Actualización del carcinoma basocelular. A propósito de un caso.

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1 Actualización del carcinoma basocelular. A propósito de un caso. Mª Soledad Contín Pescacen (Médico Servicio de Urgencias de Centro Salud de Sangüesa, Navarra). Edurne Morea Colmenares (Enfermera de Centro Salud de Noain, Navarra). Natividad Berrade Goyena (Médico Servicio de Urgencias de Centro Salud de Sangüesa, Navarra). Aurora Guillermo Ruberte (Médico Servicio de Urgencias de Centro Salud de Sangüesa, Navarra). Sofía Vega García (Enfermera Servicio de Urgencias de Centro Salud de Sangüesa, Navarra). Eva Arana Alonso (Médico Servicio de Urgencias de Centro Salud de Sangüesa, Navarra). Palabras clave: carcinoma basocelular, cirugía Key words: basal cell carcinoma, surgery Resumen El carcinoma basocelular es el tipo más frecuente de los cánceres cutáneos y representa el 80-90% de ellos. La cirugía es el método más utilizado para el tratamiento del carcinoma basocelular y los médicos suelen realizar la cirugía micrográfica de Mohs. La radioterapia puede ser utilizada en ciertos pacientes que no son candidatos para la cirugía. Opciones más recientes no invasivas para carcinoma basocelular incluyen quimioterapia tópica, los modificadores biológicos de respuesta inmune, los retinoides, y la terapia fotodinámica, que puede ser usado sobre todo en pacientes con tumores superficiales. Presentamos a continuación un caso clínico del Centro de Salud de Sangüesa. Un paciente de 93 años, que presentó una lesión facial izquierda, el cual fue diagnosticado como carcinoma basocelular. ACTUALIZACIÓN DEL CARCINOMA BASOCELULAR A PROPÓSITO DE UN CASO INTRODUCCIÓN En conjunto, los tumores malignos de la piel representan el tipo de cáncer más frecuente en todas las razas y latitudes según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS). La prevalencia e incidencia es difícil de conocer en España, pues no siempre se incluyen en los registros de tumores. El carcinoma basocelular constituye el 80-90% de todos los cánceres cutáneos. Aunque presenta mínimo potencial metastatizante, su agresividad local le confiere una considerable morbilidad cosmética y funcional. Es el tumor de mayor prevalencia en personas mayores de 65 años y su incidencia es mayor en personas de piel clara. Afecta a pacientes entre 50 y 80 años, sin preferencia de

2 sexos; pero el 20% son menores de 50 años, este hecho parece haber aumentado en los últimos años. MATERIAL Presentamos un caso clínico de un paciente varón de 93 años diagnosticado de epitelioma fronto-parietal izquierdo y con lesión inicial de varios meses de evolución. Fue intervenido con extirpación de la lesión e injerto de piel hace un año. Hace ocho meses presentó recidiva realizándose cirugía con ampliación de la lesión. Cuatro meses después es valorado por cirugía plástica por presentar rápido crecimiento de la ulceración con progresión al párpado inferior y afectación ósea, recibiendo únicamente tratamiento radioterápico. En la exploración física actual presenta lesión ulcerada poco dolorosa en región ciliar izquierda con afectación ocular y levemente exudativa. (Figura 1). Nuestro caso clínico es un carcinoma basocelular de alto riesgo con mala evolución por su tamaño y localización (mayor de 6 mm en zona H de la cara zona máscara-), bordes mal definidos, tratamiento recibido recurrente y tipo histológico infiltrativo (Tabla I). Es un tumor epitelial maligno de la piel que puede ocasionar grandes deformidades evitándose con precoz diagnóstico y tratamiento correcto. Figura 1. Carcinoma basocelular. Tabla I. Características del carcinoma basocelular de bajo y alto riesgo.

