el músculo cardíaco. Iniciada en otro punto anormal p.e. ventrículos o aurículas. Alteraciones hemodinámicas: Cuando existe algún factor o defecto que compromete a la función del corazón (enfermedad, lesión, etc.) que hace que no pueda responder adecuadamente a los cambios de frecuencia y presión. Alteraciones de excitabilidad celular: Alteraciones de la cantidad de potasio, magnesio, fármacos (p.e. digital, anestesia), pueden cambiar la manera de respuesta de las células al estimulo normal. Guía de arritmias para enfermería CAPITULO 1. ARRITMIAS. 8

9 IV. SÍNTOMAS DE LAS ARRITMIAS. Las arritmias pueden traer muchos tipos de síntomas, hasta originar la muerte, así como cursar sin ningún tipo de éstos. Los síntomas más comunes son: Palpitaciones: Constituyen una manifestación muy frecuente. Es una sensación de golpeteo en el cuello o en el pecho. originan. Las extrasístoles y taquicardias son las principales arritmias que las Pueden estar relacionadas con el uso de estimulantes, estrés, ejercicio, exceso de tabaco, etc. Síncopes: Pérdida fugaz del conocimiento sin secuelas posteriores. Más frecuente en las bradiarritmias con periodos de asistolia de varios segundos, aunque también puede ocurrir en ritmos rápidos. Angina de pecho: Dolor en el pecho por la falta de oxígeno del corazón (p.e. por taquicardias ya que dan lugar a un incremento de las demandas). Es más frecuente en los ritmos rápidos y en corazones que ya tenían previamente insuficiencia coronaria. Ansiedad. Disnea: 9 CAPITULO 1. ARRITMIAS. Guía de arritmias para enfermería

10 Es una sensación de falta de aire que se acompaña frecuentemente de malestar general, acentuado cuanto más duradera es la arritmia. Guía de arritmias para enfermería CAPITULO 1. ARRITMIAS. 10

11 11 CAPITULO 1. ARRITMIAS. Guía de arritmias para enfermería

12 CAPITULO 2. CATEGORIA DE LAS ARRITMIAS. I. ARRITMIAS SEGÚN SU PROCEDENCIA. 1) Arritmias ventriculares. Se producen en las dos cavidades inferiores del corazón, denominados los ventrículos. Tipos: Taquicardia ventricular. Fibrilación ventricular. Contracciones ventriculares prematuras. Torsade de Pointes. Guía de arritmias para enfermería CAPITULO 2. CATEGORIA DE LAS ARRITMIAS. 12

13 2) Arritmias supraventriculares. Se producen en las estructuras situadas por encima de los ventrículos, las aurículas, por encima de la bifurcación del haz de His, que son las cavidades superiores del corazón. Tipos: Taquicardia supraventricular. Fibrilación auricular. Síndrome Wolf-Parkinson-White. Aleteo auricular. Contracciones supraventriculares prematuras. 3) Arritmias según velocidad de los latidos: 1. Bradicardia: a) Definición: La bradicardia se caracteriza por la lentitud del ritmo cardíaco, por lo general por debajo de los 60 latidos por minuto; mientras que el ritmo normal en reposo es de 60 a 100 latidos por minuto. b) Ecg: Se produce cuando el impulso eléctrico que estimula la contracción del corazón no se genera en el marcapasos natural del corazón, el nodo sinusal o sinoauricular (SA), o no es enviado a las cavidades inferiores del corazón (ventrículos) por las vías correctas. 13 CAPITULO 2. CATEGORIA DE LAS ARRITMIAS. Guía de arritmias para enfermería

14 c) Causas: El SNC no comunica al corazón que debe bombear más. El nódulo sinoauricular podría estar dañado; debido a: o Proceso de envejecimiento. o Defectos heredados o congénitos. o Enfermedad cardiovascular. o Por medicamentos (incluso aquellos que se administran para controlar las arritmias y la hipertensión arterial). d) Tipos de bradicardia: Puede ser fisiológica o patológica. Fisiológica: aparece con frecuencia en adultos jóvenes sanos, particularmente bien entrenados; y su prevalencia disminuye al avanzar la edad. También puede aparecer durante el sueño. Patológica: o Bloqueos del corazón. o Bradicardia del seno. o Síndrome del seno enfermo. e) Síntomas: Algunos tipos de bradicardia no producen síntomas, sin embargo otros sí, tales como: Debilidad. Desmayos. Dolor en el pecho. Falta de aliento. Fatiga moderada. Guía de arritmias para enfermería CAPITULO 2. CATEGORIA DE LAS ARRITMIAS. 14

15 Mareos, sensación de inestabilidad. Hipotensión. Palpitaciones. 2. Taquicardia: a) Definición: Es un incremento del ritmo cardíaco. Se considera taquicardia una frecuencia cardíaca superior a 100 litros por minuto (lpm) en reposo. Es fisiológica durante la práctica deportiva. b) Ecg: c) Causas: Puede estar originada por un ejercicio muy intenso, un aumento de la tasa metabólica, fiebre elevada, una infección, etc. En ocasiones la taquicardia está asociada a la ansiedad, sin que pueda establecerse si ésta genera taquicardia o es la taquicardia la que hace que la persona padezca ansiedad. También puede ser el resultado de una anemia, una hemorragia, un trastorno cardíaco o el uso de ciertas drogas. Algunas sustancias como el mate, el café, el alcohol, puede inducir taquicardia en personas susceptibles. Los trastornos cardíacos que pueden originar taquicardias son las arritmias, en las que existen trastornos en las descargas eléctricas que originan el latido cardíaco. 15 CAPITULO 2. CATEGORIA DE LAS ARRITMIAS. Guía de arritmias para enfermería

16 d) Tipos: Hay muchos tipos diferentes de taquicardia según donde se acelere el ritmo cardíaco. Si se origina en los ventrículos se denomina taquicardia ventricular y se origina por encima de éstos, en la aurículas, se denomina taquicardia supraventricular. Mencionamos: Taquicardia paroxística supraventricular. Taquicardia sinusal. Taquicardia ventricular. Fibrilación ventricular. Fibrilación auricular. e) Síntomas: Entre ellos puede encontrarse: Ansiedad. Palpitaciones. Opresión torácica. Pulso rápido. Dificultad para respirar. Desmayo, mareo, vértigo. Guía de arritmias para enfermería CAPITULO 2. CATEGORIA DE LAS ARRITMIAS. 16

17 17 CAPITULO 2. CATEGORIA DE LAS ARRITMIAS. Guía de arritmias para enfermería

18 CAPITULO 3. ARRITMIAS VENTRICULARES. I. TAQUICARDIA VENTRICULAR. 1) Definición: Son ritmos rápidos originados en cualquier parte de los ventrículos, electrocardiográficamente originan QRS anchos (mayores de 0.12 segundos). La presencia de tres o más extrasístoles seguidos ya se considera taquicardia ventricular. grave. Puede ser bien tolerada o acompañarse de compromiso hemodinámico 2) Ecg: Guía de arritmias para enfermería CAPITULO 3. ARRITMIAS VENTRICULARES. 18

19 3) Clasificación: No sostenida: no causa inestabilidad hemodinámica o dura menos de 30 segundos. Sostenida: cuando produce inestabilidad hemodinámica o dura más de 30 segundos. Monomórficas: el complejo QRS tiene una morfología relativamente constante. Polimórfica: el complejo QRS tiene múltiples morfologías. 4) Personas que lo padecen, causas: Se puede desarrollar como una complicación temprana o tardía de un ataque cardíaco y así como en pacientes con: Miocardiopatía. Cirugía del corazón. Valvulopatía cardíaca. Insuficiencia cardíaca. Etc. cardíaca. Aunque también se puede presentar en ausencia de enfermedad La taquicardia ventricular puede ser causada por: Medicamentos antiarrítmicos. Bajo nivel de potasio. Cambios en el ph. Falta de oxígeno insuficiente. 19 CAPITULO 3. ARRITMIAS VENTRICULARES. Guía de arritmias para enfermería

20 5) Síntomas: Los síntomas son muy variados, abarcando desde la ausencia total de sintomatología hasta poder ocasionar la muerte súbita. En general los síntomas más frecuentes son: Palpitaciones: sensación de golpeteo en el pecho o en el cuello, puede acompañarse de sensación de sofoco, mareo, pérdida de consciencia, sensación de ahogo, opresión en el pecho, dolor, etc. Pulso rápido. Tensión arterial baja. Síntomas neurológicos: tales como mareos, pérdida de conciencia o incluso convulsiones. Parada cardíaca. En otras ocasiones, la taquicardia ventricular puede manifestarse como insuficiencia cardíaca, presentando el paciente síntomas como cansancio, dificultad respiratoria, hinchazón en piernas (edemas) e incluso shock. 6) Diagnóstico: Realizar meticulosa historia clínica con el fin de establecer factores predisponentes, existencia de enfermedades previas así como la presencia o ausencia de síntomas que acompañan a la arritmia. Posteriormente, exploración del paciente, valorando datos de inestabilidad hemodinámica o buena tolerancia a la arritmia. Recogida de datos de frecuencia cardíaca y respiratoria, tensión arterial, pulso, nivel de consciencia, etc. Al escuchar al corazón con el fonendoscopio se percibe un ritmo cardíaco rápido y regular. Una tensión arterial baja. Guía de arritmias para enfermería CAPITULO 3. ARRITMIAS VENTRICULARES. 20

21 Lo podemos observar también a través de: ECG (prueba fundamental para el diagnóstico). Electrocardiografía ambulatoria continua (Holter). Registrador implantable. Exámenes de sangre (hemograma, bioquímica, enzimas, etc). 7) Tratamiento: Debe tratarse cualquier episodio de taquicardia ventricular que produzca síntomas y aquellos que duren más de 30 segundos, incluso si son asintomáticos. Sin embargo, algunas personas no necesitaran medicación. Según el grado de emergencia puede requerir: Tratamiento farmacológico con medicamentos antiarrítmicos: se puede administrar por vía oral o intravenosa, en éste último caso debe ser casi siempre de forma lenta y con monitorización constante de ECG. Desfibrilación eléctrica o cardioversión (choques eléctricos): siempre que exista datos de inestabilidad hemodinámica o muerte inminente. Cada vez más, la mayoría de las taquicardias ventriculares son tratadas con un desfibrilador cardioversor implantable; el cual consiste en que tan pronto comienza la arritmia el desfibrilador envía un shock eléctrico para finalizarla o una descarga de electroestimulación cardíaca para anularla. 21 CAPITULO 3. ARRITMIAS VENTRICULARES. Guía de arritmias para enfermería

22 RCP: reanimación cardiopulmonar. Tratamiento quirúrgico y ablación por radiofrecuencia: puede indicarse en casos recurrentes o refractarios a otros tratamientos, con el objetivo de eliminar la alteración anatómica que genera la arritmia. Esto destruye la ruta adicional utilizando un catéter que se inserta dentro del cuerpo para que llegue al corazón. Es particularmente útil en los pacientes jóvenes, ya que de lo contrario tendrían que tomar un tratamiento farmacológico indefinido con la posible aparición de efectos secundarios. 8) Actuación sanitaria: Siempre hay que determinar si tiene pulso central palpable. Si no hay pulso: El paciente estará inconsciente y se seguirá inmediatamente con el protocolo de fibrilación ventricular y taquicardia ventricular sin pulso. Si hay pulso: Siempre determinar si existen signos adversos. o Existen signos adversos, paciente inestable: sedar al paciente si es necesario, realizar cardioversión eléctrica e iniciar tratamiento con amiodarona (300mg i.v. en min. y después perfusión de 900 mg. en 24 h.). Guía de arritmias para enfermería CAPITULO 3. ARRITMIAS VENTRICULARES. 22

23 o No existen signos adversos, paciente estable: administrar amiodarona (300 mg. i.v. en 20 a 60 min., y después perfusión de 900 mg. En 24 h.). 9) Prevención: Existen medidas preventivas para toda patología cardíaca incluida las arritmias que son: No fumar Consumir dietas equilibradas, baja en grasas. Hacer ejercicio regularmente. Etc. En algunos, ésta enfermedad no se puede prevenir. En otros casos, se puede prevenir con el tratamiento de las enfermedades cardíacas subyacentes y la corrección de las químicas sanguíneas. II. FIBRILACIÓN VENTRICULAR. 1) Definición: Es la arritmia más grave, corresponde a un ritmo cardíaco con latidos irregulares no controlados y caóticos que lleva a la pérdida total de la contracción cardíaca, con una falta total de bombeo sanguíneo y por tanto puede llegar a la muerte del paciente. Para bombear sangre hacia el cuerpo, todas las áreas del corazón normalmente se contraen de una manera sincrónica y organizada. Las aurículas se contraen primero y luego se contraen los ventrículos. 23 CAPITULO 3. ARRITMIAS VENTRICULARES. Guía de arritmias para enfermería

24 En lugar de tener una sola pulsación a destiempo de los ventrículos en la fibrilación ventricular es posible que varios impulsos se originen al mismo tiempo en diferentes lugares, todos ellos estimulando al corazón a latir. Por ello, se producen latidos muchos más rápidos y desordenados, con un ritmo ventricular rápido superior a 250 latidos por minuto. A causa de esto latidos cardíacos, el corazón bombea muy poca sangre al cerebro y resto del organismo, por lo que es necesario obtener asistencia médica de inmediato. Electrocardiográficamente consiste en una serie de ondas de frecuencia y amplitud variable, no distinguiéndose ninguna imagen estable. 2) ECG: 3) Personas que lo padecen, causas: Éste tipo de arritmia se presenta en su mayor parte en pacientes que sufren de alguna enfermedad cardiovascular o que tienen antecedentes de ataques cardíacos. Como excepción la fibrilación ventricular también puede presentarse en personas que únicamente tienen un trastorno de las propiedades eléctricas del corazón. Suelen ser personas jóvenes, encontrándose en la mayoría de ellas un componente genético, dado que no es infrecuente que en éstos pacientes haya antecedentes de muerte súbita inexplicada. La causa más frecuente es un flujo insuficiente de sangre al músculo cardíaco. Otras causas pueden ser shock y concentraciones muy bajas de potasio en la sangre. Guía de arritmias para enfermería CAPITULO 3. ARRITMIAS VENTRICULARES. 24

25 4) Síntomas: Aquella persona que presente un episodio de fibrilación ventricular de manera súbita se desmayará o quedará inconsciente, debido a que el cerebro y los músculos han dejado de recibir sangre desde el corazón. Antes del desmayo pueden ocurrir los siguientes síntomas: Dolor torácico. Mareo. Náuseas. Latidos cardíacos rápidos. Dificultad para respirar. 5) Diagnóstico: En caso de colapso repentino, durante la exploración no se detecta ni pulso ni latido cardíaco así como tampoco presión arterial. El diagnóstico se confirma con un monitor cardíaco, ecg. 6) Tratamiento: Es una situación de emergencia vital, en la que deben iniciarse de forma inmediata las maniobras de reanimación cardio-pulmonar, incluyendo masaje cardíaco, ventilación y desfibrilación cardíaca urgente, éste último el tratamiento más eficaz. La eficacia de la desfibrilación cardíaca urgente disminuye con el paso de los minutos. En caso de darse precozmente, antes de cinco minutos, tiene una supervivencia del 50% al 75% y desciende cada minuto un 10%. En caso de que el paciente tenga una posibilidad alta de presentar una fibrilación ventricular se puede plantear, si es pertinente, la implantación de un desfibrilador automático implantable (DAI). DAI: 25 CAPITULO 3. ARRITMIAS VENTRICULARES. Guía de arritmias para enfermería

26 Dispositivo que puede detectar un ritmo cardíaco anómalo en un paciente y revertirlo automáticamente de un modo previamente programado, mediante la estimulación antitaquicardia o mediante descargas eléctricas. 7) Prevención: Como ya se mencionó anteriormente, un DAI puede ayudar a prevenir episodios futuros de fibrilación ventricular. Otros en cambio pueden necesitar de una terapia preventiva con medicamentos antiarrítmicos. 8) Anomalías eléctricas por fibrilación ventricular que pueden producir muerte súbita: 1. Síndrome QT largo congénito.* Enfermedad hereditaria, en la que se producen episodios de taquicardia ventricular (cortos y autolimitados) que puede desencadenar en una fibrilación ventricular. Guía de arritmias para enfermería CAPITULO 3. ARRITMIAS VENTRICULARES. 26

27 *se explica detalladamente en posterior capítulo. 2. Síndrome de Brugada. Es una enfermedad familiar hereditaria, los pacientes afectados pueden presentar síncopes de repetición, episodios de taquicardia ventricular, fibrilación ventricular y muerte súbita. Suele haber antecedentes familiares de muerte súbita inexplicada. El diagnóstico definitivo lo da el ecg. El electrocardiograma se caracteriza por una elevación del segmento ST en las derivaciones precordiales V1 a V3, con una morfología que se parece a un bloqueo de rama derecha. Otros han llamado a éste patrón una elevación del punto J. El ecg puede ser normal. En éstos casos si existe sospecha clínica se puede llegar al diagnóstico realizando una prueba con fármacos (test con procainamida, flecainamida o ajmalina) que puede poner de manifiesto la anomalía del ecg. Existen pacientes asintomáticos en quienes el ecg típico del síndrome se encuentra por casualidad durante un examen rutinario. El ecg de éstos pacientes no difiere en nada del ecg de los pacientes sintomáticos. 27 CAPITULO 3. ARRITMIAS VENTRICULARES. Guía de arritmias para enfermería

28 Los pacientes que sufren de síncope y recuperados de una casi muerte súbita, la incidencia de un nuevo episodio de fibrilación ventricular es muy alta. III. CONTRACCIONES VENTRICULARES PREMATURAS. 1) Definición: Es un tipo menos grave de arritmia ventricular. El problema se debe a que los ventrículos se contraen antes de lo debido, fuera de la secuencia que le corresponde. Al encontrarse su origen en el ventrículo la activación no se produce por las vías específicas de conducción, produciéndose un complejo QRS ancho al incrementarse el tiempo necesario para activar ambas cavidades ventriculares. Éste tipo de arritmia es frecuente y no indica ningún peligro cuando no existe una cardiopatía asociada. Sin embargo, cuando se manifiesta con frecuencia en una persona que sufre insuficiencia cardíaca, estenosis aórtica o ha tenido un infarto, puede representar el inicio de arritmias más peligrosas, como la anteriormente explicada (fibrilación ventricular) y producir la muerte repentina. Electrocardiográficamente son QRS prematuros de una morfología distinta y con una duración superior a 0.12 segundos. La onda T generalmente es muy grande y de dirección contraria a la deflexión mayor del complejo QRS. Éste complejo no va precedido de onda T prematura, aunque se puede observar la P sinusal correspondiente a la actividad auricular. Guía de arritmias para enfermería CAPITULO 3. ARRITMIAS VENTRICULARES. 28

29 2) Ecg: 3) Causas: Son variadas, se puede observar tanto en sujetos sanos como en pacientes cardiópatas. En causas extracardíacas podemos destacar la hipoxia, edema de pulmón, trastornos electrolíticos (hipomagnesemia e hipocalemia), ia), estimulación adrenérgica (incluido el uso de fármacos vasoactivos), antiarrítmicos, etc. Aunque la mayoría de las contracciones ventriculares prematuras se producen rápidamente y sin advertencia, también pueden ser ocasionadas por la cafeína, las gaseosas, el chocolate, así como algunos medicamentos para la tos y los resfriados. 4) Síntomas: Aquellas que son aisladas tienen un escaso efecto sobre la acción de bombeo del corazón, y por lo general, no producen síntomas. Si son demasiado frecuentes puede aparecer síntomas tales como: Debilidad, mareos, desmayos o palpitaciones. Siendo el síntoma principal la percepción de un latido fuerte o fuera de lugar. 5) Diagnóstico: Se diagnostica con un ecg. 29 CAPITULO 3. ARRITMIAS VENTRICULARES. Guía de arritmias para enfermería

30 6) Tratamiento: Si no existe una patología estructural, no precisan de tratamiento. Generalmente sólo se prescribe tratamiento farmacológico si los síntomas son intolerables o cuando el trazado del ritmo cardíaco sugiere algún peligro. IV. TORSADE DE POINTES. 1) Definición: La torsade de pointes representa una taquicardia ventricular polimorfa asociada a la prolongación del intervalo QT. Ésta arritmia tiende a ser muy rápida y autolimitada, aún cuando puede degenerar en fibrilación ventricular y provocar muerte súbita. Suele asociarse a bradicardia severa (bloqueo aurículo-ventricular, disfunción del nodo sinusal), anormalidades electrolíticas (hipomagnesia, hipocalemia) o a drogas que induzcan prolongación del intervalo QT (quinidina, procainamida, antidepresivos triciclícos, fenotiacinas). La taquicardia ventricular polimorfa es una taquicardia donde los complejos QRS, así como los intervalos RR cambian en amplitud y parece que giran alrededor de la línea isoeléctrica, presentando un aspecto helicoidal (rotación de las puntas de los QRS de arriba abajo progresivamente). Cuando el intervalo QT es normal, se denomina simplemente como taquicardia ventricular polimorfa. Guía de arritmias para enfermería CAPITULO 3. ARRITMIAS VENTRICULARES. 30

31 2) Ecg: 3) Tratamiento: específico sanitario. La taquicardia ventricular polimorfa provoca habitualmente signos adversos. Si los presenta y no revierten espontáneamente, debe realizarse la desfibrilación o cardioversión (en ritmos organizados) y tratar las posibles causas desencadenantes (isquemia, trastornos electrolíticos, fármaco, tóxicos, etc.), suspendiendo todo tipo de medicación que pueda prolongar el intervalo QT. Cuando el paciente no presenta signos adversos, el tratamiento dependerá de la duración del intervalo QT cuando el paciente está en ritmo sinusal. Así, con un QT largo se debe administrar sulfato de magnesio, interrumpiendo de forma inmediata todos los tratamientos conocidos que prolonguen el intervalo QT y corrigiendo las alteraciones electrolíticas, especialmente el valor del potasio. Si la taquicardia, cuando revierte, se asocia con bradicardia, se debe acelerar el ritmo con una perfusión de isoprotenerol o con un marcapasos. Cuando el QT es normal cuando el paciente está en ritmo sinusal, se debe administrar sulfato de magnesio para controlar la taquicardia (probablemente sea poco útil) y valorar el uso de amiodarona o de lidocaína. 31 CAPITULO 3. ARRITMIAS VENTRICULARES. Guía de arritmias para enfermería

32 CAPITULO 4. ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES. I. TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR. 1) Definición: Es un trastorno del ritmo cardíaco caracterizado por una frecuencia cardíaca superior a 150 latidos por minuto, que se originan en las aurículas o en el nodo aurículo- ventricular. A diferencia de otros tipos de arritmias las taquicardias supraventriculares no se originan en el nódulo sino-auricular. cardíaca. La principal complicación es el aumento del riesgo de insuficiencia La taquicardia supraventricular paroxística: Es un tipo de ésta taquicardia, que se presenta ocasionalmente (paroxística) y que igualmente comienza con episodios que tienen lugar por encima de los ventrículos. 2) Ecg: Guía de arritmias para enfermería CAPITULO 4. ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES. 32

