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1 Dra. Débora Kaplan Página 1 de 7 PUVA Se define como el tratamiento en el cual se produce la interacción entre un fármaco fotosensibilizante (psoraleno) y la radiación ultravioleta A, que provoca reacciones fototóxicas repetidas y controladas. Los psoralenos producen efectos biológicos por su fotoactividad sobre el ácido desoxirrubonucléico de las células epidérmicas, los queratinocitos, los fibroblastos y las células endoteliales que se manifiestan clínicamente como eritema, pigmentación, daño epidérmico, infiltración dérmica y cambios en los vasos. Los psoralenos pueden administrarse por vía oral (8 metoxipsoraleno 0.6 mg/kg/día, 2 h antes de la exposición) o psoraleno tópico (metoxsalen y otros psoralenos). Indicaciones o Psoriasis o Vitíligo o Dermatitis atópica o Eccema crónico o Prurigo del adulto o Urticaria pigmentosa o Micosis fungoide o Parapsoriasis o Erupción polimorfa lumínica o Enfermedad injerto versus huésped o Liquen plano o Papulosis linfomatoide o Pitiriasis liquenoide o Pitiriasis rubra pilaris o Alopecia areata o Pustulosis palmo-plantar Contraindicaciones Absolutas o Embarazo o Lactancia o Insuficiencia hepática o Hipersensibilidad a psoralenos o Uso concomitante ciclosporina Circunstancias en las que la Terapia Debe Administrarse con Cuidado Frente a Otras Alternativas que Ofrezcan Peor Relación Riesgo/Beneficio Antecedente de melanoma Cataratas Edad menor a 10 años Copia N : Nombre Firma Fecha Representante de la Dirección: Fecha: Revisó Aprobó Dr. Leonardo Gilardi Dra. Inés Morend 03/08 10/08

2 Página 2 de 7 Fototipo I Historia de cáncer cutáneo no melanoma Presencia de lesiones cutáneas premalignas. Previo al tratamiento: 1. Solicitar rutina completa incluyendo hepatograma 2. Examen oftalmológico completo descartando cataratas. 3. Examen cutáneo descartando lesiones precancerosas o sospechosas de malignidad Tratamiento: 1. La dosis de inicio dependerá del fototipo del paciente 2. Los incrementos habituales son de 0.5 a 1 J/cm² por sesión. 3. La frecuencia es de 3 veces/semana, pero en algunos casos pueden realizarse 2 veces semanales. 4. Tener en cuenta las medidas de protección ocular 5. En el caso de pérdida de sesiones se adopta el siguiente esquema: Pérdida de una sesión: mantener dosis previa. Pérdida de una semana de tratamiento: disminución de dosis en el 25%. Pérdida de 2 a 3 semanas de tratamiento: disminución de dosis en el 50%. Pérdida de más de 3 semanas de tratamiento: reinicio del tratamiento. Efectos Adversos Agudos: eritema, xerosis, prurito dolor y náuseas Crónicos: fotoenvejecimiento, pigmentación y carcinogénesis UVB La fototerapia con UVB, especialmente la de banda angosta (311 nm), es una modalidad que ha obtenido gran auge en los últimos años, porque ha demostrado una adecuada eficacia y mínimos eventos adversos, considerándose una opción terapéutica útil también en niños y embarazadas. La eficacia biológica de la radiación UVB es alrededor de veces mayor que la de la radiación UVA. Las exposiciones a radiación ultravioleta se prescriben normalmente en unidades radiométricas. En el caso de la radiación UVB estas unidades radiométricas se dan en milijulios por centímetro cuadrado (mj/cm 2 ). La irradiación de las lámparas de las cabinas de emisión ultravioleta debe controlarse periódicamente mediante un radiómetro o dosímetro específico. Se aconseja realizar una determinación de la irradiación, que el radiómetro medirá en miliwatts por centímetro cuadrado (mw/cm 2 ), una vez por semana. Como la irradiación depende de la distancia al objeto (a mayor distancia de la fuente de luz, menor radiación), es importante realizar las medidas siempre a la misma distancia de la lámpara. Algunas cabinas de fototerapia, en