3 Zona H (zona máscara): centro facial, párpados, cejas, región periorbitaria, nariz, labios, mentón, mandíbula, pre y post-auricular, regiones temporales, oídos; genitales, manos y pies. Zona M: mejillas, frente, cuero cabelludo y cuello. Zona L: tronco y extremidades. Fuente: Medicine. 2010;10(48) : DISCUSIÓN La revisión bibliográfica del carcinoma basocelular recoge gran variedad de estudios de las diferentes alternativas terapéuticas. Sin embargo, la investigación comparativa de estos tratamientos entre sí es reducida. A esto contribuye la aparición de tratamientos innovadores que todavía precisan de un seguimiento individual, para poder valorarlos con respecto al resto. Las medidas preventivas incluyen la protección del sol y el consumo de dietas bajas en grasa, junto con los retinoides y los agentes mas nuevos como el alcohol perílico, T4 endonucleasa 5, alfa-difluorometilornitina y DL-alfa-tocoferol. La elección del tratamiento del carcinoma basocelular debe adaptarse tanto a las características del paciente (estado general, patología concomitante, edad...) como a las del propio tumor (histología, localización, recidivas, tratamientos previos...). Generalmente el tratamiento de elección ante una lesión primaria es la extirpación quirúrgica. Dentro de ésta existen numerosas opciones, tales como: Escisión quirúrgica (EQ): extracción de las partes visibles del tumor junto con un margen de tejido de aspecto normal alrededor del tumor para eliminar toda la extensión tumoral clínicamente invisible. Cirugía micrográfica de Mohs (CMM): el tumor clínicamente evidente se extirpa con curetaje o escisión. Luego se extirpa una capa delgada de tejido circundante a través del código de colores, lo que divide la muestra en diferentes zonas.

4 Después se examina la muestra con el microscopio. El código de colores de los lados ayuda al cirujano a extraer secciones adicionales de las zonas definidas donde persiste el tumor, de este modo, se preserva el tejido normal. Este tejido normal (zonas libres de tumor) se habría sacrificado en una escisión quirúrgica sencilla como se describió anteriormente. Raspado y cauterización/ electrodesecación. Criocirugía. Cirugía láser. En el caso concreto de los carcinomas de localización periocular, los estudios basados en esta modalidad terapéutica evidencian que el tratamiento con Cirugía micrográfica de Mohs (CMM) reduce ligeramente la tasa de recidiva, tanto para los tumores primarios como para los recidivantes, en comparación con la Escisión quirúrgica (EQ). Por ello, a pesar de un resultado con diferencias estadísticas no significativas, hay autores que consideran la Cirugía micrográfica de Mohs (CMM) el tratamiento de elección para este carcinoma basocelular. En ocasiones se plantea la posibilidad de que la Cirugía micrográfica de Mohs (CMM) podría resultar más costosa que la Escisión quirúrgica (EQ) debido al costo adicional de las múltiples visitas y los procedimientos necesarios para garantizar márgenes libres de tumor antes de la reconstrucción. Aún así se desconoce si la Cirugía micrográfica de Mohs (CMM) es a la largo plazo más costosa que la Escisión quirúrgica (EQ) especialmente porque los estudios no consideran el costo que conllevan las recidivas después de ambos procedimientos, lo que podría inclinar la balanza a favor de la Cirugía micrográfica de Mohs (CMM) ya que la tasa de recidiva se considera inferior con la Cirugía micrográfica de Mohs (CMM). Por su parte, los resultados estéticos y las complicaciones derivadas de ambas alternativas no difieren significativamente. Otra modalidad terapéutica es la aplicación de radioterapia. Diversos estudios la consideran segura y efectiva, ya que es rara la incidencia de tumores secundarios a la carcinogénesis por radiación. Queda comprobado que el carcinoma basocelular es muy sensible a las radiaciones ionizantes y puede ser erradicado por dosis que son bien toleradas por el tejido normal circundante. Por ello se considera la mejor elección tras la aplicación de otras terapias. Quedaría especialmente indicada en aquellas lesiones primarias que requieran una cirugía complicada o extensa, en las localizadas en regiones poco accesibles a la cirugía convencional (párpados, orejas, nariz), o en aquellos pacientes que presenten una situación clínica de riesgo. Los resultados estéticos y curativos en este caso serían mejores que en la modalidad quirúrgica. Además la ventaja es que su aplicación