33 3) Causas: Las causas pueden ser fisiológicas y tóxicas. Puede que la causa principal se deba a un defecto congénito en el sistema de conducción eléctrica del corazón del individuo afectado. Entre las causas fisiológicas podemos encontrar: Dolor. Fiebre. Ejercicio. Deshidratación. Ansiedad. Sepsis. Anemia severa. Pericarditis. Hemorragias. Presiones arteriales bajas. Etc. Y entre las causas tóxicas: Alcohol. Cafeína. Tabaco. Drogas psicoactivas. Estimulantes, anfetaminas. Salicilatos (aspirina, antiinflamatorios). Teofilina. Descongestionantes con efedrina. Etc. 33 CAPITULO 4. ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES. Guía de arritmias para enfermería

34 tratamiento. 4) Síntomas: Los síntomas pueden aparecer bruscamente y desaparecer luego, sin Entre ello podemos citar: Palpitaciones precordiales. Disminución de la tensión arterial. Mareo, sensación de desmayo. Ansiedad. Debilidad muscular, en especial piernas. Adormecimiento en extremidades. Pulso acelerado. Dolor de pecho. Dificultad respiratoria. Etc. 5) Diagnóstico: En la mayoría de los casos el Ecg de 12 derivaciones nos permitirá hacer el diagnóstico, aunque no siempre nos permite hacer una correcta diferenciación entre las diversas formas de taquicardias supraventriculares. También está indicado el registro Ecg de 24 h. (Holter), en pacientes con crisis frecuentes, transitorias. En busca de episodios que no han podido registrarse y poder conocer origen. En ocasiones hay que recurrir al estudio electrofisiológico para un correcto diagnóstico y posterior tratamiento. La identificación de la onda P y su relación con el complejo QRS, es crucial para definir mecanismo taquicardia supraventricular. Guía de arritmias para enfermería CAPITULO 4. ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES. 34

35 6) Tratamiento: Si la persona no tiene síntomas, puede no requerir tratamientos. Aunque en general, no posan un riesgo para la vida del individuo, los episodios se deberían tratar o prevenir. La meta primordial en el tratamiento de la taquicardias supraventriculares es restablecer el ritmo sinusal. Se puede utilizar la técnica llamada maniobra de Valsalva para interrumpir los latidos cardíacos, el cual aumenta la presión intratorácica. Ésta maniobra se logra al pedirle al paciente que contenga la respiración y haga fuerza, como si estuviera tratando defecar. Es igualmente eficaz, el sumergir la cara en un cubo de agua fría o simplemente beber agua helada. También, es igualmente de efectivo el masaje en las carótidas del cuello. Éste tipo de maniobra debe ser supervisado por un profesional sanitario. Según el grado de emergencia de la taquicardia puede requerir: Cardioversión: para restablecer latido cardíaco a la normalidad. Tratamiento farmacológico: incluyendo adenosina y verapamilo. En apartado posterior se desarrolla algoritmo de actuación sanitaria. En el tratamiento a largo plazo podemos utilizar: Tratamiento farmacológico diario: amiodarona, propafenona, flecainida. Cirugías que promueven la conducción eléctrica. Ablación catéter por radiofrecuencia. Marcapasos: para interrumpir los latidos cardíacos rápidos. 7) Prevención: Evitar el uso de hábitos tóxicos tales como: tabaco, alcohol, drogas, etc. 35 CAPITULO 4. ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES. Guía de arritmias para enfermería

36 Los medicamentos utilizados se puede administrar como un tratamiento preventivo en personas con alto riesgo o quienes hayan tenidos episodios anteriores de taquicardia supraventricular. II. FIBRILACIÓN AURICULAR. 1) Definición: Es una arritmia cardíaca en la que existe una activación auricular desorganizada. El ritmo irregular que se produce puede llegar a tener una frecuencia de 160 a 180 latidos por minuto. Éste ritmo cardíaco rápido e irregular hace que parte de la sangre permanezca en el corazón después de cada contracción. Cuando esto sucede, la sangre se estanca en el corazón, lo cual aumenta considerablemente el riesgo de que se formen coágulos de sangre. Es una de las principales causas de accidentes cerebrovasculares, especialmente en personas mayores. Muy importante a la hora de realizar el diagnóstico y posterior tratamiento. En el ecg no hay ondas P, en su lugar aparece ondas rápidas de fibrilación de distinta forma, tamaño y ritmo (ondas f). Guía de arritmias para enfermería CAPITULO 4. ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES. 36

37 2) Ecg: 3) Clasificación: Puede clasificarse según la forma de presentación clínica y por la presencia o ausencia de enfermedad cardiaca asociada. Las decisiones terapéuticas van a estar basadas en estas variables. La clasificación clínica está basada en el tiempo de duración y su carácter recurrente. Cuadro clasificación fa 4) Causas: Entre las causas más frecuentes nos encontramos con: Enfermedad cardíaca o valvular: o Insuficiencia cardíaca. 37 CAPITULO 4. ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES. Guía de arritmias para enfermería

38 o Pericarditis. o Valvulopatía cardíaca. o Enfermedad del seno. Causas no cardíacas: o Presión arterial alta. o Hipertiroidismo. o Diabetes. o Infecciones agudas (especialmente neumonía). o Cáncer de pulmón. o Problemas intratorácicos. Relacionadas con la dieta y estilo de vida: o Consumo de alcohol (especialmente embriaguez). o Consumo de cafeína. o Consumo de cocaína. o Obesidad. o Estrés. Tras cirugía: o Sobre todo cirugía cardíaca y toracotomía. Se ha visto que la obesidad aumenta el riesgo de desarrollar fibrilación auricular de manera paralela al aumento del IMC. La presencia de fibrilación auricular añade un factor de riesgo cardiovascular a la obesidad. 5) Síntomas: Puede existir fibrilación auricular sin que haya síntoma alguno. corazón. La mayoría de los pacientes sienten palpitaciones o un vuelco en el Si el ritmo cardíaco es muy alto o si el corazón no puede bombear la sangra adecuadamente, los pacientes pueden sentir un fuerte dolor en el pecho Guía de arritmias para enfermería CAPITULO 4. ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES. 38

39 llamado angina de pecho. Se puede sentir también una sensación de mareo o incluso se puede sufrir desmayos. En global, los síntomas que puede abarcar son: Dificultad respiratoria, también al estar acostado (disnea). Confusión. Vértigo, mareos. Desmayos. Fatiga. Palpitaciones. Sensación de opresión en el pecho. Pulso: puede sentirse acelerado, rápido, palpitante, agitado o puede sentirse demasiado lento. Así como un pulso irregular. Los síntomas pueden comenzar o parar repentinamente. 6) Diagnóstico: Lo primero será realizar la historia clínica con la exploración física. Se puede diagnosticar a través de un ecg. Teniendo en cuanta que la fibrilación auricular va y viene, puede que no aparezca en el electrocardiograma, por lo que puede ser necesario realizar un monitoreo cardíaco ambulatorio continuo (Holter de 24 horas). Existen otras pruebas con indicación individualizada, tales como: Ecocardiografía Ecocardiografía transesofágico. Prueba de esfuerzo. Estudio electrofisiológico. El médico, intentará determinar las causas de la fibrilación auricular. Le examinará el corazón, la presión sanguínea, el azúcar en la sangre, y los niveles de hormonas de las glándulas tiroides. 39 CAPITULO 4. ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES. Guía de arritmias para enfermería

40 7) Tratamiento: Lo podemos instaurar en base a éstos principios esenciales:? Restauración del ritmo sinusal a través de: o Cardioversión eléctrica. o Cardioversión farmacológica: Amiodarona. Flecainida. Propafenona. Mantenimiento del ritmo sinusal: o En pacientes con recurrencias, o después de cardioversión en fibrilación auricular persistente: Ningún tratamiento. o Tratamiento farmacológico. o Marcapasos. o Ablación por radiofrecuencia. o Cirugía. Control de la frecuencia ventricular: o Tratamiento farmacológico: Antagonistas del calcio (verapamilo o diltiazem). Beta-bloqueantes. Digoxina. o Modificación o ablación del nodo aurículoventricular, e implantación de un marcapasos permanente. Reducción del riesgo de embolismo: o Anticoagulantes orales en la mayoría o aspirina si bajo riesgo. Guía de arritmias para enfermería CAPITULO 4. ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES. 40

41 8) Algoritmos de actuación sanitaria: Manejo de la FA > 48 horas de evolución. 41 CAPITULO 4. ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES. Guía de arritmias para enfermería

42 Manejo de la FA indicada la cardioversión. 48 horas de evolución en los casos en que está Guía de arritmias para enfermería CAPITULO 4. ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES. 42

43 9) Algoritmo de determinación del riesgo de accidente cerebro vascular. Prevención del ACV isquémico de la FA. 43 CAPITULO 4. ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES. Guía de arritmias para enfermería

44 10) Prevención: Se puede prevenir manteniendo el corazón lo más saludable posible. Éstas pueden ser algunas de las medidas a tener en cuenta: Seguir una dieta saludable. Mantener un buen estado físico, realizando ejercicios adecuados para usted. No fumar. Limitar consumo de alcohol. Controlar presión sanguínea y los niveles de azúcar en la sangre. Desgraciadamente, la fibrilación auricular no se puede prevenir completamente, y puede requerir un tratamiento a largo plazo. Seguir siempre las recomendaciones del médico. III. SÍNDROME DE WOLFF-PARKINSON-WHITE. 1) Definición: También llamado síndrome de preexcitación. Es un trastorno de la actividad eléctrica cardíaca, donde los impulsos eléctricos son conducidos a través de una vía accesoria (anormal) desde las aurículas a los ventrículos; esto hace que el corazón lata con un ritmo irregular y más rápido que el normal (taquiarritmia). Un electrocardiograma generalmente presentará una "onda delta" que señala una ruta eléctrica adicional. Guía de arritmias para enfermería CAPITULO 4. ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES. 44

45 2) Ecg: 3) Causas: En un corazón normal, las señales eléctricas viajan a través de una sola ruta llamada nódulo aurículoventricular. Ésta ruta va desde las aurículas a los ventrículos. Las señales eléctricas causan que el corazón se contraiga o lata. El nódulo aurículoventricular disminuye la señal, así que las aurículas y los ventrículos se contraen de una manera coordinada. En el síndrome de Wolff-Parkinson-White, White, las señales eléctricas viajan a través de una ruta anormal extra. Esto causa que las señales no sean reguladas y que lleguen muy pronto a los ventrículos. Con frecuencia las señales alertan a los para que se contraigan de manera anormal. Como consecuencia, el corazón late mucho más rápido de lo debido. La ruta extra es causada por un crecimiento anormal de tejido que conecta las cámaras del corazón. Esto ocurre en el embrión durante, las primeras ocho semanas después de la concepción. Aunque están presentes en el nacimiento, éstas vías adicionales sólo conducen los impulsos a través del corazón en algunas ocasiones. Se puede manifestar precoz, durante el primer año de vida o tardíamente, por ejemplo, a los 60 años. 45 CAPITULO 4. ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES. Guía de arritmias para enfermería

46 4) Síntomas: Algunas personas con éste síndrome nunca presentan taquiarritmia y sus síntomas asociados, los pacientes pueden ser completamente asintomáticos, en cuyo caso se descubre cuando el médico solicita un Ecg para algún otro propósito. En aquellos que sí, los síntomas generalmente se inician entre las edades de los 11 y 50 años. La frecuencia y la gravedad de la taquiarritmia varían de una persona a otra y pueden estar asociados con algunos o todos de éstos síntomas: Opresión o dolor en el pecho. Vértigo. Mareos. Desmayos. Palpitaciones. Dificultad para respirar, falta de aliento. Los episodios típicos comienzan de modo repentino, a menudo durante un ejercicio. Pueden durar sólo unos pocos segundos o persistir durante varias horas, raramente más de doce horas. En una persona joven y, por lo demás, con un buen estado de salud, los episodios producen pocos síntomas, pero las taquicardias son molestas y estresantes y pueden causar desvanecimiento o insuficiencia cardíaca. La taquicardia se transforma a veces en fibrilación auricular. consciencia. En casos raros, una persona entrará en paro cardíaco y perderá la Durante el primer año de vida, los bebés pueden empezar a mostrar síntomas de insuficiencia cardíaca si el episodio es prolongado. A veces, parecen quedarse sin aliento o aletargados, dejan de comer bien o tienen pulsaciones rápidas y visibles en el pecho. Guía de arritmias para enfermería CAPITULO 4. ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES. 46

47 5) Diagnóstico: Un examen llevado a cabo durante un episodio de taquicardia revelará una frecuencia cardíaca desde 150 a 250 latidos por minuto y una presión arterial normal o baja. Si el paciente no está presentando actualmente taquicardia, el examen físico puede ser completamente normal. El paciente que presenta síntomas debe ser sometido a las siguientes pruebas diagnósticas: Electrocardiograma: Se visualiza el patrón de preexcitación que hace sospechar la existencia de una vía accesoria. Radiografía de tórax y ecocardiograma: Se estudia la anatomía cardiaca por si existe malformación cardiaca congénita. Analítica: Para descartar la existencia de factores desencadenantes tales como alteraciones hidroelectrolíticas, anemia, anomalías del tiroides, etc. Estudio electrofisiológico: Indicado en pacientes con arritmias de alto riesgo de muerte súbita. 6) Tratamiento: El objetivo del tratamiento es reducir los síntomas disminuyendo los episodios de taquicardia. La elección del tratamiento depende de la severidad de los síntomas y las preferencias del paciente. Puede requerir de: Tratamiento médico o farmacológico: Retrasa la conducción de la vía accesoria para que el impulso eléctrico se canalice por el sistema de conducción normal. 47 CAPITULO 4. ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES. Guía de arritmias para enfermería

48 Existen medicamentos que el paciente debe tomar de forma crónica para prevenir y revertir las arritmias, tales como la adenosina, los antiarrítmicos y la amiodarona. Se puede suministrar digoxina a lactantes y niños menores de 10 años para suprimir los episodios de frecuencia cardíaca acelerada. Los adultos no deben tomar digoxina porque acelera la conducción en la vía accesoria y aumenta los riesgos de una fibrilación ventricular. Por esta razón, la administración del fármaco se interrumpe antes de alcanzar la pubertad. Si se percibe una arritmia de alto riesgo puede ser necesaria una cardioversión eléctrica. Ablación con catéter: Es el método más eficaz y seguro en la actualidad. Este procedimiento implica la inserción de una sonda (catéter) dentro de una arteria a través de una pequeña incisión cerca a la ingle para llegar hasta el área del corazón. Cuando la punta alcanza el corazón, se destruye la pequeña área que está causando la frecuencia cardíaca rápida, utilizando un tipo especial de energía, llamada radiofrecuencia. La ablación cura la enfermedad definitivamente y evita tomar medicación de por vida, aunque al tratarse de un procedimiento invasivo siempre hay que contemplar una tasa de complicaciones, por baja que ésta sea. Si el paciente tiene muchos síntomas o padece arritmias de alto riesgo, la ablación con catéter es siempre la primera opción. La cirugía a corazón abierto : También puede proporcionar una cura permanente para este síndrome. Sin embargo, la cirugía generalmente se hace sólo si el paciente se tiene que someter a ella por otras razones. Guía de arritmias para enfermería CAPITULO 4. ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES. 48

49 7) Prevención: No existe una manera conocida para prevenir el síndrome de Wolff- Parkinson-White. Sin embargo, los síntomas pueden prevenirse con tratamiento adecuado. IV. FLUTTER AURICULAR O ALETEO AURICULAR. 1) Definición: El aleteo auricular o, del inglés flutter auricular, es uno de los trastornos del ritmo cardíaco caracterizado por un ritmo cardíaco anormal (rápido) que ocurre en la aurícula cardíaca, estimuladas a contraerse de manera muy desorganizada y anómala haciendo que latan muy rápido, y a su vez que los ventrículos latan también de manera ineficiente. El flutter consiste en un circuito de excitación reentrante dentro de la aurícula, a una frecuencia muy rápida, que inhibe la activación sinusal. La frecuencia auricular suele oscilar entre latidos por minutos, y la ventricular entre latidos por minutos. Las aurículas se activan de forma regular pero a frecuencias extremadamente elevadas, con lo que los latidos cardíacos suelen ser rápidos y habitualmente regulares. Electrocardiográficamente se caracteriza por el registro de oscilaciones regulares (ondas F), con morfología de dientes de sierra, en lugar de las ondas P sinusales. 49 CAPITULO 4. ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES. Guía de arritmias para enfermería

50 2) Ecg: la izquierda. 3) Causas: Es causado por un ritmo de re-entrada, bien sea en la aurícula derecha o Es una arritmia frecuente en individuos con una cardiopatía de base, tal como la hipertensión, cardiopatía isquémica o miocardiopatía, pero puede ocurrir espontáneamente en personas con un corazón sin patologías. Causado por alguna alteración cardiaca de base que hace que los estímulos eléctricos cardiacos no se generen adecuadamente. Algunas de las causas que puede provocar flutter auricular son: Padecer una enfermedad valvular. Tener enfermedad coronaria. Guía de arritmias para enfermería CAPITULO 4. ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES. 50

51 La hipertensión arterial y el hipertiroidismo predispone a este trastorno. Padecer una miocardiopatía (dilatada, hipertrófica, restrictiva). Por consiguiente, el corazón bombea cantidades insuficientes de sangre, disminuye la presión arterial y existe un riesgo potencial de que aparezca insuficiencia cardiaca. 4) Síntomas: Los síntomas que puede producir son muy variados, abarcando desde la ausencia total de sintomatología hasta poder ocasionar incluso la muerte súbita. Los síntomas más frecuentes son: Palpitaciones regulares. Dificultad respiratoria. Dolor de pecho. Síntomas neurológicos: o Mareos. o Pérdida de conciencia. o Convulsiones. Náuseas. Ansiedad. En otras ocasiones, puede manifestarse como insuficiencia cardiaca, presentando el paciente síntomas como cansancio (astenia), dificultad respiratoria o sensación de ahogo (disnea), hinchazón de las piernas (edemas), etc. 5) Diagnóstico: Como en toda posible arritmia debe realizarse una meticulosa historia clínica con el fin de establecer factores predisponentes o desencadenantes, existencia de enfermedades previas cardiacas o no cardiacas, y la presencia o 51 CAPITULO 4. ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES. Guía de arritmias para enfermería

52 ausencia de síntomas que acompañan a ésta arritmia así como un examen físico completo. Se realizarán las siguientes pruebas diagnósticas, siempre dependiendo de cada paciente y sus síntomas: Electrocardiograma (ecg): la más importante con la identificación de las ondas F. Holter. Radiografía de tórax. Análisis clínicos: o Gasometría arterial. o Hemograma. o Bioquímica completa con enzimas cardíacas. Ecocardiograma, cateterismo, prueba de esfuerzo: si existe sospecha de valvulopatías o enfermedad coronarias. Estudio electrofisiológico. 6) Tratamiento: Aproximadamente el 50% de los pacientes con crisis de flutter, pasan espontáneamente a ritmo sinusal en pocas horas por lo que puede ser prudente dar un tiempo de espera antes de iniciar ningún tratamiento, siempre dependiendo del paciente y sus síntomas. El tratamiento del flutter auricular tiene como objetivo el control de la velocidad de contracción de los ventrículos, tratar el trastorno responsable del ritmo anómalo y restablecer el ritmo normal del corazón. Para ello podemos emplear las siguientes medidas terapéuticas: Tratamiento farmacológico: con fármacos antiarritmicos. Cardioversión eléctrica. Ablación por radiofrecuencia: en pacientes con episodios de flutter auricular recurrentes o refractarios a otros tratamientos, con el Guía de arritmias para enfermería CAPITULO 4. ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES. 52

53 objetivo de eliminar las vías aberrantes de conducción del estímulo eléctrico. A la hora de aplicar una u otra medida terapéutica comentada anteriormente, se debe tener en cuenta si el paciente está o no estable hemodinámicamente. Si hay datos de inestabilidad o muerte inminente se aplica directamente un choque eléctrico. Cuando el paciente está estable, con control adecuado de constantes vitales, se administrarán los distintos antiarrítmicos. Algunos de los antiarrítmicos utilizados son flecainida, amiodarona, verapamilo, diltiazem, etc. 7) Prevención: Manteniendo el corazón lo más saludable posible. Pueden disminuir la posibilidad de sufrir ésta arritmia: No fumar. Dieta saludable, baja en grasas. Hacer ejercicio regularmente. Seguir recomendaciones de tú médico. V. CONTRACCIONES SUPRAVENTRICULARES PREMATURAS. 1) Definición: También se las denomina CAP «contracciones auriculares prematuras» y se producen cuando las aurículas se contraen antes de lo debido, ocasionando un ritmo cardíaco irregular. 53 CAPITULO 4. ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES. Guía de arritmias para enfermería

54 Se origina por que el Nódulo Sinusal u otro foco por encima de los ventrículos envían una señal eléctrica antes de tiempo. Los ventrículos pueden responder o no de acuerdo al grado de precocidad del estimulo. En definitiva es una irregularidad del ritmo y frecuencia cardíacas que implican latidos cardíacos extra o interrumpidos. Se reconocen en el electrocardiograma por la aparición de un complejo QRS angosto prematuro, precedido o no de onda P. Las extrasístoles supraventriculares constituyen un hallazgo frecuente en personas normales, especialmente de edad avanzada. 2) Ecg: 3) Causas: Pueden ocurrir sin una causa obvia y normalmente son inofensivos, así como consecuencia de un aumento del tamaño de la aurícula o de isquemia. En definitiva se pueden englobar en: Personas sanas: En ellas pueden aparecer espontáneamente o inducidas por estimulantes como alcohol, tabaco, cafeína, estrés. Con cardiopatías: valvulopatías reumáticas (insuficiencia mitral y tricuspídea, fundamentalmente) y coronariopatía. Con patología no cardíaca: hipertiroidismo, hipoxia, alteraciones hidrolectrolíticas, intoxicación digitálica. Guía de arritmias para enfermería CAPITULO 4. ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES. 54

55 4) Síntomas: En muchos casos los pacientes no tienen síntomas algunos. Entre los síntomas que pueden aparecer, estarían los siguientes: Palpitaciones. Sentir como si el corazón se detuviera o se saltara un latido. Sentir latidos ocasionales fuertes. 5) Diagnóstico: Un examen físico puede mostrar un pulso ocasional irregular, pero si los latidos ectópicos no se presentan de manera frecuente, el médico puede no detectarlos en un examen físico. La principal prueba diagnóstica sería un ecg, aunque no siempre pueden ser visibles ya que pueden no presentarse de manera frecuente. Aunque también podemos llevar a cabo los siguientes exámenes: Monitoreo cardíaco ambulatorio continuo (Holter). Angiografía coronaria. Ecocardiografía. 6) Tratamiento: Con frecuencia no requiere de tratamiento. Ocasionalmente, pueden indicar un incremento en el riesgo de desarrollar otras arritmias cardíacas. frecuentes. Se trata si los síntomas son severos o si los latidos extra son muy Tratamiento con betabloqueantes. El tratamiento se basaría en: Supresión de sustancias estimulantes. 55 CAPITULO 4. ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES. Guía de arritmias para enfermería

56 Tratamiento de la enfermedad base, en caso de que exista una causa subyacente. En pacientes con estrés, ansiosos se trataría con ansiolíticos tales como: o Lorazepam (orfidal). o Propanolol (sumial). o Metoprolol (seloken) Guía de arritmias para enfermería CAPITULO 4. ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES. 56

57 57 CAPITULO 4. ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES. Guía de arritmias para enfermería