3 Página 3 de 7 particular los modelos más recientes, incluyen un radiómetro incorporado que facilita notablemente el control. La importancia de la calibración de los radiómetros viene condicionada por el hecho de que el espectro de emisión de las lámparas se puede ver modificado por diversos factores (envejecimiento de los tubos, diferencias según fabricante, envejecimiento de los filtros) y porque, además, la sensibilidad de los radiómetros también varía con el tiempo. Terapia con UVB de Banda Angosta (UVB-BE) La terapia UVB-BE se fundamenta en el empleo de la radiación UVB restringida a una pequeña banda espectral de emisión en torno a los 311 nm, la cual ha sido determinada en estudios experimentales como la óptima en el tratamiento de la psoriasis Principios y mecanismo de acción La radiación es absorbida por el ADN nuclear (principal cromóforo) y por el ácido urocánico a nivel de epidermis y dermis provocando reacciones fotoquímicas Acción inmunomoduladora (disminuye la liberación de células NK, la proliferación de linfocitos y producción de citoquinas por los LTh1 (IL2, IFN-gamma) y los LTh2 (IL-10) Acción antiproliferativa por disminución de la síntesis de ADN de la epidermis Induce la apoptosis de células T dérmicas. Estabiliza la pigmentación y estimula la repigmentación perifolicular, al activar la migración de melanocitos en la raíz del folículo piloso a zonas adyacentes y producir melanina por medio de la vía óxido nítrico-gmpc, proteincinasa G y vía AMPc Induce expresión del P53 (gen supresor de tumores) que detiene el ciclo celular Inactiva las células de Langerhans Indicaciones Psoriasis: considerada como una opción de primera línea en esta enfermedad por eficacia, seguridad y costo Dermatitis atópica: la terapia UVB-BE se considera indicada en el control de los brotes moderados de dermatitis atópica o en el mantenimiento de la respuesta obtenida mediante otras alternativas terapéuticas. En distintos trabajos comparativos se encontró que la terapia UVB-BE era más eficaz que las terapias UVA, UVB de banda ancha y UVA-1 a dosis medias y al menos igual que la terapia PUVA tópica Vitíligo: la terapia UVB-BE proporciona una repigmentación cosméticamente adecuada (> 75 %) en el 40% a 60% de los pacientes después de un periodo de tratamiento de 6 a 24 meses, y se ha demostrado más eficaz que la terapia UVB-BA, los corticoides tópicos y la terapia PUVA tópica. Cuando ocurre, la repigmentación con terapia UVB- BE empieza a manifestarse de forma precoz, entre las 6 y las 12 semanas. Las perspectivas de respuesta son mejores en la cara, moderadas en el tronco y en general insatisfactorias en las extremidades

4 Página 4 de 7 Parapsoriasis en placa y linfoma T cutáneo: la terapia con UVB-BE permite conseguir una remisión completa en el 50% a 80% de los pacientes con parapsoriasis en placas y estadios iniciales (IA, IB) de linfoma cutáneo de células T. Por otro lado, la terapia UVB-BE tiene a su favor un buen perfil de seguridad, de forma que se aconseja administrar esta fuente de radiación como primera opción en las fases iniciales de la enfermedad, en particular cuando las lesiones muestren escasa infiltración y un curso poco agresivo Fotodermatosis: la terapia con UVB-BE puede emplearse en la inducción de tolerancia (hardening) en diversas fotodermatosis. En el caso de la erupción polimorfa lumínica se han demostrado resultados similares a los obtenidos con terapia PUVA Otras indicaciones Se lo ha utilizado con éxito en otras dermatosis como: alopecia mucinosa, dermatitis seborreica, dermatosis perforantes, enfermedad injerto contra huésped, erupción polimorfa del embarazo, foliculitis eosinofílica, fotosensibilidad inducida por fármacos, granuloma anular, liquen plano, papulosis linfomatoide, pitiriasis liquenoide crónica, pitiriasis rosada de Gibert, pitiriasis rubra pilaris, prurigo actínico, prurigo nodular, prurito acuagénico, prurito urémico, urticaria crónica. PUEDE REALIZARSE EN EMBARAZADAS Y NIÑOS Contraindicaciones Absolutas: Fotosensibilidad UVB Melanoma Pacientes que cursen enfermedades con trastornos en los mecanismos de reparación del ADN (xeroderma pigmentoso, etc.) Pacientes con lupus eritematoso Pacientes con síndrome de nevo displásico familiar Drogas fotosensibilizantes Relativas: Fotodaño grave sin/con cáncer no melanoma Epilepsia Fototipo I Lesiones premalignas Circunstancias especiales a tener en cuenta Obesidad (mayor posibilidad de eritema) Terapia inmunosupresora concomitante

5 Página 5 de 7 Pacientes mayores de 70 años porque se ha observado mayor incidencia de eritema Eventos Adversos A corto plazo: eritema, xerosis, prurito, recidiva de herpes simple, queratitis o conjuntivitis (efecto que puede evitarse utilizando una adecuada protección ocular durante las sesiones) y muy poco frecuente la aparición de ampollas asintomáticas que se autolimitan a los 4 o 5 días y que podrían estar relacionadas con la rápida disminución de la acantosis epidérmica durante el tratamiento A largo plazo: envejecimiento cutáneo, carcinogénesis Medidas Generales durante el Tratamiento Evitar la exposición solar intensa el día de la sesión y prudente durante el fin de semana. Evitar el uso de sustancias tópicas al menos 2 h antes de la sesión Evitar el uso de jabones, lociones perfumadas o perfumes previos al tratamiento. Indicar crema fotoprotectora para colocar en las zonas que no presenta lesiones cutáneas, recordando que existen áreas más sensibles como la cara, labios, axilas, mamas y cuello. Indicar el uso concomitante de emolientes no muy grasos Indicar el uso de protección ocular durante toda la sesión Indicar el uso de calzoncillo de color negro durante la sesión para proteger la región genital. Ventajas De UVB-BE Sobre la PUVAterapia A. Puede realizarse en embarazadas y niños y durante la lactancia. B. No requiere uso concomitante de medicación fotosensibilizante oral ni tópica. C. No requiere del uso de protección ocular después de la terapia. D. No requiere química analítica previa excepto sospecha de lupus eritematoso. E. Menor potencial carcinogénico que la terapia con UVA. F. Puede realizarse en pacientes con antecedentes oftalmológicos con adecuada protección ocular durante la sesión. G. Puede llevarse a cabo en sujetos con insuficiencia hepática o renal. H. Es más eficaz y segura en la respuesta de patologías como vitíligo y psoriasis. Evaluación Previa al Tratamiento 1. Historia clínica detallada incluyendo actividad laboral, antecedentes de cáncer de piel, tratamientos previos, ingesta de fármacos. 2. Realizar examen físico determinando extensión de la dermatosis a tratar.