5 preferente en pacientes de mayor edad, reduce el riesgo de secuelas tardías y constituye un procedimiento terapéutico con implicaciones psicológicas menos traumatizantes. En ocasiones se ha aplicado el tratamiento por medio de la crioterapia. Consiste en aplicar dos ciclos de congelación-descongelación. Los estudios indican que hay menos recidivas al año en pacientes tratados con radioterapia en comparación con el grupo de crioterapia. El grado de dolor, malestar, supuración y hemorragias en las zonas tratadas es el mismo en ambos casos. Sus efectos estéticos, por otro lado, son también similares. Sin embargo, los estudios no son concluyentes al establecer la comparativa de recidivas entre los pacientes en los que se aplica crioterapia y en aquellos en que se aplica una modalidad quirúrgica tipo criocirugía. La aplicación de la Terapia Fotodinámica (TFD) es otra de las posibilidades terapéuticas. Es una terapia innovadora en el tratamiento basocelular cuyo uso está aumentando en los últimos años. Consiste en la administración de un agente fotosensibilizante que se acumula selectivamente en las células tumorales. Tras la activación de este agente mediante una fuente de luz con una longitud de onda y dosis determinadas se produce necrosis y apoptosis de las células en las que se encuentre. Los agentes fotosensibilizantes utilizados en esta terapia pueden ser de administración sistémica o de administración tópica. La evidencia encontrada en la literatura científica muestra peores resultados de la Terapia Fotodinámica (TFD) frente a la cirugía en el tratamiento del cáncer basocelular, y peores o iguales resultados frente a la crioterapia. Sin embargo, los resultados estéticos obtenidos con la Terapia Fotodinámica (TFD) son mejores en ambos casos. La Terapia Fotodinámica (TFD) sistémica no parece ser más efectiva que la Terapia Fotodinámica (TFD) tópica en el tratamiento del carcinoma basocelular y presenta más efectos adversos. La principal complicación cuando se utiliza la Terapia Fotodinámica (TFD) de forma sistémica es la fotosensibilidad, mientras que en la Terapia Fotodinámica (TFD) tópica no se refieren efectos adversos graves ni sistémicos, únicamente complicaciones locales, habitualmente de intensidad leve o moderada. A pesar de sus ventajas, no se ha encontrado evidencia científica suficiente para recomendar su utilización. El tratamiento empleando el interferón intralesional se ha considerado al valorar la

6 aplicación del interferón alfa-2a, 2b y la combinación de ambos. A este respecto, indicar que no se ha identificado mayor efectividad mediante el tratamiento de combinación. Además los pacientes pueden presentar muchos efectos adversos sistémicos (fiebre, mialgia, cefalea, náuseas, artralgia, malestar general, fatiga, diarrea, parestesia, somnolencia, sed, mareos, vómitos, erupciones cutáneas y anorexia). Por el alto porcentaje de fracaso temprano del tratamiento, éste tiene poca probabilidad de ser el indicado para muchos pacientes. En los estudios encontrados no se compara con los estándares actuales de curación por medio de cirugía o radioterapia y por lo tanto, no puede recomendarse esta modalidad terapéutica. Dentro de los tratamientos en estudio, se plantea la aplicación de crema BEC-5. Se trata de una mezcla de glicósidos de solasodina encontrados en las plantas solanáceas como p.ej., la berenjena. En la valoración a las ocho semanas y al año se obtiene una tasa de curación histológica moderada y no se identifican efectos adversos reseñables. Sin embargo, es probable que esta tasa no sea lo suficientemente alta en comparación con otros tratamientos. Al valorar otros tratamientos tópicos, se identifican estudios que consideran la crema de 5-fluorouracilo (5-FU) al 5% en fosfatidilcolina (FC) como vehículo con 5- fluorouracilo al 5% en vaselina, así como la aplicación del gel de 5- fluorouracilo/epinefrina (5-FU/epi). La FC se utiliza como vehículo para facilitar la penetración del 5-fluorouracilo (5-FU). De hecho, se observa un aumento de la erradicación del carcinoma basocelular a corto plazo mediante un vehículo basado en fosfatidilcolina (FC), comparado con las formulaciones convencionales basadas en vaselina de 5-fluorouracilo (5-FU). Parece que las concentraciones mayores de medicamentos se pueden mantener más tiempo con la administración de gel de 5- FU/epi y por lo tanto, se requiere un ensayo que compare los efectos adversos del gel de 5-fluorouracilo (5-FU) /epi versus extirpación quirúrgica para confirmar la suposición de que las tasas de respuesta son equivalentes a la cirugía. Los estudios más innovadores valoran la seguridad y la eficacia de la crema de imiquimod al 5% a distintas dosis como tratamiento local del carcinoma basocelular. En este caso se observa una reducción del 50% del riesgo del fracaso temprano del tratamiento con el empleo de dosis altas frente a dosis bajas. Por otra parte también se identifica la reacción local de la piel a la crema (rubor, edema, endurecimiento de la piel, vesículas, erosión, ulceración, escamas y