58 CAPITULO 5. EXTRASÍSTOLES. I. DEFINICIÓN: Las extrasístoles son "contracciones anticipadas" del corazón o de una parte del mismo. Son latidos aislados que tienen un origen distinto al ritmo sinusal y que aparecen antes de tiempo. La descarga que efectúa la excitación del músculo cardíaco proviene en estos casos de un punto cualquiera de las aurículas o de los ventrículos (el corazón está formado por dos aurículas y dos ventrículos), pero una fracción de tiempo muy pequeña antes de la llegada del impulso sinusal normal. Se pueden clasificar en: Ventriculares (contracciones ventriculares prematuras).* Auriculares (contracciones supraventriculares prematuras).* *Desarrolladas anteriormente. II. ECG: EXRASÍTOLES VENTRICULARES: Guía de arritmias para enfermería CAPITULO 5. EXTRASÍSTOLES. 58

59 EXTRASÍSTOLES SUPRAVENTRICULARES: 59 CAPITULO 5. EXTRASÍSTOLES. Guía de arritmias para enfermería

60 CAPITULO 6. VALVULOPATÍAS. El corazón tiene cuatro cavidades: dos pequeñas superiores o aurículas, y dos grandes cavidades inferiores o ventrículos. Cada ventrículo posee una válvula de entrada y otra de salida por las que la sangre sólo puede circular en una dirección. El corazón consta de cuatro válvulas: Mitral y tricúspide: Son las principales, regulan el flujo de la sangre entre las aurículas (reciben la sangre) y los ventrículos (impulsan) Aórtica y pulmonar: impiden que la sangre vuelva al músculo cardiaco tras su expulsión Guía de arritmias para enfermería CAPITULO 6. VALVULOPATÍAS. 60

61 La válvula tricúspide, que separa la aurícula derecha del ventrículo derecho. La válvula pulmonar, que separa el ventrículo derecho de la arteria pulmonar. La válvula mitral, que separa la aurícula izquierda del ventrículo izquierdo. La válvula aórtica, que separa el ventrículo izquierdo de la arteria aorta. Las valvulopatías son todas aquellas enfermedades que afectan a las válvulas cardiacas, independientemente de su etiología o la gravedad del cuadro clínico que produzcan. La función de las válvulas del corazón es abrirse y cerrarse correctamente durante el ciclo cardiaco. Esto permite el paso de la sangre de una cavidad a otra y que pueda avanzar sin retroceder. 61 CAPITULO 6. VALVULOPATÍAS. Guía de arritmias para enfermería

62 Las valvulopatías, se clasifican según: La válvula afectada. La patogenia de la enfermedad: o Estenosis: si el problema radica en una disminución, obstrucción, estrechamiento permanente del diámetro del orificio. o Insuficiencia: una disminución de la capacidad de la válvula para cerrarse, no se cierra adecuadamente. o Prolapso: un movimiento de las valvas en sentido anormal. Las valvulopatías que se diferencian son las siguientes: De la válvula mitral: Estenosis mitral Insuficiencia mitral. Prolapso mitral. De la válvula aórtica: Estenosis aórtica. Insuficiencia aórtica. De la válvula pulmonar: Estenosis pulmonar. Insuficiencia pulmonar. De la válvula tricúspide: Estenosis tricúspide. Insuficiencia tricúspide. Guía de arritmias para enfermería CAPITULO 6. VALVULOPATÍAS. 62

63 I. DEFINICIONES: 1) ESTENOSIS MITRAL. La estenosis mitral es la obstrucción, estrechamiento al flujo de sangre desde la aurícula izquierda al ventrículo izquierdo por alteración de la válvula mitral, aumentando la resistencia al flujo de la corriente sanguínea en dicha zona. Los síntomas fundamentales que suele ocasionar son: Sensación de dificultad para respirar (disnea). Alteraciones del ritmo cardíaco, palpitaciones: sobre todo fibrilación auricular. 2) INSUFICICENCIA MITRAL. También conocida como regurgitación mitral, la cual es un trastorno en el cual la válvula mitral no cierra adecuadamente, permitiendo que la sangre vuelva a la aurícula izquierda cuando se contrae el ventrículo izquierdo. La insuficiencia mitral será más ó menos grave dependiendo de la cantidad de sangre que se introduce de nuevo en la aurícula izquierda. Esta afección es progresiva, lo que significa que empeora gradualmente. 63 CAPITULO 6. VALVULOPATÍAS. Guía de arritmias para enfermería

64 Si continua durante mucho tiempo, puede ocasionar un aumento de presión en los pulmones o agrandamiento del corazón, ocasionando síntomas tales como: Disnea. Falta de aliento: especialmente al acostarse. Alteraciones del ritmo cardíaco, palpitaciones: sobre todo fibrilación auricular. 3) PROLAPSO MITRAL. Es un trastorno en el cual la válvula mitral del corazón tiene un movimiento en sentido anormal, se hincha y no cierra en forma adecuada. También conocida como Síndrome de Barlow; Válvula mitral floja; Válvula mitral mixomatosa; Síndrome de clic-soplo sistólico; Síndrome del prolapso de la valva mitral. 4) ESTENOSIS AÓRTICA. La estenosis aórtica es el estrechamiento u obstrucción de la válvula aórtica del corazón que impide que ésta se abra adecuadamente y bloquea el flujo sanguíneo desde la cámara inferior izquierda (ventrículo izquierdo) del corazón a la aorta. La aorta es la principal arteria que sale del corazón. El ventrículo izquierdo debe esforzarse más para compensar la disminución del flujo sanguíneo, pudiendo llegar a debilitar el músculo cardíaco, dando lugar a síntomas, fundamentalmente con el esfuerzo, tales como: Angina de pecho. Síncope, desmayos. Dificultad respiratoria. Guía de arritmias para enfermería CAPITULO 6. VALVULOPATÍAS. 64

65 La estenosis aórtica puede permanecer muchos años sin provocar síntomas en el paciente. 5) INSUFICIENCIA AÓRTICA. También conocida como regurgitación aórtica, en el cual la válvula aórtica se debilita o se abomba, impidiendo que dicha válvula cierre bien. Esto lleva a que se presente un flujo retrógrado de sangre desde la aorta hacia el ventrículo izquierdo. Éste reflujo de sangre hace que progresivamente el ventrículo izquierdo vaya aumentando de tamaño, terminando por hacer que éste funcione de forma inadecuada provocando síntomas propios de insuficiencia cardíaca. 6) ESTENOSIS PULMONAR. Es una afección que generalmente suele ser congénita (se presenta al momento de nacer). En el cual el flujo sanguíneo del corazón en el ventrículo derecho se obstruye a nivel de la válvula que separa el corazón de la arteria pulmonar (válvula pulmonar). Este trastorno se presenta muy pocas veces en adultos y, generalmente, es un defecto congénito. 65 CAPITULO 6. VALVULOPATÍAS. Guía de arritmias para enfermería

66 7) INSUFICIENCIA PULMONAR. Es una valvulopatía en la cual existe un flujo patológico de sangre desde la arteria pulmonar al ventrículo derecho en diástole por fallo de la válvula pulmonar. 8) ESTENOSIS TRICÚSPIDE. Caracterizada por un estrechamiento de la abertura de la válvula tricúspide que obstruye el flujo de sangre de la aurícula derecha al ventrículo derecho. Rara vez puede ser congénita y no es heredada. Con el paso de los años, la estenosis tricúspide provoca una dilatación de la aurícula derecha y un empequeñecimiento del ventrículo derecho. Así mismo, se reduce la cantidad de sangre que vuelve al corazón y aumenta la presión en las venas que llevan dicha sangre. 9) INSUFICIENCIA TRICÚSPIDE. También conocida como incompetencia tricuspidea, en el cual existe un paso anormal de sangre desde el ventrículo derecho hacia la aurícula derecha en la sístole (cuando se contrae) por un fallo de un cierre de la válvula tricúspide. a) Causas: Las causas más comunes pueden ser: Fiebre reumática: es un proceso infeccioso de origen estreptocócico y mecanismo inmunológico que afecta al endocardio valvular determinando su deformación. Endocarditis bacteriana: es un proceso inflamatorio de múltiples etiologías y que da lugar a la formación de vegetaciones o verrugas en el endocardio valvular, deformándolo. Malformaciones congénitas. Guía de arritmias para enfermería CAPITULO 6. VALVULOPATÍAS. 66

67 Degeneración mixomatosa del aparato valvular que determina prolapso de los velos valvulares e insuficiencia. Disfunción y/o rotura de las cuerdas tendinosas o de los músculos papilares como puede ocurrir en el infarto de miocardio. b) Diagnóstico: Hoy día el diagnostico más exacto de las valvulopatías se hace mediante el ecocardiograma y el doppler, ya que con estas técnicas de imagen se puede valorar con exactitud la válvula que está enferma, el tipo de mal funcionamiento de las mismas, así como el grado de severidad. c) Tratamiento: Siempre dependerá de la severidad de la misma y de los síntomas que provoque en el paciente. Empezando por un tratamiento médico- farmacológico. El tratamiento definitivo es la cirugía, ya que no existe en la actualidad ningún fármaco que repare el mal funcionamiento valvular. En ocasiones, las enfermedades de las válvulas son leves y con un tratamiento médico se puede mitigar. 67 CAPITULO 6. VALVULOPATÍAS. Guía de arritmias para enfermería

68 CAPÍTULO 7: BLOQUEO CARDÍACO: I. DEFINICIÓN DEL BLOQUEO CARDÍACO: Es una alteración en la conducción del impulso. El corazón tiene un marcapasos natural que se llama Nódulo sinusal o sinoauricular (SA). Este nódulo es un grupo de células especializadas ubicadas en la parte superior de la cavidad derecha del corazón (aurícula derecha). El nódulo SA envía impulsos eléctricos por el corazón, entre 60 y 100 veces por minuto, para estimular el latido (contracción). Cuando el nódulo SA envía un impulso eléctrico, primero pasa por las cavidades superiores del corazón (las aurículas) y después, pasa por un pequeño grupo de células llamadas nódulo auriculoventricular (AV). El nódulo AV detiene el impulso y lo envía por una vía llamada HAZ DE HIS. Que se divide en una rama derecha y otra izquierda que conducen a las cavidades inferiores del corazón (los ventrículos). Se produce un BLOQUEO CARDÍACO cuando el nódulo SA envía correctamente la señal eléctrica pero ésta no pasa por el nódulo (AV) o las vías de conducción eléctrica inferiores con la rapidez debida. 1) Clasificación: A. Bloqueo sinoauricular. B. Bloqueo auriculoventriculares: o Primer grado. o Segundo grado. o Tercer grado. C. Bloqueos de rama: o Derecho. o Izquierdo. o Hemibloqueos. Guía de arritmias para enfermería CAPÍTULO 7: BLOQUEO CARDÍACO: 68

69 A. Bloqueos sinoauriculares. derecha. El trastorno se ubica en la unión del nodo sinusal con la aurícula La clasificación es similar a la que explicaremos en los bloqueos auriculoventriculares. Los bloqueos de grado I y III son imposibles de traducirse en el electrocardiograma. La diferencia entre los dos tipos de bloqueo sinoauricular de grado II es que en el tipo I, los intervalos PP se acortan de manera progresiva hasta producirse una pausa cuya duración es menos que la del doble de cualquier intervalo PP del resto del electro. El intervalo PP más largo es el que sigue a la pausa. El tipo II se caracteriza porque el intervalo PP que incluye la pausa es doble o triple de cualquiera del resto del ritmo. Son ritmos por lo tanto irregulares originados en el nodo sinusal y con todas las demás características del ritmo sinusal. Deberán ser tratados como una bradiarritmia si existe una pausa de mayor de tres segundos, alteración hemodinámica o frecuencia ventricular por debajo de 60. B. Bloqueos auriculoventriculares (BAV): Estos tipos de alteraciones las buscaremos en el intervalo PR ya que es el elemento electrocardiográfico que nos informa de lo que ocurre entre la despolarización de la aurícula y su llegada al haz de His antes de la despolarización ventricular. En el análisis del ritmo, encontramos como podemos llegar al diagnóstico de un bloqueo AV de primero, segundo o tercer grado. A continuación detallaremos las características de cada uno de ellos: 69 CAPÍTULO 7: BLOQUEO CARDÍACO: Guía de arritmias para enfermería

70 Primer grado: Todas las actividades auriculares alcanzan el ventrículo. Fisiopatología: Enlentecimiento de la conducción del impulso, con carácter fijo, a nivel del nodo AV. Toda activación es conducida hasta el ventrículo y el tiempo que tarda en hacerlo es mayor de lo normal pero permanece constante. Características del ECG: Onda P seguida de QRS, con PR mayor de 0,20 segundos y espacios PP constante. Ritmo regular a menos que curse con otro tipo de arritmia. Se puede observar tanto en la bradicardia sinusal como en la taquicardia sinusal. Etilogia: Es el menos grave de todos los bloqueos y está más cerca de un signo físico que de una arritmia. Es bastante habitual en ancianos e ingesta de fármacos bloqueantes del nodo AV como betabloqueantes, digoxina y bloqueantes de los canales del calcio, Extrasístoles, latidos o complejos ventriculares prematuros (CVP). Guía de arritmias para enfermería CAPÍTULO 7: BLOQUEO CARDÍACO: 70

71 Segundo grado. Algunas o varias activaciones no alcanzan el ventrículo. Características del ECG: observaremos como no todas las ondas P van seguidas de QRS, encontrando mayor número de ondas P que QRS. Sin embargo, todos los complejos QRS van precedidos de P, lo que le diferencia del tercer grado. Existen dos tipos de bloqueo AV de segundo grado: o Segundo Grado Tipo I, Mobitz I o de Wenckebach: Fisiopatología: La alteración se encuentra en el nodo AV, enlenteciéndose su conducción cada vez más hasta que el impulso sinusal es completamente bloqueado y no sucedido por QRS. Características ekg: No todas las P van seguidas de QRS pero la característica definitoria es que el intervalo PR se va alargando progresivamente en cada ciclo, hasta que la conducción AV falla. El último intervalo PR antes de la falta del complejo ventricular, conocido como latido perdido, puede superar incluso los 0,3 segundos. La frecuencia auricular es discretamente mayor que la ventricular que se encuentra generalmente entre60 y 100 latidos por minuto. El ritmo es irregular para los complejos Ventriculares, y regular para los auriculares. Etiología: Fármacos bloqueantes del nodo AV, estimulación del simpático o síndrome Coronario Agudo que afecte a la arteria coronaria derecha. 71 CAPÍTULO 7: BLOQUEO CARDÍACO: Guía de arritmias para enfermería

72 o Segundo Grado Tipo II o Mobitz II. Fisiopatología: La patología se encuentra frecuentemente por debajo del nodo AV, infranodal. Menos habitual es la localización en el Haz de His o en las ramas. Características del ecg: Se diferencia del anterior en que el PR se mantiene constante. Coincide en que no todas las ondas P van seguidas de QRS. Los bloqueos de este tipo se suelen nombrar con una relación de números tipo 2:1 o 3:1 que nos indican el número de estímulos auriculares que se necesitan para obtener una contracción ventricular. Para determinar el grado del bloqueo hay que dividir el número de ondas P que hay en un periodo de tiempo entre el número de complejos QRS. Por lo tanto la frecuencia auricular que se encuentra entre 60 y 100 latidos por minuto, de forma habitual, es mayor que la ventricular. El ritmo del ventrículo será irregular, y el tamaño del complejo QRS si es estrecho, implica un bloqueo alto respecto al nodo AV y si es mayor de 0,12 segundos afecta al espacio por debajo del nodo. Etiología: Frecuente en el síndrome coronario agudo con afectación de la coronaria izquierda. Guía de arritmias para enfermería CAPÍTULO 7: BLOQUEO CARDÍACO: 72

73 Tercer grado: Es el grado de bloqueo más grave. Fisiopatología: Lesión en el sistema de conducción que hace que ningún impulso de las aurículas se transmita a los ventrículos. Puede darse a nivel del nodo AV (bloqueo nodal alto, supranodal o de la unión), Haz de His o nivel de las ramas (nodal bajo o infranodal). Características del ecg: Si observamos el EKG, encontramos como las respuestas a las preguntas de si toda onda P va seguida de QRS y todo QRS va precedido de P, son ambas negativas. En este caso ninguna onda P va seguida de QRS, al menos de QRS que tenga su origen por vía normal. Hay una total descoordinación entre aurícula y ventrículo por el bloqueo completo o total, como también se llama. Si determinamos la frecuencia auricular y la ventricular por separado, podemos observar que aparte de tener valores distintos, la distancia entre las distintas P es igual y también son equidistantes los QRS, que podrán ser estrechos o anchos dependiendo de si el marcapasos que domine la estimulación ventricular, se encuentre en el propio ventrículo o bien en el nodo auriculoventricular. Generalmente cursa con frecuencias ventriculares muy bajas. Cuando hay más QRS (40 a 55 latidos por minuto) que ondas P alguna bibliografía emplea el término de Disociación AV en lugar de Bloqueo Completo, reservando este término para cuando hay más P que QRS (20 a 40 latidos por minuto). Etiología: Síndrome Coronario Agudo con afectación de la coronaria izquierda y en particular aquellos que afectan a la descendente anterior y las ramas del tabique interventricular. 73 CAPÍTULO 7: BLOQUEO CARDÍACO: Guía de arritmias para enfermería

74 C. Bloqueos de rama de Haz de His Estos trastornos se deben a alteración en la conducción intraventricular en cualquiera de sus ramas. Puede interrumpirse la conducción de manera parcial o total a través del recorrido normal necesitando otras vías para trasmitir el estímulo hacia el ventrículo que no son las habituales. Para interpretarlos estudiamos el complejo QRS. En estas alteraciones, se ve modificado no solamente la morfología del QRS, que se verá como dos complejos solapados, sino que también puede afectarse su duración o amplitud. Si esta supera los límites normales de 0,12 segundos hablaremos de bloqueo de rama completo y si no estaremos ante un bloqueo incompleto. En presencia de bloqueo de rama, no se puede determinar de manera fiable, el eje cardíaco ni el grado de hipertrofia, por la presencia de dos vectores ventriculares. o Bloqueo de rama derecha (BRDHH): La alteración electrocardiográfica debe buscarse en la parte final del complejo QRS ya que la despolarización normal llega primero al ventrículo izquierdo y luego al ventrículo derecho a través de su rama derecha que en este caso es la que se ve afectada. Guía de arritmias para enfermería CAPÍTULO 7: BLOQUEO CARDÍACO: 74

75 Debemos fijarnos en las derivaciones precordiales derecha V1 y V2. En ellas encontramos una forma de complejo normal, denominada rs, que correspondería a la despolarización del ventrículo izquierdo, pero la del derecho al retrasarse o bloquearse no comienza en el tabique interventricular, sino que tiene su origen en el ventrículo izquierdo. El vector resultante de la despolarización del ventrículo derecho, tendrá una dirección de izquierda a derecha, que se representará como una onda positiva llamada en este caso r, y formando en definitiva un complejo con morfología rsr en V1 y V2 o forma de M. En ocasiones la despolarización del ventrículo derecho, desde el ventrículo izquierdo, se realiza inmediatamente después de la del tabique interventricular y coincidiendo con la parte apical del ventrículo izquierdo, lo que da lugar a la suma de las dos ondas r que se representan como una única onda R que da morfología al complejo QRS. En cuanto a la repolarización del ventrículo, también puede verse afectada, con direcciones opuesta al complejo QRS en las derivaciones V1 y V2. 75 CAPÍTULO 7: BLOQUEO CARDÍACO: Guía de arritmias para enfermería

76 o Bloqueo de rama izquierda (BRIHH): El ventrículo derecho se despolariza normalmente, pero en este caso el ventrículo izquierdo lo hace por otra dirección, desde el ventrículo derecho. Se origina por lo tanto un gran vector desde derecha a izquierda que en derivaciones precordiales izquierdas, V5 y V6, recoge una gran onda R y que en las derechas forman un complejo QS. Esto junto a la despolarización normal del ventrículo derecho, genera una morfología de RR en izquierdas. Al despolarizarse más lentamente el ventrículo izquierdo que el ventrículo derecho, cuya actividad eléctrica queda reflejada en la primera parte del complejo QRS, impide identificar las ondas Q típicas del infarto originadas en el ventrículo izquierdo. Este trastorno, afecta igualmente el segmento ST y la onda T, que serán opuestas al segmento QRS encontrándose el ST elevado en V1 y V2 y descendiendo en V5 y V6. Por estas razones, es importante recordar que para diagnosticar un Sdme. Coronario Agudo cuando existe un bloqueo de rama izquierda, es necesario realizar otro tipo de pruebas. Guía de arritmias para enfermería CAPÍTULO 7: BLOQUEO CARDÍACO: 76

77 o Hemibloqueos: El Haz de His izquierdo, recorre dos zonas del tabique interventricular, la anterior y posterior, a través de sus dos ramas. Las bifurcaciones del haz derecho no tienen trascendencia clínica ni en el electrocardiograma. Cuando el bloqueo se produce a uno de estos dos niveles de Haz de His izquierdo, lo denominamos hemibloqueos. Hemibloqueos anterior: Es frecuente en los infartos de cara anterior. Electrocardiográficamente aparecen los siguientes criterios: Desviación del eje cardiaco a la izquierda. Aparición de ondas Q en DI y en ocasiones de V1 a V3. Ondas S profunda o ancha en DIII. El complejo QRS puede estar ligeramente ensanchado. Hemibloqueos posterior: Es poco frecuente ya que a este nivel se recibe la irrigación de dos arterias. Es este caso las características en el electrocardiograma son: Desviación del eje hacia la derecha. Ondas Q en DIII y la onda S en DI es ancha y grande. Al igual que en el posterior, la amplitud del complejo puede estar ligeramente ensanchado a normal. Cuando los bloqueos de rama afectan a dos de las tres ramas del sistema de haz de His (derecha, anterior izquierda y posterior izquierda), hablamos de un BLOQUEO BIFASCICULAR. 77 CAPÍTULO 7: BLOQUEO CARDÍACO: Guía de arritmias para enfermería

78 El bloqueo de rama izquierda es por lo tanto un bloqueo bifascicular. a) Causas del bloqueo: Los bloqueos se deben principalmente al proceso de envejecimiento o a una hinchazón o cicatrización del corazón que a veces es ocasionada por la enfermedad arterial coronaria. Puede ser causado por una enfermedad arterial coronaria, una cardiomiopatía o una enfermedad valvular. Pero un bloqueo de la rama derecha del haz de His, puede producirse incluso en un corazón sano. b) Síntomas de un bloqueo: Si no existen otros problemas cardíacos, posiblemente no se sientan los síntomas de un bloqueo de ramas. sin saberlo. Algunas personas pueden tener un bloqueo de rama por muchos años Las personas que tienen síntomas podrían desmayarse (síncope) o tener la sensación de estar a punto de hacerlo (presíncope). Guía de arritmias para enfermería CAPÍTULO 7: BLOQUEO CARDÍACO: 78