6 Página 6 de 7 3. Descartar la presencia de lesiones cutáneas premalignas o malignas. 4. No requiere análisis de sangre para dicho tratamiento, excepto ante sospecha de lupus eritematoso. 5. Informar al paciente posibles eventos adversos y secundarios del procedimiento. 6. Explicar al enfermo que debe concurrir 3 veces por semana; el promedio de sesiones, según la evolución, será de entre 20 y 30 aplicaciones con controles periódicos. Dosis Inicial e Incremento Por Sesión Protocolo basado en el fototipo Existen protocolos según distintos autores que recomiendan dosis de inicio según fototipo: o Fototipo II: 100 a 200 mj/cm 2 o Fototipo III: 140 a 280 mj/cm 2 o Fototipo IV: 200 a 300 mj/cm 2 Los incrementos por sesión son del 10% al 20%. Frecuencia de Sesiones Lo óptimo es 3 veces por semana separadas por 48 h entre sí, pero pueden administrarse 2 veces por semana. La dosis máxima por sesión es variable, dependiendo del paciente y del protocolo que se emplee. Pautas ante la Pérdida de Sesiones Pérdida de una sesión: mantener la dosis previa. Pérdida de una semana de tratamiento: disminución de la dosis en el 25%. Pérdida de 2 semanas de tratamiento: disminución de la dosis en el 50%. Pérdida de más de 2 semanas de tratamiento: reinicio del tratamiento. Numero Máximo de Sesiones Se ha calculado que un número de entre 400 y 1200 sesiones administradas durante toda la vida podría incrementar el riesgo relativo de padecer cáncer cutáneo no melanoma entre 1.2 y 2 veces. Mantenimiento Se restringe a los pacientes con historia de rápida recurrencia de la enfermedad. Se aconseja reducir la frecuencia de las sesiones a 2 por semana durante 2 a 4 semanas para continuar con una sesión por semana durante un período similar. En casos excepcionales puede llevarse a cabo una pauta de mantenimiento prolongado (1 sesión por semana), sin olvidar la posibilidad de efectos secundarios a largo plazo.

7 Página 7 de 7 Manejo del Eritema y el Prurito Eritema discreto asintomático o sólo levemente molesto: mantener la dosis previa. Eritema moderado con sintomatología asociada (dolor, prurito): suspensión de 1 ó 2 sesiones y evaluación clínica previa al reinicio del tratamiento. Prurito: es un efecto secundario frecuente durante las primeras sesiones, a menudo asociado con cierto grado de eritema. Responde en la mayoría de casos al empleo de emolientes o de antihistamínicos orales con efectos sedantes. Asociaciones Terapéuticas Puede asociarse con: Corticoides Derivados de la vitamina D: utilizarlo al menos 2 h después de finalizada la sesión Emolientes; evitar productos muy oleosos ya que interfieren con la eficacia del tratamiento Retinoides (acitretín) o isotretinoína: ante la ausencia de protocolos diseñados de forma específica para la terapia UVB-BE, pueden emplearse pautas de consenso propuestas de forma genérica para otras variantes de fototerapia Metotrexato Biológicos Bibliografía 1. Carrascosa J:M, Gardeazábal J, Pérez-Ferriols A, Alomar A, Manrique P y col: Documento de consenso sobre fototerapia: terapias PUVA y UVB de banda estrecha. Actas Dermosifiliogr. 2005; 96: Briones MC, Zurita G, Garcés JC y Úraga E: Eficacia de la radiación UVB banda angosta (311), en el tratamiento de parapsoriasis. Dermatol. Peru. 2006; 16: Ubogui J y Saposnik M: fototerapia ultravioleta en dermatología. Dermatol Argent 2008; 14: Consenso Nacional de Psoriasis. Guías de tratamiento. Actualización Sociedad Argentina de Dermatología. 5. Calle J, Rivas AM, Ruiz C, Sánchez MA, Trujillo MC, Jiménez SB y Zuluaga A: Manejo de la psoriasis con luz ultravioleta A más psoraleno (PUVA) y luz ultravioleta B (UVB). Rev Asoc Colomb Dermatol. 2009; 17:162, Rojas RF, Vergara JI: (UVB) de banda estrecha: una opción segura de manejo para vitíligo y otras dermatosis. MedUNAB 2010; 13:38-43]. 7. Arana O: Fototerapia con rayos ultravioletas. Revista Peruana de Dermatología; 2012, 2.