7 costras) especialmente asociados a las dosis altas, pero en todo caso de consideración leve- moderada. Sin embargo, la literatura científica no dispone de estudios comparativos entre este tipo de tratamiento y el resto. Ensayos clínicos que evalúan nuevas opciones de tratamiento, tales como ingenol mebutate (extracto de la planta Euphorbia peplus), inhibidores de COX-2 (ciclooxigenasa), ácido botulínico, ciclopamina, RG3616 (o GDC-0449 es un inhibidor de la vía Hedgehog para el tratamiento del carcinoma basocelular avanzado), resiquimod, alfamelanotide, inhibidores de EGFR (receptor de factor de crecimiento epidérmico) y capecitabina están obteniendo resultados prometedores. Aún así es necesaria la investigación a corto plazo para valorar la resolución curativa y a largo plazo para identificar su relación con la aparición de recidivas. CONCLUSIONES La incidencia y prevalencia del carcinoma basocelular seguirá aumentando debido a varios factores como son el aumento de la esperanza de vida humana, la detección temprana y las campañas de sensibilización. Con los estudios existentes, podemos plantearnos que a pesar de que habitualmente la cirugía es el tratamiento de elección para el carcinoma basocelular, los nuevos agentes no quirúrgicos que actúan sobre los receptores celulares o las respuestas inmunológicas han reducido considerablemente la morbilidad y la mortalidad, además de aumentar la calidad de vida de los pacientes. Por este motivo dentro del arsenal terapéutico se acepta la inclusión del empleo de tratamientos como imiquimod, interferón y 5-FU, tanto en monoterapia como en combinación con métodos quirúrgicos. De manera similar, se puede considerar efectiva la aplicación de la Terapia Fotodinámica y el láser, solos o en combinación con inmunomoduladores tópicos en lesiones premalignas. BIBLIOGRAFÍA 1. Amini S., Viera M., MD, Valins W., BS, Berman B. Nonsurgical Innovations in the Treatment of Nonmelanoma Skin Cancer. J Clin Aesthet Dermatol June; 3(6): McGuire JF, Ge NN, Dyson S. Nonmelanoma skin cancer of the head and neck I: histopathology and clinical behavior. Am J Otolaryngol. 2009;30(2): Seidler AM, Bramlette TB, Washington CV, et al. Mohs versus traditional

8 surgical excision for facial and auricular nonmelanoma skin cancer: an analysis of cost-effectiveness. Dermatol Surg. 2009;35(11): Améstegui A., Nava A., Orellana V., Ortiz M. Carcinoma basocelular en cara. Rev Cient Cien Méd 2007; 10(1): Iglesias L. Lesiones dermatológicas precancerosas en las zonas ORL. Ponencias del XII Congreso nacional de la Sociedad Española de ORL y Patología Cervicofacial. Ed. Garsi, Leman JA. Basal cell carcinoma. Still an enigma. Arch Dermatol. 2001; 137: Telfer NR, Colver GB, Bowers PW. Guidelines for management of basal cell carcinoma. Br J Dermatol. 1999;141: Robinson JK, Fisher SG. Recurrent basal cell carcinoma after incomplete resection. Arch Dermatol. 2000;136: De Arguila D. Cancer de piel. Rev Medicine 2010; 10(48):