79 Nos debe preocupar un bloqueo de ramas porque puede ser un síntoma de advertencia de otro problema cardíaco más grave. Puede indicarnos que una pequeña zona del corazón no está recibiendo suficiente sangre rica en oxígeno, por ejemplo. Además parece ser que las personas que tienen un bloqueo de la rama izquierda del Haz de His podría tener un mayor riesgo de sufrir una enfermedad cardiovascular que las personas que no lo tienen. c) Diagnóstico del bloqueo de rama: Monitoreo ambulatorio: Es conocido como monitoreo de Holter, electrocardiograma ambulatorio, o monitoreo con antena. Estos aparatos graban su latido cardíaco por varias horas hasta días o semanas. Se colocan unos parches pegajosos en su pecho que son conectados con cables a un pequeño aparato. El aparato se sujeta a su cinturón para que no afecte a sus actividades diarias. Sus médicos revisaran el registro para detectar problemas con su latido cardíaco. 79 CAPÍTULO 7: BLOQUEO CARDÍACO: Guía de arritmias para enfermería

80 Ecocardiograma: También llamada ECO. Un tipo de ultrasonidos que se usan ondas sonoras para mostrar imágenes del tamaño y forma de su corazón, y cómo se mueve el corazón al palpitar. El examen se realiza mientras el paciente se recuesta sobre su espalda. También puede hacerse una ECO con ejercicio mientras el paciente pedalea en una bicicleta. También se puede realizar una ECO de estrés, se da una medicación para aumentar el flujo de sangre al músculo de su corazón. El examen también puede indicar problemas, como líquido alrededor del corazón o problemas en las válvulas cardíacas. Guía de arritmias para enfermería CAPÍTULO 7: BLOQUEO CARDÍACO: 80

81 Ecg de 12 derivaciones: Se detectan lesiones y problemas en las distintas partes del corazón. Se graba un corto periodo de la actividad eléctrica existente en su músculo cardíaco. Prueba de esfuerzo con ejercicio: Ayuda A establecer los cambios que ocurren en el corazón durante el ejercicio. Sirve para chequear bloqueos en las arterias del corazón. Se hace un ECG mientras el paciente pedalea sobre una bicicleta o anda sobre una banda sin fin. Mientras se pregunta al paciente que siente durante la prueba. Si siente dolor en el pecho o dificultad para respirar. 81 CAPÍTULO 7: BLOQUEO CARDÍACO: Guía de arritmias para enfermería

82 d) Tratamiento del bloqueo cardíaco: alguno. En casi todos los casos, el bloqueo de rama no requiere tratamiento Pero los pacientes que tienen un bloqueo de rama junto con otra enfermedad cardiovascular podrían necesitar un tratamiento. Por ejemplo, si se produce un bloqueo de rama durante un ataque cardíaco, podría ser necesario implantar un marcapasos. El tratamiento va a depender de la severidad del bloqueo y de si Existe sintomatología severa: o Medicación: regularidad. Se usan para hacer que el corazón palpite con más fuerza y mayor o Desfibrilador cardiovertor implantado: También se conoce como DCI. Pequeño dispositivo que monitorea el ritmo cardíaco. Si el DCI detecta que el corazón no está palpitando con un ritmo cardíaco saludable, este dispositivo aplicará un pequeño choque eléctrico al corazón. Este hace que comience a palpitar nuevamente y con un ritmo normal Un DCI está compuesto por generador y unos conductores (cables finos y flexibles conectados al corazón). El generador y los conductores se colocarán dentro del cuerpo con un procedimiento quirúrgico. El generador tiene una coraza metálica que contiene una batería y una computadora pequeña. Guía de arritmias para enfermería CAPÍTULO 7: BLOQUEO CARDÍACO: 82

83 o Marcapasos provisional: Este es un aparato que ayuda al corazón para que palpite a una velocidad normal y a un ritmo regular. El marcapasos provisional puede usar unos parches grandes adheridos sobre su pecho o espalda. Estos van conectados a un monitor especial. En ciertos casos, el médico puede insertar unos alambres a través de la piel hasta llegar al músculo del corazón. Los alambres pueden ir conectados a un marcapasos pequeño que está fuera del cuerpo. 83 CAPÍTULO 7: BLOQUEO CARDÍACO: Guía de arritmias para enfermería

84 Da informe sobre el funcionamiento del corazón. El marcapasos se encarga de controlar los latidos, si éstos cambian. Para hacer esto, el marcapasos envía unos impulsos eléctricos pequeños hacia el músculo del corazón para ordenarle cuando debe latir. Es posible que el paciente sienta estas señales, especialmente si el marcapasos usa parches grandes sobre su piel. Si causa dolor al paciente hay que tratarlo. El paciente puede necesitar el marcapasos por corto tiempo o de por vida, en cuyo caso habrá que reemplazarlo por un marcapasos permanente. o Marcapasos permanente: Es un dispositivo pequeño que ayuda a regular el ritmo cardíaco. El tamaño es similar a un reloj de pulsera. Es implantado bajo la piel. El marcapasos puede ser usado para regularizar su ritmo cardíaco aumentando o disminuyendo su velocidad. El marcapasos está formado por un generador (batería) y unos cables delgados y flexibles (electrodos). quirúrgico. La instalación de un marcapasos se hace mediante procedimiento Guía de arritmias para enfermería CAPÍTULO 7: BLOQUEO CARDÍACO: 84

85 La mayoría de los marcapasos solo trabajan cuando es necesario, se llaman marcapasos por demanda o exigencia. Otros trabajan a todas horas. Ecg de un marcapasos e) Resumen: Los trastornos de la conducción se producen en el haz de his o en el camino entre la aurícula y ventrículo. Deberemos valorar el intervalo PR y el complejo QRS tanto en su amplitud como en su morfología. BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR: Observar relación de ondas P y complejos QRS. En el primer grado TODA onda P va seguida de QRS. En el segundo grado ALGUNA onda P no va seguida de QRS pero todos los QRS van precedidos de P con un alargamiento del PR progresivo en el tipo I y con PR constante en el de grado II. En el de tercer grado NINGUNA onda P va seguida de QRS y ningún QRS va precedido de onda Pi. 85 CAPÍTULO 7: BLOQUEO CARDÍACO: Guía de arritmias para enfermería

86 BLOQUEOS DE RAMA: Observar morfología y amplitud del QRS. Si el QRS es mayor de 0.12 segundos es un bloqueo completo. *BLOQUEO DE RAMA DERECHA: En derivaciones precordiales derechas V1 y V2 morfología de rsr o R *BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA: En derivaciones precordiales izquierdas RR. Electrocardiográficamente en presencia de BRIHH no se puede descartar SDME CORONARIO AGUDO ya que hay alteración en el segmento ST, onda T y no se visualiza la onda Q. f) Actuación en urgencias. Valoración inicial: valoración de la estabilidad hemodinámica o si existe peligro potencial para su vida: SINTOMATOLOGÍA: PALPITACIONES SÍNCOPE PRESÍNCOPE MAREO DISNEA DOLOR TORÁCICO. ANTECEDENTES PERSONALES: EPISODIOS PREVIOS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR CARDIOPATÍA ISQUEMICA VALVULOPATÍAS FARMACOS. Guía de arritmias para enfermería CAPÍTULO 7: BLOQUEO CARDÍACO: 86

87 EXPLORACIÓN FÍSICA: PRESIÓN ARTERIAL FRECUENCIA CARDÍACA NIVEL DE CONCIENCIA PULSOS VENOSOS FRECUENCIA RESPIRATORIA INSPECCIÓN GENERAL PRUEBAS COMPLEMENTERIAS EN URGENCIAS. ECG RADIOGRAFÍA DE TORAX HEMOGRAMA BIOQUÍMICA CON IONES HORNONAS TIROIDEAS GASOMETRÍA TROPONINA T CRITERIOS DE GRAVEDAD ANTE CUALQUIER ARRITMIA: DISMINUCIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA HIPOTENSIÓN HIPOPERFUSIÓN PERIFÉRICA DOLOR TORÁCICO FRECUENCIA CARDÍACO MENOR 40 O MAYOR 150 LATIDOS POR MIN LAT/MIN SI RÍTMICO CON QRS ESTRECHO 87 CAPÍTULO 7: BLOQUEO CARDÍACO: Guía de arritmias para enfermería

88 BRADIARRITMIAS Guía de arritmias para enfermería CAPÍTULO 7: BLOQUEO CARDÍACO: 88

89 89 CAPÍTULO 7: BLOQUEO CARDÍACO: Guía de arritmias para enfermería

90 CAPÍTULO 8. SÍNDROME QT LARGO I. DEFINICIÓN SÍNDROME QT LARGO: El síndrome del QT largo (SQTL) es una anormalidad estructural en los canales de potasio y sodio del corazón que predispone a las personas afectadas a taquicardias (arritmias). Puede conducir a: Pérdidas de conciencia Parada cardíaca Muerte en personas jóvenes. son: Es generalmente hereditaria. Los dos tipos de SQTL más frecuentes Los genéticos. Los asociados a fármacos. Los asociados a alteraciones genéticas pueden ser debidos a mutaciones de uno o varios genes. Estas mutaciones tienden a prolongar la duración del potencial de acción ventricular alargando así el intervalo QT. Se produce una alteración del sistema de conducción del corazón. La alteración afecta a un proceso denominado repolarización que es cuando se restablece la carga eléctrica del corazón después de cada latido. El Sdme. congénito de SQTL es un trastorno poco común que generalmente se hereda (es transmitido de una generación a la siguiente). En otros casos, el SQTL puede ser ocasionado por ciertos medicamentos, o puede ser el resultado de un accidente cerebrovascular o de algún otro trastorno neurológico. Guía de arritmias para enfermería CAPÍTULO 8. SÍNDROME QT LARGO 90

91 El SQTL puede producir: un ritmo cardíaco anormal (arritmia). Un desmayo Un síncope incluso la muerte súbita. II. CAUSA DEL SQTL. El corazón al contraerse, manda una señal eléctrica. LA señal es producida por el flujo de iones (K+, Na+,Ca++) dentro de las células cardíacas. Los iones entran y salen de las células cardíacas por los canales iónicos. Se puede registrar la señal eléctrica producida por los iones mediante electrocardiógrafo. Esta máquina realiza un trazado llamado forma de onda. Se representan con las letras P; Q; R; S y T. Si observamos la forma de las ondas, es posible saber cuánto tiempo tarda la señal eléctrica en activar y desactivar las cavidades inferiores del corazón (los ventrículos). Estos se llaman INTERVALOS QT. Un problema en uno de los canales iónicos puede prolongar el intervalo QT, con lo que puede aumentar el riesgo de sufrir un tipo de arritmia llamado torsade de pointes (retorcimiento de las puntas). Cuando se produce una torsade de pointes, el corazón no puede bombear suficiente sangre rica en Oxígeno al resto del organismo, sobre todo al cerebro. La torsade de pointes también puede dar lugar a FA (produce contracciones rápidas y no coordinadas de las fibras musculares de los ventrículos) impidiendo que el corazón bombee sangre rica de oxígeno al resto del organismo, e incluso la muerte. 91 CAPÍTULO 8. SÍNDROME QT LARGO Guía de arritmias para enfermería

92 III. RIESGO DE PADECER SQTL. de salud. Puede afectar a personas que parecen encontrarse en muy buen estado Sobre todo niños y adultos jóvenes. Y también si otros miembro de la familia sufren este trastorno. En algunos casos, los medicamentos usados para tratar algunos problemas, como los ANTIARRITMICOS o ANTIDEPRESIVOS también aumenten el riesgo de padecer SQTL. IV. SÍNTOMAS DEL SQTL. No siempre tienen síntomas. Cuando hay, los más comunes son: desmayo. la arritmia. Las personas que sufren de SQTL generalmente han tenido por lo menos un episodio de desmayo antes de los 10 años de edad. Otras pueden tener sólo 1 ó 2 episodios de desmayo en la niñez y luego ningún episodio adicional. En un tipo de síndrome QT heredado, uno de los síntomas es la sordera. V. DIAGNÓSTICO DEL SQTL. ECG convencional es el mejor estudio para diagnosticar SQTL. Aparece un QT prolongado. ECG de esfuerzo o prueba de esfuerzo puede mostrar un intervalo QT anormal que en un ECG en reposo no detecte. Estudio Holter ofrece una lectura continua de la frecuencia y el ritmo cardíaco durante 24 horas, o más. Guía de arritmias para enfermería CAPÍTULO 8. SÍNDROME QT LARGO 92

93 El paciente lleva puesto un dispositivo de grabación (el monitor Holter) que se conecta a pequeños discos de metal (electrodos) que se colocan sobre el pecho. Así se puede estudiar si se ha producido un QT prolongado. Algunas personas con SQTL pueden no tener un intervalo QT prolongado todo el tiempo, por eso hay veces que no se descubre en un chequeo de rutina. Por eso es importante conocer los antecedentes médicos familiares. En toda familia que se producen varios episodios de desmayo o antecedentes de muerte súbita, el SQTL podría ser la causa. VI. TRATAMIENTO DEL SQTL. 1) Cambios en el estilo de vida: Si el paciente participa en deportes competitivos, hay que ver como puede afectarle. A menudo, tras comenzar el tratamiento, pueden participar en deportes recreativos y otras actividades pero con moderación. 93 CAPÍTULO 8. SÍNDROME QT LARGO Guía de arritmias para enfermería

94 Si existen episodios de desmayo al hacer ejercicio no realizarlo solo. 2) Medicamentos: Son los betabloqueantes. No cursan el SQTL, pero reducen los síntomas en los pacientes que los tengan y también son eficaces en los pacientes asintomáticos para prevenir los síntomas. 3) Cirugía: Cuando el SQTL produce una FA no controlada es probable que sea necesaria implantar un desfibrilador (se implanta bajo la piel del pecho o del abdomen y se conecta a derivaciones que se introducen por las venas hasta llegar al corazón). Guía de arritmias para enfermería CAPÍTULO 8. SÍNDROME QT LARGO 94

95 95 CAPÍTULO 8. SÍNDROME QT LARGO Guía de arritmias para enfermería

96 CAPÍTULO 9: SÍNDROME DEL SENO ENFERMO I. DEFINICIÓN. Es una serie de trastornos del ritmo cardíaco que abarcan: Bradicardia sinusal: frecuencias cardíacas lentas del marcapasos natural del corazón Taquicardias: frecuencias cardíacas rápidas Bradicardia-taquicardia: ritmos cardíacos que alternan entre rápidos y lentos II. CAUSAS, INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO. El síndrome del seno enfermo es relativamente inusual. La bradicardia sinusal ocurre con más frecuencia que los otros tipos. Las taquicardias que se inician en las cámaras superiores del corazón también son formas comunes y abarcan fibrilación auricular, taquicardia/aleteo auricular y taquicardia supraventricular. Un período de frecuencias cardíacas elevadas típicamente va seguido por frecuencias cardíacas muy lentas, cuando la taquicardia termina. Los ritmos cardíacos anormales frecuentemente empeoran por medicamentos como los digitálicos, los bloqueadores de los canales de calcio, los betabloqueadores y los medicamentos antiarrítmicos. Este síndrome puede ser causado por trastornos que ocasionan cicatrización, degeneración o daño al sistema de conducción del corazón. El síndrome del seno enfermo generalmente ocurre en personas mayores de 50 años, en quienes la causa a menudo es una degeneración de tipo cicatricial e inespecífica del sistema de conducción del corazón. Guía de arritmias para enfermería CAPÍTULO 9: SÍNDROME DEL SENO ENFERMO 96

97 En los niños, una causa común del síndrome del seno enfermo es la cirugía del corazón, especialmente en las cámaras superiores. La arteriopatía coronaria, la hipertensión arterial y las enfermedades de la válvula mitral y aórtica pueden estar asociadas con el síndrome del seno enfermo, aunque estas enfermedades posiblemente no tengan nada que ver con el síndrome. III. SIGNOS Y SÍNTOMAS. Generalmente no se presentan síntomas. Los síntomas que sí ocurren son inespecíficos y pueden enmascarar otras enfermedades. Los síntomas pueden abarcar: Dolor de pecho o angina Confusión u otros cambios en el estado mental Desmayo o desvanecimiento Fatiga Vértigo o mareo Sensación de percibir los latidos cardíacos (palpitaciones) Dificultad para respirar IV. DIAGNÓSTICO. La frecuencia cardíaca del paciente puede ser muy lenta en cualquier momento y la presión arterial puede ser normal o baja. El síndrome del seno enfermo puede producir o empeorar los síntomas de insuficiencia cardíaca. Este síndrome se diagnostica cuando los síntomas ocurren sólo durante episodios de arritmia; sin embargo, esto a menudo es difícil de probar. 97 CAPÍTULO 9: SÍNDROME DEL SENO ENFERMO Guía de arritmias para enfermería

98 Un ECG puede mostrar diversos ritmos cardíacos anormales relacionados con este síndrome. Un monitoreo Holter es una herramienta efectiva para diagnosticar este síndrome debido a la naturaleza episódica del trastorno. Durante dicho monitoreo, se pueden observar una frecuencia cardíaca extremadamente lenta y pausas prolongadas, junto con episodios de taquicardias auriculares. Un estudio electrofisiológico intracardiaco (EEI) es un examen muy específico para este trastorno, aunque a menudo es incapaz de confirmar el diagnóstico. Las pruebas de esfuerzo particularmente no han demostrado eficacia como herramientas de detección sistemática. V. TRATAMIENTO. El tratamiento puede no ser necesario si la persona no presenta síntomas. Es posible que el médico revise los medicamentos que la persona está tomando con el fin de constatar que no estén empeorando la afección. Sin embargo, no se debe suspender ningún medicamento, a menos que el médico lo haya indicado. La implantación de un marcapasos permanente puede ser necesaria si los síntomas están relacionados con bradicardia (frecuencia cardíaca lenta). Una frecuencia cardíaca rápida (taquicardia) se puede tratar con medicamentos. Algunas veces, se utiliza un procedimiento llamado ablación por radiofrecuencia para curar la taquicardia. Guía de arritmias para enfermería CAPÍTULO 9: SÍNDROME DEL SENO ENFERMO 98

99 VI. EXPECTATIVAS (PRONÓSTICO) Este síndrome es progresivo, lo cual significa que empeora lentamente. El pronóstico a largo plazo es excelente para aquellos que tienen un marcapasos permanente implantado. VII. COMPLICACIONES Angina Caídas o lesiones por un desmayo Insuficiencia cardíaca Bombeo insuficiente del corazón VIII. SITUACIONES QUE REQUIEREN ASISTENCIA MÉDICA La persona debe concertar una cita con el médico si experimenta episodios de mareos, desmayos, palpitaciones u otros síntomas. IX. PREVENCIÓN El tratamiento de los trastornos relacionados puede ser de gran ayuda y es posible que sea necesario evitar algunos medicamentos, sobre la base de las instrucciones del médico. Muchas veces no hay manera de prevenir esta afección. X. NOMBRES ALTERNATIVOS Síndrome de bradicardia-taquicardia; Síndrome de disfunción sinusal o disfunción del nódulo sinusal. 99 CAPÍTULO 9: SÍNDROME DEL SENO ENFERMO Guía de arritmias para enfermería

100 CAPÍTULO10. MEDICAMENTOS CARDIOVASCULARES PARA LAS ARRITMIAS. I. ANTIARRITMICOS. 1) Clasificación de los fármacos antiarrítmicos Vaughan Williams EM. Clasification of antiarrhytmical drugs. Symposium on Cardiac Arrhytmias. Elsimore, Denmark. Sandoe E., Flensted-Jensen E, Olsen KH. Ed. Asta. Sweden, 1970: CLASE ACCIONES FÁRMACOS IA Bloqueantes de los canales del Na. IB Bloqueantes de los canales del Na. IC Bloqueantes de los canales del Na II Betabloqueantes. III Bloqueantes de los canales del K. IV Bloqueantes de los canales del Ca. Prolongan la repolarización. Anticolinérgicos. Cinética intermedia. Prolongan la duración del potencial de acción. Cinética rápida. Reducen o acortan el potencial de acción. Cinética lenta. Prolongan ligeramente el potencial de acción. vacio Prolongan la repolarización. Antiadrenérgicos. Prolongan la repolarización vacio Procainamida Disopiramida Quinidina Lidocaina Mexiletina Tocainida Morizacina Propafenona Flecainida Encainida Propranolol Metoprolol Nadolol Atenolol Sotalol Bretilio Amiodarona Sotalol Azimilida Verapamilo Diltiazem Bepridil Guía de arritmias para enfermería CAPÍTULO10. MEDICAMENTOS CARDIOVASCULARES PARA LAS ARRITMIAS. 100

101 2) Clasificación electrofisiológica de los agentes antiarritmicos FARMACOS CLASE I: ESTABILIZADORES DE LA MEMBRANA/BLOQUEADORES DE LAS VIAS DEL SODIO CLASE I A QUINIDINA PROCAINAMIDA DISOPIRAMIDA CLASE I B LIDOCAINA MEXILETINA APRINDINA FENITOINA TOCAINIDA CLASE I C FLECAINIDA ENCAINIDA PROPAFENONA FARMACOS CLASE II: BLOQUEADORES BETAADRENERGICOS : PROPANOLOL ACEBUTOLOL METROPOLOL PINDOLOL FARMACOS CLASE III: AMIODARONA BRETILIO FARMACOS CLASE IV: BLOQUEADORES DE LAS VIAS DEL CALCIO : DILTIAZEM VERAPAMILO NIFEDIPINA 101 CAPÍTULO10. MEDICAMENTOS CARDIOVASCULARES PARA LAS ARRITMIAS. Guía de arritmias para enfermería

102 1. FÁRMACOS ANTIARRITMICOS CLASE I A Quinidina: La Quinidina enlentece la fase 0 del potencial de acción y deprime la despolarización diastólica espontánea de la fase 4, no alterando el potencial de reposo de la membrana. Alarga el periodo refractario efectivo en las aurículas, ventrículos, sistema de His-Purkinje y las vías accesorias. ectópicas. Indicaciones: taquiarritmias ventriculares y auriculares de reentrada y Consideraciones de Enfermería: Administrarlos con la comida y observar al paciente por si tiene diarreas. El efecto inotrópico negativo puede conducir a la hipotensión (especialmente con la vía intravenosa). Vigilar continuamente la PS durante e inmediatamente después de la administración intravenosa. Controlar el ECG por si hubiera intervalos QT prolongados. Vigilar los niveles de potasio en suero y observar si existe bloqueo AV avanzado. Para pacientes con un cumplimiento deficitario existen preparados orales de liberación lenta. Procainamida: La procainamida posee propiedades electrofisiológicas similares a las de la quinidina, en cuanto a que ambos agentes pertenecen a la clase I. No obstante, la procainamida no prolonga el intervalo QT hasta el extremo que lo Guía de arritmias para enfermería CAPÍTULO10. MEDICAMENTOS CARDIOVASCULARES PARA LAS ARRITMIAS. 102

103 hace la quinidina, y su empleo intravenoso es más seguro que el de la quinidina. Indicaciones: tratamiento agudo de la taquicardia ventricular que no responde a la lidocaína. Control de los complejos ventriculares prematuros y control, a largo plazo, de la fibrilación auricular. Consideraciones de Enfermería: Interrumpir la administración si aparece: a) el QRS ensanchado en >50%; b) hipotensión; c) se ha dado en total 1 g, vía intravenosa. Durante la administración intravenosa de la dosis de carga, controlar la presión arterial sistólica cada 5 minutos. Vigilar los niveles séricos de potasio. Controlar el ECG, por si aparecen intervalos QT prolongados y observarlo por si aparece bloqueo AV. Disopiramida: La disopiramida tiene propiedades electrofisiológicas similares a la quinidina, pero la misma tiene una mayor acción vagolítica y efectos inotrópicos negativos. Estos efectos son el principal inconveniente del uso de la disopiramida en pacientes con una función deficitaria del ventrículo izquierdo. Es más efectivo en la prevención de la fibrilación auricular recurrente o de las arritmias auriculares recurrentes en pacientes sin antecedentes de ICC ó en pacientes con arritmia ventricular. Indicaciones: suprime o evita la actividad ectópica ventricular, arritmias auriculares en pacientes con prolapso de la válvula mitral. 103 CAPÍTULO10. MEDICAMENTOS CARDIOVASCULARES PARA LAS ARRITMIAS. Guía de arritmias para enfermería

104 Consideraciones de Enfermería: Valorar al paciente para hallar signos y síntomas de insuficiencia cardiaca congestiva. Observar al paciente por si hubiera retención urinaria, edema, estreñimiento, sequedad de boca debido a los efectos anticolinérgicos. Como ocurre con los fármacos de este tipo de clase, los pacientes con fibrilación/flútter auricular deben ser digitalizados primero para evitar el periodo refractario efectivo de la unión AV. 2. FÁRMACOS ANTIARRITMICOS CLASE I B. Lidocaína: La acción electrofisiológica principal de la lidocaína es la depresión de la despolarización diastólica espontánea de la fase 4. Esta depresión causa una disminución en la automaticidad de los marcapasos ventriculares ectópicos e incrementa el umbral de la fibrilación ventricular. La lidocaína es más efectiva en presencia de un nivel de potasio sérico normal; por consiguiente, si existe una hipopotasemia, ésta debe ser corregida para obtener el efecto máximo de la lidocaína. Indicaciones: es el agente parenteral estándar para la supresión de las arritmias ventriculares asociadas con el infarto agudo de miocardio (IAM) y la cirugía cardiaca. Consideraciones de Enfermería: Obtener la presión arterial sistólica y la frecuencia cardiaca basales, los intervalos del ECG y aumentar la frecuencia cardiaca (empleando atropina, marcapasos) en los pacientes con Guía de arritmias para enfermería CAPÍTULO10. MEDICAMENTOS CARDIOVASCULARES PARA LAS ARRITMIAS. 104

105 bradicardia sinusal antes de administrar lidocaína, debido a los efectos secundarios potenciales en el ECG. Valorar el estado neurológico para detectar toxicidad provocada por la lidocaína (efectos secundarios sobre el sistema nervioso central). Registrar el peso en Kg. diariamente, dado que la dosis de lidocaína está relacionada con el peso. 3. FÁRMACOS ANTIARRÍTMICOS CLASE I C. Flecainida: Comparte algunas propiedades electrofisiológicas de la quinidina y de la lidocaína. La mayor desventaja es su efecto proarrítmico, que se produce principalmente en pacientes con insuficiencia cardiaca con una fracción de eyección baja y con historia de infarto agudo de miocardio (IAM) y/o un episodio de paro cardíaco. Indicaciones: tratamiento y supresión de las CVP y las arritmias ventriculares refractarias complejas. Está también indicada en las arritmias asociadas con el síndrome de Wolff-Parkinson-White. Consideraciones de Enfermería: Controlar las arritmias (efectos proarrítmicos). Se puede tomar con alimentos y con antiácidos. Controlar la aparición de hipotensión postural. Encainida: 105 CAPÍTULO10. MEDICAMENTOS CARDIOVASCULARES PARA LAS ARRITMIAS. Guía de arritmias para enfermería

106 Es efectiva en la supresión de arritmias ventriculares complejas y potencialmente fatales. Afecta principalmente a la conducción en el sistema de His-Purkinje. Interfiere en la entrada del sodio en las células cardíacas a través de la vía rápida de sodio, acorta la duración del potencial de acción y eleva el umbral de la fibrilación ventricular. El efecto secundario más grave es el empeoramiento de las arritmias (efectos proarrítmicos). Indicaciones: arritmia ventricular refractaria compleja. Consideraciones de Enfermería: Controlar las arritmias. La hipopotasemia o hiperpotasemia preexistente debe ser corregida antes de la administración. Las dosis deben ser ajustadas gradualmente, dejando transcurrir de 3-5 días entre los incrementos de la dosis. Propafenona: Es un fármaco sometido a investigación y un potente antiarrítmico. Posee efectos similares a los de los agentes bloqueadores betaadrenérgicos, además de los antagonistas del calcio. Ejerce un efecto inotrópico ligero y debe emplearse con precaución en pacientes con una contractibilidad del VI deficiente. Indicaciones: supresión de las arritmias ventriculares sintomáticas, incluyendo las CVP unifocales o multifocales, bigeminismo y taquicardia ventricular. Consideraciones de Enfermería: Vigilar la aparición de signos y síntomas de reducción de la función del VI. Guía de arritmias para enfermería CAPÍTULO10. MEDICAMENTOS CARDIOVASCULARES PARA LAS ARRITMIAS. 106

107 La administración con alimentos da como resultado un incremento de la biodisponibilidad, aumentando de esa forma los niveles plasmáticos máximos. 4. FÁRMACOS ANTIARRÍTMICOS CLASE III. Los agentes bloqueadores beta se emplean para controlar las arritmias inducidas o exacerbadas por el aumento de la actividad simpática mediante el incremento de los niveles de catecolaminas como puede ocurrir en la isquemia miocárdica. Aumentan significativamente el umbral de la TV. Pueden administrarse profilácticamente a los supervivientes del IAM, y se ha comprobado que reducen la incidencia de muerte brusca durante el primer año o dos después del ataque agudo. Las indicaciones incluyen la taquicardia sinusal inapropiada, taquicardia auricular paroxística, provocada por la emoción y el ejercicio, las arritmias ventriculares crónicas en ausencia de insuficiencia cardiaca y las arritmias en el PVM. Amiodarona : Alarga el periodo refractario efectivo mediante la prolongación del potencial de acción de los tejidos auriculares y ventriculares. Tiene tres propiedades diferenciadas: Un amplio espectro de actividad antiarrítmica contra las taquicardias supraventriculares y ventriculares. Un amplio margen de seguridad con efecto inotrópico ligero o ausente. Una vida media, eliminación prolongada y variable. Tiene un efecto vasodilatador suave. 107 CAPÍTULO10. MEDICAMENTOS CARDIOVASCULARES PARA LAS ARRITMIAS. Guía de arritmias para enfermería

108 Indicaciones: arritmias ventriculares y auriculares. Consideraciones de Enfermería: El paciente debe evitar la exposición prolongada al sol y usar prendas de vestir que le protejan además de filtros solares. Controlar las funciones hepática y tiroidea. Si el paciente, está recibiendo al mismo tiempo bloqueadores beta y/o bloqueadores del calcio pueden producirse bradicardia, hipotensión y paro sinusal. Controlar las constantes vitales y el estado pulmonar. Bretilio: Es un agente bloqueador ganglionar simpático, deprime la liberación de noradrenalina y causa el bloqueo simpático mediante la prevención de la liberación de noradrenalina neurotransmisora. Tiene un efecto bloqueador adrenérgico. Sin embargo, este efecto se produce mediante la prolongación simultánea de todas las fases del potencial de acción en lugar de la prolongación de una fase específica. Indicaciones: tratamiento agudo de la taquicardia ventricular potencialmente fatal, fibrilación ventricular; empleando como fármaco de segunda línea en conjunción con la cardioversión. Consideraciones de Enfermería: o Cuando se administra un segundo bolo de bretilio, repetir minutos después del bolo inicial y administrar lentamente. o Los efectos simpaticomiméticos iniciales pueden causar un aumento de las arritmias ventriculares, la FC y la PS. Este aumento es un efecto transitorio, durando alrededor de 30 min. Guía de arritmias para enfermería CAPÍTULO10. MEDICAMENTOS CARDIOVASCULARES PARA LAS ARRITMIAS. 108

109 o Para la administración intramuscular, inyectar profundamente y efectuar una rotación de los puntos de inyección para evitar la necrosis. 5. FÁRMACOS ANTIARRITMICOS CLASE IV. Los bloqueadores de las vías del calcio son agentes que deprimen selectivamente los canales miocárdicos lentos. Verapamilo: Actúa principalmente en el nodo AV para enlentecer las vías de calcio, disminuyendo la conducción y prolongando el periodo refractario. Es muy efectivo en el tratamiento de las taquiarritmias supraventriculares y, particularmente efectivo en el tratamiento de las arritmias de reentrada. Además hemodinámicamente, produce vasodilatación arterial coronaria y periférica. Indicaciones: arritmias supraventriculares, angina. Consideraciones de Enfermería: Precaución cuando se administre por vía intravenosa, debido a la interacción con los bloqueadores betas. Controlar por si hubiera toxicidad producida por la digoxina. Controlar el ECG por si hubiera bloqueo AV (puede aumentar el intervalo PR). 109 CAPÍTULO10. MEDICAMENTOS CARDIOVASCULARES PARA LAS ARRITMIAS. Guía de arritmias para enfermería

110 Nifedipina: Es un potente vasodilatador de las arterias y de las arteriolas coronarias. Causa dilatación periférica, reduciendo la resistencia vascular periférica. Puede incrementar la frecuencia cardiaca por medio de la estimulación simpática refleja. Indicaciones: todos los tipos de angina (estable, variante, inestable), hipertensión y, posiblemente, los estadios iniciales del IAM. Consideraciones de Enfermería: Controlar por si aparecen síntomas de intoxicación digitálica. No afecta al intervalo PR. Diltiazem: Tiene una afinidad mayor con el nodo SA. Es un agente antiarrítmico de la clase IV. Fisiológicamente reduce la conducción que pasa por los nodos SA y AV, dando como resultado la disminución de la FC. Causa la dilatación de las arterias coronarias periféricas. Tiene efecto inotrópico negativo escaso o inexistente. Indicaciones: angina de pecho causada por vasoespasmo coronario, angina inestable no aliviada por nitratos o bloqueadores beta, hipotensión de ligera a moderada. Consideraciones de Enfermería: Vigilar el ECG por si se produjeran prolongaciones del intervalo PR y potencial para bloqueo AV (aurículo-ventricular). Guía de arritmias para enfermería CAPÍTULO10. MEDICAMENTOS CARDIOVASCULARES PARA LAS ARRITMIAS. 110

111 111 CAPÍTULO10. MEDICAMENTOS CARDIOVASCULARES PARA LAS ARRITMIAS. Guía de arritmias para enfermería

112 CAPITULO 11. ESTUDIOS Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICO. I. ANGIOGRAFÍA. a) EN QUÉ CONSISTE LA ANGIOGRAFÍA POR CATÉTER. La angiografía es un examen médico apenas invasivo que ayuda a los médicos a diagnosticar y tratar enfermedades. La angiografía utiliza una de las tres tecnologías de diagnóstico por imágenes y, en algunos casos, un material de contraste, para producir imágenes de los principales vasos sanguíneos en todo el cuerpo. La angiografía se realiza mediante: Rayos X con catéteres Tomografía computarizada (TC) Resonancia magnética nuclear (RMN) Durante la angiografía por catéter, un tubo de plástico delgado, llamado catéter, se inserta dentro de una arteria a través de una pequeña incisión en la piel. Una vez que el catéter es guiado hasta el área que se examina, se inyecta un material de contraste a través del tubo y se obtienen las imágenes mediante una pequeña dosis de radiación ionizante (rayos X) Guía de arritmias para enfermería CAPITULO 11. ESTUDIOS Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICO. 112

113 b) ALGUNOS DE LOS USOS COMUNES DEL PROCEDIMIENTO. La angiografía por catéter se utiliza para examinar los vasos sanguíneos en áreas clave del cuerpo, como: Cerebro Riñones Pelvis Piernas Pulmones Corazón Cuello Abdomen Los médicos usan el procedimiento para: Identificar enfermedades y aneurismas en la aorta, tanto en el tórax como en el abdomen, o en otros vasos sanguíneos importantes Detectar aterosclerosis en la arteria carótida del cuello, ya que eso puede limitar el flujo sanguíneo hacia el cerebro y causar un derrame cerebral Identificar un pequeño aneurisma o una malformación arteriovenosa dentro del cerebro Detectar aterosclerosis que haya causado el estrechamiento de las arterias hacia las piernas y ayudar a prepararse para intervención endovascular o cirugía Mostrar la presencia de una enfermedad en las arterias hacia los riñones o visualizar el flujo sanguíneo a fin de ayudar a prepararse para un trasplante de riñón Guiar a los radiólogos de intervención y los cirujanos mientras realizan un procedimiento de reconstrucción de vasos sanguíneos enfermos, como la implantación de un stent, o la evaluación de un stent después de la implantación 113 CAPITULO 11. ESTUDIOS Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICO. Guía de arritmias para enfermería

114 Detectar lesiones en una o más arterias del cuello, tórax, abdomen, pelvis o extremidades en pacientes con traumatismo Evaluar los detalles de las arterias que llevan sangre a un tumor antes de una cirugía u otros procedimientos tales como la quimioembolización o radioterapia interna selectiva Identificar una disección o desdoblamiento en la aorta en el tórax o abdomen o en una de sus principales ramificaciones Mostrar el grado y la gravedad de la aterosclerosis en las arterias coronarias y planificar una operación quirúrgica, como la cirugía de derivación coronaria Tomar muestra de sangre de venas específicas en el cuerpo para detectar cualquier enfermedad endocrina Examinar las arterias en los pulmones para detectar embolismo pulmonar(coágulos de sangre de las venas de las piernas) Identificar la fuente de una hemorragia interna, como una úlcera de estómago Forma en que debo prepararme Debe informar a su médico sobre cualquier medicación que se encuentre tomando y si sufre de alergias, en especial al bario o a los medios de contraste ionizados. También informe a su médico sobre sus enfermedades recientes o cualquier otra condición médica. Se le puede solicitar que se quite toda o parte de su vestimenta y que utilice una bata durante el examen. También se le puede solicitar que se quite joyas, lentes y cualquier objeto de metal o vestimenta que pueda interferir con las imágenes de rayos X. Las mujeres siempre deben informar a su médico o al tecnólogo de rayos X si existe la posibilidad de embarazo. Muchos exámenes por imágenes no se realizan durante el embarazo ya que la radiación puede ser peligrosa para el feto. En caso de que sea necesario el examen de rayos X, se tomarán precauciones para minimizar la exposición del bebé a la radiación. Guía de arritmias para enfermería CAPITULO 11. ESTUDIOS Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICO. 114

115 Si se encuentra amamantando en el momento de realizarse el examen, debe preguntarle al radiólogo cómo debe proceder. Puede resultar útil sacarse leche materna con anticipación y mantenerla cerca para utilizarla cuando ya no le quede material de contraste en el cuerpo, unas 24 horas después del examen. Si van a suministrarle un sedante durante el procedimiento, es posible que le soliciten no ingerir alimentos ni bebidas de cuatro a ocho horas antes del examen. Asegúrese de contar con instrucciones claras de su centro de atención médica. Si se encuentra bajo sedante, no debe conducir durante las 24 horas posteriores a su examen, por lo que debería hacer arreglos para que alguien lo lleve a casa. Debido a que es necesario un período de observación a continuación del examen, es posible que quede hospitalizado durante una noche si vive a más de una hora de viaje. c) LA FORMA EN QUE SE VE EL EQUIPO. El equipo generalmente utilizado para este examen consiste en una mesa radiográfica, un tubo de rayos X y un monitor similar a un televisor ubicado en la sala de exámenes o en un cuatro cercano. Al usarse para ver imágenes en tiempo real, el intensificador de imágenes (que convierte los rayos X en imágenes de video)se encuentra suspendido por encima de una mesa sobre la que se recuesta la persona. Al usarse para tomar cuadros estáticos, la imagen se captura ya sea electrónicamente o en película. 115 CAPITULO 11. ESTUDIOS Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICO. Guía de arritmias para enfermería

116 El catéter utilizado en la angiografía es un tubo de plástico largo con un grosor similar al de un spaghetti. d) DE QUÉ MANERA FUNCIONA EL PROCEDIMIENTO. La angiografía por catéter funciona de manera prácticamente igual a un examen de rayos X. Los rayos X son una forma de radiación, como la luz o las ondas de radio. Los rayos X pasan a través de la mayoría de los objetos, incluso el cuerpo. Una vez que se encuentra cuidadosamente dirigida a la parte del cuerpo a examinar, una máquina de rayos X genera una pequeña cantidad de radiación que atraviesa el cuerpo, produciendo una imagen en película fotográfica, o en una placa especial de registro de imágenes digitales. Los rayos X son absorbidos por diferentes partes del cuerpo en variables grados. Los huesos absorben gran parte de la radiación mientras que los tejidos blandos, como los músculos, la grasa y los órganos, permiten que más de los rayos X pasen a través de ellos. En consecuencia, los huesos aparecen blancos en los rayos X, mientras que los tejidos blandos se muestran en matices de gris y el aire aparece en negro. Cuando se introduce un material de contraste en el torrente sanguíneo durante el procedimiento, define con claridad los vasos sanguíneos que se examinan haciendo que aparezcan de color blanco brillante. e) CÓMO SE REALIZA. Este examen generalmente se realiza en pacientes ambulatorios. Una enfermera o tecnólogo le insertará una línea intravenosa (IV) dentro de una vena pequeña de la mano o el brazo. Guía de arritmias para enfermería CAPITULO 11. ESTUDIOS Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICO. 116

117 Se le extraerá una pequeña cantidad de sangre antes de comenzar con el procedimiento para asegurarse de que sus riñones funcionen y su sangre se coagule con normalidad. Es posible que le administren una pequeña dosis de sedante a través de la línea IV para disminuir su ansiedad durante el procedimiento. Se rasura, se limpia y se anestesia con un anestésico local el área de la ingle o brazo donde le insertarán el catéter. El radiólogo hará una pequeña incisión en la piel en el sitio donde pueda insertarse el catéter en una arteria. A continuación, guiará el catéter a través de las arterias hasta el área que se examinará. Una vez que se inyecta el material de contraste a través del catéter y llega hasta los vasos sanguíneos que se examinarán, se tomarán varias radiografías. Después se retira el catéter y se cierra el sitio de la incisión aplicando presión en el área durante aproximadamente 10 a 20 minutos (o utilizando un dispositivo de cierre especial). Al completar el examen, se le solicitará a usted que espere hasta que el tecnólogo determine que se hayan obtenido todas las imágenes necesarias. Le retirarán la línea intravenosa. Es posible llevar a cabo un angiograma por catéter en menos de una hora; sin embargo, el procedimiento puede durar varias horas. f) QUÉ EXPERIMENTARÉ DURANTE Y DESPUÉS DEL PROCEDIMIENTO: Antes de comenzar el procedimiento, le pedirán que evacue por completo la vejiga. Sentirá un leve pinchazo cuando le inserten la aguja en la vena a fin de colocar la línea intravenosa (IV). 117 CAPITULO 11. ESTUDIOS Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICO. Guía de arritmias para enfermería

118 Es posible que experimente una breve sensación de escozor cuando le inyecten un anestésico local en el sitio donde insertarán el catéter, pero eso hará que el resto del procedimiento sea indoloro. No sentirá el catéter en la arteria, pero cuando le inyecten el material de contraste, es posible que sienta calor o experimente una leve sensación de quemazón. Quizá la parte más difícil del procedimiento sea permanecer recostado por varias horas. Durante ese tiempo debe informarle a la enfermera si usted nota alguna sangradura, hinchazón o dolor en el sitio donde le insertaron el catéter a través de la piel. Puede retomar sus actividades habituales y su dieta normal inmediatamente después del examen. Podrá retomar todas las otras actividades normales unas 8 a 12 horas después del examen. g) QUIÉN INTERPRETA LOS RESULTADOS Y CÓMO LOS OBTENGO: Un radiólogo, un médico específicamente capacitado para supervisar e interpretar los exámenes de radiología, analizará las imágenes y enviará un informe firmado a su médico remitente o de atención primaria, quien compartirá con usted los resultados. h) CUÁLES SON LOS BENEFICIOS Y LOS RIESGOS: Beneficios: Es posible que la angiografía elimine la necesidad de someterse a cirugía. Si la cirugía continúa siendo necesaria, puede llevarse a cabo con mayor precisión. La angiografía por catéter brinda imágenes muy detalladas, claras y precisas de los vasos sanguíneos. Esto es particularmente útil Guía de arritmias para enfermería CAPITULO 11. ESTUDIOS Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICO. 118

119 cuando se considera la posibilidad de realizar un procedimiento quirúrgico o intervención percutánea. Al seleccionar las arterias a través de las cuales pasará el catéter, es posible evaluar los vasos en varios sitios específicos del cuerpo. De hecho, se puede pasar un catéter más pequeño a través del grande e introducirlo en una arteria secundaria que lleve sangre a un área pequeña de tejido o un tumor; este procedimiento se denomina angiografía superselectiva. A diferencia de la angiotomografía computarizada (TC) o la angiografía de resonancia magnética (MR), la utilización de un catéter posibilita la combinación del diagnóstico y el tratamiento en un único procedimiento. Un ejemplo sería encontrar un área que presente un grave estrechamiento arterial y a continuación practicar una angioplastía y colocar un stent. Quizá no sea posible obtener el grado de detalle que brinda la angiografía por catéter con otros procedimientos no invasivos. No queda radiación en el cuerpo de un paciente luego de realizar el examen de rayos X. Los rayos X por lo general no tienen efectos secundarios en el rango diagnóstico. Riesgos Siempre existe una leve probabilidad de tener cáncer como consecuencia de la exposición a la radiación. Sin embargo, el beneficio de un diagnóstico exacto es ampliamente mayor que el riesgo. Si posee antecedentes de alergias al material de contraste empleado para rayos X, es posible que su radiólogo le aconseje tomar una medicación especial durante las 24 horas anteriores a la angiografía por catéter a fin de disminuir el riesgo de sufrir una reacción alérgica. Otra opción es someterse a un examen diferente que no requiera la inyección de un material de contraste. 119 CAPITULO 11. ESTUDIOS Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICO. Guía de arritmias para enfermería

120 Si llegara a filtrarse una gran cantidad de material de contraste para rayos X debajo de la piel donde se sitúa la línea IV, puede haber lesiones de la piel como consecuencia. Si experimenta dolor en esa área durante la inyección del material de contraste, debe informarle de inmediato al tecnólogo. Las mujeres siempre deberán informar a su médico o al tecnólogo de rayos X si existe la posibilidad de embarazo. Las madres en período de lactancia deben esperar 24 horas luego de que hayan recibido la inyección intravenosa del material de contraste antes de poder volver a amamantar. El riesgo de una reacción alérgica grave al material de contraste que contiene yodo muy rara vez ocurre, y los departamentos de radiología están bien equipados para tratar tales reacciones. Existe un riesgo leve de que la sangre forme un coágulo alrededor de la punta del catéter y bloquee la arteria, por lo que sería necesario operar a fin de reabrir el vaso. Si padece diabetes o enfermedad renal, los riñones pueden resultar dañados cuando se elimina el material de contraste a través de la orina. Rara vez el catéter perfora la arteria, lo que causa sangradura interna. También es posible que la punta del catéter separe material de las paredes internas de la arteria y produzca un bloqueo más abajo en el vaso sanguíneo. i) CUÁLES SON LAS LIMITACIONES DE LA ANGIOGRAFÍA POR CATÉTER. Los pacientes con problemas renales, en especial aquellos que también padecen diabetes, no son buenos candidatos para este procedimiento. Los pacientes con antecedentes de reacciones alérgicas a los materiales de contraste para rayos X se encuentran en riesgo de sufrir una reacción a los materiales de contraste que contienen yodo. Si es imprescindible llevar a cabo Guía de arritmias para enfermería CAPITULO 11. ESTUDIOS Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICO. 120

121 la angiografía, pueden emplearse diversos métodos a fin de disminuir el riesgo de alergias: Es posible que le administren una o más dosis de medicación con esteroides con anticipación. Puede utilizarse material de contraste sin yodo en lugar del material de contraste para rayos X estándar. La angiografía por catéter debe llevarse a cabo con extrema cautela o directamente evitarse en pacientes con tendencia a sangrar. i. Cateterización cardíaco. Es un procedimiento que consiste en pasar una sonda delgada y flexible (catéter) hasta el lado derecho o izquierdo del corazón, por lo regular desde la ingle o el brazo. Forma en que se realiza el examen: A usted se le da un sedante suave antes del examen para ayudarlo a relajarse. Se inserta una vía intravenosa (IV) en uno de los vasos sanguíneos del brazo, el cuello o la ingle una vez que el sitio se haya limpiado e insensibilizado con un anestésico local. Luego se inserta un catéter a través de la vía IV hasta el vaso sanguíneo. Éste se lleva cuidadosamente hasta el corazón utilizando una máquina de rayos X que produce imágenes en tiempo real (fluoroscopia). Una vez que el catéter está en el lugar, el médico puede: Tomar muestras de sangre del corazón Medir la presión y el flujo sanguíneo en las cámaras del corazón y en las grandes arterias alrededor de éste Medir el oxígeno en diferentes partes del corazón Examinar las arterias del corazón con una técnica de rayos X llamada fluoroscopia (la cual brinda imágenes radiográficas 121 CAPITULO 11. ESTUDIOS Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICO. Guía de arritmias para enfermería

122 inmediatas en tiempo real en una pantalla y suministra un registro permanente del procedimiento) Llevar a cabo una biopsia en el miocardio Preparación para el examen: Si es posible, se le solicitará no comer ni beber nada durante 6 a 8 horas antes del examen. El procedimiento se lleva a cabo en el hospital y a usted se le pedirá que lleve puesta una bata hospitalaria. Algunas veces, será necesario pasar la noche anterior al examen en el hospital. De no ser así, usted ingresará como un paciente externo u hospitalizado en la mañana del procedimiento. El médico debe explicar el procedimiento y sus riesgos. Para realizarlo, se requiere una autorización firmada y con testigos. Coméntele al médico si usted: Es alérgico a los mariscos. Ha tenido alguna mala reacción al material de contraste o al yodo. Está tomando Viagra. Podría estar en embarazo. Lo que se siente durante el examen: El estudio es realizado por cardiólogos capacitados con ayuda de técnicos o enfermeras. Usted estará despierto y podrá seguir instrucciones durante el examen. Generalmente se le administra unos sedantes suaves 30 minutos antes del procedimiento para ayudarlo a relajarse. El examen puede durar de 30 a 60 minutos. Se puede sentir alguna molestia en el sitio donde se colocó el catéter. Se utilizará anestesia local para insensibilizar el sitio, así que la única sensación será la de presión. Se puede experimentar alguna incomodidad por el hecho de tener que permanecer inmóvil por un tiempo largo. Guía de arritmias para enfermería CAPITULO 11. ESTUDIOS Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICO. 122

123 Después del examen, se retira el catéter. Usted podría sentir una presión firme, empleada para prevenir el sangrado, en el sitio de inserción. Si el catéter se coloca en la ingle, se le pedirá acostarse boca arriba por unas cuantas horas después del examen para evitar sangrado. Esto puede causar algo de molestia leve en la espalda. Razones por las que se realiza el examen: En general, este procedimiento se realiza para obtener información acerca del corazón y sus vasos sanguíneos o para brindar tratamiento en ciertos tipos de afecciones cardíacas. También se puede utilizar para determinar la necesidad de una cirugía del corazón. El médico puede llevar a cabo el cateterismo cardíaco para: Diagnosticar o evaluar arteriopatía coronaria. Diagnosticar o evaluar defectos cardíacos congénitos. Diagnosticar o evaluar problemas con las válvulas cardíacas. Diagnosticar causas de insuficiencia cardíaca o miocardiopatía. cardíaco: Lo siguiente también puede llevarse a cabo usando cateterismo Reparación de ciertos tipos de defectos cardíacos. Reparación de una válvula cardíaca atorada (estenótica). Abrir arterias o injertos bloqueados en el corazón. Significado de los resultados anormales: Con este procedimiento, se pueden identificar cardiopatía o defectos cardíacos como: Arteriopatia coronaria Problemas de válvulas Aneurismas ventriculares Agrandamiento del corazón 123 CAPITULO 11. ESTUDIOS Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICO. Guía de arritmias para enfermería

124 Este procedimiento también se puede llevar a cabo para lo siguiente: Hipertensión pulmonar primaria Defectos de válvulas cardíacas como estenosis de la válvula pulmonar, regurgitación de la válvula mitral, estenosis aórtica y otros Embolia pulmonar Defectos congénitos como tetralogía de Fallot, transposición de los grandes vasos, comunicación interventricular, coartación de la aorta y otros Amiloidosis cardíaca Riesgos El cateterismo cardíaco conlleva un riesgo ligeramente más alto que otros exámenes del corazón, pero es muy seguro cuando lo realiza un equipo médico con experiencia. Generalmente, los riesgos abarcan los siguientes: Arritmias cardíacas Taponamiento cardíaco Ataque cardíaco Sangrado Hipotensión arterial Reacción al medio de contraste Accidente cerebrovascular Traumatismo a una arteria causado por un hematoma Las posibles complicaciones de cualquier tipo de cateterismo abarcan las siguientes: Guía de arritmias para enfermería CAPITULO 11. ESTUDIOS Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICO. 124

125 Un riesgo de sangrado, infección y dolor en el sitio de inserción de la vía intravenosa. Un pequeño riesgo de que los catéteres de plástico suave pudieran dañar los vasos sanguíneos. Coágulos de sangre que podrían formarse en los catéteres y después bloquear vasos sanguíneos en cualquier otro lugar del cuerpo. El material de contraste podría dañar los riñones (particularmente en pacientes con diabetes). Consideraciones: El cateterismo cardíaco puede incluir una angiografía coronaria. Nombres alternativos: Cateterización del corazón; Cateterismo del corazón. ii. Ecocardio. Es un examen que emplea ondas ultrasonoras de alta frecuencia, emitidas por una sonda de grabación (transductor), que chocan contra las estructuras del corazón y de los vasos sanguíneos, y al rebotar producen una imagen móvil, permitiendo ver al corazón en movimiento. Dicha imagen aparece en una pantalla de vídeo pudiéndose grabar en una cinta o imprimirse, y es mucho más detallada que la imagen producida por rayos X, y no involucra exposición a la radiación. Es una técnica muy utilizada ya que es inofensiva, no invasiva, y proporciona imágenes de una excelente calidad. El ecocardiograma permite visualizar muchas de las estructuras del corazón, aunque en ocasiones la imagen puede quedar dificultada por la interposición de las costillas, tejidos corporales o grasa cutánea. Cambiando la 125 CAPITULO 11. ESTUDIOS Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICO. Guía de arritmias para enfermería

126 posición y el ángulo de la sonda, se consigue observar el corazón y los principales vasos sanguíneos desde varios ángulos, para obtener una imagen detallada de las estructuras y de la función cardiaca. Existen dos tipos de ecocardiogramas, divididos según la forma de acceso para visualizar el corazón: Ecocardiograma transtorácico: se visualizan las estructuras cardíacas a través de la pared torácica. Ecocardiograma transesofágico: se visualizan las estructuras cardíacas tras introducir el instrumento que realiza el examen a través del esófago. Permite obtener mayor claridad de imágenes y además analizar estructuras en la parte posterior del corazón. A su vez, el ecocardiograma se puede realizar de dos forma distintas según se emplee o no sustancias estimulantes del corazón. Así se puede realizar sin ellas, hablaríamos entonces de un ecocardiograma en situación basal, o mediante el empleo de sustancias llamadas dobutamina o dipiridamol o isótopos, lo cual se llama ecocardiograma de estrés, dado que permite estudiar el corazón en situación de estimulación cardiaca, como si el paciente estuviera haciendo ejercicio. Otras veces, también se le dice al paciente que corra en una cinta rodante, y se examina el corazón tras la realización del mismo, sin tener que administrar estas sustancias al cuerpo. Por otra parte, la imagen ecocardiográfica puede ser unidimensional, bidimensional o doppler, permitiendo esta última analizar los flujos y velocidades de la sangre a través de los vasos y las válvulas cardiacas. Procedimiento: La persona a la que se le va a realizar la prueba debe desvestirse de la cintura para arriba y tenderse sobre la espalda en una mesa para exámenes. Luego se le colocan una serie de electrodos para obtener una imagen electrocardiográfica del corazón. Guía de arritmias para enfermería CAPITULO 11. ESTUDIOS Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICO. 126

127 Luego se aplica un gel conductivo en el tórax del paciente y se coloca el transductor directamente sobre el tórax, por lo cual puede que se sienta presión en el área. El transductor es un instrumento que transmite ondas sonoras de alta frecuencia, el cual se va deslizando por las costillas cerca del esternón, dirigido hacia el corazón. Es posible que el médico que la realiza solicite al paciente que respire de cierto modo o que se incline hacia una posición concreta que permita visualizar mejor el corazón. Todo este dispositivo anterior recoge los ecos de las ondas y los transmite como impulsos eléctricos. La máquina de ecocardiografía convierte estos impulsos en imágenes en movimiento del corazón. Cuando las imágenes obtenidas no son claras de la forma anterior, o en determinadas indicaciones, se emplea el ecocardiograma transesofágico. Para este procedimiento se anestesia la parte posterior de la garganta y se inserta un endoscopio a través de ella. En la punta del endoscopio, hay un dispositivo ultrasónico que se guía hasta la parte inferior del esófago, que es el lugar en donde se suele obtener un ecocardiograma bidimensional del corazón más claro. Indicaciones: Esta técnica se realiza para evaluar las válvulas y cámaras del corazón de una manera no invasiva. Permite evaluar el origen de la presencia de determinados soplos cardiacos, comprobar cual es la función de bomba del corazón y ver como se moviliza todas las paredes cardiacas y su grosor, permitiendo examinar si ha habido algún infarto. Algunas de las posibles indicaciones de esta prueba son: Estudio de posibles derrames pericárdicos u otras enfermedades del pericardio. Sospecha de lesiones valvulares: tipo estenosis (cierre de las válvulas) o insuficiencia (debilidad en el cierre de dichas válvulas). Para el estudio de arritmias. 127 CAPITULO 11. ESTUDIOS Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICO. Guía de arritmias para enfermería

128 En pacientes portadores de prótesis valvulares. En pacientes que han sufrido un infarto agudo de miocardio. Estudio de miocardiopatías (miocardiopatía alcohólica, hipertrófica). Ante la sospecha de endocarditis. En los pacientes que han sufrido un infarto cerebral, en los que se sospecha que el corazón pueda estar participando mandando émbolos hacia el cerebro. En los pacientes con hipertensión arterial mal controlada y severa, para descartar posibles consecuencia de la misma a nivel cardíaco. En los pacientes que por la clínica se sugiera la existencia de taponamiento cardíaco, o disección aórtica. Instrucciones y cuidados: Este tipo de prueba diagnóstica no necesita ningún tipo de preparación previa para su realización, e igualmente tampoco se necesitan cuidados posteriores especiales tras la realización de un ecocardiograma transtorácico basal. Cuando se realiza el ecocardiograma vía transesofágica, habrá que explicar al paciente en qué consiste y tranquilizarle pues es importante su colaboración durante la realización de la prueba. Igualmente se recomienda no ingerir alimentos 1-2 horas después de realizarla. En los casos del ecocardiograma de estrés, tampoco se necesita cuidados previos o posteriores. Complicaciones: No existen complicaciones graves dadas que se trata de una prueba no invasiva y bastante inofensiva. En aquellos casos en los que se realice la prueba con sustancias que induzcan una situación de estrés, habrá que tener presente sus posibles efectos secundarios. Al ser sustancias estimulantes, Guía de arritmias para enfermería CAPITULO 11. ESTUDIOS Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICO. 128

129 habrá que vigilar la posible aparición de dolor torácico, sensación de fatiga o falta de aire, presencia de arritmias, etc. Contraindicaciones: En cuanto a la realización del ecocardiograma en situación basal, no existen contraindicaciones, y en cuanto al ecocardiograma en situación de estrés no se realizará en aquellas personas con enfermedad cardiaca muy graves, y a veces en pacientes con enfermedad pulmonar muy severa. Igualmente el ecocardiograma transesofágico no se indica en aquellos pacientes en situación muy crítica, en los que la introducción del aparato pueda tener más riesgos que beneficios. iii. Ultrasonido intravascular: El ultrasonido o ecocardiografía intravascular es una ecocardiografía que se realiza junto con un procedimiento denominado «cateterización cardíaca». El ultrasonido intravascular es un estudio que emplea ondas sonoras para producir una imagen de las arterias coronarias y ver en qué estado se encuentran. Las ondas sonoras se envían a través de un tubo denominado «catéter» que se introduce por una arteria hasta llegar al corazón. Este estudio permite ver el interior de los vasos sanguíneos. El ultrasonido intravascular casi nunca se realiza independientemente o como un procedimiento estrictamente diagnóstico. Generalmente se realiza junto con una intervención coronaria percutánea, tal como una angioplastia. 129 CAPITULO 11. ESTUDIOS Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICO. Guía de arritmias para enfermería

130 Cómo funciona? El ultrasonido intravascular emplea ondas sonoras de alta frecuencia (también denominadas «ondas ultrasonoras») que permiten obtener una imagen animada del corazón. Las imágenes se obtienen dentro del corazón en lugar de a través de la pared torácica. Las ondas sonoras se transmiten mediante un aparato denominado «transductor». El transductor se coloca en el extremo de un catéter que se introduce por una arteria hasta llegar al corazón. Las ondas sonoras rebotan de las paredes de la arteria y vuelven al transductor en forma de ecos. Los ecos se convierten en señales eléctricas que producen una imagen de las arterias coronarias y otros vasos del organismo que puede observarse en una pantalla de televisión. Imagen por ultrasonido intravascular que muestra el interior de una arteria coronaria. IC=catéter, L=luz vascular, P=placa Qué puedo esperar? No coma ni beba nada después de la medianoche anterior al estudio. Hable con el médico sobre los medicamentos que esté tomando, ya que posiblemente le indique que los suspenda antes del estudio. Además, podría ser útil traer una lista de sus medicamentos consigo al procedimiento, para que los médicos y técnicos sepan exactamente qué está tomando y en qué dosis. Probablemente deba realizarse unos análisis de sangre, un electrocardiograma y una radiografía de tórax antes del procedimiento. En el laboratorio de cateterización, verá usted pantallas de televisión, monitores cardíacos y monitores de presión. Lo acostarán sobre una camilla que generalmente se encuentra cerca de una máquina de rayos X. Guía de arritmias para enfermería CAPITULO 11. ESTUDIOS Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICO. 130

131 Le colocarán electrodos sobre el pecho. Estos electrodos tienen cables denominados «derivaciones» que se conectan a un electrocardiógrafo. Esta máquina monitoreará su ritmo cardíaco durante la realización del estudio. Laboratorio de cateterización Para prevenir las infecciones, se le afeitará y limpiará la zona de la ingle o del brazo donde se introducirá el catéter. Se le introducirá en el brazo una aguja conectada a un tubo. Ésta es la vía intravenosa o IV. Se le administrará un sedante suave por la vía IV para relajarlo durante el procedimiento. Se le inyectará un anestésico para entumecer la zona donde se introducirá el catéter. Posiblemente sienta una leve molestia. A continuación, le realizarán una pequeña incisión en la piel. Cuando los médicos ven la vena o arteria en la cual se introducirá el catéter, introducen en ella una aguja especial. Luego introducen el catéter en la arteria o vena de la ingle o del brazo. No debe sentir dolor alguno durante esta parte del procedimiento. El catéter se introduce cuidadosamente en la arteria hasta llegar al corazón. En el extremo del catéter se encuentra el transductor, el cual obtiene imágenes del corazón. Los médicos pueden mover el catéter para obtener imágenes del interior del corazón desde diferentes ángulos. Cuando se hayan obtenido suficientes imágenes del corazón, se retirarán el catéter y la vía IV, y lo desconectarán del electrocardiógrafo. Se presionará firmemente sobre el sitio donde se introdujo el catéter a fin de detener toda posible pérdida de sangre, y se le colocará una venda. Lo trasladarán a otro cuarto donde deberá descansar durante 5 o 6 horas. Es posible que sienta algo de sueño hasta que desaparezcan los efectos 131 CAPITULO 11. ESTUDIOS Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICO. Guía de arritmias para enfermería

132 del sedante. Le indicarán que se acueste y que no se mueva mucho. Si se le introdujo el catéter en la ingle, trate de no doblar la rodilla. Si se le introdujo el catéter en el brazo, trate de no doblar el codo. El personal de enfermería lo vigilará para asegurarse de que el pulso y la presión arterial sean normales. Después de descansar, podrá volver a su hogar. iv. Ecocardio de esfuerzo. Es un examen en el que se utilizan imágenes por ultrasonido para determinar cómo responde el músculo cardíaco al estrés y se utiliza principalmente para diagnosticar y evaluar una arteriopatía coronaria. Forma en que se realiza el examen: Una ecocardiografía de esfuerzo abarca los siguientes pasos: o Primero se realiza una ecocardiografía en reposo. o Usted hace ejercicio o se le da un medicamento hasta que se alcance la frecuencia cardiaca esperada. Esto ayuda a revelar cómo trabaja el corazón cuando usted está activo. o Se vigila la presión arterial y el ritmo cardíaco (ECG) a través de todo el procedimiento. o Durante el procedimiento, se registran las imágenes por ultrasonido. o Se toma otra ecocardiografía inmediatamente después de haber alcanzado la frecuencia cardíaca esperada. o Las imágenes por ultrasonido mostrarán cualquier parte del corazón que puede no estar recibiendo suficiente sangre u oxígeno debido al bloqueo de las arterias. Este examen difiere de una prueba de esfuerzo con ejercicio, en el cual no se utilizan imágenes por ultrasonido. Guía de arritmias para enfermería CAPITULO 11. ESTUDIOS Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICO. 132

133 Preparación para el examen: Pregúntele al médico si debe tomar cualquier medicamento de rutina en el día del examen (en especial si está tomando medicamentos para el corazón). Algunos medicamentos pueden interferir con los resultados del examen. Use ropa suelta y cómoda. NO coma ni beba nada durante al menos 3 horas antes del examen. Se le solicitará firmar una autorización antes del examen. Lo que se siente durante el examen: Se colocarán electrodos (parches conductores) en el pecho, los brazos y las piernas para registrar la actividad del corazón. La preparación de los sitios de los electrodos en el tórax puede producir un ardor o sensación de picazón leve. El esfigmomanómetro en el brazo se irá inflando cada cierto tiempo, produciendo una sensación de aprisionamiento que puede sentirse firme. Se tomarán mediciones iniciales de la frecuencia cardíaca y la presión arterial antes de comenzar el ejercicio. Usted empezará a caminar en una cinta sin fin (caminador) o a pedalear en una bicicleta estática. El ritmo y la inclinación de la cinta sin fin se irán incrementando gradualmente. Si usted no puede hacer ejercicio, recibirá un medicamento como la dobutamina a través de una vena (vía intravenosa). Este tipo de medicamento se administra para aumentar la frecuencia cardíaca a un cierto nivel y se puede sentir el corazón palpitando más rápida y enérgicamente. En muy pocas ocasiones, las personas experimentan molestia en el pecho, palpitaciones, vértigo o dificultad para respirar durante el examen. 133 CAPITULO 11. ESTUDIOS Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICO. Guía de arritmias para enfermería

134 Razones por las que se realiza el examen: El examen se lleva a cabo para ver si el corazón está recibiendo suficiente flujo sanguíneo y, por tanto, suficiente oxígeno cuando está trabajando esforzadamente (bajo estrés). El objetivo es descubrir y tal vez tratar cualquier bloqueo o enfermedad antes de que se desarrollen problemas graves o potencialmente mortales. El médico puede solicitar este examen si usted: o Tiene nuevos síntomas de angina o dolor torácico o Tiene angina que está empeorando o Ha tenido un ataque cardíaco recientemente o Está en riesgo alto de sufrir cardiopatía (antes de someterse a una cirugía o al empezar un programa de ejercicios) o Tiene problemas de válvulas cardíacas Riesgos: Los riesgos son muy bajos y los profesionales de la salud lo vigilarán durante todo el procedimiento. Las complicaciones infrecuentes incluyen: Ritmo cardíaco anormal Desmayo Ataque cardíaco Consideraciones: La ecocardiografía de esfuerzo es un examen muy eficaz y no invasivo que puede ayudar a determinar si usted tiene bloqueos en las arterias coronarias. De ser así, puede determinar la gravedad del problema. El diagnóstico y monitoreo tempranos de la cardiopatía permiten que el tratamiento se inicie oportunamente. El examen no requiere ninguna radiación. Guía de arritmias para enfermería CAPITULO 11. ESTUDIOS Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICO. 134

135 Nombres alternativos ECG de esfuerzo; Ecocardiografía y prueba de esfuerzo v. Ecocardio transesofágica. Un ecocardiograma transesofágico es un método de diagnóstico semi invasivo que utiliza el ultrasonido para evaluar con mayor detalle la estructura y función del corazón, de sus válvulas y de los grandes vasos. Generalmente es un estudio complementario al ecocardiograma transtorácico. Para realizarlo se introduce una sonda por el esófago. Porque me pueden solicitar un ecocardiograma transesofágico? Este estudio lo puede solicitar su médico o un cardiólogo. Existen muchas indicaciones para un ecocardiograma transesofágico, en general, a su médico le interesa saber el estado de su corazón, incluyendo los diámetros de cavidades, las válvulas cardiacas, las velocidades de la sangre dentro del corazón y el estado de los grandes vasos como la arteria aorta o la arteria pulmonar. Este procedimiento también se puede solicitar para descartar la presencia de trombos, tumores o defectos congénitos del corazón que no se pueden valorar en forma completa con un ecocardiograma transtorácico. Como debo prepararme para el ecocardiograma transesofágico? Debido a que este estudio requiere el paso de una sonda por el esófago es necesario que Ud. se presente en ayuno completo por lo menos de seis horas. Normalmente este estudio tiene una duración de cuarenta minutos por lo que Ud. debe planear estar en el Laboratorio de Ecocardiografía alrededor de minutos. En algunas ocasiones es necesario administrar un sedante lo que 135 CAPITULO 11. ESTUDIOS Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICO. Guía de arritmias para enfermería

136 impide que Ud. pueda conducir vehículos o maquinaria después del estudio por lo es indispensable presentarse acompañado. Que sucede durante el ecocardiograma transesofágico? Durante el estudio el cuarto de exploración puede estar a media luz para tener una mejor visibilidad en la pantalla del aparato. Para la realización del procedimiento se utilizan un equipo de ultrasonido y una sonda multiplanar que se introduce en el esófago a través de la boca, previa colocación de un protector dental. Asimismo, es necesario retirar, en su caso, las prótesis dentales móviles para poder anestesiar la garganta con un spray llamado xylocaina. También podría ser necesario canalizar una vena y administrar un sedante por vía intravenosa que permite que el paciente esté más tranquilo durante el procedimiento durante el cual se realiza monitoreo continuo de la actividad eléctrica del corazón así como de la concentración de oxígeno en la sangre. Las imágenes obtenidas se graban en un videocasete o en un DVD que se entrega al final del estudio. Le recomendamos que apague o encargue con un familiar su teléfono celular o radio localizador mientras se realiza el estudio. Esto permite que Ud. este relajado y evita interrupciones durante el análisis de su corazón. vi. Ecg: Es un examen que emplea ondas sonoras para crear una imagen en movimiento del corazón. Dicha imagen es mucho más detallada que una radiografía simple y no implica exposición a la radiación. Forma en que se realiza el examen: Un auxiliar de ecografía capacitado realiza el examen y luego el médico interpreta los resultados. Se coloca un instrumento que transmite ondas sonoras de alta frecuencia, llamado transductor, en las costillas cerca del esternón, dirigido hacia el corazón. Guía de arritmias para enfermería CAPITULO 11. ESTUDIOS Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICO. 136

137 Se tomarán imágenes adicionales por debajo y ligeramente hacia la izquierda del pezón (en la punta del corazón). El transductor recoge los ecos de las ondas sonoras y los transmite como impulsos eléctricos. La máquina de ecocardiografía convierte estos impulsos en imágenes en movimiento del corazón. La sonda Doppler registra el movimiento de la sangre a través del corazón. Una ecocardiografía le permite a los médicos observar el corazón latiendo y ver muchas de sus estructuras. Ocasionalmente, los pulmones, las costillas o los tejidos corporales pueden impedir que las ondas sonoras y los ecos suministren una imagen clara del funcionamiento cardíaco. De ser así, el auxiliar de ecografía puede inyectar una pequeña cantidad de material de contraste a través de una vía intravenosa para observar mejor el interior del corazón. En muy raras ocasiones, puede ser necesario un examen más invasivo, utilizando sondas de ecocardiografía especiales. vii. Estudio Holter: El estudio Holter ofrece una lectura continua de la frecuencia y el ritmo cardíaco durante un período de 24 horas (o más). El monitor Holter puede registrar la frecuencia y el ritmo cardíaco en el momento en que el paciente siente dolor en el pecho o tiene síntomas de latidos irregulares (lo que se denomina «arritmia»). El médico puede imprimir los datos correspondientes a la hora en que el paciente sintió los síntomas. La lectura de estos datos le permite al médico determinar la naturaleza del problema cardíaco del paciente. 137 CAPITULO 11. ESTUDIOS Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICO. Guía de arritmias para enfermería

138 Cómo funciona? El monitor Holter es un dispositivo de grabación. Tiene una banda de sujeción que se lleva sobre el hombro o alrededor de la cintura. Funciona con pilas y tiene una casete de tamaño normal, muy similar a las que se utilizan en los reproductores de cintas de audio. El monitor tiene entre 5 y 7 cables denominados «derivaciones». Las derivaciones se conectan a discos de metal denominados «electrodos», los cuales se colocan en el pecho. Estos electrodos son muy sensibles y pueden captar los impulsos eléctricos del corazón. El monitor Holter graba los impulsos, brindándole al médico un registro de la actividad eléctrica del corazón durante 24 horas. Qué puedo esperar? El estudio Holter es indoloro. Deberá ir al consultorio del médico para que le coloquen el monitor. Es recomendable bañarse antes de ir al consultorio porque no podrá hacerlo después de que le hayan colocado el monitor ya que éste no debe mojarse. Una enfermera le limpiará el pecho con alcohol y le colocará los electrodos. A los hombres a veces es necesario afeitarles algunas áreas pequeñas del pecho. Los electrodos se adhieren a la piel con un gel. A veces se utiliza cinta adhesiva para sujetar al pecho un electrodo y el cable de derivación para evitar que se muevan. Deberá llevar puesto el monitor Holter durante por lo menos 12 a 24 horas. Durante ese tiempo, deberá apuntar en un diario las actividades que realice durante el día, indicando qué hizo y a qué hora. Esta información le ayudará al médico a determinar qué hacía usted en los momentos en que se produjeron lecturas anormales. Aparte de esto, podrá realizar sus actividades habituales, salvo las que puedan mojar el monitor Holter. Tras 24 horas (o más), deberá regresar al consultorio del médico para que le quiten los electrodos. Esto podría ocasionarle una leve molestia, similar a la que se siente al quitarse una tirita. Guía de arritmias para enfermería CAPITULO 11. ESTUDIOS Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICO. 138

139 viii. Estudios electrofísicos: Los estudios electrofisiológicos (EEF) emplean técnicas de cateterización cardíaca para estudiar a aquellos pacientes que sufren de irregularidades en los latidos del corazón (lo que se denomina «arritmia»). Los EEF muestran cómo el corazón reacciona a señales eléctricas controladas. Estas señales permiten determinar en qué lugar del corazón se origina la arritmia y qué medicamentos podrían ser eficaces para eliminar el problema. Los EEF también permiten determinar qué otras técnicas de cateterización podrían utilizarse para eliminar la arritmia. 139 CAPITULO 11. ESTUDIOS Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICO. Guía de arritmias para enfermería

140 Cómo funcionan?: Los EEF emplean señales eléctricas para averiguar qué tipo de arritmia tiene el paciente y qué puede hacerse para prevenirla o controlarla. Los médicos realizan un procedimiento de cateterización cardíaca en el cual un tubo largo y delgado (denominado «catéter») se introduce en una arteria de la pierna hasta llegar al corazón. Este catéter puede utilizarse para enviar señales eléctricas al corazón. La estimulación del corazón provoca una arritmia y los médicos pueden registrar en qué lugar del corazón se origina. En algunos casos, puede administrarse un medicamento para provocar una arritmia. También pueden administrarse ciertos medicamentos a través del catéter para determinar cuáles logran eliminar la arritmia. Qué puedo esperar? No coma ni beba nada después de la medianoche anterior al estudio. Si es diabético, hable con el médico sobre su alimentación y dosis de insulina, porque ayunar afecta a los niveles de azúcar en sangre. Hable con el médico sobre los medicamentos que esté tomando, ya que posiblemente le indique que los suspenda antes del estudio. Además, podría ser útil traer una lista de sus medicamentos consigo al procedimiento, para que los médicos sepan exactamente qué está tomando y en qué dosis. Probablemente deba realizarse unos análisis de sangre, un electrocardiograma y una radiografía de tórax antes del procedimiento. Guía de arritmias para enfermería CAPITULO 11. ESTUDIOS Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICO. 140

141 En el laboratorio de cateterización, verá usted pantallas de televisión, monitores cardíacos y monitores de presión. Le pedirán que se acueste sobre una camilla. Le colocarán electrodos sobre el pecho. Estos electrodos tienen cables denominados «derivaciones» que se conectan a un electrocardiógrafo. Esta máquina monitoreará su ritmo cardíaco durante la realización del estudio. Para prevenir las infecciones, se le afeitará y limpiará la zona de la pierna donde se introducirá el catéter. Se le introducirá en el brazo una aguja conectada a un tubo. Ésta es la línea intravenosa o IV. Se le administrará un sedante suave por la línea IV para relajarlo durante el procedimiento. Se le inyectará un anestésico para entumecer la zona donde se introducirá el catéter. Posiblemente sienta una leve molestia. A continuación, le realizarán una pequeña incisión en la piel. Cuando los médicos ven la arteria en la cual se introducirá el catéter, introducen en ella una aguja especial. Luego introducen el catéter en la arteria de la pierna. No debe sentir dolor alguno durante esta parte del procedimiento. El catéter se introduce cuidadosamente en la arteria hasta llegar al corazón. Una vez colocado el catéter, se envían pequeños impulsos eléctricos al corazón para hacerlo latir a diferentes velocidades. Podrá sentir cómo cambia la velocidad de los latidos y esto posiblemente le ocasione una leve molestia. Cuando los médicos hayan obtenido la información que necesitan, se retirarán el catéter y la línea IV. Se presionará firmemente sobre el sitio donde se introdujo el catéter a fin de detener toda posible pérdida de sangre, y se le colocará una venda. 141 CAPITULO 11. ESTUDIOS Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICO. Guía de arritmias para enfermería

142 Lo trasladarán a otro cuarto donde deberá descansar unas horas. Es posible que sienta algo de sueño hasta que desaparezcan los efectos del sedante. Trate de permanecer acostado, de no moverse mucho y de no doblar demasiado la rodilla. El personal de enfermería lo vigilará para asegurarse de que el pulso y la presión arterial sean normales. Después de descansar, podrá volver a su hogar. ix. Prueba de esfuerzo: La prueba de esfuerzo es un estudio común que se utiliza para diagnosticar la enfermedad arteria coronaria. Permite ver cómo funciona el corazón durante el ejercicio. Las pruebas de esfuerzo también se denominan pruebas de esfuerzo físico, pruebas de tolerancia al ejercicio, ergometrías, electrocardiografías de esfuerzo o ECG de esfuerzo. Durante la prueba de esfuerzo, también puede realizarse una ecocardiografía (lo que se denomina «ecocardiografía de esfuerzo») o pueden inyectarse radioisótopos en la corriente sanguínea (lo que se denomina «prueba de esfuerzo con isótopos»). Con estos estudios es posible obtener más información sobre la estructura y el flujo sanguíneo del corazón. Cómo funciona? Durante la prueba de esfuerzo, se llevan en el pecho pequeños discos de metal denominados «electrodos». Los electrodos están conectados a cables denominados «derivaciones» que a su vez están conectados a una máquina que tiene una pantalla de televisión que registra la actividad eléctrica del corazón (ECG). Esta pantalla también puede mostrar imágenes de un ecocardiograma de esfuerzo y una prueba de esfuerzo con isótopos. Observando esta pantalla, los médicos pueden registrar los latidos del corazón mientras el paciente hace ejercicio. Guía de arritmias para enfermería CAPITULO 11. ESTUDIOS Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICO. 142

143 A los pacientes que están demasiado enfermos como para hacer ejercicio se les administra un fármaco que simula los efectos del ejercicio físico en el organismo. Qué puedo esperar? No coma ni beba nada durante las 4 horas anteriores a la prueba, evitando en particular todo lo que contenga cafeína, tal como el café, el té, las bebidas gaseosas, el chocolate y algunos analgésicos de venta libre. Además, hable con el médico sobre los medicamentos que esté tomando y pregúntele si debe suspenderlos antes de la prueba. Un técnico le limpiará con alcohol las zonas de la piel donde se le colocarán los electrodos. El alcohol podría estar frío. A continuación, se le colocarán los electrodos sobre el pecho y la espalda. Los electrodos se conectan a un electrocardiógrafo que registra la actividad eléctrica del corazón. El electrocardiograma de una persona sana presenta un trazado particular y los cambios en ese trazado les permiten a los médicos determinar si existe un problema con el corazón. También le pondrán un manguito de presión alrededor del brazo para monitorearle la presión arterial durante la prueba. Antes de iniciar la prueba, los médicos registrarán su presión arterial y su pulso. También registrarán la actividad eléctrica del corazón antes de que comience a hacer ejercicio (lo que se denomina «ECG en reposo»). Además, llevará puestos los electrodos durante el ejercicio y durante unos 10 minutos después del ejercicio. 143 CAPITULO 11. ESTUDIOS Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICO. Guía de arritmias para enfermería

144 Durante la prueba, le pedirán que camine sobre una cinta sin fin (o tapiz rodante) o que ande en una bicicleta fija. Cada 2 o 3 minutos, el médico o el técnico aumentará la velocidad y la pendiente de la cinta sin fin o la bicicleta fija, para simular la sensación de caminar o andar en bicicleta cuesta arriba. El médico o el técnico tratará de detectar cambios en el trazado del electrocardiograma y en los niveles de presión arterial, lo cual podría indicar que el corazón no está recibiendo suficiente oxígeno. Otros síntomas de enfermedad arterial coronaria incluyen dolor en el pecho o una falta de aliento desacostumbrada al hacer ejercicio. Al finalizar la prueba, el médico le indicará una fase de relajación durante la cual le pedirá que se acueste o se siente y descanse. normales. Después de la prueba, podrá comer, beber y reanudar sus actividades x. Prueba de esfuerzo con isótopos (talio): La prueba de esfuerzo con isótopos permite ver imágenes del corazón mientras el paciente descansa e inmediatamente después de hacer ejercicio. Con este estudio es posible averiguar el tamaño de las cavidades cardíacas, cómo bombea el corazón la sangre y si hay músculo cardíaco dañado o muerto. Las pruebas de esfuerzo con isótopos también pueden suministrar información sobre las arterias y posibles estrechamientos u obstrucciones de las mismas debido a enfermedad arterial coronaria. Cómo funciona? Este estudio es casi idéntico a la prueba de esfuerzo convencional, pero los médicos le administrarán una pequeña cantidad de una sustancia radiactiva justo antes de finalizar la fase de ejercicio de la prueba. Esta sustancia radiactiva no es perjudicial al cuerpo ni a los órganos. Los resultados de la prueba de esfuerzo con isótopos permiten determinar si el corazón no funciona bien mientras usted descansa o cuando Guía de arritmias para enfermería CAPITULO 11. ESTUDIOS Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICO. 144

145 hace ejercicio, o si existe un problema en ambos casos. Si el estudio muestra que el flujo sanguíneo es normal mientras descansa pero no cuando hace ejercicio, los médicos saben que el flujo de sangre al corazón no es adecuado cuando usted hace un esfuerzo. El corazón normalmente bombea más sangre en momentos de esfuerzo físico. Si los resultados del estudio son anormales durante ambas fases del estudio (reposo y ejercicio), el corazón tiene una zona cicatrizada o permanentemente privada de sangre. Si los médicos no pueden ver la sustancia radiactiva en una parte del corazón, probablemente signifique que ha muerto esa sección del músculo cardíaco, ya sea debido a un ataque cardíaco previo o porque están obstruidas las arterias coronarias que riegan esa zona del corazón. Qué puedo esperar? Al igual que en la prueba de esfuerzo convencional, le colocarán sobre el pecho y la espalda pequeños discos de metal denominados «electrodos». Los electrodos están conectados a cables denominados «derivaciones» que a su vez están conectados a un electrocardiógrafo. A continuación, le pedirán que camine sobre una cinta sin fin. Cuando los médicos hayan obtenido la información que necesitan de la fase de ejercicio de la prueba, le pedirán que se baje de la cinta sin fin y vaya a otro cuarto. Le inyectarán una sustancia radiactiva y le pedirán que se acueste sobre una camilla, debajo de una cámara gamma. La cámara se utiliza para obtener imágenes del corazón. Puede captar la sustancia radiactiva en su organismo y enviar una imagen a una pantalla de televisión. 145 CAPITULO 11. ESTUDIOS Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICO. Guía de arritmias para enfermería

146 Cuando haya concluido esta parte del estudio, podrá retirarse de la zona de pruebas por unas 3 o 4 horas. Los médicos le pedirán que no haga ejercicio y que no beba ni coma nada que contenga cafeína, tal como café, té, bebidas gaseosas o chocolate. Cuando regrese, le administrarán otra inyección de la sustancia radiactiva. Le pedirán que se acueste sobre la camilla, y la cámara gamma obtendrá imágenes del corazón en reposo. Esto le permitirá a su médico determinar cómo funciona su corazón tanto durante el ejercicio como en reposo. Podrá comer, beber y reanudar sus actividades normales inmediatamente después de la prueba. xi. Resonancia magnética: Concepto: Esta prueba diagnóstica consiste en colocar al paciente en el centro de un campo magnético muy intenso y de una frecuencia específica, el cual es generado por un aparato donde se introduce al paciente. Gracias a la atracción magnética generada dentro de dicho aparato, se dirige los electrones de algunas sustancias corporales hacia la fuente del campo magnético formándose una imagen que permite representar la forma de los tejidos y órganos analizados. Esta técnica no es invasiva, ni cruenta, ni tampoco genera radiaciones. Es muy útil en múltiples campos diagnósticos pues permite visualizar distintos tejidos y órganos del organismo. Procedimiento: Primero se le pide al paciente que se acueste en una camilla que se introduce en un pequeño túnel, la cual queda en el centro del campo magnético del escáner. Se le pide que se tranquilice y que respire con normalidad, debiéndose mantener inmóvil dentro del aparato durante todo el tiempo que dure el procedimiento. Guía de arritmias para enfermería CAPITULO 11. ESTUDIOS Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICO. 146

147 El técnico que realiza la prueba indicará a la persona como debe colocarse, y acompañará en todo momento al paciente, con quien podrá hablar durante la realización de la misma. En algunos casos, puede emplearse sedación o anestesia general para mantener al paciente quieto, lo cual es especialmente utilizado en niños y en personas demenciadas. Igualmente en algunas indicaciones, como para el estudio de determinadas enfermedades nerviosas u otras patologías, se emplea contraste intravenoso, gadolinio-dtpa. Para ello se coloca al paciente un acceso venoso por el que se introducirá dicho contraste. Normalmente este tipo de estudio suele durar una hora, aunque a veces puede prolongarse algo más. Indicaciones: Esta prueba diagnóstica permite visualizar distintos órganos y tejidos del organismo, por lo que sus indicaciones son varias dependiendo de la zona examinada. Cuando está indicada para valorar columna vertebral, la resonancia magnética (RM) permite ver mejor los tejidos blandos, es decir, todos los componentes de la columna vertebral que no son hueso, como el disco intervertebral, la médula espinal, las raíces nerviosas, etc. Por tanto, es indicada cuando se sospeche hernia discal, o para valorar discopatías, ante sospecha de fractura vertebral o daño medular, en pacientes con pérdida progresiva de fuerza en piernas con alteración del control de esfínteres y alteraciones sensitivas, en casos de tumores o abscesos medulares, etc. Cuando está indicada la resonancia magnética para valorar el cerebro o tejido nervioso, está proporciona imágenes detalladas del tronco del encéfalo y de la zona posterior del cerebro, la cual es difícil de observar mediante la tomografía axial computerizada (TAC). Observa estos tejidos desde múltiples 147 CAPITULO 11. ESTUDIOS Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICO. Guía de arritmias para enfermería

148 planos sin obstrucción por parte de los huesos superpuestos, permitiendo el estudio y diagnóstico de múltiples trastornos neurológicos. También puede evaluar el flujo sanguíneo y el flujo del líquido cefalorraquídeo, y puede distinguir tumores u otras lesiones de los tejidos normales. Por ello, es que algunas veces se utilice para evitar los peligros de una angiografía. En general, algunas de las patologías en las que está indicada esta prueba son: sospecha de tumores o masas cerebrales, sospecha de anomalías cerebrales o malformaciones arteriovenosas, sospecha de hemorragias o infartos cerebrales, sospecha de infecciones o abscesos cerebrales, etc... También es recomendable realizar en muchas enfermedades neurológicas o psiquiátricas del tipo de demencias, enfermedad de Parkinson, en estudios epilépticos, en la hidrocefalia normotensiva, etc. Igualmente es útil para el diagnóstico de enfermedades desmielinizantes, tales como la esclerosis múltiple. Cuando la resonancia magnética es usada para estudiar el corazón, proporciona imágenes detalladas del mismo y de los vasos sanguíneos, y puede diferenciar tejidos de la sangre en movimiento. También puede diferenciar entre el músculo cardíaco y los tejidos circundantes, y clarificar hallazgos de radiografías o TAC previos. Es buena para mostrar el corazón con imágenes desde múltiples planos. También es útil en el diagnóstico de anomalías congénitas, crecimientos anormales y tumores. Igualmente, puede suministrar información adicional cuando un ecocardiograma no es claro, ya que el aire y el hueso no interfieren con la toma de imágenes. Además proporciona una vista más amplia y una mejor resolución espacial que un ecocardiograma. Algunas de las enfermedades para las que está indicada son: trastornos de las válvulas cardíacas, estudios de derrames pericárdicos, estudio de tumores cardíacos o con invasión de los vasos sanguíneos, estudio de anomalías congénitas del corazón o estudio de fibrosis o cicatrización del músculo cardíaco, para evaluar la extensión de la necrosis del músculo cardíaco después de un infarto, etc... Por otra parte, esta prueba también se puede realizar cuando se quiera estudiar el tórax o el abdomen de forma más detallada. Proporciona imágenes sin la obstrucción por parte de los huesos de estas zonas. Se puede usar para Guía de arritmias para enfermería CAPITULO 11. ESTUDIOS Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICO. 148

149 aclarar hallazgos hechos en procedimiento previos con rayos X o TAC. También permite mostrar las estructuras torácicas o abdominales desde múltiples planos. Ayuda en el diagnóstico de posibles crecimientos anormales de los órganos, y puede brindar información acerca del desarrollo de tumores torácicos o abdominales. Una resonancia magnética muestra claramente los ganglios linfáticos y los vasos sanguíneos, e igualmente puede evaluar el flujo sanguíneo. Por ello es que algunas veces se utiliza para evitar los peligros de una angiografía. En general, esta técnica nos permite estudiar y diagnosticar algunas de las siguientes enfermedades: obstrucción de alguna vena o arteria, estudio de algunos problemas renales, evaluar la extensión de algunos cánceres o masas, estudiar los órganos abdominales (bazo, hígado, etc..), así como posibles infecciones a ese nivel, etc. Instrucciones y cuidados: Por lo general, no se necesitan exámenes preparatorios, dietas ni medicamentos, aunque en ocasiones se le solicita a la persona abstenerse de comer durante un período de 4-6 horas previas al examen. El día de la exploración el paciente debe desprenderse de todos sus objetos metálicos y de las tarjetas de crédito, debido al campo magnético que las desactiva. También se le preguntará si tiene algún implante metálico, y firmará un consentimiento informado donde manifiesta que no es poseedor de ninguno en su cuerpo. Igualmente previo a la prueba se recomienda acudir sin maquillaje, sombra de ojos, rimmel, laca, aerosoles analgésicos, etc, ya que puede afectar mucho la calidad de la imagen y puede producir irritación local. Psicológicamente conviene preparar a la persona para lo siguiente: Tendrá que permanecer inmóvil durante un largo período de tiempo, normalmente, de 30 a 60 minutos con breves descansos. Puede experimentar cierta incomodidad por estar tumbado en una superficie rígida durante tanto tiempo. 149 CAPITULO 11. ESTUDIOS Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICO. Guía de arritmias para enfermería

150 Puede experimentar cierta claustrofobia al permanecer dentro de la máquina. Si el individuo es propenso a la claustrofobia o a los temblores, puede ser conveniente que se le administre un tranquilizante o algún otro fármaco antes de someterse al escáner. Puede escuchar un ruido seco y continuo durante toda la exploración. Este ruido puede desconcertar al principio. Por todo lo anterior, en aquellos casos donde se prevé que el paciente se va estar moviendo, no se realiza, dado que la técnica es muy sensible a los movimientos. Por ello, es que se pide una completa colaboración durante su realización. No hay necesidad de cuidados posteriores tras la prueba, a menos que el paciente haya sido sedado, y normalmente puede reanudar su dieta, actividad y medicamentos normales tras el procedimiento. Riesgos y complicaciones: Se trata de una prueba indolora, que no emite ningún tipo de radiación peligrosa, por lo que no surgen complicaciones posteriores. Contraindicaciones: Si el paciente es portador de un marcapasos cardíaco o de grapas quirúrgicas para aneurismas cerebrales, en principio, está contraindicado este estudio. Igualmente en aquellos pacientes con estado general muy crítico, la realización de la prueba puede ser desaconsejada, por la dificultad para la monitorización dentro del aparato. En los casos de pacientes con fiebre, anemia hemolítica, crisis epilépticas o mujeres embarazadas es necesaria una valoración individual de cada caso, y en función de ello pudiera considerarse contraindicada su realización. Guía de arritmias para enfermería CAPITULO 11. ESTUDIOS Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICO. 150

151 En general, la relación de objetos que pueden contraindicar o interferir un examen de resonancia magnética es: Presencia de grapas quirúrgicas. Prótesis ortopédicas, de oído, de globo ocular, dental, vascular, biliar, cardiaca. Suturas o catéteres metálicos. Presencia de dispositivo intrauterino o diafragma. Existencia en el interior del cuerpo de trozos de balas, perdigón, metralla, u algún tipo de esquirla metálica ocular u orbitaria. Válvulas de derivación. Filtros vasculares. Alambres de embolización. Presencia de neuroestimulador. Existencia de tatuaje. Presencia de estimulador de crecimiento óseo. xii. Tomografía computada: La tomografía computada o TC es una técnica radiográfica que utiliza una computadora para crear imágenes de planos (o cortes) transversales del corazón. Cómo funciona? El tomógrafo computado es una máquina grande, parecida a un tubo largo y angosto, que tiene una máquina de rayos X en su interior. El tomógrafo computado obtiene varias imágenes radiográficas de secciones delgadas del corazón. Luego, una computadora reúne estas imágenes para producir una imagen detallada. En algunos casos, se inyecta un medio de contraste en la corriente sanguínea para poder obtener una imagen más clara. 151 CAPITULO 11. ESTUDIOS Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICO. Guía de arritmias para enfermería

152 Qué puedo esperar? este estudio. Si no se utilizará un medio de contraste durante la realización de la tomografía, no coma nada durante unas 2 horas antes del estudio. Si se utilizará un medio de contraste, no debe comer nada durante unas 4 horas antes del estudio. El medio de contraste puede ocasionarles sofocos a algunos pacientes. La TC no produce una imagen animada Se le pedirá que se desvista y se ponga una bata. del corazón, sino que se utiliza para Luego se acostará sobre una camilla que se introducirá determinar si parte lentamente por la apertura central del tomógrafo. del corazón se ha calcificado. Este paciente ha sufrido Se le pedirá que se mantenga inmóvil y que un ataque cardíaco contenga brevemente la respiración mientras se que ha dejado tejido cicatrizado en la obtienen las imágenes. principal cavidad de bombeo del corazón (el ventrículo Después del estudio, podrá reanudar sus izquierdo). Las actividades normales. En algunos casos excepcionales, flechas rojas indican la sección puede producirse una reacción adversa al medio de cicatrizada del contraste. Si esto le sucede a usted, recibirá tratamiento corazón, donde se ha formado una en el hospital después del estudio. gruesa pared calcificada en la La tomografía computada es un estudio punta del ventrículo izquierdo. inofensivo. Pero, aunque la exposición a radiación es mínima, las mujeres embarazadas no deben realizarse Guía de arritmias para enfermería CAPITULO 11. ESTUDIOS Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICO. 152

153 Con la tomografía computada se obtienen varias imágenes que el médico puede estudiar una por una. La nueva tecnología informática permite a los técnicos alinear y juntar las imágenes para producir una imagen tridimensional que puede girarse y visualizarse desde cualquier ángulo. Las flechas rojas en estas imágenes indican un aneurisma de gran tamaño en la aorta abdominal, vista de frente (imagen izquierda) y de perfil (imagen derecha). xiii. Tomografía por emulsión de positrones: La tomografía computada por haz de electrones (TCHE) es un tipo más rápido de tomografía computada que toma una radiografía del corazón en aproximadamente una décima de segundo. Con la TC convencional esto puede tomar entre 1 y 10 segundos. La TCHE obtiene las imágenes tan rápidamente que se evitan las imágenes borrosas ocasionadas por el latir del corazón, un problema de la TC convencional. Este tipo de tomografía también puede detectar la acumulación de calcio en las arterias del corazón (las arterias coronarias). Se ha establecido que la cantidad de calcio en las arterias coronarias es una indicación de la presencia de enfermedad arterial coronaria. 153 CAPITULO 11. ESTUDIOS Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICO. Guía de arritmias para enfermería

154 xiv. Ventriculografía isotópica: La ventriculografía isotópica es un estudio en el que se emplea un radioisótopo que muestra cómo la sangre se acumula en el corazón en reposo, durante el ejercicio o en ambos casos. El estudio permite determinar cómo bombea sangre el corazón y si éste se esfuerza más de lo normal a fin de compensar por una o más arterias obstruidas. Este estudio también es muy útil para averiguar la «fracción de eyección», que es el porcentaje de sangre que es expulsada de las cavidades inferiores del corazón (los ventrículos) con cada latido. En inglés, el estudio se denomina multi-unit gated analysis o MUGA. Cómo funciona? En la ventriculografía isotópica se emplea una sustancia radiactiva que se inyecta en la corriente sanguínea. La sustancia radiactiva «marca» los glóbulos rojos. Esta sustancia es inofensiva y no daña la sangre ni los órganos. A continuación, se utiliza una cámara gamma para obtener imágenes del corazón mientras circulan los glóbulos rojos «marcados». Qué puedo esperar? No es necesario ningún tipo de preparación especial antes de someterse a una ventriculografía isotópica en reposo. Si el médico le ha indicado una ventriculografía isotópica de esfuerzo, no coma ni beba nada (sólo puede tomar agua) después de la medianoche anterior al estudio. Si cree que pueda estar embarazada, hable con el médico antes de pedir hora para el estudio. Guía de arritmias para enfermería CAPITULO 11. ESTUDIOS Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICO. 154

155 Un técnico le limpiará ciertas zonas del pecho para poder colocar allí pequeños discos de metal denominados «electrodos». Los electrodos tienen cables denominados «derivaciones» que se conectan a una computadora de imagenología nuclear. A continuación, el técnico le administrará dos inyecciones: la primera prepara los glóbulos rojos y la segunda los «marca». El técnico le pedirá que se acueste sobre una pequeña camilla que tiene una cámara especial a su alrededor. A continuación, obtendrá varias imágenes del corazón con la cámara gamma. Si el médico sólo le indicó una ventriculografía isotópica en reposo, el estudio concluiría en este momento. Si el médico le indicó una ventriculografía isotópica de esfuerzo, lo trasladarán a otra camilla que tiene pedales en un extremo. Cuando esté acostado en esta camilla, le indicarán que coloque los pies en los pedales y comience a pedalear como si estuviera andando en bicicleta. Utilizando la cámara gamma, el técnico obtendrá una serie de imágenes del corazón. Su médico puede también estar presente para examinar las imágenes del corazón durante el estudio. Después del estudio, posiblemente sienta cansancio, pero podrá reanudar sus actividades normales en cuanto termine el estudio. La inofensiva sustancia radiactiva será eliminada por el organismo en 2 o 3 días. Las mujeres embarazadas o lactantes no deben someterse a una ventriculografía isotópica. 155 CAPITULO 11. ESTUDIOS Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICO. Guía de arritmias para enfermería

156 CAPÍTULO 12.- COMPLICACIONES DE LAS ARRÍTMIAS: I. ANGINA. La angina de pecho, también conocida como angor o angor pectoris, es un dolor, generalmente de carácter opresivo, localizado en el área retroesternal, ocasionado por insuficiente aporte de sangre (oxígeno) a las células del músculo del corazón. Por lo general esa reducción en el aporte de oxígeno al corazón es causada por una obstrucción o un espasmo de las arterias coronarias, es decir, de los vasos sanguíneos que aportan la irrigación al corazón. El término proviene del griego ankhon, estrangular y del latín pectus, pecho, por lo que bien se puede traducir como un sentimiento estrangulante en el pecho. Con frecuencia se asocia a la angina de pecho con un riesgo elevado de futuros eventos cardiovasculares fatales. Aunque un infarto agudo de miocardio puede ocurrir sin dolor, el dolor de pecho opresivo de aparición repentina y que dura más de 15 minutos debe requerir atención médica calificada de urgencia para descartar un infarto. La angina de pecho es una molestia o dolor que ocurre por lo que en medicina se denomina como isquemia miocárdica, también llamada isquemia cardiaca, que se produce cuando las demandas de oxígeno miocárdicas (es decir, del músculo cardíaco), superan al aporte, lo que conlleva una deficiencia de sangre y oxígeno en el miocardio. Suele tener por causa una obstrucción (arterioesclerosis) o un espasmo de las arterias coronarias, si bien pueden intervenir otras causas. Como hipoxia, la angina de pecho debe de ser tratada a tiempo y con sus cuidados necesarios de enfermería. Guía de arritmias para enfermería CAPÍTULO 12.- COMPLICACIONES DE LAS ARRÍTMIAS: 156

157 II. ATAQUE CARDÍACO: Se presenta cuando los vasos sanguíneos que irrigan el corazón se bloquean, impidiendo la llegada de suficiente oxígeno a este órgano. El músculo cardíaco muere o resulta dañado en forma permanente. Los médicos llaman a esto infarto de miocardio. a. Causas: La mayoría de los ataques cardíacos son provocados por un coágulo que bloquea una de las arterias coronarias, las cuales llevan sangre y oxígeno al corazón. Si el flujo sanguíneo se bloquea, el corazón sufre por la falta de oxígeno y las células cardíacas mueren. En la ateroesclerosis, la placa, que se compone de colesterol y otras células, se acumula en las paredes de las arterias coronarias. Un ataque cardíaco puede ocurrir como resultado de lo siguiente: La acumulación lenta de placa puede casi bloquear una de sus arterias coronarias. Un ataque cardíaco puede ocurrir si no puede fluir suficiente sangre oxigenada a través de este bloqueo, lo cual puede suceder más probablemente cuando usted esté haciendo ejercicio. La placa en sí desarrolla hendiduras (fisuras) o rupturas. Las plaquetas sanguíneas se pegan a estas rupturas y forman un coágulo de sangre (trombo). Un ataque cardíaco se puede presentar si dicho coágulo de sangre bloquea completamente el paso de la sangre oxigenada hacia el corazón. En ciertas ocasiones, el estrés súbito y abrumador puede desencadenar un ataque cardíaco. Los factores de riesgo para el desarrollo de arteriopatía coronaria y ataque cardíaco comprenden: Edad avanzada (más de 65 años) 157 CAPÍTULO 12.- COMPLICACIONES DE LAS ARRÍTMIAS: Guía de arritmias para enfermería

158 Sexo masculino Diabetes Antecedentes familiares de arteriopatía coronaria (factores genéticos o hereditarios) Hipertensión arterial Tabaquismo Demasiada grasa en la dieta Niveles de colesterol malsanos, especialmente colesterol LDL ("malo") alto y colesterol HDL ("bueno") bajo Enfermedad renal crónica b. Síntomas: El dolor torácico es un síntoma importante de ataque cardíaco. Usted puede sentir el dolor sólo en una parte del cuerpo o puede irradiarse desde el pecho a los brazos, el hombro, el cuello, los dientes, la mandíbula, el área abdominal o la espalda. El dolor puede ser intenso o leve y se puede sentir como: Una banda apretada alrededor del pecho Indigestión Algo pesado posado sobre el pecho Presión aplastante o fuerte El dolor generalmente dura más de 20 minutos y no se alivia por completo con el reposo o con un medicamento llamado nitroglicerina. Los síntomas también pueden desaparecer y regresar. Otros síntomas de un ataque cardíaco pueden ser: Ansiedad. Tos. Desmayos. Mareo, vértigo. Guía de arritmias para enfermería CAPÍTULO 12.- COMPLICACIONES DE LAS ARRÍTMIAS: 158

159 Náuseas o vómitos. Palpitaciones (sensación de que el corazón está latiendo demasiado rápido). Dificultad para respirar. Sudoración que puede ser extrema. Algunas personas (los ancianos, las personas con diabetes y mujeres) pueden experimentar poco o ningún dolor torácico. O pueden experimentar síntomas inusuales (dificultad para respirar, fatiga, debilidad). Un "ataque cardíaco silencioso" es uno que no tiene síntomas. III. INSUFICIENCIA CARDÍACA: Es una afección en la cual el corazón ya no puede bombear suficiente sangre al resto del cuerpo. a. Causas: La insuficiencia cardíaca casi siempre es una afección crónica y prolongada, aunque algunas veces se puede desarrollar repentinamente. La enfermedad puede afectar el lado derecho, el lado izquierdo o ambos lados del corazón: La insuficiencia cardíaca derecha significa que el ventrículo derecho del corazón pierde su función de bombeo. La insuficiencia cardíaca izquierda significa que la capacidad del corazón para bombear sangre desde el lado izquierdo del corazón está disminuida. El lado izquierdo del corazón normalmente recibe sangre rica en oxígeno de los pulmones y la bombea al resto del cuerpo. La insuficiencia cardíaca con frecuencia se clasifica ya sea como sistólica o diastólica: 159 CAPÍTULO 12.- COMPLICACIONES DE LAS ARRÍTMIAS: Guía de arritmias para enfermería

160 La insuficiencia cardíaca sistólica significa que el miocardio no puede bombear o expulsar muy bien la sangre fuera del corazón. La insuficiencia cardíaca diastólica significa que la cámara de bombeo del corazón no se llena con sangre. Ambos problemas significan que el corazón ya no puede bombear suficiente sangre al resto del cuerpo, sobre todo cuando usted hace ejercicio o está activo. A medida que se pierde la acción de bombeo del corazón, la sangre puede represarse en otras áreas del cuerpo, produciendo congestión en los pulmones, el hígado, el tracto gastrointestinal, al igual que en los brazos y las piernas. Como resultado, hay una falta de oxígeno y nutrición a órganos, lo cual les causa daño y reduce su capacidad para funcionar adecuadamente. Quizás la causa más común de insuficiencia cardíaca es la arteriopatía coronaria, un estrechamiento de los pequeños vasos sanguíneos que suministran sangre y oxígeno al corazón. Para obtener información sobre esta afección y sus factores de riesgo, ver: arteriopatía coronaria. La insuficiencia cardíaca también puede ocurrir cuando una enfermedad o una toxina debilitan el miocardio o cambia su estructura. Tales eventos se denominan miocardiopatías y hay muchos tipos diferentes de ellas. Para obtener información, ver: miocardiopatía son: Otros problemas del corazón que pueden causar insuficiencia cardíaca Cardiopatía congénita Valvulopatía cardíaca Algunos tipos de ritmos cardíacos anormales (arritmias) Las enfermedades tales como enfisema, anemia severa, hpertiroidismo o hipotiroidismo, pueden causar o contribuir a la insuficiencia cardíaca. Guía de arritmias para enfermería CAPÍTULO 12.- COMPLICACIONES DE LAS ARRÍTMIAS: 160

161 b. Síntomas: Los síntomas comunes son: Dificultad respiratoria con la actividad o después de acostarse por un momento Tos Inflamación de los pies y los tobillos Inflamación del abdomen Aumento de peso Pulso irregular o rápido Sensación de percibir los latidos cardíacos (palpitaciones) Dificultad para dormir Fatiga, debilidad, desmayos Inapetencia, indigestión Otros síntomas pueden abarcar: Disminución de la lucidez mental o de la concentración Disminución de la producción de orina Náuseas y vómitos Necesidad de orinar en la noche Los niños pueden sudar durante la alimentación (u otra actividad). Algunos pacientes con insuficiencia cardíaca son asintomáticos. En estas personas, los síntomas pueden desarrollarse sólo con estas afecciones: Ritmos cardíacos anormales (arritmias) Anemia Hipertiroidismo Infecciones con fiebre alta Enfermedad renal 161 CAPÍTULO 12.- COMPLICACIONES DE LAS ARRÍTMIAS: Guía de arritmias para enfermería

162 IV. ACCIDENTE CEREBROVASCULAR: Un accidente cerebrovascular sucede cuando el flujo sanguíneo a una parte del cerebro se interrumpe debido a que un vaso sanguíneo en dicho órgano se bloquea o se rompe. Si se detiene el flujo sanguíneo durante más de unos pocos segundos, el cerebro no puede recibir sangre y oxígeno. Las células cerebrales pueden morir, causando daño permanente. Hay dos tipos principales de accidente cerebrovascular: accidente cerebrovascular isquémico y accidente cerebrovascular hemorrágico. V. ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ISQUÉMICO: El accidente cerebrovascular isquémico ocurre cuando un vaso sanguíneo que irriga sangre al cerebro resulta bloqueado por un coágulo de sangre. Esto puede suceder de dos maneras: Se puede formar un coágulo en una arteria que ya está muy estrecha, lo cual se denomina trombo. Si bloquea la arteria completamente, se denomina un accidente cerebrovascular trombótico. Un coágulo se puede desprender de alguna parte en el cuerpo y viajar hasta el cerebro para bloquear una arteria más pequeña. Esto se denomina embolia y causa un accidente cerebrovascular embólico. Los accidentes cerebrovasculares isquémicos pueden resultar del taponamiento de las arterias, una afección llamada ateroesclerosis (ver accidente cerebrovascular secundario a la ateroesclerosis). Esto puede afectar las arterias dentro del cerebro o las arterias en el cuello que llevan sangre al cerebro. La grasa, el colesterol y otras sustancias se acumulan en la pared de las arterias formando una sustancia pegajosa llamada placa. Con el tiempo, la Guía de arritmias para enfermería CAPÍTULO 12.- COMPLICACIONES DE LAS ARRÍTMIAS: 162

163 placa se acumula. Esto a menudo dificulta el flujo apropiado de la sangre, lo cual puede provocar que ésta se coagule. Los accidentes cerebrovasculares isquémicos también pueden ser causados por coágulos de sangre que se forman en el corazón. Estos coágulos viajan a través de la sangre y pueden atascarse en las pequeñas arterias del cerebro, lo cual se conoce como embolia cerebral. Ciertos fármacos y afecciones médicas pueden hacer que la sangre sea más susceptible de coagularse y elevan el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico. Una causa común de accidente cerebrovascular isquémico en personas menores de 40 años es la disección carotídea o una ruptura en el revestimiento de la arteria carótida. La ruptura permite el flujo de sangre entre las capas de esta arteria. Esto causa estrechamiento de la arteria que no se debe a la acumulación de placa. VI. ACCIDENTE CEREBROVASCULAR HEMORRÁGICO: Un accidente cerebrovascular hemorrágico ocurre cuando un vaso sanguíneo en parte del cerebro se debilita y se rompe, provocando que la sangre se escape hacia el cerebro. Algunas personas tienen defectos en los vasos sanguíneos del cerebro que hacen que esto sea más probable. El flujo de sangre después de la ruptura del vaso sanguíneo causa daño a las células cerebrales. RIESGOS DEL ACCIDENTE CEREBROVASCULAR: La hipertensión arterial es el factor de riesgo número uno para accidentes cerebrovasculares. Los siguientes factores también incrementan el riesgo: Diabetes Antecedentes familiares de la enfermedad Cardiopatía 163 CAPÍTULO 12.- COMPLICACIONES DE LAS ARRÍTMIAS: Guía de arritmias para enfermería

164 Colesterol alto Aumento de la edad Ciertos medicamentos incrementan las probabilidades de formación de coágulos y, por lo tanto, las posibilidades de sufrir un accidente cerebrovascular. Las píldoras anticonceptivas pueden aumentar las posibilidades de coágulos sanguíneos, especialmente en mujeres que fuman y tienen más de 35 años. Los hombres tienen más accidentes cerebrovasculares que las mujeres, pero estas últimas tienen riesgo de presentar un accidente cerebrovascular durante el embarazo y en las semanas inmediatamente posteriores a éste. Los siguientes factores incrementan el riesgo de sangrado dentro del cerebro, lo cual lo hace a uno más propenso a sufrir un accidente cerebrovascular: Consumo de alcohol Trastornos hemorrágicos Consumo de cocaína Traumatismo craneal VII. MUERTE SÚBITA: Se denomina muerte súbita a un episodio en el cual la persona afectada pierde el pulso, la respiración, la conciencia de una forma: Repentina, Inesperada, originado por causa natural, es decir, sin que participen mecanismos violentos (Homicidio, suicidio, intoxicación, trauma), y del cual solo podría recuperarse si se efectúan maniobras médicas adecuadas. Casi todos desconocemos que la muerte súbita es la primera causa de muerte en todo el mundo, siendo en Estados Unidos de alrededor de casos al año, es decir 1 caso cada 60 segundos. La causa más importante son las enfermedades cardiovasculares. Toda alteración de la función cardiaca sea Guía de arritmias para enfermería CAPÍTULO 12.- COMPLICACIONES DE LAS ARRÍTMIAS: 164

165 por un infarto antiguo, o la dilatación del corazón por diversos orígenes, una válvula dañada, una inflamación de larga data (Miocarditis) o anormalidades genéticas congénitas que afectan el músculo del corazón, pueden generar la muerte súbita. En los primeros casos, es decir cuando el corazón esta grueso (Hipertrófico), o dilatado; aumentado de tamaño, se pueden ver estos daños en exámenes de imágenes diagnosticas como el Ecocardiograma, que permite al cardiólogo observar si las cavidades cardiacas tienen anormalidades que predisponen a muerte súbita. En otro grupo, en especial de jóvenes o adultos jóvenes aun niños, puede la estructura del corazón ser completamente normal entre comillas, pero tener anormalidades a nivel casi molecular de la conformación de este órgano que no se pueden ver, y que pueden ocasionar la muerte súbita. TAQUICARDIA VENTRICULAR: FIBRILACIÓN VENTRICULAR: 165 CAPÍTULO 12.- COMPLICACIONES DE LAS ARRÍTMIAS: Guía de arritmias para enfermería

166 TORSADE DE POINTES: SDME DE BRUGADA: Guía de arritmias para enfermería CAPÍTULO 12.- COMPLICACIONES DE LAS ARRÍTMIAS: 166

167 TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR. TAQUICARDIA PAROXÍSTICA SUPRAVENTRICULAR: 167 CAPÍTULO 12.- COMPLICACIONES DE LAS ARRÍTMIAS: Guía de arritmias para enfermería

168 FIBRILACIÓN AURICULAR: SINDROME WOLF-PARKINSON-WHITE: Guía de arritmias para enfermería CAPÍTULO 12.- COMPLICACIONES DE LAS ARRÍTMIAS: 168

169 FLUTTER AURICULAR O ALETEO AURICULAR: EXTRASÍSTOLES AURICULARES. 169 CAPÍTULO 12.- COMPLICACIONES DE LAS ARRÍTMIAS: Guía de arritmias para enfermería

170 EXTRASÍSTOLES VE TRICULARES BLOQUEO DE PRIMER GRADO: Guía de arritmias para enfermería CAPÍTULO 12.- COMPLICACIONES DE LAS ARRÍTMIAS: 170

171 BLOQUEO DE SEGU DO GRADO TIPO I BLOQUEO DE SEGU DO GRADO TIPO II 171 CAPÍTULO 12.- COMPLICACIONES DE LAS ARRÍTMIAS: Guía de arritmias para enfermería

172 BLOQUEO DE TERCER GRADO: SDME QT LARGO: Guía de arritmias para enfermería CAPÍTULO 12.- COMPLICACIONES DE LAS ARRÍTMIAS: 172